Sirds revaskularizācija. Viedoklis par Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām

Invazīvā kardiologa viedoklis

(Dr. A. Kalniņš)

Informācijas apjoms šajās vadlīnijās ir milzīgs: tās uzrakstītas uz 100 lapām un tajās var atrast patiešām visu par miokarda revaskularizāciju. Daļa rekomendāciju saglabājušās no 2010. gada, taču ir arī būtiski jaunumi. Aplūkot visu vienā rakstā nav iespējams, tāpēc pakavēšos tikai pie svarīgākā, kas šķita būtisks man kā invazīvajam kardiologam. Jaunajās vadlīnijās apkopotas jaunākās atziņas, rekomendācijas ierasti iedalītas klasēs un pierādījumu līmeņos. Ja kāds jautātu, kam vadlīnijās piešķirta lielāka nozīme - invazīvajai kardioloģijai vai sirds ķirurģijai, nepārprotamu atbildi sniegt nevarētu. Invazīvo kardiologu un sirds ķirurgu mērķis ir viens, jo ikdienā darbojamies savstarpējā sadarbībā.

Būtiskākie jauninājumi manā skatījumā.

• Pierādīts ar medikamentu pārklātu stentu drošums. Zāļu stentu lietošana ir apstiprināta kā I klases indikācija praktiski visās situācijās un visu bojājumu gadījumā.
• Perkutānā koronārā intervence pierādīta kā droša un vienlīdz efektīva ar kardioķirurģijas revaskularizācijas metodi arī sarežģītākos koronāro artēriju bojājumu gadījumos.
• Izmaiņas antitrombotiskajā terapijā pirms un pēc revaskularizācijas.

Lēmuma pieņemšanas process un pacienta informēšana

2010. gada vadlīnijās pirmo reizi tika runāts par "sirds komandu" (Heart team), tās nozīmi lēmuma pieņemšanā par revaskularizācijas metodes izvēli. Dažādu reģistru dati liecina, ka revaskularizācijas procedūras netiek veiktas 18-40% gadījumu, kad tās ir vajadzīgas. Tajā pašā laikā perkutānas koronāras intervences (PKI) un koronāro artēriju šuntēšanas (KAŠ) attiecībās dažādās Eiropas valstīs vērojamas ievērojamas atšķirības - attiecība svārstās no 2 : 1 līdz 8,6 : 1. Lēmumu pieņemot vienpersoniski, nevar izslēgt subjektivitāti. Sirds komanda (klīniskais kardiologs, invazīvais kardiologs, sirds ķirurgs) gādā par sabalansētu daudzdisciplīnu pieeju. Atbilstīgi 2010. gadā izdotajām vadlīnijām katrs pacients bija jāapspriež sirds komandā, kas praksē tomēr ir grūti realizējams un ne vienmēr vajadzīgs. 2014. gada vadlīnijās šī neprecizitāte labota: I C klases rekomendācijā minēts, ka iestādē jāveido protokoli, kur noteikta revaskularizācijas stratēģija dažādām pacientu grupām. Ja gadījums ir vienkāršs, piemēram, pacientam ir vienas artērijas slimība, viņam nav jāgaida sirds komandas lēmums, to var pieņemt saskaņā ar iestādes protokolu, kas izstrādāts pēc pašreizējām vadlīnijām. Sirds komandas lēmums nepieciešams tikai pacientiem ar sarežģītiem bojājumiem, katrs gadījums analizējams individuāli.

Īpaši vadlīnijās uzsvērta pacienta informētības nozīme lēmuma pieņemšanā. Pacienta informētība minēta kā I C klases rekomendācija (skat. 1. tabulu)

Diagnostikas stratēģija

Išēmijas pierādīšana ar funkcionāliem testiem nepieciešama pacientiem ar iespējamu koronāro sirds slimību pirms invazīvām procedūrām. Priekšroka dodama neinvazīviem stresa testiem.

Daudzslāņu datorkoronarogrāfija ļauj atklāt koronāro artēriju slimību pacientiem ar nelielu vai mērenu risku. Išēmijas testu pamatā ir vai nu samazināta miokarda perfūzija, vai išemizētās miokarda sieniņas kustību traucējumi slodzes vai farmakoloģiska stresa testa laikā. Ehoradiogrāfija un perfūzijas scintigrāfija lietojamas kombinācijā ar stresa testu. Nozīmīga išēmijas pierādīšanā ir arī slodzes magnētiskā rezonanse (MRI) un pozitronu emisijas tomogrāfija (PET).

Invazīva koronārā angiogrāfija joprojām uzskatāma par zelta standartu koronāro artēriju stenožu novērtēšanā. Ja neinvazīvie stresa testi ir kontrindicēti vai nav veikti pirms invazīvas koronārās angiogrāfijas, par stenozes nozīmīgumu ļauj spriest frakcionētās plūsmas rezerves mērījums (FFR). Pārliecinoši pierādīts, ka FFR vadītas koronārās angioplastijas samazina revaskularizāciju nepieciešamību, tajā pašā laikā FFR vadītas angioplastijas kopā ar optimālu medikāciju samazina nākotnē iespējamo neatliekamo revaskularizāciju skaitu salīdzinājumā ar optimālu medikāciju. FFR tiek rekomendēta hemodinamiski nozīmīgu stenožu identifikācijai, ja iepriekš nav pierādīta išēmija kā I A klases rekomendācija. Pacientiem ar vairāku artēriju slimību FFR vadīta PKI ir II B klases rekomendācija (skat. 2. tabulu).

Ar medikamentiem pārklātie stenti

Pētījumos, kur salīdzināja pirmās paaudzes ar medikamentu pārklātus stentus (DES) un nepārklātus metāla stentus (BMS), konstatēja līdzīgus rezultātus nāves gadījumu (arī koronāru), kā arī nefatālu miokarda infarktu skaita ziņā, taču DES lietošana par 50-70% samazināja atkārtotas revaskularizācijas nepieciešamību.

Šobrīd pierādīts, ka jaunākās paaudzes ar medikamentu pārklātie stenti (DES), kam ir plānākas stenta stratu platformas, bioabsorbējoši un biosavienojami polimēri un limus grupas antiproliferatīvu zāļu pārklājumi, drošuma un efektivitātes ziņā ir pārāki par pirmās paaudzes DES un ar medikamentu nepārklātiem stentiem. Jaunākās paaudzes DES gan par 10-20% samazina atkārtotas revaskularizācijas, gan arī tiem ir par 50% mazāks stenta trombožu risks.

Jaunākās paaudzes DES lietošana ir pārāka par BMS lietošanu pacientiem ar nopietnu KAS, un to izmantošana vadlīnijās definēta kā I B klases rekomendācija.

Revaskularizācija stabilas koronāro artēriju slimības pacientiem

Kopš 1980. gadu sākuma veikti neskaitāmi pētījumi, lai salīdzinātu revaskularizāciju un terapiju ar medikamentiem. Indikācijas revaskularizācijai pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību (KAS) ir saglabāta simptomātika, lai gan medikācija ir optimāla un/vai prognoze uzlabojas (skat. 3. tabulu).

Pirms revaskularizācijas pacientiem jālieto medikamenti. Revaskularizācija indicēta pacientiem ar plūsmu limitējošām stenozēm, lai reducētu miokarda išēmiju un tās klīniskās izpausmes. Revaskularizācijas (PKI un/vai KAŠ) priekšrocības salīdzinājumā ar tikai medikāciju pierādītas vairākos pētījumos. Svarīgi atzīmēt, ka labākie revaskularizācijas rezultāti ar PKI iespējami, izmantojot jaunākās paaudzes DES, bet aortokoronāras šuntēšanas operācijās - maksimāli izmantojot arteriālos šuntus.

PKI vai KAŠ pacientam ar stabilu koronāro artēriju slimību?

Salīdzinot revaskularizācijas (PKI vai KAŠ) rekomendācijas 2010. gadā un 2014. gadā pacientiem ar piemērotu anatomiju abiem revaskularizācijas veidiem, redzam ievērojamas atšķirības. Ja 2010. gadā priekšroka perkutānai koronārai intervencei (PKI) bija vienīgi pacientiem ar vienas artērijas slimību, kas turklāt nebija proksimāla kreisās priekšējās lejupejošās koronārās artērijas (LAD) stenoze, tad 2014. gadā I klases rekomendāciju skaits perkutānai koronārai intervencei ievērojami pieaudzis. 2014. gada vadlīnijās I klases rekomendācija koronāras angioplastijas veikšanai ir arī proksimālas LAD stenozes, divu koronāro artēriju slimība, kā arī kreisās koronārās artērijas stumbra stenozes.

Visi šie bojājumi, īpaši stumbra stenozes, ilgus gadus tika uzskatītas par indikāciju ķirurģiskai operācijai. Par pamatu šādai rekomendāciju maiņai kalpojusi vairāku revaskularizācijas pētījumu meta-analīze, kur salīdzināta šo bojājumu ārstēšana ar KAŠ vai PKI un kur pierādīts, ka starp abām revaskularizācijas metodēm nav statistiski ticamu atšķirību drošuma ziņā (kopējā mirstība, infarkti, insulti). Pacientiem ar trīs artēriju slimību, kā arī pacientiem ar stumbra stenozēm un augstu Syntax Score (> 32) PKI ir III klases rekomendācija, t.i., nevēlama ārstēšanas metode, jo vairāku pētījumu meta-analīzes šādu bojājumu gadījumā pārliecinoši rāda KAŠ pārākumu. Syntax pētījums vispār ir svarīgs PKI un KAŠ salīdzināšanai kreisās koronārās artērijas stumbra stenožu un vairāku artēriju slimības gadījumos. Šajā pētījumā izstrādātā koronārās anatomijas novērtēšanas sistēma, kā arī paša SYNTAX pētījuma piecu gadu rezultāti ir viens no pamatiem revaskularizācijas rekomendācijām stabilas KAS gadījumos (skat. 4. tabulu un 1. attēlu).

Revaskularizācija bez ST elevācijas AKS gadījumā

Akūti koronāri sindromi bez ST elevācijas ir biežākā akūto koronāro sindromu izpausme. Ilgtermiņā mirstība NSTEMI (bez ST elevācijas) un STEMI (ar ST elevāciju) gadījumos neatšķiras. Augstas pakāpes riska pacientu identifikācija, savlaicīga koronarogrāfija, kam seko revaskularizācija, ir faktori, kas NSTEMI pacientu prognozi var uzlabot. Augstas pakāpes riska pacientiem (ar recidivējošām sāpēm, nopietnu kardiālu mazspēju, dzīvībai bīstamām aritmijām, kardiogēnu šoku vai pēc sekmīgas reanimācijas) nepieciešama tūlītēja koronāra angiogrāfija (ne vēlāk kā pēc 2 stundām) (skat. 5. tabulu).

Agrīna invazīva stratēģija (< 24 h laikā) indicēta pacientiem ar vismaz vienu primāro augstas pakāpes riska kritēriju. Invazīva stratēģija 72 h laikā pēc simptomu sākuma) indicēta pacientiem ar vismaz vienu augstas pakāpes riska kritēriju vai recidivējošu simptomātiku (skat. 6. tabulu).

Revaskularizācija ar ST elevāciju AKS gadījumā

Vislabākais efekts no reperfūzijas terapijas sasniedzams, ja to veic ne vēlāk kā 2-3 stundas kopš simptomu sākuma. Tomēr reperfūzija indicēta visiem pacientiem 12 stundu laikā kopš simptomu sākuma ar noturīgām ST segmenta elevācijām vai Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi. Primāra PKI, ja to veic pieredzējusi komanda, ir rekomendējamā reperfūzijas metode, kas pārāka par fibrinolīzi (I A klases rekomendācija).

Primāra PKI indicēta STEMI pacientiem ar smagu akūtu sirds mazspēju vai kardiogēnu šoku neatkarīgi no laika kopš simptomu rašanās sākuma (I B klases rekomendācija), tāpat neatkarīgi no laika - pacientiem ar recidivējošu išēmiju un dzīvībai bīstamām aritmijām (I C klases rekomendācija).

Kā I A klases rekomendācija vadlīnijās minēta arī jaunākās paaudzes DES stentu izmantošana STEMI gadījumos.

Vairākos pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka PKI, kas veikta sekundāri pēc trombolīzes, samazina atkārtota infarkta varbūtību un uzlabo prognozi. Pacienta nogādāšana PKI centrā un koronārā angiogrāfija ne vēlāk kā 24 stundas pēc trombolīzes ir I A klases rekomendācija visiem pacientiem. Neatliekama glābjoša PKI indicēta pacientiem pēc nesekmīgas trombolīzes.

Antitrombotiskā terapija

Šī sadaļa piedzīvojusi vienas no lielākajām izmaiņām salīdzinājumā ar iepriekšējām vadlīnijām. Medikamentu izvēle, kombinācija un terapijas ilgums atkarīgi gan no klīniskās situācijas (stabila KAS vai AKS), gan revaskularizācijas veida.

Pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību, kuriem veic perkutānu koronāro intervenci, indicēta duālā antitrombotiskā terapija (DATT), proti, 150-300 mg acetilsalicilskābes kā sākumdeva, pēc tam 75-100 mg deva reizi dienā kopā ar klopidogrelu 300-600 mg kā sākumdevu, pēc tam 75 mg dienā. Jāatzīmē, ka jaunajās vadlīnijās vairs nefigurē klopidogrela sākumdeva 300 mg. Visos gadījumos rekomendētā sākumdeva ir 600 mg vai pat lielāka (skat. 7. tabulu). Salīdzinot ar iepriekšējām vadlīnijām, saīsināts rekomendētais duālās antitrombotiskās terapijas ilgums - 6 mēnešus pēc DES, īpaši pirmās paaudzes DES (iepriekš bija 12 mēnešus). Jaunums - pacientiem ar augstas pakāpes asiņošanas risku var ordinēt īsāku DATT kursu, ja viņiem implantēts jaunākās paaudzes DES. Pēc BMS implantācijas tiek rekomendēta vismaz 1 mēnesi ilga DATT (I klases rekomendācija).

Pacientiem ar akūtiem koronāriem sindromiem duālajā antitrombotiskajā terapijā papildus aspirīnam tiek rekomendēti P2Y12 inhibitori, kā izvēles preparāti minēti prasugrels un tikagrelors. Klopidogrels lietojams vienīgi tad, ja prasugrelu un tikagreloru nevar dabūt vai tie ir kontrindicēti. Rekomendējamais DATT ilgums AKS gadījumā - 12 mēneši.

Pacientiem ar NSTEMI GP II b/III a inhibitori samazināti uz III klases rekomendāciju pacientiem, kam koronārā anatomija nav iepriekš zināma.

Sirds ķirurga viedoklis

(Dr. med. P. Stradiņš)

Revaskularizācijas divas galvenās indikācijas pacientiem ar koronāro sirds slimību (KSS) ir simptomi, kas nepakļaujas optimālai medikācijai un/vai apstiprināti koronāro artēriju sašaurinājumi, kuru anatomija apdraud pacientu.

Vēsturiski ar miokarda revaskularizāciju mēs saprotam ķirurģisku operāciju. Tās pirmsākumi meklējami 1962. gadā, kad Sabiston pirmo reizi veica koronāro artēriju šuntēšanas operāciju (KAŠ), izmantojot pacienta lielo zemādas vēnu starp ascendējošo aortu un labo koronāro artēriju aiz sašaurinājuma vietas (skat. 2. attēlu). 1964. gadā Koļesovs Pēterburgā veica pirmo mammarokoronāro šuntēšanu. Tā koronāro artēriju operācijas attīstījās dažādās modifikācijās, vēlāk pilnveidojās. Šīs operācijas līdz pat 1977. gadam, kad tika veikta pirmā koronāro artēriju angioplastija (Gruentzig), un 1986. gadam, kad tika veikta pirmā stenta implantācija (Sigward), bija vienīgā efektīvā palīdzība pacientiem ar izteiktu KSS. Laika gaitā apkopoti šā ārstēšanas veida rezultāti, veikti daudzi pētījumi, publicēti daudzi jo daudzi raksti. Jau gandrīz pusgadsimtu koronārās artērijas šuntēšana uzskatīta par visefektīvāko revaskularizācijas terapiju. Tomēr tās nozīme pēdējos divdesmit gados būtiski mainījusies. Sākotnēji PKI tika veikta vienkāršākos gadījumos, taču laika gaitā, uzkrājoties pieredzei un attīstoties tehnoloģijām, perkutānas ārstēšanas iespējas ievērojami paplašinājušās, jo īpaši pēc tam, kad ieviesa ar zālēm pildītu stentu (DES). Tādējādi starp divām alternatīvām ārstēšanas metodēm, kas piemērojamas līdzīgām pacientu grupām, radās zināma pretruna - kuru un kādos gadījumos izvēlēties. Pēdējā desmitgadē aktīvi apspriests jautājums, vai izdzīvošanas, potenciāla miokarda infarkta un atkārtotas stenokardijas kontekstā PKI ir vienlīdz efektīva KAŠ. Pēdējos gados parādījušies nozīmīgi dati no SYNTAX pētījuma, kas beidzot palīdz objektīvi salīdzināt abus ārstēšanas veidus.

Mūsdienīga KAŠ operācija

Tagad, pēc 50 gadiem, līdz ar tehnoloģiju attīstību un ķirurģiskās izpildes tehnikas pilnveidi iespējama KAŠ operācija, kas nodrošina pilnīgu revaskularizāciju vienā posmā, operācijas risks ir zemas pakāpes, bet rezultāts - šuntu caurlaidība - ir ilgtermiņa. Vispilnvērtīgāk šos parametrus nodrošina operācija ar klasisku pieeju - vidējo sternotomiju un mākslīgo asinsriti, kā šunta materiālu izmantojot artērijas - iekšējās krūškurvja artērijas (a. mammaria), a. radialis un lielo zemādas vēnu (v. saphena). Vislabākos ilgtermiņa rezultātus sniedz arteriālie šunti. Taču difūzas KSS gadījumā, veicot pilnīgu revaskularizāciju, ar to nepietiek, tad izmanto venozo materiālu. KAŠ operāciju var veikt arī bez mākslīgās asinsrites, sirdij darbojoties, izmantojot speciālus anastamožu stabilizatorus (Off pump) (skat. 3. attēlu). Tāpat atsevišķas sirds vainagartērijas var nošuntēt ar nelielām torakotomijām, izmantojot arī endoskopu, - šo metodi lielākoties izmanto hibrīdārstēšanā kombinācijā ar PKI. Lai gan operācijas metodes pilnveidojas, tā joprojām saistāma ar ievērojamu ķirurģisku traumu, pēcoperācijas rehabilitācijas periodu un pārejošu darba nespēju.

Salīdzinoši pētījumi par KAŠ un PKI

Vairāk nekā divus gadu desmitus pirms apjomīgāpētījuma SYNTAX piecu gadu rezultātu publicēšanas veikti aptuveni 20 PKI un KAŠ salīdzinošie pētījumi. Šajā laikposmā PKI no vienkāršās balona angioplastijas (POBA) attīstījusies līdz metāla stentu (BMS) un pēc tam DES izmantošanai. Tāpat kopējie operāciju rezultāti ievērojami uzlabojušies, izvēloties labāku medikāciju, tāpat tas saistīts ar anestēzijas un ķirurģisko metožu attīstību, piemēram, aizvien vairāk tiek izmantoti arteriālie šunti un dažādas operācijas metožu modifikācijas. Ievērojami samazinājusies mirstība KAŠ pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, un pacientiem ar cukura diabētu.

KAŠ un PKI salīdzinošie reģistri

Pēdējos desmit gados vismaz pieci lieli perspektīvie reģistri ar informāciju par desmitiem tūkstošu pacientu konsekventi rāda, ka 3-5 gadus pēc KAŠ operācijas ir par 4-5% lielāka izdzīvotība nekā pēc PKI. Turklāt pēc 5 gadu perioda izdzīvošanas līknes visos šajos reģistros turpina attālināties, kas liecina, ka ilgākā laikposmā KAŠ operācijai varētu būt vēl lielākas priekšrocības.

Pētījums Syntax

SYNTAX ir nopietnākais KAŠ un PKI salīdzinošais pētījums, kura 5 gadu rezultāti publicēti 2013. gadā (skat. 1. attēlu). Šis pētījums ir unikāls divu iemeslu dēļ. Pirmkārt (un atšķirībā no visiem iepriekšējiem KAŠ un PKI pētījumiem ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kuri tika veikti īpaši atlasītām pacientu grupām), pētījumā SYNTAX iesaistīja relatīvi jebkuru pacientu ar vairāku artēriju un/vai kreisā artērijas stumbra slimību. Otrkārt, pētījuma SYNTAX lielākā vērtība ir tā paralēlais reģistrs, kas apkopoja rezultātus par 1078 pacientiem, kuri tika atzīti par nepiemērotiem pētījumiem ar iedalījumu pēc nejaušības principa. Vairāk nekā 80% šo pacientu bija komplicēta KSS slimība, tāpēc viņus neuzskatīja par piemērotiem stenta kandidātiem un novirzīja KAŠ grupā. Tikai 16% no reģistra pacientiem pārmērīgā ķirurģiskās operācijas riska dēļ tika veikta PKI. Pētījumā SYNTAX tika izmantota īpaša KSS anatomijas klasifikācija (Syntax Score): jo smagāka un komplicētāka slimības izplatība, jo vairāk punktu. Pacienti pēc KSS anatomiskās izplatības tika iedalīti trīs grupās: zems Syntax Score (0-22), vidējs (23-32) un augsts (virs 33). Apkopojot SYNTAX piecu gadu rezultātus, konstatēja, ka ir atšķirības abu ārstēšanas metožu rezultātos, turklāt tās atšķiras pacientu grupām ar dažādiem Syntax Score rezultātiem. Jo lielāks bija Syntax Score, jo KAŠ rezultātu pārsvars pieauga. Pētījuma secinājumos minēts, ka KAŠ ir zelta standarts pacientiem ar kompleksu KSS (augsti un vidēji Syntax Score), turpretim pacientiem ar zemu Syntax Score izmantojama gan KAŠ, gan PKI metode.

Vairāku artēriju KSS gadījumā optimāla revaskularizācijas stratēģija pacientiem ar cukura diabētu bijusi pretrunīga, tomēr nesen tā tika precizēta pētījumā FREEDOM, kur salīdzināja 1900 pacientus ar cukura diabētu un KSS, kurus ārstē ar agresīvu medikāciju, ar KAŠ vai DES. Piecos gados tika konstatētas pārliecinošas KAŠ priekšrocības.

2014. gada Eiropas vadlīnijas par miokarda revaskularizāciju

Iepriekš minētie pētījumi, bet jo īpaši pētījuma SYNTAX piecu gadu rezultāti likuši pamatu jaunajām 2014. gada Eiropas Kardiologu biedrības un Eiropas Kardiotorakālo ķirurgu asociācijas miokarda revaskularizācijas vadlīnijām. Vadlīnijās norādīti galvenie KAŠ sekmīgas izpildes un rezultātu noteikumi:

• pieredze, rutīna (protokoli), apjoms (veic centros ar ne mazāk kā 200 KAŠ operācijām gadā);
• iekšējo krūškurvja artēriju (a. mammaria) izmantošana;
• totāla arteriāla revaskularizācija pacientiem ar labu paredzamo dzīvildzi vai slikta vēnu kvalitāte;
• pilnīga revaskularizācija;
• KAŠ operācija bez mākslīgās asinsrites izmantošanas ascendējošās aortas aterosklerozes gadījumā;
• šuntu kvalitātes kontrole (Flow meter);
• pacientu, operācijas, ilgtermiņa apsekošanas datu apkopošana īpašā datubāzē.

Vadlīnijas rekomendē slimnīcās, kur veic PKI un/vai KAŠ, izveidot "sirds komandu" - Heart Team (invazīvais kardiologs + sirds ķirurgs), kā arī izstrādāt ārstēšanas protokolu. Slimnīcās, kur nav sirds ķirurģijas, sirds komandā jāiesaista kardioķirurgs no citas slimnīcas. Ārstēšanas metodes izvēlei starp KAŠ un PKI jānotiek pēc KSS anatomiskas izvērtēšanas, izmantojot Syntax Score. Robežsituācijās un komplicētos gadījumos sirds komanda lēmumu pieņem pēc slimnīcas protokola.

Priekšroka KAŠ:

• trīs artēriju kompleksa slimība (Syntax Score > 23);
• LM (Syntax Score > 32);
• pavadošas sirds patoloģijas dēļ nepieciešama operācija (vārstuļi, LV aneirisma u.c.).

KAŠ vai PCI (sirds komanda):

• LM (Syntax Score 23-32);
• trīs artēriju kompleksa slimība, ar PCI iespējama pilnīga revaskularizācija.

Tāpat priekšroka KAŠ dodama pacientiem ar cukura diabētu un kompleksu KSS, kuriem ir akceptējams ķirurģiskās operācijas risks.

Hibrīdoperācijas

Hibrīdoperācijas ir plānota kombinēta ārstēšana ar kardioķirurģijas un invazīvās kardioloģijas metodēm.

• Izmanto katras ārstēšanas metodes priekšrocības un efektīvi tās kombinē.
• Iedrošina ideju un ekspertu slēdzienu apmaiņu, aprīkojuma un tehnoloģiju koplietošanu.
• Tās ļauj domāt "ārpus robežām" un attīstīt jaunas ārstēšanas stratēģijas.

Kad izvēlēties hibrīdmetodi?

• Pacientiem, kam ir pārāk riskanti veikt sternotomiju, - veciem, vārgiem, ar blakusslimībām.
• Pacientiem ar kompleksām sirds slimībām, kam nepieciešama liela apjoma un riska operācija.
• Jauniem pacientiem, kam nākotnē varētu būt vajadzīga atkārtota operācija.

Hibrīdmetodes nosacījumi

• Sirds komanda.
• Nepieciešamība apspriest un izstrādāt ārstēšanas plānu katram pacientam.
• Hibrīdoperāciju zāle.

Hibrīda miokarda revaskularizācija

Hibrīda miokarda revaskularizācija - koronāro artēriju šuntēšanas operācija (KAŠ) + perkutāna koronāra intervence (PKI), šāda procedūra var būt plānveida vai akūta.

• Plānveida KAŠ + PKI - minimāli invazīva KAŠ ar kreiso iekšējo krūškurvja artēriju (LIMA) uz kreisās koronārās artērijas priekšējo lejupejošo zaru un PKI kreisās artērijas apliecošajam zaram (LCx) un/vai labajai koronārajai artērijai (RCA).
• Akūta KAŠ + PKI: šunta disfunkcija tiešajā pēcoperācijas periodā pēc KAŠ uzreiz tiek ārstēta ar PKI šuntam vai natīvajai artērijai, uz kuru izveidots šunts; KAŠ laikā kāds no koronārajiem asinsvadiem netiek atrasts vai ķirurģiski aizsniedzamajā zonā ir pārāk mazs, lai izveidotu anastomozi, taču zināms, ka tā apasiņošanas zona ir nozīmīga un tam ir proksimāla stenoze - procedūras laikā tiek veikta PKI šim asinsvadam; pacients akūti tiek stacionēts ar apakšējās sienas infarktu un tiek gatavots primārai PKI. Izmeklējuma laikā tiek atrasta ne tikai RCA, bet arī kreisās koronārās artērijas stumbra (LM) stenoze - tiek veikta PKI RCA un tās pašas procedūras laikā LM stenoze tiek ārstēta ar KAŠ.

Sirds vārstuļa korekcija

Sirds vārstuļa korekcija - protezēšana vai plastika + PKI, gadījumā, ja līdztekus ir gan koronārā sirds slimība, gan sirds vārstuļu kaite.

• Vecākiem pacientiem, kuru vispārējais stāvoklis nepieļauj pilna apjoma ķirurģisku korekciju, jo pagarinātais aortas oklūzijas laiks un mākslīgās asinsrites laiks rada pārāk augstas pakāpes risku. Iespējama tikai vārstuļa korekcija ķirurģiskā ceļā + PKI koronārajiem asinsvadiem.
• Pacientiem pēc agrāk veiktas KAŠ, kuriem laika gaitā papildus attīstījusies vārstuļu kaite un ir problēma ar stenozētiem šuntiem vai jaunām stenozēm natīvajos sirds asinsvados, iespējama atkārtota ķirurģiska iejaukšanās, lai koriģētu tikai vārstuļu kaiti un koronārajiem asinsvadiem/šuntiem tiek veikta PKI. Nozīmīgi, jo izteiktā saaugumu procesa dēļ KAŠ atkārtotās operācijās veikt ir tehniski sarežģīti.

Kopsavilkums

• Lai iznākums būtu iespējami labākais, miokarda revaskularizācija jākombinē ar medikāciju, citām sekundārās profilakses stratēģijām riska faktoru mazināšanai un dzīvesveida izmaiņām.
• Sekundārā profilakse un kardiālā rehabilitācija ir terapijas neatņemamas sastāvdaļas pēc revaskularizācijas, jo samazina turpmāku saslimstību un mirstību.
• Saglabājas atšķirīga PKI/KAŠ attiecība dažādās valstīs un slimnīcās.
• Lai gan DES laikmetā restenozes risks ir samazinājies, tomēr jāpievērš uzmanība atkārtotiem simptomiem, slimībai progresējot, un restenozes attīstībai.
• Ir iespējams uzlabot gan PKI, gan KAŠ rezultātus (izmantojot jaunākās paaudzes tehnoloģiju PKI gadījumā un pilnveidojot KAŠ operācijas tehniku).
• Pārliecinoši pierādīts: ja ir "sirds komanda", kas seko vadlīnijām, lielākā daļa KSS pacientu labāk saprot piedāvāto ārstēšanas taktiku, un tas ietekmē rezultātus ilgtermiņā.