Sekundāri dzīstošas brūces

Kas ir sekundāri dzīstošas brūces?

Tradicionāli brūces dzīšanu iedala četrās fāzēs:

1. hemostāze (līdz dažām stundām),
2. iekaisums (no dažām stundām līdz 3—5 dienām),
3. proliferācija (no 3—5 dienām līdz 2—3 nedēļām),
4. audu remodelācija (no 2—3 nedēļām līdz 2 gadiem).

Par sekundāru brūces dzīšanu runājam, ja vērojama kāda novirze no uzskaitītajām normālas dzīšanas fāzēm. Hroniski dzīstošās brūcēs reizē vēro gan iekaisuma stadiju ar apsārtumu, izdalījumiem, sāpēm, pietūkumu, gan granulācijas stadiju un epitelizāciju no brūces malām (1. attēls).

Brūces dzīšanu ietekmējošo, traucējošo faktoru identifikācija ir vissvarīgākais, lai prognozētu un efektīvi risinātu ar brūču dzīšanu saistītās problēmas.

Brūci ietekmē gan brūces stāvoklis, gan lokālais audu stāvoklis, gan pacienta kopējais veselības stāvoklis. Visbiežāk analizē un vērtē tieši brūces stāvokli, taču nereti pārāk virspusēji vērtējam audu lokālo stāvokli un kopējo konkrētā cilvēka veselības stāvokli. Par tiem aizdomājamies tikai tad, kad jau ir brūces dzīšanas traucējumi.

Gribētu aicināt jebkuru brūci vērtēt ne tikai kā lokālu stāvokli, bet arī anatomiskā reģiona un vispārējā veselības stāvokļa kontekstā.

Brūces dzīšanu ietekmējošie faktori

Lokālie faktori

• Brūces rašanās veids: griezta, dragāta, saspiedums, operācija utt.
• Brūces dziļums, plašums, mīksto audu defekts.
• Brūces tīrība — svešķermeņi, nekrotiskie audi u.tml.
• Brūces malu adaptācija.
• Anatomiskā vieta — audu iestiepums, spiediens, ādas mobilitāte.
• Pārsēju piemērotība — agresīvi dezinfekcijas līdzekļi, blīvas ziedes, pārāk sausa vide, ārējās vides faktoru ietekme un mehāniski kairinātāji.
• Mikroorganismi — sterila vai piesārņota brūce.

Reģionālie faktori

Brūces dzīšanu ietekmē arī lokālo audu stāvoklis apkārt brūces vietai — asinsrites traucējumi reģionā, kur lokalizējas brūce (piemēram, brūce apakšstilba priekšējā virsmā pacientam ar artēriju oklūziju vai izteiktiem venozās atteces traucējumiem); iepriekšējas traumas vai audu izmaiņas (brūce radusies reģionāli izmainītos audos); lokāli ādas un mīksto audu, orgānu audzēji un to ārstēšanas sekas (piemēram, operācijas sekas vai staru terapija); izteikts spiediens, berze vai inervācijas traucējumi (piemēram, hroniski guloši pacienti vai cilvēki ar kustību traucējumiem).

Brūces lokalizācija, piemēram, perpendikulāri relaksācijas līnijām (Langera līnijas), pāri locītavai (piemēram, plaukstas, elkoņa vai ceļa locītava), slogošanas zona (piemēram, papēdis, gluteus vai slodzes zonas gulošam pacientam), atkārtoti mehāniski vai vides kairinājumi (piemēram, pirkstiem, lūpām) var būt iemesls sekundārai brūces dzīšanai.

Veselības stāvokļa faktori

Normālai brūču dzīšanai visbūtiskākais ir asinsvadu un asinsrites, imūnsistēmas un metabolisko procesu regulācijas stāvoklis organismā. Jebkuras izmaiņas organismā, kuru dēļ rodas nepietiekams skābekļa daudzums asinīs un audos, nepietiekama asinsrite un mikrocirkulācija, vāja vai traucēta imunitāte, kā arī traucējumi metaboliskos procesos var būt iemesls sekundārai brūces dzīšanai. Jāatceras arī par dažādu medikamentu un ķīmijterapijas preparātu ietekmi uz brūču dzīšanu gan to lietošanas laikā, gan arī ilgāku laiku pēc farmakoterapijas pārtraukšanas.

Diabēts

Diabēta pacientiem sakarā ar traucētu angioģenēzi, nepietiekamu mikrocirkulāciju un izmainītu audu reakciju uz audu bojājumu brūces zonā veidojas izteikta audu hipoksija un ilgstošs iekaisums. Išēmija un ilgstošs iekaisums brūcē pakāpeniski veido vēl lielāku audu bojājumu. Tā kā diabēta gadījumā ir traucēta arī imūnsistēmas darbība, tad spēja atbrīvoties no mikroorganismiem (bacterial clearance) ir nepietiekama. Arī diabētiskai neiropātijai ir nozīme brūču dzīšanā.

Brūču dzīšanu būtiski var ietekmēt arī citu orgānu darbības traucējumi, kas ir svarīgi organisma kopējā vielmaiņā un metabolisko procesu regulācijā, kā arī hroniskas orgānu slimības.

Smēķēšana

Arī šeit galvenais brūces dzīšanu ietekmējošais faktors ir audu išēmija.

Gan nikotīns, gan citas vielas, kas ir tabakā, rada vazokonstrikciju un paliekošas izmaiņas sīkajos asinsvados. Ilgstošas, nopietnas smēķēšanas rezultātā tiek bojāti plaušu audi, kas izraisa hroniski obstruktīvas plaušu slimības — skābekļa līmenis asinsritē ir pazemināts.

Tā kā nikotīns mazina fibrinolīzi, tad palielinās asins blīvums un tiek samazināta reģionālā asinsrite. Oglekļa monoksīds (CO) cigarešu dūmos spēj pievienoties hemoglobīnam daudzkārt vieglāk nekā skābeklis. Tiek ietekmēta arī smēķētāja imūnsistēmas darbība.

Samazināts barojums un adipozitāte

Nepietiekams un nepilnvērtīgs uzturs ar olbaltumvielu, aminoskābju, minerālvielu trūkumu rada būtiskus dzīšanas traucējumus un ietekmē imunitāti. Adipozitāte saistīta ar audu išēmiju, hipovaskularitāti un samazinātu mobilitāti. Būtiska nozīme ir tādiem saistītiem faktoriem kā hipertensija, hiperglikēmija, kā arī citiem metabolisko procesu darbības un regulācijas izraisītiem faktoriem, kas tālāk rada izmaiņas imūnsistēmas darbībā. Abdominālai adipozitātei atrasta saistība ar perfūzijas traucējumiem un iekaisuma procesu modulāciju, traucētu reepitelizāciju.

Imūnsistēmas darbības traucējumi, imūnsupresija

Nozīme ir ne tikai tādām slimībām kā HIV, bet arī imūnsupresiju saistībā ar onkoloģiskām slimībām pēc ķīmijterapijas, staru terapijas, kā arī ar tādu medikamentu lietošanu, kas rada imunitātes traucējumus (visbiežāk kortikosteroīdi, 2. attēls). Par imūnsistēmas darbības traucējumiem var liecināt ilgstošas bakteriālas vai vīrusu infekcijas anamnēzē.

Asinsrites sistēmas traucējumi

Lokālu audu dzīšanu ietekmē ģeneralizēta ateroskleroze. Būtiska nozīme ir gan arteriālo asiņu nepietiekamībai, gan venozās atteces traucējumiem.

Stress

Šobrīd nav šaubu, ka stresam ir nozīme, piemēram, kardiovaskulāru slimību un audzēju attīstībā. Ir zināms, ka stress rada dažādu endokrīno sistēmu darbības traucējumus (virsnieres u.c.), kas izraisa imūnsistēmas darbības traucējumus.

Brūces skalošana un attīrīšana

Jebkuras brūces kopšanas pirmais solis ir brūces attīrīšana un skalošana. Vēl joprojām nav pārliecinošu pētījumu, kas pierādītu speciālu antiseptisku šķīdumu pārākumu un prognozējami labāku brūces dzīšanu nekā tad, ja izmanto tīru izotonisku šķīdumu, ūdeni. Protams, ja brūce ir inficēta, ar nekrotiskiem audiem, svešķermeņiem un dzīst sekundāri, tad rekomendējams izvērtēt antiseptisku šķidrumu lietošanu — tie nodrošina labāku audus attīrīšanu no mikroorganismiem, traucē to vairošanos un mazina bioplēves veidošanos.

Pie šādiem līdzekļiem pieskaitāmi betaīnu saturošs šķīdums, propilbetaīna—poliheksanīda šķīdums vai jodu saturoši līdzekļi. Svarīgi atcerēties, ka skalojot nozīme ir ne tikai šķidruma sastāvam, bet arī tā daudzumam. Kompromiss būtu skalošanu sākt ar izotonisku šķidrumu (0,9 % NaCl), pēc tam lietot antiseptiskus līdzekļus. Nav attaisnojama nedz sākotnēja agresīvu antiseptisku līdzekļu izmantošana brūces skalošanai, nedz antibakteriāla profilakse neinficētām brūcēm, ja vien šādai rīcībai nav būtiski iemesli.

Pārsējs

Pareiza pārsēja lietošana sekundāri dzīstošām brūcēm ir svarīga. Sekundāras brūces dzīšanas iespējamā etioloģiskā faktora izvērtēšana un noteikšana palīdz izvēlēties piemērotāko pārsēju un kritiski novērtēt pārsiešanas svarīgumu. Ja sekundāras dzīšanas iemesls ir, piemēram, mehānisks vai ārējās vides kairinājums, tad varētu pietikt ar vienkāršāku sterilu pārsēju, kas stabili fiksēts brūcei un novērš kairinājumu un sekundāras infekcijas attīstību. Savukārt, ja sekundāri dzīstošas brūces iemesls krustos ir izteikts spiediens uz audiem, mikrocirkulācijas traucējumi, paaugstināts glikozes līmenis, adipozitāte un vēl citi guloša pacienta faktori, tad pat vislabākais un ideālākais pārsējs situāciju būtiski neuzlabos.

Tomēr ne vienmēr iespējams skaidri identificēt brūces sekundāras dzīšanas iemeslus, bet dažkārt šie identificētie iemesli nav novēršami. Pārsēja izvēle ir svarīga arī kontekstā ar kopējo ārstēšanas plānu, piemēram, brūces ķirurģisku attīrīšanu. Lai atvieglotu pārsēja izvēli, izveidotas praktiskas vadlīnijas dažādu pārsēju lietošanā samērīgi brūces dzīšanas fāzei, izdalījumu apjomam un aprūpes mērķim. Klasiski lieto krāsu sistēmu: melns — zaļš — dzeltens — sarkans, tā raksturojot brūces izskatu un izvēloties piemērotāko pārsēja veidu.

• Melns: nekrotiski audi, maz izdalījumu → sauss, tīrs pārsējs; plānot mehānisku, ķirurģisku nekrotisko audu noņemšanu vai brūces mitrināšanu ar hidrogelu.
• Zaļš: inficēta brūce ar izdalījumiem, iekaisumu, smaku → pārsējs ar labu eksudāta un izdalījumu uzsūkšanu, pielipšanu, kas palīdz brūci attīrīt un aizsargā no atkārtotas inficēšanās. Pārsēju bieži mainīt.
• Dzeltens: brūci pārklāj fibrozi audi, maz izdalījumu → pārsējs, kas nepieļauj brūces izžūšanu, uztur mitrumu, mazina sekundāras infekcijas pievienošanos; plānot mehānisku, ķirurģisku fibrīna noņemšanu un brūces mitrināšanu.
• Dzeltens: brūci pārklāj fibrozi audi, vidēji daudz vai daudz izdalījumu → pārsējs, kas labi uzsūc eksudātu, bet nodrošina pietiekamu mitrumu; izvērtēt nepieciešamību atdalīt fibrozos audus un veicināt autolīzi.
• Sārts: granulējoša brūce un fibrīns, vidēji daudz vai daudz izdalījumu → pārsējs, kas labi uzsūc eksudātu, nodrošina pietiekamu mitrumu un veicina granulāciju.
• Sarkans: granulējoša brūce, ar epitelizāciju, maz izdalījumu → pārsējs ar izteiktu aizsardzību un mitras vides uzturēšanu brūcē.

Jaunākās paaudzes pārsējos ir integrēti materiāli, kas gan absorbē eksudātu, gan nodrošina mitrumu brūcē, gan satur antibakteriālas vielas. Tomēr šādu pārsēju lietošana nav indicēta jebkuras sekundāras brūces ārstēšanā, bet tikai komplicētu, hronisku brūču un čūlu ārstēšanā.

Lielām, dziļām sekundāri dzīstošām brūcēm var izmantot speciālas brūces skalošanas sistēmas ar pulsējošu strūklu un lietot negatīvā spiediena brūču terapiju:

• pulsējošas strūklas brūces skalošanas—atsūkšanas sistēma (pulse-lavage) nodrošina efektīvu brūces attīrīšanu no mikroorganismiem un bojāto audu atdalīšanu, vienlaikus saudzējot veselos audus,
• negatīvā spiediena brūču terapijas (Negative Pressure Wound Therapy) darbības princips: brūcē ievieto porainu sterilu materiālu, kas pievienots nelielam spiedienam, tā nodrošinot nepārtrauktu eksudāta novadīšanu, mazinot infekcijas riskus, bet reizē nodrošina mitras vides saglabāšanu un veicina granulāciju.

Abas metodes ar labiem rezultātiem plaši izmanto pasaulē un Latvijā, bet prasa ārsta un palīgpersonāla papildu zināšanas un iemaņas gan aparatūras lietošanā, gan pārsēja pareizas uzlikšanas tehnikā, gan spiediena režīma izvēlē.

Antibakteriāla terapija

Bez būtiskiem iemesliem antibakteriālu līdzekļu izmantošana sekundāri dzīstošām, neinficētām brūcēm nav attaisnojama. Ja brūces izskats liecina par infekcijas pievienošanos un būtu apsverama antibakteriālā terapija, jāpaņem uzsējums.

Brūču slēgšana

Atkārtota sekundāru brūču slēgšana plānojama tikai pēc brūces lokālā stāvokļa stabilizācijas: nav aktīvas infekcijas pazīmes, brūce ir tīra un vērojama granulācija.

Ja dzīšanas process ieilgst, brūcē vērojams audu defekts, izteikti rētaudi, kas deformē lokālos audus, rada funkcijas traucējumus, apsverama atkārtota brūces ķirurģiska atsvaidzināšana un slēgšana.

Svarīgi būtu savlaicīgi pamanīt, ja brūcē parādās nervi, cīpslas, asinsvadi vai kauli — agresīvas lokālas terapijas rezultātā tos var bojāt. Tādos gadījumos iespējami ātri atsegtās struktūras nosedz ar labi apasiņotiem audiem, bet, ja tas nav iespējams, lieto specifiskus brūču kopšanas līdzekļus, kas palīdz saglabāt audu dzīvotspēju un funkciju. Nopietnākos gadījumos jāizmanto ādas autotransplantāti vai defekts jāslēdz ar lokāliem/attālākiem audu lēveriem (3., 4. attēls).

Secinājumi

Brūču dzīšanas traucējumi, sekundāri dzīstošas brūces rada būtisku slogu veselības aprūpei finansiāli, prasa ārstniecības personu uzmanību un laiku, ietekmē daudzu cilvēku spēju pilnvērtīgi dzīvot un strādāt, kā arī var atstāt paliekošas sekas — rētaudus, deformācijas un funkciju traucējumus.

Tāpēc, pamanot kādas pazīmes, sīkas atkāpes no brūces normālas dzīšanas procesa, būtu vēlams izvērtēt ne tikai lokālo brūces stāvokli, bet pievērst uzmanību un analizēt gan reģionālo audu stāvokli, gan ievākt anamnēzi un izvērtēt konkrētā indivīda vispārējo veselības stāvokli.