Kādi bioloģiskie faktori ietekmē citokīnu vētras attīstību gripas gadījumā?
Gripas iznākumu un autoimūno atbildreakciju ietekmē vairāki pacientu raksturojoši bioloģiskie faktori: dzimums, vecums, konstitūcija u.c.
Pētījumi rāda, ka no pacientiem, kas hospitalizēti ar gripu, akūta pneimonija ticamāk attīstīsies bērniem pirms piecu gadu vecuma un senioriem pēc 65 gadu vecuma, kas apliecina vakcinācijas nozīmīgumu šajās vecumgrupās. Seniora imūnsistēma, pakāpeniski novecojot, vairs nespēj efektīvi reaģēt uz gripas vīrusu (pretēji pāraktīvai imūnsistēmas darbībai pusaudžu vecumā) un attiecīgi izraisa nelabvēlīgas sekas. Bērnu vecumā gripas nopietnās sekas vairāk saistītas ar citokīnu vētru nekā vīrusa slodzi.
Novērojamas arī dzimumu atšķirības: reproduktīvā vecuma sievietēm gripa izpaužas smagāk nekā vīriešiem, ir lielāka pneimonijas un citokīnu vētras attīstības iespējamība. Dabiskās hormonālā spektra fluktuācijas menstruālā cikla, grūtniecības un menopauzes laikā var ietekmēt plaušu slimību gaitu.
Tāpat jāpiemin aptaukošanās izraisīts sistēmisks mikroiekaisuma stāvoklis, kas gripas gadījumā vēl vairāk veicina smagu slimības gaitu ar nevēlamu iznākumu. [1]
Ko zinām par gripas mutācijas procesu?
Vīrusa mutācija ir iemesls, kāpēc gripa ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma, tāpēc ik sezonu aktuāli ir pārskatīt gripas vakcīnas sastāvu. Gripas vīruss nepārtraukti mutējas, lai mainītu virsmas proteīnus un izvairītos no saimniekorganisma imūnsistēmas atbildreakcijas. Šis process, ko zinām kā antigēnu mainību (antigenic variation), dod iespēju vīrusam izvairīties no tā atpazīšanas, attiecīgi tas kļūst virulentāks. Ja mutācija notiek pakāpeniski un nelielā apmērā, tad cilvēks ar to tiek galā un organisms spēj ražot jaunas antivielas, lai ar vīrusu cīnītos. Šīs pakāpeniskās izmaiņas laika gaitā sauc par antigēnu dreifu (antigenic drift).
A tipa gripas vīrusa apakštipi var inficēt dažādu sugu pārstāvjus. Kā piemērs minama putnu gripa, kas cilvēku var inficēt arī tiešā veidā no inficētām virsmām vai ar kādu starpnieku, piemēram, cūku. Tieši tāpēc, ka gripas vīruss spēj variēt starp sugām, veidojas jauna ģenētiska vīrusa struktūra, rodas jauns vīruss. Bet jaunais vīruss parasti izplatās ātri un inficē daudzus, jo organismam nav imūnās atbildreakcijas pret iebrucēju (vai tā ir pavisam niecīga), tātad iespējama pandēmija. Šo procesu sauc par antigēnu sastāva nomaiņu (antigenic shift). [4]
Kad jālieto neiraminidāzes inhibitori?
Šobrīd klīniskajā praksē lietojam oseltamivīru (reģistrēts Latvijā), zanamivīru (inhalējams preparāts; reģistrēts Latvijā), laninamivīru (inhalējams preparāts), peramivīru (lietojams intravenozi).
Pacientiem, kam apstiprināta gripas vīrusa infekcija vai kam ir augsts risks smagai slimības gaitai, PVO iesaka terapiju ar oseltamivīru sākt iespējami ātrāk: rekomendāciju autori apkopojuši pētījumus, kas publicēti līdz 2018. gadam un kur oseltamivīram uzrādīts neliels mirstības, hospitalizācijas, nepieciešamības pēc mehāniskas ventilācijas, komplikāciju riska samazinājums dažādās pacientu grupās (bet ar mazu ticamības rādītāju).
PVO rekomendācija par zanamivīru ir noliedzoša: inhalējamo medikamentu neiesaka ordinēt rutīnā. Rekomendācijas pamatā ir ļoti zemas ticamības pētījumi par klīnisko ieguvumu iztrūkumu medikamenta lietošanai, nevis tā potenciālu kaitējumu. [2]
Vai jābaidās no gripas vīrusa rezistences?
Neiraminidāzes inhibitori šobrīd ir pirmās līnijas terapija gan A tipa, gan B tipa gripas gadījumā gandrīz visā pasaulē. Ir pierādīts — ja medikāciju sāk pirmajās 36 stundās, slimības ilgums samazinās par ~ 30 %, bet, ja medikāciju izdodas sākt pirmajās 24 stundās, varam gaidīt, ka slimošanas laiks būs par 44 % īsāks. Neiraminidāzes inhibitori arī kā profilakses medikaments inficēšanās biežumu var samazināt par 70—90 %.
Līdz 2007. gadam rezistence pret oseltamivīru praksē piedzīvota ļoti reti (klīniskajos pētījumos 1—5 %). Gadījumu skaits pieauga 2007.—2008. gada gripas sezonā, kad rezistentus celmus izdalīja pat tie pacienti, kas līdz šim oseltamivīru nebija lietojuši, norādot, ka šis rezistentais celms var brīvi pārvietoties no cilvēka uz cilvēku. Pētījumi rāda, ka rezistence pret neiraminidāzi retāk sastopama A tipa H3N2 gripas un B tipa gripas nekā A tipa H1N1 gripas gadījumā.
Publikācijas autori gan norāda, ka rezistences kopējie rādītāji joprojām ir zemi gan pret oseltamivīru, gan zanamivīru. Rezistenta celma klātiene imūnkompetentiem pacientiem nebūt nenozīmē smagāku slimības gaitu vai sliktāku iznākumu. Lielāks risks rezistences attīstībai ir imūnkompromitētiem pacientiem un < 5 gadus veciem bērniem. [3]
Kā D vitamīns iesaistās gripas infekcijas ārstēšanā?
Gripas sezonā ar pacientu varam runāt par D vitamīna kā profilakses līdzekļa lietošanu. D vitamīns svarīgs ne vien kaulu veselībai, bet arī pretiekaisuma īpašību dēļ infekciju pārvaldībā. ASV Nacionālais veselības dienests (NIH) rekomendē D vitamīna suplementus 600 SV dienā 1—70 gadus veciem pacientiem un 800 SV dienā > 70 gadus veciem pacientiem. Ziemā, kad praktiski visiem pacientiem tiek konstatēts zems vai nepietiekams D vitamīna līmenis serumā, lielākā D vitamīna deva NIH rekomendācijās ir 4000 SV dienā.
Kādā citā publikācijā (2020. gads) autori rekomendē strauju D vitamīna līmeņa pacelšanu ar 10 000 SV dienā un pēc tam 5000 SV dienā lietot tiem, kam ir augsts risks inficēties ar gripu vai Covid–19. [4]
Kā cigarešu dūmi ietekmē gripas infekcijas gaitu?
Cigarešu dūmos ir gan ūdenī šķīstošas, gan nešķīstošas vielas, kas pēc nokļūšanas plaušās kaitē elpceļu epitēlijam un lielā daudzumā izdalās proiekaisuma citokīni (IL8, TNFα). Pēc cigarešu dūmu ieelpošanas pieaug neitrofilo leikocītu aktivitāte un makrofāgu daudzums plaušās.
Kāds varētu teikt: ja jau smēķētājam plaušās ir pastiprināta imunogēnā aktivitāte un iekaisuma process jau pirms infekcijas, tad, vīrusam nonākot elpceļos, imūnās šūnas jau būs gatavas cīņai un ātrāk tiks galā ar antigēnu. Tomēr tā gan nebūs!
Pētījumi rāda, ka infekcijas gaita smēķētājiem ir grūtāka nekā nesmēķētājiem. Smēķētāju imūnsistēma ir cietusi un nav gatava cīņai ar antigēnu, tāpēc vīruss atstāj nopietnāku bojājumu un pagarina iekaisuma ilgumu.
Tāpat pierādīts, ka A tipa gripas gadījumā atbildreakcija uz vīrusinfekciju ir pārspīlētāka nekā veseliem, nesmēķējošiem indivīdiem, attiecīgi smēķētāju atlabšanas periods ir garāks un elpceļu audi tiek skarti nopietnāk. [5]
Vai vecāki ir gatavi vakcinēt savus bērnus?
Katru gadu ar gripas infekciju bērniem, kas jaunāki par pieciem gadiem, saistīti ap 870 000 hospitalizācijas un 10 200 nāves gadījumu. Vakcinēt bērnus pret gripu var jau no sešu mēnešu vecuma, lai novērstu gan mirstību, gan nepieciešamību bērnu stacionēt.
Tomēr vakcinācijas process nenotiek rekomendācijās plānotajā veidā un lēmumu nevakcinēt lielākoties pieņem bērna vecāki. Sistemātiskā pārskatā (36 pētījumi, n = 68 567) par sezonālās gripas vakcināciju 6—59 mēnešus veciem bērniem apkopoti vecāku uzskati par imunizācijas nepieciešamību šā vīrusa gadījumā. Kopumā vidēji 64 % vecāku atbalsta vakcināciju pret gripu (dati gan ir ļoti variabli: no 88 % Kanādā līdz 15 % Nīderlandē), bet 34 % vilcinās vai šaubās. Pēdējā gripas sezonā 41 % vecāku nolēmuši bērnu vakcinēt, vismaz reizi dzīves laikā bērnu vakcinējuši 46 %.
Ar vecāku vilcināšanos bērnus vakcinēt pret gripu saistās šādi faktori: bērnu vai vecāku vecums, vecāku izglītības līmenis, ģimenes ienākumu līmenis, etniskā piederība. Hroniskas slimības stiprina atbalstu vakcinācijai pret gripu. Tāpat vecākiem atšķiras uztvere par ieguvumiem pēc vakcinācijas, šķēršļiem vakcīnas ievades procesā un tās pieejamību, kā arī piedzīvotās grūtības (blaknes) pēc vakcinācijas vai bailes no jebkādām sekām. [6]
Cik produktīvi esam, kad slimojam ar gripu?
Gripas vīrusa vai gripai līdzīgu simptomu dēļ sezonas laikā darbā neierodas 20—75 % darbinieku — šie ir dati no sistemātiska pārskata par situāciju pasaulē dažādās populācijās. Tas, cik ilgi darbinieks kavēs darbu, gan ir ļoti mainīgs rādītājs: no vienas līdz vairāk nekā desmit dienām, vidēji 2—3 dienas.
Pieaugušie, kas visādi citādi ir veseli un nesirgst ar hroniskām slimībām, 74 % gadījumu darbā neierodas ≥ 1 dienu (0,5—5,3 dienas). Diemžēl 42—89 % strādā, slimojot 0,3—4,4 dienas. Darbu 1—2 dienas bērnu vai citu ģimenes locekļu slimošanas dēļ kavē 50—75 % darbinieku.
Arī veselības aprūpes speciālisti slimošanas dēļ darbā neierodas 0,5—3,2 dienas.
Tāpat pierādīts, ka retāk prombūtnē slimošanas ar gripu dēļ ir vakcinētie darbinieki. [7]
Vai jāvakcinējas pret gripu un Covid–19 vienlaicīgi?
Kopš Covid–19 pandēmijas aizsākumiem klīniskajā praksē līdztekus sastopamies ar gripas un Covid–19 vīrusa izraisītiem veselības riskiem. Šobrīd, kad stingrie sociālās distancēšanās pasākumi aiz muguras, jūtama gan gripas vīrusa aktivēšanās, gan Covid–19 klātiene, tāpēc imunizācija joprojām ir galvenais profilakses stūrakmens. Covid–19 vakcīnas 2021. gadā izglābušas apmēram 20 miljonus dzīvību pasaulē, arī vakcinācija pret gripu ik gadu no tās aizsargā miljoniem cilvēku.
PVO kopš 2021. gada aicina reizē vakcinēties pret gripu un Covid–19 (īpaši riska grupām). Lēmums tika pieņemts pēc divu pētījumu rezultātiem, kuros pētītas trīs Covid–19 vakcīnas (BNT162b2, ChAdOx1, NVXCoV2373) un dažādas sezonālās gripas vakcīnas (trivalentas vai kvadrivalentas, ar adjuvantu/bez adjuvanta vai rekombinētas). Uz nepieciešamību vakcinēties pret abām infekcijas slimībām norāda arī līdzinfekcijas risks, jo šādos gadījumos slimības gaita ir smagāka, mirstības risks augstāks un lielāka vajadzība pēc mehāniska elpošanas atbalsta.
Veselības aprūpes speciālisti gan raizējas par to, ka vienlaicīgas vakcinācijas dēļ varētu veidoties plašāks blakņu profils, bet 2022. gadā publicētā literatūras pārskatā šis satraukums tiek mazināts, jo secināts, ka vienlaikus vakcinācija pret Covid–19 un gripu ir droša gan pacientiem 65+, gan jaunākiem. Nopietnas blaknes vai citi ar drošuma profilu saistīti faktori nav fiksēti. [8]
Šobrīd Eiropas Komisija apstiprinājusi pielāgotu vakcīnu pret Covid–19, kas vērsta pret omikrona apakšpaveidu XBB.1.5. Šī vakcīna saskaņā ar EZA un ESPKC, kā arī citu starptautisku regulatīvo iestāžu un PVO ieteikumiem izstrādāta tā, lai būtu vērsta pret omikrona apakšpaveidu XBB. [9]
