Sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju

Saīsinājumi

SM — sirds mazspēja

HFpEF — sirds mazspēja ar saglabātu izsviedes frakciju

HFrEF — sirds mazspēja ar samazinātu izsviedes frakciju

HFmrEF — sirds mazspēja ar nedaudz samazinātu izsviedes frakciju

KVS — kardiovaskulāri

NYHA — Ņujorkas Sirds slimību asociācija

KKIF — kreisā kambara izsviedes frakcija

KK — kreisais kambaris

KĀ — kreisais ātrijs/priekškambaris

IF — izsviedes frakcija

EhoKG — ehokardiogrāfija

E/e’ — attiecība starp agrīno mitrālā ieplūdes ātrumu un mitrālā gredzenveida agrīno diastolisko ātrumu

GLS — globālā gareniskā deformācija

LAVI — kreisā priekškambara tilpuma indekss

LVMI — kreisā kambara masas indekss

RWT — relatīvs sienas biezums

NT–proBNP — N–terminālā pro B tipa nātrijurētiskais peptīds

BNP — B tipa nātrijurētiskais peptīds

PM — priekškambaru mirdzēšana

SR — sinusa ritms

ICD — International Classification of Diseases

RCT — nejaušināts kontrolēts pētījums

CD — cukura diabēts

AKEi — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori

ARB — angiotensīna receptoru blokatori

Sirds mazspējas pacientiem ar saglabātu izsviedes frakciju simptomus izraisa augsts kambaru pildīšanās spiediens, lai gan kreisā kambara izsviedes frakcija ir normāla (≥ 50 %). Lielākajai daļai pacientu ar HFpEF ir arī normāls KK tilpums, bet ir diastoliskas disfunkcijas pazīmes. Toties HfrEF raksturo palielināts KK tilpums un samazināta izsviedes frakcija. Iepriekš HFpEF sauca par “diastolisko SM”, bet HFrEF tika aprakstīta kā “sistoliskā SM”. [7]

Klīniskā aina saistīta ar sliktu dzīves kvalitāti, ievērojamu veselības aprūpes resursu izmantošanu un priekšlaicīgu mirstību.

Sabiedrībā ~ 50 % pacientu ar sirds mazspēju ir ar saglabātu KK izsviedes frakciju.

HFpEF risks strauji palielinās līdz ar vecumu, bet hipertensija, aptaukošanās un koronāro artēriju slimība ir papildu riska faktori. Pēc pielāgošanas vecumam un citiem riska faktoriem HFpEF risks vīriešiem un sievietēm ir diezgan līdzīgs, savukārt sievietēm risks sirds mazspējai ar samazinātu izsviedes frakciju (HFrEF) ir daudz zemāks. Lielākā daļa nāves gadījumu pacientiem ar HFpEF ir kardiovaskulāras (KVS) nāves, bet ne–KVS nāves gadījumu īpatsvars HFpEF gadījumā ir lielāks nekā HFrEF. [2]

Epidemioloģiskie rādītāji

Izplatība

HFpEF var viegli palaist garām: līdz 76 % neatzīto sirds mazspējas gadījumu ir pacienti ar saglabātu izsviedes frakciju. [3]

Pētot hroniskas SM izplatību dienvidrietumu Eiropā, SM ar saglabātu izsviedes frakciju izplatība pieauga līdz ar vecumu abiem dzimumiem, bet bija augstāka sievietēm jebkurā vecumā. Un pretēji — SM ar samazinātu izsviedes frakciju izplatība pieauga līdz ar vecumu abiem dzimumiem, bet vīriešiem tā bija augstāka jebkurā vecumā (attēls). [4] Lielākā daļa pētījumu parādījuši, ka aptuveni pusei pacientu ar SM ir HFpEF. [2]

Sastopamība

SM biežums Eiropā un ASV svārstās no viena līdz deviņiem gadījumiem uz 1000 persongadiem, bet dati ir ļoti atkarīgi no pētītās populācijas un izmantotajiem diagnostikas kritērijiem (par to plašāk sadaļā “Diskusija par HFpEF definīciju”).

Attīstītajās valstīs saslimstības līmenis 1970.—1990. gadā ir stabilizējies, un tagad tiek uzskatīts, ka tas samazinās. Satraucoši, ka saslimstība saglabājas nemainīga vai pat pieaug gados jaunākiem pacientiem (< 55 gadi) un ļoti veciem pacientiem (> 85 gadi) jeb grupām, kurām līdz šim pievērsa diezgan maz uzmanības. [3]

Diskusija par HFpEF definīciju

Ir izmantotas vairākas pieejas (1. tabula), lai klīniski definētu sirds mazspējas sindromu, ņemot vērā pacienta slimības vēsturi, klīnisko ainu, fizisko izmeklēšanu un laboratoriskos izmeklējumus. Katrai no pieejām ir priekšrocības un trūkumi. [6]

2021. gada Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās par akūtu un hronisku sirds mazspēju kritēriji ir šādi (2. tabula):

• samazināta KKIF tiek definēta kā ≤ 40 %. Tiem, kam ir ievērojama KK sistoliskās funkcijas samazināšanās, to apzīmē kā HFrEF;
• HFpEF (KKIF ≥ 50 %) ir tiem, kuriem ir SM simptomi un pazīmes, strukturālas un/vai funkcionālas sirds izmaiņas, un/vai paaugstināti nātrijurētisko peptīdu (NP) rādītāji;
• pacientiem ar KKIF 41—49 % ir nedaudz samazināta KK sistoliskā funkcija jeb HFmrEF. Retrospektīvas RCT analīzes, kurās iekļauti pacienti ar izsviedes frakciju 40—50 %, liecina, ka viņiem var derēt līdzīga terapija kā tiem, kuriem KKIF ≤ 40 %. Tas bija iemesls HFmrEF pārdēvēšanai no “sirds mazspēja ar vidēja diapazona izsviedes frakciju” uz “sirds mazspēja ar nedaudz samazinātu izsviedes frakciju”.

Svarīgi! Pacientiem ar samazinātu KKIF anamnēzē (≤ 40 %), kuriem vēlāk KKIF > 50 %, jāuzskata, ka viņi ir atguvuši HFrEF vai “SM ar uzlabotu KKIF” (nevis HFpEF). [9]

Klīniskā aina

NYHA klasifikācija

Parasti sirds mazspēju klasificē pēc pacienta simptomu smaguma pakāpes, izmantojot NYHA funkcionālo klasifikāciju. Tā iedala pacientus vienā no četrām kategorijām, izsverot, cik lielā mērā ir ierobežotas fiziskās aktivitātes. [11]

NYHA klasifikācija ir vērtīgs klīniskais instruments:

• I klase — nav fizisko aktivitāšu ierobežojumu. Parasta fiziska aktivitāte neizraisa pārmērīgu nogurumu, sirdsklauves, aizdusu (elpas trūkumu).
• II klase — neliels fizisko aktivitāšu ierobežojums. Parastas fiziskas aktivitātes rezultātā rodas nogurums, sirdsklauves, aizdusa (elpas trūkums). Miera stāvoklī pacients jūtas komfortabli.
• III klase — ievērojams fiziskās aktivitātes ierobežojums. Mazāka aktivitāte nekā parasta fiziska aktivitāte izraisa nogurumu, sirdsklauves vai aizdusu. Miera stāvoklī pacients jūtas komfortabli.
• IV klase — nevar veikt nekādas fiziskas aktivitātes bez diskomforta. Sirds mazspējas simptomi miera stāvoklī. Ja tiek veikta fiziska aktivitāte, diskomforts palielinās. [12]

Simptomi

Tipiski sirds mazspējas simptomi ir elpas trūkums, ortopnoja, paroksismāla nakts aizdusa, samazināta fiziskās slodzes panesība, nogurums, ilgāks laiks, lai atpūstos pēc slodzes, potīšu tūska.

Vairāk specifiskas pazīmes ir paaugstināts jugulārais venozais spiediens, hepatojugulārais reflukss, S3 (galopa ritms), uz sāniem pārvietots apikāls impulss. [9]

Ir arī tādi simptomi un pazīmes, kas nav tik specifiski un tipiski, bet jāzina arī tie, jo speciālistam jāskatās kopaina.

Mazāk tipiski simptomi ir nakts klepus, sēkšana, uzpūsta sajūta, apetītes zudums, apjukums (īpaši gados vecākiem cilvēkiem), depresija, sirdsklauves, reibonis, sinkope, bendopnoja.

Mazāk specifiskas pazīmes: svara pieaugums (> 2 kg/nedēļā), svara zudums, kaheksija, sirds trokšņi, perifēra tūska, plaušu krepitācijas, pleiras izsvīdums, tahikardija, neregulārs pulss, tahipnoja, Čeina—Stoksa (Cheyne–Stokes) elpošana, hepatomegālija, ascīts, aukstas ekstremitātes, oligūrija, zems pulsa spiediens. [9]

Konkrēti HFpEF pacientiem ir smagi fiziskās slodzes nepanesības simptomi, slikta dzīves kvalitāte, biežas hospitalizācijas un palielināta mirstība. HFpEF izplatība pieaug, un tās prognoze pasliktinās. [5]

HFpEF atšķiras no HFrEF un HFmrEF ar to, ka HFpEF pacienti ir vecāki un biežāk sievietes. Priekškambaru mirdzēšana, KVS un ne–KVS blakusslimības biežāk ir pacientiem ar HFpEF nekā pacientiem ar HFrEF. [9]

Diagnostika

HFpEF diagnostika joprojām ir sarežģīta. Pavisam nesen tika ierosināti divi uz punktu skaitu balstīti algoritmi (H2FPEF un HFA–PEFF). [9]

HFA–PEFF:

• HFA — Heart Failure Association
• P — pirmstesta varbūtības novērtēšana (pretests assessment)
• E — EhoKG un nātrijurētiskais peptīds (Echocardiographic and Natriuretic Peptide Score), attēlots 3. tabulā
• F — funkcionālie testi neskaidrības gadījumā (Functional testing in Case of Uncertainty)
• F — etioloģijas noskaidrošana (Final aetiology). [13]

Jāatzīmē, ka var nebūt piekļuves visiem specializētajiem testiem, ko iesaka konkrēti diagnostikas algoritmi. Tas ierobežo punktu algoritmu plašo klīnisko lietojamību un rada pastāvīgu HFpEF diagnostisku nenoteiktību.

Lai atvieglotu klīnisko lietojamību, Eiropas Kardiologu biedrības 2021. gada vadlīnijās par akūtu un hronisku sirds mazspēju ir ieteikta vienkāršota pieeja, kas uzsver visbiežāk izmantotos parametrus, kuri ir plaši pieejami (4. tabula). Vienkāršotā diagnostikas pieeja sākas ar pirmstesta varbūtības novērtēšanu. Diagnostikā jāietver šādi elementi:

• SM simptomi un pazīmes,
• KKIF ≥ 50 %,
• objektīvi pierādījumi par sirds strukturālām un/vai funkcionālām izmaiņām:
  • KK diastoliskā disfunkcija,
  • paaugstināts KK pildīšanās spiediens,
  • paaugstināts nātrijurētisko peptīdu līmenis. [9]

Svarīgi! Nepieciešami turpmāki pētījumi, lai izstrādātu precīzus un īstenojamus HFpEF diagnostikas rīkus. Lai gan invazīvā hemodinamikas pārbaude joprojām ir “zelta standarts”, tā vēl nav pieejama visiem pacientiem. [10]

Ārstēšana

Pieeja sākas ar vispārīgiem ārstēšanas ieteikumiem, kas der lielākajai daļai HFpEF pacientu, jo tie attiecas uz plaušu sastrēguma fenotipu un visizplatītāko liekā svara/aptaukošanās fenotipu, kas sastopams > 80 % HFpEF pacientu.

Pēc tam tiek ieteikta papildu terapija attiecībā uz predispozīcijas faktoriem, piemēram, vielmaiņu, arteriālo hipertensiju, nieru disfunkciju un koronāro artēriju slimību. Izstrādājot ārstēšanas plānu, tiek ņemtas vērā arī citas klīniskās pazīmes (5. tabula). [5]

Papildu novērošana

Obligāta terapijas sastāvdaļa visiem pacientiem ar HFpEF ir periodiska klīniskā novērtēšana un laboratoriska uzraudzība.

Klīniskās novērtēšanas biežumu (reizi 1—6 mēnešos) nosaka simptomu smagums un blakusslimības. Katrā nākamajā vērtējumā jāiekļauj simptomu izmaiņu, svara tendenču, asinsspiediena rādījumu, jaunu blakusslimību simptomu un zāļu nepanesības novērtējums.

Pacientiem ar SM pazīmju vai simptomu pasliktināšanos bieži ir jānovērtē sirdsdarbības (piemēram, ritma traucējumi, progresējoša sirds išēmiskā slimība) un nekardiāla rakstura cēloņi (cukura diabēta pasliktināšanās, hipotireoze), kas izraisa SM paasinājumu. Pacientiem, kuriem tiek veikta BNP novērtēšana un kuri lieto sakubitrilu—valsartānu, jāizmanto tikai NT–proBNP tests.

BNP testu kļūdaini paaugstina sakubitrila iedarbība.

Var apsvērt implantējamu ierīci hemodinamiskai uzraudzībai, bet ļoti individualizēti. [7]

Prognoze

HFpEF pacientiem prognoze ir mazāk definēta nekā pacientiem ar HFrEF. Populācijas dati par hospitalizētiem pacientiem parādījuši līdzīgus rezultātus pacientiem ar HFpEF un HFrEF. Tomēr meta–analīzē novērota zemāka HFpEF mirstība salīdzinājumā ar HFrEF, lai gan dzīvildze joprojām bija daudz sliktāka nekā cilvēkiem bez SM.

Iespējams, ka HFpEF var būt pārmērīgi diagnosticēta pacientiem ar ehokardiogrāfiskiem diastoliskās disfunkcijas pierādījumiem un klīnisku sindromu, kas tikai atdarina SM, piemēram, plaušu slimība, aptaukošanās, nieru slimība vai kopējā veselības stāvokļa pasliktināšanās.

Pacientiem, kas hospitalizēti SM dēļ, mirstības rādītāji ir augsti, taču dati atkal ir pretrunīgi par to, vai HFpEF un HFrEF prognozes atšķiras. ASV 15 gadu periodā (1987.—2001. gadā) no 6076 pacientiem, kas no slimnīcas tika izrakstīti ar diagnozi “dekompensēta SM”, 53 % bija HFrEF un 47 % bija HFpEF. Salīdzinoši augsta viena gada mirstība bija abās grupās, bet nedaudz zemāka pacientiem ar HFpEF — 29 % iepretī 32 % pacientiem ar HFrEF.

Laika gaitā izdzīvošana uzlabojas tiem, kuriem bija HFrEF, bet ne tiem, kuriem bija HFpEF. Perspektīvā novērtējumā par 413 pacientiem, kas hospitalizēti SM dēļ, sešu mēnešu mirstības relatīvais risks HFpEF gadījumā bija mazāks nekā HFrEF (13 % pret 21 %).

2802 pacientu grupā, kas tika izrakstīti no 103 slimnīcām Kanādā ar dekompensētas SM diagnozi, viena gada mirstība pacientiem ar HFpEF bija 22 %, bet pacientiem ar HFrEF — 26 %. Šī atšķirība nebija statistiski nozīmīga. [14]

Pacientiem ar simptomātisku HFpEF tika novērtēts nāves iemesls (KVS vai ne–KVS) pētījumā I-Preserve (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study). Gada mirstības rādītājs bija 5 %. 60 % nāves gadījumu bija kardiovaskulāri (26 % pēkšņa nāve, 14 % sirds mazspēja, 5 % miokarda infarkts un 9 % insults), 30 % bija ne–kardiovaskulāri (vēzis, infekcija/sepse utt.), bet 10 % bija nezināma iemesla dēļ. [14]