Sievietes veselība postmenopauzes periodā

Šajā klasifikācijas sistēmā precīzāk nosaukts menopauzes periods — menopauzālā pāreja (menopausal transition). Menopauze tik tiešām nav pauze, tas ir fizioloģiski ļoti aktīvs periods sievietes dzīvē, un tikai vēlīnu postmenopauzes periodu var saukt par nosacītu “pauzi” reproduktīvajā veselībā.

Gan perimenopauze, gan postmenopauze ir klīniski nozīmīgs periods, jo notiek īslaicīgas izmaiņas veselībā un dzīves kvalitātē, iesākas ilglaicīgas uzraugāmas izmaiņas vairākos veselības līmeņos. [24; 32]

Postmenopauze (PM) (agrīnā PM, +1a, +1b stadija pēc STRAW+10 klasifikācijas) sākas līdz ar 12 mēnešu amenorejas posma beigām. Raksturīgākās sūdzības agrīnajā postmenopauzē, kas vidēji ilgst divus gadus, ir vazomotoriski simptomi un uroģenitālās gļotādas atrofija.

Veselības traucējumi, ar ko sieviete vēršas pie ģimenes ārsta postmenopauzes periodā, parasti ir sākušies menopauzes laikā: 

• vazomotoriskie simptomi (karstuma viļņi, svīšana naktī), 
• uroģenitālās atrofijas simptomi (vagināls sausums, nieze, dispareūnija),
• muskuļu sāpes, 
• svara pieaugums,
• mainās ādas stāvoklis, āda kļūst plānāka. Izmainās matu struktūra — mati kļūst plānāki, var pastiprināties matu izkrišana. [15]

Parasti ir arī pakārtotas (sekundāras) sūdzības, kas var nebūt tieši saistītas ar olnīcu funkciju zudumu, bet attīstās no augstāk minētajām, — miega kvalitātes un kognitīvo funkciju samazināšanās, samazināta stresa noturība, trauksmainība, nepamatots depresīvs noskaņojums, dusmas, libido samazināšanās, urīna inkontinence. 

Vazomotoriskie simptomi, ko sievietes raksturo kā vidēji smagus/smagus, attīstās 80 % sieviešu un parasti turpinās vēl 7,4 gadus, kas ir ilgāk, nekā agrāk minēts pētījumos, pīķi sasniedzot divus gadus pēc pēdējā menstruālā cikla. Trešdaļai sieviešu pēcmenopauzes periodā vazomotoriskie simptomi izpaužas pat desmit gadus un ilgāk. [13]

Ar postmenopauzes periodu saistītie veselības traucējumi, kas prasa īpašu novērošanu, profilakses pasākumus un pēc nepieciešamības ārstēšanu.

Tas, par ko sievietes parasti nesūdzas, ir kaulu minerālvielu blīvuma (KMB) samazināšanās, sirds—asinsvadu sistēmas slimību riska pieaugums, onkoloģiskās slimības, kognitīvās funkcijas samazināšanās, psihiska rakstura traucējumi.

Lielākā daļa no šīm problēmām ir daudzfaktoru, saistītas ne tikai ar olnīcu funkciju zudumu, bet arī ar novecošanās procesu, sociālekonomisko un vides radīto stresu. Veselības stāvokļi, kurus vajadzētu izvērtēt ar rutīnas skrīningu, novērojot sievieti postmenopauzes periodā, ir depresija, alkohola atkarība, pret sievieti vērsta vardarbība. To var darīt, izmantojot speciālus diagnostiskos rīkus, vienkāršas aptaujas un novērojot. [24; 35]

Vislabākos rezultātus var iegūt, strādājot komandā ne tikai ar pacienti, bet arī ar citu nozaru speciālistiem, katru gadījumu novērtējot individuāli.

Osteoporoze

Daudzas sievietes postmenopauzes periodā nesaņem pilnvērtīgu preventīvu aprūpi lūzumu novēršanā. [19] Primārā profilakse, kas vērsta uz kaulu minerālblīvuma saglabāšanu un osteoporozes novēršanu, ir tieši saistīta ar modificējamiem osteoporozes riska faktoriem — smēķēšanu, mazaktīvu dzīvesveidu, trūcīgu, nepilnvērtīgu diētu, nepietiekamu kalcija un D₃ vitamīna uzņemšanu. 

Nemodificējamie riska faktori ir vecums (risks būtiski palielinās > 65 gadu vecumā), rase (eiropeīdā, aziāti), smalka ķermeņa uzbūve, agrīna menopauze, iepriekšēji kaulu lūzumi, osteoporotiski lūzumi ģimenes anamnēzē 1. pakāpes radiniekam. [17; 20]

No sievietes anamnēzes datiem būtu jānoskaidro informācija par iespējamiem veselības stāvokļiem, kas var pastiprināt KMB samazināšanos, piemēram, anovulācija reproduktīvajos gados (ēšanas traucējumi, pārlieka fiziskā slodze), hipertireoīdisms, hiperparatireoīdisms, hroniska nieru slimība, kortikosteroīdu lietošana. 

Osteoporozes skrīnings notiek, veicot DXA (duālās enerģijas rentgenstaru absorbciometriju) un nosakot kaulu minerālvielu blīvumu. Joprojām nav konkrētu rekomendāciju par intervālu, kad jāveic atkārtots DXA izmeklējums sievietēm ar normālu vai nedaudz samazinātu KMB. [19] Optimālais DXA veikšanas biežums sievietēm ar osteoporozi ir reizi 12—24 mēnešos, bet var būt pielāgots, izvērtējot osteoporozes terapijas ilgumu un rezultātus. Sievietēm ar iepriekš diagnosticētu osteopēniju nākamais izmeklējums izvērtējams individuāli, ņemot vērā riska faktorus. USPSTF rekomendētais intervāls ir 2—8 gadi, ņemot vērā aprēķināto risku. Klīniskajā praksē vērtīgs instruments ir FRAX, ar kuru kvantitatīvi aprēķina un izvērtē augšstilba kaula un osteoporozes izraisīto lielo lūzumu risku nākamajos desmit gados. [20] FRAX kalkulators interneta vietnē: www.shef.ac.uk/FRAX.

Rekomendācijas, kas mērķētas palēnināt KMB mazināšanos, samazināt kritienu un kaulu lūzumu gadījumu skaitu.

1. Kalcija 1200 mg/dnn + D vitamīna (800 SV) uzņemšana (ja ar uzturu uzņem mazāk par 800 mg/dienā, jāpievieno kalciju saturoši uztura bagātinātāji vismaz 800 mg devā). [18; 20] 
2. Regulāri spēka treniņi un līdzsvara vingrinājumi.
3. Redzes korekcija pēc nepieciešamības.
4. Smēķēšanas pārtraukšana.
5. Samazināt alkohola lietošanu.
6. Pielāgoti apstākļi mājās — kāpnes ar pretslīdes elementiem, papildu atbalsta rokturi vannas istabā, tualetē, nakts apgaismojums telpās. [17]

Kardiovaskulārās slimības

Kardiovaskulārās slimības (KVS) joprojām ir galvenais iemesls nāvei sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem. KVS biežums sievietēm strauji pieaug perimenopauzes periodā un turpina palielināties postmenopauzē. [1; 16] ACC/AHA 2013. gada vadlīnijas rekomendē noteikt absolūto fatālas KVS risku tuvākajos desmit gados, papildus izvērtējot citus riska faktorus, kas nav iekļauti SCORE riska tabulā.

KV riska faktoru skrīninga rekomendācijas apkopotas 1. tabulā. Pārējo KVS risku (subklīniska ateroskleroze, asimptomātisks orgānu bojājums) noteikšana izvērtējama individuāli. [26] 

KVS primārajā profilaksē tiek iekļautas arī dzīvesveida pārmaiņas (diētas korekcija, optimāla fiziskā slodze) un pēc nepieciešamības medikamentozā terapija lipīdu līmeņu korekcijai, ko nosaka kopējais KV risks (pēc SCORE) un ZBLH līmenis, glikozes un asinsspiediena kontrole. Antiagreganti ir sekundārā profilakse, kas tiek pielāgota, ņemot vērā vecumu, riskus un ieguvumus. [27]

Onkoloģija

Krūts audzējs

Latvijā ik gadu ar krūts audzēju saslimst aptuveni 1200 sieviešu. Gan pasaulē, gan Latvijā visbiežāk ar krūts audzēju saslimst sievietes vecumā pēc 50 gadiem. Latvijā krūts audzēja skrīnings tiek apmaksāts reizi divos gados sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem.

ACOG rekomendē mamogrāfiju veikt reizi gadā, sākot no 40 gadu vecuma, savukārt American Cancer Society iesaka sākt ikgadēju skrīningu sievietēm 45 gadu vecumā un pēc 55 gadu vecuma turpināt mamogrāfiju veikt reizi divos gados. [4; 5]

USPSTF rekomendē veikt BRCA gēna testēšanu, ja ģimenes anamnēzē ir vismaz viens notikums ar krūts dziedzera audzēju līdz 50 gadu vecumam, bilaterāls krūts audzējs, krūts un olnīcu audzējs, krūts audzējs vīriešu kārtas ģimenes loceklim, multipli krūts audzēju gadījumi ģimenē neatkarīgi no vecuma, ģimenei ir Aškenazi ebreju izcelsme. [3]

Dzemdes kakla audzējs

Pierādīts, ka visefektīvāk dzemdes kakla priekšvēža izmaiņas var konstatēt un arī savlaicīgi novērst, ja profilaktiskie izmeklējumi tiek veikti organizētā skrīninga programmā. Latvijā ir iespēja veikt valsts apmaksātu skrīningu sievietēm no 25 līdz 70 gadiem reizi trijos gados. [21]

Kolorektālais audzējs

Latvijā kolorektālā audzēja skrīninga programmā iekļauts slēpto asiņu tests, ar kura palīdzību var diagnosticēt pirmsvēža izmaiņas zarnās un tās sekmīgi ārstēt, tādējādi novēršot iespējamo saslimšanu ar zarnu vēzi. [22]

The American College of Gastroenterology rekomendē kolonoskopiju veikt reizi desmit gados un slēpto asiņu noteikšanu fēcēs reizi gadā no 50 gadu vecuma. Un pacientiem, kuriem radinieks ir saslimis ar kolorektālo vēzi pirms 60 gadu vecuma, kolonoskopija rekomendēta reizi piecos gados, sākot ar 40 gadu vecumu.

Sievietēm ar augstu kolorektālā vēža risku (ģimenes adenomatozā polipoze), iekaisīgu zarnu slimību, adenomatozu polipu vai kolorektālo vēzi slimību anamnēzē tā ir indikācija mērķtiecīgākai izmeklēšanai. [24; 25]

Sarkopēnija

Muskuļu masas un funkciju samazināšanās ir raksturīga novecošanas procesam, bet vairāk izteikti vērojama sievietēm vēlīnā perimenopauzes periodā un turpinās postmenopauzē. [8] Sarkopēnijai raksturīgs vispārējs muskuļu masas, spēka, funkciju zudums vai izteikta samazināšanās. Sarkopēnijas sākums saistīts ar hormonālām izmaiņām, iekaisuma ceļu aktivāciju, taukaudu infiltrāciju, apoptozi un izmainītu mitohondriju funkciju. [8]

Muskuļos atrodas estradiola receptori, tāpēc muskuļu satelīta šūnu proliferāciju tieši ietekmē estradiola līmeņa pazemināšanās. Samazinoties proliferācijai, notiek lēnāks atjaunošanās process, palielinās iekaisuma process muskuļaudos, samazinās kopējā muskuļaudu veselība (funkcija un struktūra). [9; 10]

Gan perimenopauzes, gan postmenopauzes raksturīgās hormonālās izmaiņas veicina pastiprinātu viscerālo tauku veidošanos un samazina KMB (kaulu masas blīvumu), muskuļu masu un muskuļu spēku.

Visas šīs izmaiņas veicina patoloģiska stāvokļa attīstību — sarkopēnisku adipozitāti (SA), proti, sarkopēniju un palielinātu ĶMI. SA negatīvi ietekmē sievietes labsajūtu postmenopauzes periodā. [11] 

Rekomendācijas ietver uztura paradumu izvērtēšanu — SA attīstību var samazināt pietiekams olbaltumvielu, D vitamīna, omega–3 taukskābju daudzums uzturā. Nav pierādīta palielināta olbaltumvielu daudzuma (> 1,2 g/kg/dnn) nozīme SA mazināšanai. Tikai optimāls olbaltumvielu daudzums (0,8—1,2 g/kg/dnn) kopā ar spēka vingrinājumiem uzlabo muskuļu spēku, funkcionalitāti postmenopauzes periodā. [36]

Dzīvesveids

Uzturs

No dažādiem veselības veicināšanas aspektiem liela nozīme ir uztura paradumu maiņai postmenopauzes periodā. Veicot korekcijas diētā, var plaši iedarboties uz minētajām veselības problēmām, tādējādi ietekmējot gan dzīves kvalitāti, gan dzīvildzi. Galvenās korekcijas uzturā saistāmas ar piesātināto tauku daudzuma samazināšanu, šķiedrvielu daudzuma palielināšanu, rafinētā cukura, komerciālo saldumu samazināšanu līdz minimālam daudzumam vai izslēgšanu no uztura, apstrādātās gaļas izstrādājumu, sarkanās gaļas daudzuma samazināšanu, uzņemtā olbaltumvielu daudzuma izvērtēšanu.

Svarīgs punkts uztura paradumu maiņā ir pārskatīt dienas kalorāžu un pielāgot to aktivitātes līmenim, vērtējot svara izmaiņas, iespējams, būs nepieciešams samazināt uzņemto kilokaloriju apjomu uz piesātināto taukskābju un vienkāršo ogļhidrātu daudzuma.

Pētījumu apskatos secināts, ka optimālākais diētas modelis postmenopauzes periodā būtu Vidusjūras diēta (VD), kura kopā ar citiem veselīga dzīvesveida paradumiem (pilnvērtīgs miegs, sabalansēts atpūtas—darba režīms, regulāras fiziskas aktivitātes) palīdz sasniegt labus rezultātus KVS, CD, adipozitātes, osteopēnijas, sarkopēnijas profilaksē.

Pētījumos apstiprināts, ka VD labvēlīgi ietekmē arteriālo spiedienu, triglicerīdu līmeni, tai konstatēta pretiekaisuma un antioksidatīva iedarbība. [6; 7; 30] 2. tabulā parādīts VD pamatproduktu daudzums, ko vajadzētu patērēt vai reducēt ikdienas lietošanā. [30; 31]

Uztura bagātinātāji

Uztura bagātinātāji, ko rekomendēt sievietei postmenopauzē un kas var būt tikai papildinājums sabalansētai diētai.

• Izoflavonoīdi ir viens no fitoestrogēnu veidiem, kas pieejams sintētiski ražotā formātā un sastopams sojas pupiņu produktos — vārītas sojas pupiņas, miso pasta, tempe, tofu. To lietošana uzturā varētu samazināt vazomotorisko simptomu biežumu (karstuma viļņi mazinās par 10—20 %), uzlabot miega kvalitāti, ādas stāvokli, lipīdu sastāvu asinīs. Izoflavonoīdu efektīvākā minimālā deva 50 mg/dnn ar minimālo genisteīna saturu 19 mg/dnn (30 mg/dnn). [38; 39]
• Maka saknes preparāti — pētījumos minētā efektīvā deva 2—3,5 g/dnn mazina postmenopauzes simptomus, kas saistīti ar trauksmi, depresīvu noskaņojumu, libido, kognitīvo funkciju samazināšanos. [42; 43]
• Arī sarkanā āboliņa preparāti satur izoflavonoīdus (daidzeīns, genisteīns), dažos pētījumos minēta labvēlīga ietekme uz holesterīna līmeni un karstuma viļņu biežumu, intensitāti. Minimālā iedarbīgā deva 25 mg divas reizes diennaktī (50—500 mg/dnn). [40; 41]
• Ja omega–3 taukskābes netiek pietiekami uzņemtas ar uzturu (treknās zivis, čia sēklas, linsēklu eļļa, svaigi maltas linsēklas, grieķu rieksti, avokado), rekomendēts uzņemt to papildus kā uztura bagātinātāju, pētījumos aprakstītā efektīvā deva ir 2—3 g/dnn. [44]

Fiziskās aktivitātes

KVS riska mazināšanai ACC/AHA rekomendē nodarboties ar mērenu aerobo slodzi vismaz 40 minūtes 3—4 reizes nedēļā. Visoptimālākais sporta veids postmenopauzes periodā ir ātra iešana, nūjošana. [33]

Regulāra aerobā slodze uzlabo gan kardiovaskulāro stāvokli, gan labvēlīgi ietekmē ķermeņa taukaudu daudzumu, vidukļa apkārtmēru, triglicerīdu līmeni, KMB jostas skriemeļos.

Ne tikai aeroba slodze, bet jebkāda mērķtiecīga, regulāra, ilgāka par 30 minūtēm fiziska slodze var mazināt vazomotoriskos simptomus un uzlabot sievietes pašsajūtu. [2; 34]

Sievietēm ar osteoporozi vajadzētu izvairīties no ļoti intensīvas aerobās slodzes un fiziskām aktivitātēm, kur ir liela kritienu iespēja. Katrai sievietei vajadzētu zināt savu mērķa pulsu un nepārsniegt to. Ja nav iespējas to kontrolēt ar sirds ritma monitoru (pulsometru), tad fiziskās aktivitātes laikā regulāri veikt t.s. “sarunas testu”. [37]

Noslēgumā

Postmenopauzes periodā nepieciešama aktīva gan primārās, gan sekundārās aprūpes speciālistu iesaiste, jo postmenopauzes periods no slimību profilakses un veselības veicināšanas viedokļa ir tikpat īpašs un unikāls kā menopauzālās pārejas periods un sievietes reproduktīvais periods.