PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Sekundārā profilakse pēc perkutānās koronārās intervences

I. Kumsārs
Koronārā sirds slimība (KSS) ir viens no galvenajiem saslimstības un mirstības iemesliem visā pasaulē. 2010. gadā kardiovaskulārās slimības (KVS) tika novērtētas kā galvenais mirstības iemesls attīstītajās valstīs. [1] Koronāro sirds slimību pacientu rehabilitācija un sekundārā profilakse samazina kardiovaskulāro mirstību par vidēji 20–30%, galvenokārt pēc pārciesta miokarda infarkta. [2] Koronāro artēriju revaskularizācija jāapvieno ar adekvātu sekundāro profilaksi: optimālu medikamentozo terapiju, riska faktoru kontroli, dzīvesveida maiņu, kas nozīmē regulāras fiziskās aktivitātes, veselīgu uzturu, smēķēšanas pārtraukšanu.

Sekundārā profilakse pēc hospitālā perioda

Rehabilitācija un sekundārā profilakse ir būtisks ilgtermiņa process, kas ievērojami mazina saslimstību un mirstību no KVS, kā arī uzlabo izmaksu efektivitāti. [3] Rehabilitācijas mērķis - pacients atgriežas iespējami pilnvērtīgākā dzīvē, arī darbā. [4]

Lai cik veiksmīgi un profesionāli būtu veikta operācija, pēchospitālajā periodā pacientam nepieciešama adekvāta aprūpe. Izņēmums nav arī pacienti pēc koronarogrāfijas un perkutānās koronārās intervences (PKI). Hospitālajā periodā pacientam pēc procedūras jāsniedz dzīvesveida izmaiņu un farmakoterapijas padomi, bet tiem īpaši jāseko pēc pacienta izrakstīšanās. Pēdējās desmitgdēs ievērojami samazinājies šo pacientu hospitalizācijas laiks - pēc plānveida operācijām parasti pacienti tiek izrakstīti mājās tajā pašā vai nākamajā dienā. Tāpēc viens no šā raksta mērķiem ir vēlreiz uzsvērt svarīgākos sekundārās profilakses un rehabilitācijas aspektus.

Pacientam pirmajās dienās pēc izrak­stīšanās no stacionāra jādodas pie ģimenes ārsta, kur vajadzētu novērtēt klīnisko stāvokli (ir/nav stenokardijas sāpes), hemodinamikas rādītājus, punkcijas vietas apskati, kontrastvielas ierosinātas nefropātijas iespējamību, jo maksimālais kreati­nīna līmenis parasti ir 4.-5. dienā pēc kontrastvielas ievades (paaugstināts risks pacientiem ar nieru mazspēju, cukura diabēta pacientiem, pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, pacientiem pēc 75 gadu vecuma u.c.).

Biežākās punkcijas vietas komplikācijas

Koronāro artēriju revaskularizācija notiek caur radiālo, femorālo vai ļoti retos gadījumos caur brahiālo vai ulnāro artēriju.

Šobrīd radiālā artērija tiek izmantota biežāk, jo pēc procedūras pacients ir ātri mobilizējams, novēro ievērojami mazāk vaskulāro komplikāciju salīdzinājumā ar femorālās artērijas pieeju, kā arī vieglāk ir nodrošināt punkcijas vietas homeostāzi. [5]

Femorālajai artērijai

Hematoma: 1-10%, parasti pacients sūdzas par lokālām sāpēm, spīlēšanu punkcijas vietā. Femorālo vēnu kompresijas dēļ var būt pietūkums kājā. Parasti hematoma pakāpeniski uzsūcas, vienīgi jāsamazina slodze un asas kustības kājā, caur kuru tika veikta procedūra. Ķirurģiska iejaukšanās ne pie ciešama tikai tādos gadījumos, ja hematoma turpina palielināties izmēros, dinamikā samazinās hemoglobīna un hematokrīta līmenis.

Arteriovenoza fistula (AVF) - reti (

Pseidoaneirisma - 1-3% diagnosticē klīniski, 6% diagnosticē ar ultraskaņas izmeklējumu. Pacients sūdzas par spīlējošu, pulsējošu sajūtu punkcijas vietā. Parādās hematoma punkcijas vietā. Diagnozi apstiprina ar doplerogrāfiju. Pseidoaneirisma rodas, ja netiek adekvāti slēgta punkcijas vieta un asinis turpina izplūst caur punkcijas vietu perivaskulārajā telpā, kur veidojas hematoma. Mazas pseidoaneirismas trombozējas un slēdzas spontāni. Smagākos gadījumos jāveic kompresija ultraskaņas kontrolē vai ķirurģiska ārstēšana.

Akūta arteriāla tromboze - var rasties pēc lokāla artērijas bojājuma. Šī ir reta komplikācija, biežāk novēro sievietēm ar diametrā šaurām femorālajām artērijām, vecākiem pacientiem ar izteiktu aterosklerozi. Parasti ārstēšana ir ķirurģiska.

Punkcijas vietas infekcija - 0,2% gadījumu. Riska faktori, kas veicina punkcijas vietas inficēšanos: atkārtota punkcija nesen punktētā vietā, kur jau ir izveidojusies hematoma, kas vecāka par 24 stundām.

Neiropātija - rodas, ja ir liela cirkšņa hematoma, kas nospiež femorālo nervu. Pacients jūt stīvumu augšstilba priekšējā-mediālajā daļā. Dažreiz pacients jūt diskomfortu ejot - nespēks kājā, nevar iztaisnot kāju. Šādas komplikācijas jāatrisina 24 stundās.

Retroperitoneāla hematoma - ap 3% gadījumu; šo komplikāciju biežāk novēro hospitālajā periodā. Klīniski izpaužas ar hi potensiju - bez īpaša iemesla, asins zudumu (strauja hemoglobīna, hematokrīta krišanās), rezistence ingvinālajā apvidū, diskomforts ipsilaterālajā apvidū. Diagnozi apstiprina ar datortomogrāfiju-angiogrāfiju. Retorperitoneālās hematomas lielākoties ārstē konservatīvi. Tikai 16% gadījumu nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Radiālajai artērijai

  • Neliela subkutāna hematoma.
  • Liela apakšdelma hematoma.
  • Tromboflebīts.
  • Radiālās artērijas oklūzija- pēc dažādu reģistru datiem radiālās artērijas oklūzija ir vidēji 5% gadījumu, bet parasti- ja ir adekvāta asinsapgāde pa ulnāro artēriju- klīniskās izpausmes nekonstatē. Tāpēc pirms procedūras rekomendē "Alan testu".
  • Retāk novēro AV fistulu, pseidoaneirismu, nerva bojājumu.[6]

Dzīvesveida un riska faktoru korekcija

Fizisko aktivitāšu padomiem jāat bilst pacienta vecumam, fiziskajiem ierobežojumiem un iepriekšējās aktivitātes līmenim. Vadlīnijās rekomendē mērenu fizisko aktivitāti vismaz piecas reizes nedēļā 30-60 minūtes. Slodzes laikā vēlams sasniegt 70-85% no maksimalā pulsa frekvences. Fiziskās aktivitātes vēlamas katru dienu. [3]

Ja ir aptaukošanās, kad ĶMI (ķermeņa masas indekss) > 30 kg/m², ieteicamais svara mazināšanas sākuma solis ir 6-10% pusgadā/gadā. ĶMI mērķis ir

Racionālam uzturam ir daudzfaktoru efekts - tas labvēlīgi ietekmē gan asinsspiedienu, lipīdus un lieko ķermeņa svaru, gan endotēlija funkciju un cukura diabēta gaitu.

Dienā nepieciešamo kaloriju skaits atbilst fizisko aktivitāšu intensitātei. Jāuzņem tik daudz kaloriju, cik var patērēt. Par visveselīgāko diētu kardiologi pieņēmuši tā saucamo Vidusjūras diētu - to viegli ievērot ilgstoši, jo pareiza ēšana ir veselīga dzīvesveida sastāvdaļa. Vidusjūras diētā ir daudz dārzeņu, augļu, pilngraudu produktu, zivju un jūras produktu, kā arī liesa gaļa, piena produkti ar pazeminātu tauku saturu un augu eļļas. Uzturam jābūt sabalansētam, dienā ieteicams uzņemt 25-35% tauku, no tiem piesātinātos taukus ne vairāk kā 7%, bet transtaukskābes - ne vairāk kā 1% no kopējā dienā uzņemto kaloriju skaita. Holesterīnam uzņemtajā pārtikā nevajadzētu pārsniegt 300 mg dienā. Pacientiem ar augstu ZBLH līmeni (arī tiem, kas lieto holesterīnu pazeminošus medikamentus) uzņemtā holesterīna daudzums nedrīkst pārsniegt 200 mg dienā. Dienā jāuzņem arī 25-30 g šķiedrvielu - pilngraudu produktu, augļu un dārzeņu veidā. Sāls būtu jālieto ne vairāk kā 1,5 g dienā. [10].

Smēķēšanas pārtraukšana nozīmīgi mazina kardiovaskulāro notikumu risku un tiek uzskatīta par vienu no efektīvākajiem sekundārās profilakses pasākumiem. [11]

Vadoties pēc Eiropas Kardiologu biedrības dislipidēmiju 2011. gada vadlīnijām, pacientiem pēc koronāro artēriju revaskularizācijas vai nu jāsāk, vai jāturpina lietot statīni. Pēc kopējā kardiovaskulārā riska, ko nosaka pēc SCORE (Systematic Coronary Rik Estimation) skalas un papildu riska faktoriem, pacienti ar koronāro artēriju revaskularizāciju ir ļoti augsta riska grupā. Tas nozīmē, ka ZBL (zema blīvuma lipoproteīdu) mērķis ir

Pacientiem pēc miokarda revaskularizācijas mērķa asinsspiediens tiek rekomendēts 130/80 mmHg. Īpaši tas attiecināms uz cukura diabēta un hroniskas nieru slimības pacientiem. [3]

Īpaša uzmanība pievēršama cukura diabēta pacientu aprūpei un farmakoterapijai, lai sasniegtu HbAIc

Pacientiem pēc miokarda revaskularizācijas, izvērtējot induvidālos riskus (blakus saslimšanas, vecumu u.c.), rekomendējama gripas vakcinācija, jo izteiktas hipertermijas gadījumā strauji palielinās skābekļa patēriņš miokardā. [3]

Veicamie izmeklējumi

Ehokardiogrāfijas nepieciešamība pirms un pēc plāna angioplastijas apsverama, lai izvērtētu kreisā kambara funkciju un optimālu medikamentozu terapiju.

Fiziskās slodzes tests ir īpaši svarīgs izmeklējums, lai izvērtētu ārstēšanas efektivitāti (invazīvo un medikamentozo), kardiovaskulāro notikumu risku un atklātu iespējamas restenozes, kā arī sniegtu pacientam precīzas rekomendācijas ikdienas slodzei un aktivitātēm. Fiziskās slodzes testa kontroles algoritmu skat. attēlā. [13]

Fiziskās slodzes testa kontroles algoritms Fiziskās slodzes testa kontroles algoritms
Attēls
Fiziskās slodzes testa kontroles algoritms

Pēc nepilnīgas revaskularizācijas fiziskās slodzes testa rezultāti izvērtējami kopā ar invazīvo kardiologu, lai izšķirtos par nākamā PKI posma nepieciešamību.

Farmakoterpija sekundārajā profilaksē

Duāla antitrombocitāra terapija

Duāla antitrombocitāra terapija (aspirīns + P2Y12 receptoru inhibitori - klopidogrels, tikagrelors, prasugrels) jālieto visiem pacientiem pēc PKI. Eiropas Kardiologu biedrības rekomendētā aspirīna deva ir 75-100 mg dienā. [3] Pētījumos pierādīts, ka ilgtermiņa apvalkotais aspirīns (angl. enteric coated) nav saistīts ar mazāku asiņošanas risku no gremošanas trakta salīdzinājumā ar parasto aspirīnu (angl. plain aspirin). Klopidogrels (šobrīd Latvijā biežāk lietotais P2Y12 receptoru inhibitors) atbilstīgi klīniskajam stāvoklim un implantētā stenta veidam jālieto 3-12 mēnešus 75 mg dienā. [4] Tas pats attiecināms uz tikagreloru - 90 mg divas reizes dienā (vai prasugrels 10 mg vienu reizi dienā). Dažreiz īpašās klīniskās situācijās medikamenta deva un terapijas ilgums var mainīties. Tad to norāda slimnīcas izrakstā.

Svarīgi zināt, ka pacientam nedrīkst būt duālās antitrombocitāras terapijas pārtraukums pēc izrakstīšanas no slimnīcas, līdz medikamentus izraksta ģimenes ārsts, jo, to neievērojot, strauji paaugstinās stenta trombozes riska līmenis.

Pēc P2Y12 receptoru inhibitoru terapijas jāturpina lietot aspirīns.

Statīni

Statīni neapšaubāmi ir viens no sekundārās profilakses stūrakmeņiem. Meta-analīzē no 26 pētījumiem (novērots > 170 000 pacientu) konstatēja, ka, samazinot ZBL par 1 mmol/l, par 23% izdevās reducēt koronāros notikumus un par 17% insulta risku. Mērķa ZBL pēc PKI vajadzētu būt 1,8 mmol/l vai 50% redukcijai no sākotnējā lieluma. [12]

β adrenoblokatori

b adrenoblokatori ir viens no ārstēšanas pamatkomponentiem pacientiem pēc pērciesta miokarda infarkta. Augsta riska pacientiem - īpaši ar kreisā kambara disfunkciju un/vai sirds mazspēju - šie medikamenti jālieto ilgstoši. Nav pārliecinošu pierādījumu par b adrenoblokatoru lietošanu pēc AKS ilgāk par gadu zema riska pacientiem, ja kreisā kambara izsviedes frakcija ir > 40%. [4] Tāpat b adrenoblokatorus rekomendē stabiliem KSS pacientiem, lai sasniegtu sirdsdarbību

Angiotenzīna konvertāzes inhibitori

Angiotenzīna konvertāzes inhibitori (AKEI) ir nozīmīgi sekundārajā profilaksē. AKEI mazina kardiovaskulāras nāves, atkārtotu išēmisku notikumu, atkārtotas revaskularizācijas risku gan augsta, gan zema riska pacientiem. Tie veicina miokarda struktūras atjaunošanos pēc miokarda infarkta, aizkavē miokarda remodelāciju, mazina sirds mazspējas attīstības iespējamību. [4] Faktiski AKEI rekomendējami visiem KSS pacientiem, kam nav kontrindikāciju. [3]

Citas terapijas iespējas

Angiotenzīna receptoru blokatori apsverami gadījumos, kad pacienti nepanes AKEI (īpaši ar hronisku sirds mazspēju vai pēc miokarda infarkta ar kreisā kambara izsviedes frakciju

Fibrātu terapija apsverama, ja pacients pēc statīnu lietošanas sasniedzis ZBL mērķi, bet TG (triglicerīdi) ir augsti - no 2,3 līdz 5,7 mmol/l. Ja TG jau sākotnēji ir > 5,7 mmol/l, tad fibrātu terapiju sāk līdztekus statīniem. [4]

Omega-3 taukskābes 1 g/dienā rekomendējamas kombinācijā ar statīniem vai statīnu nepanesamības gadījumā. [3]

Protonu sūkņa inhibitori (ieteicama antoprozola grupa) pievienojami terapijā pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas riska līmeni (anamnēzē kuņģa čūla vai asiņošana no gremošanas trakta, vairāki riska faktori: steroīdu vai antikoagulantu lietošana, vecums virs 65 gadiem, H. pylori infekcija). [3]

Secinājums

Tikai pēc indikācijām veikta miokarda revaskularizācija, kam seko dzīvesveida korekcija un optimāla medikamentoza terapija, var nodrošināt pacienta dzīves kvalitātes un prognozes uzlabošanos.

Literatūra

  1. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation, 115: 2675-2682.
  2. Kashish G, Lennon RJ, Tilbury RT, et al. Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention in the Community. Circulation, 2011; 123: 2344-2352.
  3. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. ESC/EACTS 2010 Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2010; 31, 2501-2555.
  4. Ērglis A, Kalvelis A, Latkovskis G, u.c. Akūta koronāra sindroma (AKS) diagnostikas, loģistikas un ārstēšanas vadlīnijas. 2011. gads.
  5. Lim VYT, Chan CNS, Kwok V, Mak KH, Koh TH. Transradial Access for Coronary Angiography and Angioplasty: A Novel Approach. Singapore Med J, 2003; Vol 44(11): 563-569.
  6. Nguyen TN, Hu D, Saito S, et al. Practical handbook of Advanced Interventional Cardiology, 2nd ed. USA, 2003.
  7. Grech ED. ABC of interventional cardiology. UK, 2004.
  8. Armendaris MK, de Oliveira Azzolin K, et al. Incidence of vascular complications in patients submitted to percutaneous transluminal coronary angioplasty by transradial and transfemoral arterial approach. Acta Paul Enferm, 2008; 21(1): 107-111.
  9. Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al. Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization. Ann Intern Med, 2003; 139: 123-136.
  10. Mintāle I, Ērglis A, Dinne A, u.c. Sirds un Virtuve. Latvijas Inovatīvās medicīnas fonds, Rīga, 2010.
  11. Aberg A, Bergstrand R, Johansson S, et al. Cessation of smoking after miocardial infarction. Effects on mortality after 10 years. Br Heart J, 1983; 49: 416-422.
  12. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2011; 32, 1769-1818.
  13. Ērglis A, Mintāle I. Fiziskas slodzes testi, metodiskie norādījumi. 2008. gads.
  14. Stone GW, Aronow HD. Long-term Care After Percutaneous Coronary Intervention: Focus on the Role of Antiplatelet Therapy. Mayo Clin Proc, 2006; 81(5): 641-652.
  15. Fox K, et al. Consensus guideline for the management of symptomatic stable angina in primary care. Published by MGP Ltd. June 2011.
Raksts žurnālā