Sievietes un koronārā sirds slimība

Epidemioloģija

Kardiovaskulārās slimības (KVS) ir galvenais nāves iemesls gan vīriešiem, gan sievietēm. [1] KSS ir nāves iemesls pat līdz 23% gadījumu sievietēm un 21% - vīriešiem [3], norādot uz nopietnāku prognozi un iznākumu sieviešu grupā neatkarīgi no tāda kritērija kā vecums. [4] Insultu kā nāves iemeslu sievietēm konstatē 17% gadījumu, vīriešiem - 11% gadījumu (skat. 1. un 2. attēlu).

Kardiovaskulāro slimību prevalence sievietēm pēc 40 gadu vecuma ir lielāka, salīdzinot ar vīriešiem (skat. 3. attēlu). Pēdējā laikā īpaši satraucoši pieaug KVS mirstība sievietēm vecumā no 35 līdz 44 gadiem - kopš 1997. gada par 1,3% gadā. Turklāt, ja sievietei konstatē KSS, iznākums ir mazāk labvēlīgs nekā vīrietim (hospitālā mirstība attiecīgi 16% pret 11%).

Klīnisko izpausmju atšķirības

Pētījumos tiek parādītas dzimumu atšķirības, salīdzinot kardiovaskulāro slimību klīniskās izpausmes un terapeitiskās stratēģijas, kas nebūt nav vienlīdz efektīvas un drošas abās dzimumu grupās. [3] Kā vienu no izskaidrojumiem t.s. dzimumu noteiktām atšķirībām var pieņemt faktu, ka sievietēm slimība diagnosticēšanas brīdī ir smagākā pakāpē, jo slimība nav laikus klīniski identificēta un ārstēšana nav sākta.

Svarīgi uzsvērt klīnisko izpausmju atšķirības starp abiem dzimumiem - vīriešiem KSS sākotnēji biežāk manifestējas ar miokarda infarktu vai pēkšņu kardiālu nāvi, savukārt sievietēm stenokardijas klīnisko ainu biežāk novēro kā pirmo KSS izpausmi; tajā pašā laikā sievietēm tāds simptoms kā "sāpes krūtīs" ir ar mazāku KSS prognostisko vērtību nekā vīriešiem. [8]

Sievietēm simptomātiskās izpausmes ir vairāk atipiskas, biežāk paralēli novēro ne tik specifiskus simptomus - piemēram, nogurumu, diskomforta sajūtu epigastrijā un mugurā, sāpes kaklā -, kas apgrūtina pareizu interpretāciju gan no ārsta, gan no pacientes puses, tāpēc aizkavējas pareizās diagnozes identificēšana, laikus neveicot koronāro intervenci. [10] Ir svarīgi novērtēt sāpju parādīšanās sākumu (pirmās sākotnējās izpausmes) un to saistību ar fizisko slo dzi. [11] Joprojām sievietēm ar iespējamu (sagaidāmu), bet vēl nepierādītu KSS tāds simptoms kā "sāpes krūtīs" ir būtisks pacientes novērtēšanā.

Sievietēm raksturīgs lielāks vecums, kad tiek diagnosticēta KSS, tādējādi iespējamās blakusslimības var būt viens no iemesliem, kas mazina slodzes toleranci un vairāku diagnostisko testu informatīvo vērtību. Šie faktori mazina diagnostisko izmeklējumu rezultātu pareizu interpretāciju un aizkavē agrīnu KSS diagnostiku un turpmāko kardiovaskulāro notikumu savlaicīgu novēršanu sievietēm.

Diagnostisko testu precizitāti ietekmējošie faktori

Faktori, kas varētu ietekmēt slodzes testu diagnostisko precizitāti sievietēm: biežāk novērojamas ne-koronāra rakstura sāpes krūtīs un nespecifiski simptomi, kas mazina klīniskās ainas prognostisko vērtību.

Sievietēm novērota atšķirīga atbilde uz slodzi:

• samazināta slodzes tolerance (lielāks vecums, kad tiek diagnosticēta KSS, mazkustīgums);
• zemāka sasniegtā maksimālā slodze;
• salīdzinoši mazāks kreisā kambara izsviedes frakcijas pieaugums nekā vīriešiem;
• neatbilstīga kateholamīnu izdale.

Nākamais faktors - estrogēnu hormonālā ietekme, augstāka vazospastiskas stenokardijas un koronārā X sindroma prevalence. [8] Koronāro X sindromu biežāk novēro sievietēm postmenopauzes periodā, to saista ar estrogēnu deficītu un endoteliālu disfunkciju, kas ir t.s. mikrovaskulārās koronārās patoloģijas jeb disfunkcijas pamatā. [12]

Arī dzimumu anatomiskās atšķirības var ietekmēt atšķirīgu slodzes testa rezultātu: sievietēm ir mazāka diametra koronārās artērijas, kā arī mazāks kreisā kambara izmērs. Sievietēm prevalē vienas artērijas slimība.

Riska faktori

Iespējami precīzāka klīniskā novērtēšana un atbilstīga diagnostika ir pirmais solis kardiovaskulāro notikumu mazināšanai nākotnē un iznākuma uzlabošanai sievietēm ar attiecīgo riska faktoru klātbūtni.

Ir vairāki riska faktori, kas lielākā mērā nosaka KSS attīstību sievietēm nekā vīriešiem.

• Arteriālā hipertensija (vairāk sievietēm pēc 65gadu vecuma)- ne tikai biežāk novērojama sieviešu grupā, bet ir arī nopietnāks KSS prognostikais rādītājs tieši sievietēm.[8; 16; 17]
• Smēķēšana- joprojām īpatsvars augstāks ir vīriešu vidū (sievietēm tas ar katru gadu turpina pieaugt), taču, pieaugot tabakas lietošanai dzīves laikā kopumā, tas rada riska pieaugumu sievietēm.[8; 18]
• Sievietēm augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ABLH) līmenim ir augstāka prognostiskā vērtība attiecībā uz KSS risku, ja pretstatā salīdzina ar augstu zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmeni.[19; 20]
• Triglicerīdu līmenim ir lielāka ietekme uz KSS risku sievietēm, salīdzinot ar vīriešiem.
• Spēcīgs KSS prognostikais rādītājs sievietēm ir cukura diabēts.[8; 21; 22]
• Arī Creaktīvo proteīnu var izmantot precīzākai KSS riska novērtēšanai, īpaši sievietēm ar vidējo risku tuvākajos desmit gados.[23; 24].
• A.carotis intima-media biezums- vadlīnijās nav pilnībā definēta šīs metodes nozīme, taču šis rādītājs var papildināt klīniskā riska noteikšanas kopējo ainu un palīdzēt lēmumu pieņemšanā par diagnostiskiem testiem.[25]

Diagnostika

Fiziskās slodzes tests

Fiziskās slodzes tests (ar veloergometru) ir droša, efektīva, plaši pieejama, ar mazu komplikāciju skaitu KSS diagnostikas un tās smaguma pakāpes novērtēšanas metode, kas ir arī vērtīga un pietiekami informatīva medikamentozās un invazīvās ārstēšanas efektivitātes novērtēšanas jomā.

Par spīti uzskatam, ka sievietēm ir augsts "viltus pozitīvā" testa rezultātu īpatsvars un literatūrā atspoguļotie dati sievietēm ir ar plašu mainību dažādās pacienšu grupās [26], tomēr autori vēlas uzsvērt, ka precīzi un korekti veikts fiziskās slodzes tests ir pietiekami droša un informatīva metode (gan specifiskuma, gan jutīguma ziņā) ārstam lēmumu pieņemšanā arī sievietēm. Diskusijas par estrogēnu līmeni, hormon­aizvietojošo terapiju kā iespējamiem izskaidrojumiem viltus pozitīvā testa gadījumā joprojām turpinās. Piemēram, sievietēm pirmsmenopauzes periodā konstatēts augstāks testa specifiskums, salīdzinot ar sievietēm, kas lieto hormonaizvietojošos preparātus, šo pacienšu grupā novērots arī zemāks specifiskums salīdzinājumā ar sieviešu grupu postmenopauzes periodā bez hormonaizvietojošās terapijas. [29]

Vērtīgi atgādināt - ne tikai ST segmenta izmaiņas elektrokardiogrammā (EKG) fiziskās slodzes testa laikā, bet arī pārējie slodzes testa parametri - slodzes lielums (tolerance), maksimālais sasniegtais pulss, sirdsdarbības atjaunošanās, ST/pulsa indekss, laiks līdz ST segmenta izmaiņu sākumam EKG un ST atgriešanās laiks - var paaugstināt slodzes testa pozitīvu prognostisko vērtību sievietēm. [26] Diemžēl, ja salīdzina ar vīriešiem, sievietes retāk tiek nosūtītas fiziskās slodzes testa veikšanai. [31]

Secinājumi:

• pozitīvi slodzes testa rezultāti sievietēm īpaši norāda uz nākamo diagnostisko soļu nepieciešamību;
• fiziskās slodzes testu (ne tikai slodzes EKG novērtēšana, bet arī citu iegūto testa parametru precīza interpretācija) rekomendē sākotnējā diagnostikā "simptomātiskām" sievietēm ar vidēju un augstu KSS varbūtību.

Stresa ehokardiogrāfija

Stresa ehokardiogrāfija - izmeklējums farmakoloģiskās slodzes laikā (ievadot dobutamīnu) paralēli ar attēldiagnostikas metodi (ehokardiogrāfiju) ļauj novērtēt un precizēt inducējamās išēmijas zonu un ir indicēts pacientiem, kas nespēj veikt fiziskās slodzes testu, vai fiziskās slodzes testa neinformativitātes gadījumā (piemēram, zema slodzes tolerance, nav sasniegts submaksimālais pulss, pacienti ar Hisa kūlīša labās vai kreisās kājiņas blokādi, pacienti ar elektrokardiostimulatoru). Lai gan testa jutīgums sievietēm ir zemāks, salīdzinot ar vīriešiem, testa specifiskums abiem dzimumiem būtiski neatšķiras. Šie rādītāji var mainīties pēc KSS smaguma pakāpes (aug­stāki, ja koronarogrāfijā artērijas stenoze ir virs 70%): sievietēm testa specifiskums un jutīgums ir augsts - attiecīgi līdz 86% un līdz 90%. [32]

Farmakoloģiskās slodzes stresa ehokardiogrāfija sievietēm pierādīta kā efektīva un pietiekami precīza metode KSS diagnostikā ar līdzīgiem rezultātiem kā vīriešiem. Atbilstīgi Amerikas Sirds slimību asociācijas (American Heart Association) rekomendācijām stresa ehokardiogrāfija ieteicama sievietēm ar sāpēm krūtīs ar vidēju līdz augstu KSS varbūtību pirms testa, bet dobutamīna stresa ehokardiogrāfija rekomendēta sievietēm ar normālu EKG, kuras nespēj veikt fiziskās slodzes testu. [34]

Miokarda perfūzijas scintigrāfija

Miokarda perfūzijas scintigrāfija (MPS) ar fizisko vai farmakoloģisko slodzi nepārprotami pierādījusi vērtību riska noteikšanā sievietēm ar vidēji augstu KSS varbūtību pirms testa. MPS izmeklējuma laikā, izmantojot tehnēciju-99m sestamibi, sievietēm specifiskums attiecībā uz KSS diagnostiku (koronarogrāfijā vairāk nekā 50% koronārās artērijas stenoze) ir 91-92%. [35]

Fiziskās slodzes/farmakoloģiskais (ar adenozīnu) MPS tests ir viens no biežāk izmantotajiem slodzes testiem abām dzimuma grupām neinformatīva fiziskās slodzes testa gadījumā, tam ir pietiekami augsts jutīgums un specifiskums sievietēm neatkarīgi no klīniskajiem simptomiem un slimības varbūtības pirms testa. [36]

Datortomogrāfijas koronārā angiogrāfija

Daudzslāņu datortomogrāfijas koronārā angiogrāfija (DT koronarogrāfija) ar kontrastvielas izmantošanu ir viena no neinvazīvās attēldiagnostikas metodēm, kas dod iespēju ne tikai vizualizēt koronāro artēriju anatomiju, bet arī novērtēt artērijas sieniņu un aterosklerotiskās plātnes morfoloģiju. Izmeklējumam ir augsta negatīva prognostiskā vērtība - pat 100% pacientu ar vidēju un zemu KSS risku. Sievietēm metodes jutīgums un specifiskums attiecīgi ir 90-94% un 75-97%. [37]

Viens no datortomogrāfijas veikšanas ierobežojošiem faktoriem ir jonizējoša radiācija: nozīmīgs faktors, kas būtu jāņem vērā īpaši sieviešu grupā (grūtniecēm). Vēl kā metodes ierobežojums jāmin apgrūtināta artēriju lūmena novērtēšana pacientiem ar KSS pēc perkutānas koronārās intervences ar stenta implantāciju.

Datortomogrāfijas koronārā angiogrāfija ir metode KSS izslēgšanai sievietēm ar zemu līdz vidēji augstu KSS varbūtību.

Sirds kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējums

Sirds kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI) ir neinvazīvas attēldiagnostikas modalitāte, kas nodrošina miokarda morfoloģisko novērtēšanu, miokarda funkcijas, viabilitātes novērtēšanu, kā arī koronāro artēriju vizualizāciju un novērtēšanu. Pozitīvais - augsta telpiskā izšķirtspēja, nav jonizējošās radiācijas iedarbības.

Šobrīd izmeklējumā nosaka tikai kreisā kambara masu un precizē koronāro artēriju anatomiju. Šim izmeklējumam nav izšķirīgas nozīmes KSS diagnostikā, tāpēc MRI ir viena no metodēm, kas papildina neinvazīvo diagnostisko metožu kopu gan vīriešiem, gan sievietēm - īpaši tām, kam stresa ehokardiogrāfija nav piemērota.

Nākotnes MRI metodes priekšrocības: aterosklerotiskās plātnes raksturojuma iespēja, nodrošinot vērtīgu analīzi par plātnes stabilitāti ar potenciāli sekojošu nozīmi plātnes ruptūras riska novērtēšanā.

 Secinājumi par diagnostiku

• Klīniskajā praksē, novērtējot klīnisko ainu (simptomus) un diagnostisko testu rezultātus, jāņem vērā dzimumu atšķirības.
• Vairāku riska faktoru analīze, kā arī KSS varbūtības pirms testa novērtēšana kombinācijā ar daudz agresīvāku diagnostisko izmeklējumu modeli varētu paaugstināt KSS diagnostikas iespēju sievietēm.
• Viens no pirmajiem soļiem KSS diagnostikā sievietei ar sāpēm krūtīs ir riska sadalījums- zems, vidējs, augsts risks, un no tā būtu atkarīga veicamo pasākumu secība (skat. 4.attēlu).
• Ja slodzes testa rezultāts ir pozitīvs, sievietēm jo īpaši novērtējami un izpildāmi nākamie diagnostiskie izmeklējumi. Diemžēl sievietes retāk tiek nosūtītas koronarogrāfijas veikšanai: EuroHeartSur vey analīzes (3779pacienti, 42% sieviešu) rezultāti apstip ri na, ka sie vie tēm retāk nozīmē slodzes testu (-19%) un koronāro angiogrāfiju (-41%).[31]
• Visi šie fakti rezultējas ar novēlotu KSS diagnostiku sievietēm, aizkavējot savlaicīgu nepieciešamās ārstēšanas sākšanu.

  

Ārstēšana

Atbilstīgi Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām sievietes jāizvērtē un jāārstē tieši tāpat kā vīrieši, pievēršot īpašu uzmanību blakus saslimšanām. [38] Tātad arī ārstēšanas taktika ir bez būtiskām atšķirībām starp dzimumiem - medikamentoza ārstēšana un revaskularizācija (ja nepieciešama). Medikamenti:

• antitrombotiskā (arī duālā) terapija- aspirīns, klopidogrels;
• hipolipidimizējoša terapija;
• beta adrenoblokatori;
• angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori, angiotenzīnaII receptoru blokatori;
• kalcija kanālu blokatori;
• nitrāti;
• omega-3 taukskābes;
• metabolie modulatori.

Kā svarīgi punkti pacientu ārstēšanas plānā ir dzīvesveida izmaiņas un riska faktoru modifikācija (Latvijas Kardiologu biedrības Stabilas slodzes stenokardijas vadlīnijas, 2007).

Kardiologi skaidri definējuši mērķus, kas jāsasniedz ārstēšanas procesā (Eiropas Hipertensijas biedrības vadlīnijas 2007, Eiropas Kardioloģijas biedrības profilakses vadlīnijas, 2007):

• arteriālais asins­spiediens
• kopējais holesterīns
• ZBLH
• glikoze tukšā dūšā
• HbA1c

Diagnostikā un ārstēšanā (medikamentozajā un invazīvajā) ieviesta zināma skaidrība. Joprojām ļoti nozīmīga problēma ir dzīvesveida maiņa un riska faktoru modificēšana, un tā skar nopietnu jautājumu par paša pacienta līdzatbildību ārstēšanas procesā un pacienta izglītošanu.

Šis pasākumu kopums nedrīkst būt vienreizējs pasākums. Pacienta izglītošana un pacienta priekšstats par savu slimību un stāvokli tikai palielinās pacienta līdzatbildību, tādējādi visu ārstēšanas procesu padarot efektīvāku.