Sekundāra otalģija

Primāras otalģijas iemesls parasti nosakāms otoskopiski, biežākais cēlonis ir vidusauss vai ārējās auss iekaisums, bet sekundāras otalģijas cēloni auss komplicētās sensorās inervācijas dēļ diagnosticēt var būt sarežģīti. Sekundāras otalģijas biežākie cēloņi ir temporomandibulārās locītavas patoloģija, dentāla infekcija, faringīts, mugurkaula kakla daļas patoloģija.

Sāpju patoģenēze

Nociceptīvie impulsi V, VII, IX un X kraniālajā nervā veido sinapses ar otrā līmeņa neironiem trigeminālā smadzeņu stumbra sensoro kodolu kompleksā — subnucleus caudalis (medulla mugurējais rags). Nociceptīvie sāpju impulsi no 2. un 3. cervikālā nerva aktivē neironus spinālajos mugurējos ragos. Ir augstas pakāpes nociceptīvā konverģence starp augšējiem cervikālajiem nerviem un trigeminālo sistēmu, nodrošinot perifēro C2 un C3 nociceptīvo šķiedru daļēju pārklāšanos ar citiem galvas nociceptīviem nerviem — V, VII, IX, X un XII.

Sekundāras otalģijas koncepcijas pamatā ir primāro aferento neironu centrālā konverģence atsevišķos plašas funkcijas darbības neironos vai nociceptīvajos specifiskajos neironos medullae mugurējā ragā un spinālajā mugurējā ragā. Liels skaits šo neironu plaši konverģē, un tos var uzbudināt perifērs aferents signāls no ādas, gļotādas, viscerāliem orgāniem (piemēram, balsenes), temporomandibulārās locītavas, rīkles vai mēles muskuļa, zobu pulpas, kakla aferentajām šķiedrām. [4] Sekundārās sāpes atkarīgas ne tikai no nociceptīvo neironu konverģējošām aferentajām šķiedrām, bet arī no neiroplasticitātes un centrālas palielinātas neironu uzbudināmības (sensibilizācijas), kas var ģenerēties neironos iekaisuma vai traumas rezultātā. Daļa aferento signālu uz nociceptīvajiem neironiem iedarbojas nociceptīva signāla pārvadīšanas rezultātā un kļūst iedarbīgāki, uzbudinot otrās kārtas neironus, tāpēc sāpes parādās audos, kas satur šīs aferentās šķiedras. []

Akūtas vai hroniskas sāpes?

Akūtas sāpes definē kā nepatīkamu sajūtu un emocionālas pieredzes kompleksa plejādi un noteiktu autonomu atbildi fizioloģiskām un uzvedības reakcijām, ko izraisa audu bojājums. [2] Hroniskas sāpes definē kā sāpes, kas saglabājas ilgāk par mēnesi, nekā tas raksturīgs noteiktai akūtai slimībai vai pieņemtam atlabšanas periodam pēc traumas, vai tās saistītas ar hronisku patoloģisku procesu, kas izraisa pastāvīgas, ilgstošas sāpes, vai sāpes uzliesmo periodiski mēnešu un gadu laikā. [1] Akūtu sāpju cēloni parasti nav sarežģīti diagnosticēt, ir vadlīnijas akūtu slimību ārstēšanai. Hronisku sāpju gadījumā, kad bieži cēlonis ir neskaidrs, patoloģiskas pārmaiņas nav izteiktas, bet diskomforts ir neproporcionāli izteikts. Hroniskām sāpēm nav aizsargfunkcijas lomas kā akūtu sāpju gadījumos. Hronisku sāpju ārstēšana bieži ir novēlota un mazefektīva, ievērojami pasliktinot dzīves kvalitāti.

Sāpju raksturojums

Sāpes var raksturot dažādos veidos. Ar terminiem paresthesia un dysesthesia apzīmē izmainītu sajūtu — spontānu vai izraisītu, bet dysesthesia lieto, lai raksturotu nepatīkamu, nekomfortablu sajūtu, piemēram, allodynia jeb sāpju sajūta, atbildot uz stimula kairinājumu, kas parasti neizraisa sāpes, hyperalgesia — pārlieku izteikta sāpju sajūta situācijās, kas parasti izraisa vieglākas sāpes. Nociceptiskie (noxious) stimuli jeb audu bojājums aktivē nociceptorus mielinizēto A delta un nemielinizēto C aferento nervu šķiedru galos ādā, muskuļos, locītavās, fascijās un dziļajās somatiskajās struktūrās. Receptori ādā atbild uz mehāniskiem, temperatūras, ķīmiskiem vai citiem sāpju stimuliem, bet nociceptorus somatiskajās struktūrās var aktivēt slimības un iekaisuma procesi, išēmija, kontrakcijas, strauja distonija vai citi viscerāli stimuli. Ilgstošu nociceptisku stimulu iedarbības rezultātā nocireceptoru jutība pastiprinās un tie atbild uz stimuliem, kas parasti neizraisa aktivitāti. To sauc par perifēru sensibilizāciju un var veicināt hiperalgēziju un allodīniju.

Sekundāras otalģijas neiroanatomiskais pamats

Neiroanatomiski sekundāras auss sāpes saistītas ar vienu no sešiem nervu ceļiem. Auss apvidus sensoro inervāciju nodrošina četri kraniālie nervi, otrais un trešais cervikālais nervs no cervikālā pinuma un n. caroticotympanicus no plexus carotis symphaticus:

• n. auriculotemporalis — trešais zars no n. trigeminus inervē preaurikulāri, tragus, bungplēves laterālo daļu, ārējo auss eju, temporomandibulāro locītavu, skalpa temporālo daļu,
• n. occipitalis minor — zars no N.C1, N.C2 inervē supraaurikulāro, posterolaterālo skalpa apvidu,
• n. Jakobsoni — zars no n. glossopharyngeus inervē rīkli, mandeles, mēles sakni, vidusausi, mastoidālās šūnas, bungplēves mediālo daļu,
• n. Arnoldi — zars no n. vagus inervē rīkli, balseni, ārējās auss ejas mugurējo un apakšējo sienu un attiecīgi laterālo bungplēves daļu, gliemežnīcu,
• n. Ramsey—Hunt no n. facialis inervē laterālo bungplēves daļu, ārējo auss eju, gliemežnīcu,
• n. auricularis magnus zars no N.C2, N.C3 inervē temporomandibulāro locītavu, pinna, kakla laterālo daļu, ādu virs glandulae parotis un mastoidālā kaula.

Visbiežāk sekundāras otalģijas gadījumos sāpes rodas no n. trigeminus, piemēram, sāpes auss ārējā kanālā un bungplēvītē, konverģējot primārajām A delta vai C aferentajām nociceptīvajām šķiedrām no n. auricotemporalis (trigeminālā nerva trešā zara) ar A delta vai C nociceptīvajām aferentajām trigeminālā nerva šķiedrām.

Primāras otalģijas cēloņi

Lielākajā daļā gadījumu primāras otalģijas cēlonis nosakāms otoskopiski un nesagādā diferenciāldiagnostikas grūtības pieredzējušam otolaringologam (1. tabula). Primāras otalģijas cēlonis visbiežāk ir vidusauss vai ārējās auss iekaisums.

Potenciāla malignitāte auss ārējā ejā sākuma stadijā nav viegli pamanāma. Tāpēc arī neliela eritēma auss ārējās ejas ādā un neizteiktas sāpes ārējā ausī ir indikācija kompleksai izmeklēšanai, lai izslēgtu neoplastisku procesu galvā un kaklā. Vestibulokohleārais nervs inervē iekšējās auss struktūras (gliemezis, pusloku kanāli), tāpēc patoloģiskie procesi iekšējā ausī norit bez sāpju sajūtas.

Akūtas sekundāras otalģijas cēloņi

Biežākie sekundāru ausu sāpju cēloņi ir temporomandibulāra patoloģija, tonsillitis, Eistahija kanāla disfunkcija, kakla infekcijas vai audzēji, cervikāla patoloģija (2. tabula).

Orofaciālu sāpju sindroms

Orofaciālu sāpju sindroms ir visbiežākais, ko pavada sāpes ausī, kā arī visbiežākais akūtu sāpju cēlonis orofaciālajā lokalizācijā. Šajā apvidū inervāciju nodrošina ramus maxillaris no n. trigeminus 2. zara un ramus mandibularis no 3. zara. Sāpes izraisa dentāla vai periodontāla patoloģija, piemēram, pulpīts, nekroze vai abscess, superficiāla vai dziļa periodontāla infekcija, kā arī ar ortodontiju saistītas izmaiņas, mutes dobuma gļotādas iekaisuma slimības (primārs vai periodisks herpētisks gingivostomatīts, akūts vai periodisks aftozs stomatīts), mēles slimības, “dedzinošas mutes” sindroms.

Iekaisums

Sekundāru otalģiju no trigeminālā nerva 2. un 3. zara var izraisīt maksillārs sinusīts, nazāla infekcija, parotīts (obstrukcija Stensena vadā, iekaisums). Atsevišķus durālos asinsvadus inervē n. trigeminus 3. zars, tādējādi šā apvidus iekaisuma vai cerebrālās asinsapgādes izmaiņu vienīgais simptoms var būt sāpes ausī.

Rīkles slimības

Relatīvi biežs otalģijas cēlonis gan akūtu iekaisumu gadījumā (tonsilīts, peritonsilārs abscess), kā arī pēc mandeļu operācijas. Īgla sindroms, ko izraisa izmaiņas elongētajā processus styloideus, var atgādināt glosofaringeālu neiralģiju.

Sāpes ausī n. vagus duālās inervācijas dēļ pavada iekaisums balsenē vai barības vadā.

Hroniskas sekundāras otalģijas cēloņi

Hroniskas sāpes var izraisīt orofaciāla patoloģija, neiroloģiskas slimības (neiralģijas), migrēna vai sasprindzinājuma galvassāpes, neo-plastiskas slimības.

Orofaciāla patoloģija

Visbiežākais sekundāras otalģijas cēlonis ir neartikulāra temporomandibulāra patoloģija — miofasciāls sāpju sindroms muskulatūras kontrakciju dēļ (90 % galvas un kakla sāpju gadījumu). Tam raksturīgas reģionālas pēkšņas sāpes (ausī spiedošas, velkošas), bet negatīva trigeminālo trigera punktu palpācija, biežāk sievietēm 30—50 gadu vecumā.

Ar centrālu sensibilizāciju perifēra bojājuma rezultātā apzīmē persistējošas hroniskas sāpes ausī, preaurikulāri, rīklē un sejā, kas neatbilst nevienam no orofaciālo sāpju sindromiem. Tās ir unilaterālas, grūti definējamas, dziļas, ilgstošas, urbjošas, dedzinošas, to lokalizācija pārsniedz N.V un N.IX inervācijas zonu, turklāt trigera zonu palpācija ir negatīva, tās provocē taktili stimuli un košļāšana.

Atipisku sejas sāpju potenciālie cēloņi var būt galvas trauma anamnēzē, endokrinoloģiskas un neiropsihiatriskas slimības, psihoemocionāli faktori, lokāls kairinājums. To attīstības mehānisma koncepcijas ir vairākas: perifēra sensibilizācija hroniska kairinājuma dēļ (endodentāla, pēc ķirurģiskām manipulācijām, izraisot ektopisku aktivitāti perifērajā nervā); centrāla sensibilizācija perifēra bojājuma rezultātā; segmentāras inhibēšanas traucējumi interneironos.

Neiralģijas

N. trigeminus

Sekundāras otalģijas biežs iemesls irneiralģijas, no tām visbiežākā trigeminālas ģenēzes. N. trigeminus neiralģijas gadījumā sāpes ir epizodiskas. Simptomu komplekss: intensīvas paroksismālas sāpes ausī — asas, dedzinošas, unilaterālas, ilgst sekundes vai minūtes, nav CNS perēkļu simptomātikas; pozitīvs trigera punktu kairinājums (taktils, temperatūras, vibrācijas), to provocē rīšanas un košanas kustības.

N. glossopharyngeus

N.glossopharyngeus neiralģijas gadījumā raksturīgas epizodiskas sāpes, kas lokalizētas ausī, mēles saknē, laterālajā rīkles, aizdegunes sienā; raksturīgā trigeru zona — laterālā rīkles siena, mandele, ārējās auss ejas mugurējā siena.

Sāpes provocē košana, rīšana, klepošana, sāpju lēkmes var pavadīt bradikardija, sinkopes.

N. vagus un n. laryngeus superior

N. vagus un n. laryngeus superior neiralģijai raksturīgie simptomi: unilaterālas sāpes vairogskrimšļa rajonā, sinus pyriformis, temporomandibulārā rajonā, ausī, kuras var izprovocēt runājot, rijot, klepojot, bieži saistītas ar glosofaringeālo neiralģiju.

Ārstēšana

Neiralģiju ārstēšana parasti konservatīva (antikonvulsanti (gabapentīns, karbamazepīns, lamotrigīns), antispastiski līdzekļi (baklofēns), klonazepāms, tricikliskie antidepresanti, NSPL) vai kombinācija ar trigeminālā ganglija blokādi.

Postherpētiska neiralģija

Pēc primāras inficēšanās ar Varicella zoster vīrusu tas atrodas latentā stadijā trigeminālā un dorsālā saknītes ganglijā, vēlāk reaktivējas, izraisot herpes zoster neiralģijas simptomātiku. Uzskata, ka vīruss migrē segmentārā veidā pa spināliem un kraniāliem nerviem, radot lokālas sāpīgas vezikulas uz ādas skartā nerva rajonā. Lai gan sāpes un vezikulārie izsitumi izzūd 2—3 nedēļās, sāpes postherpētiskā neiralģijas formā var saglabāties. Izraisot sekundāru otalģiju, bieži herpes zoster bojājums skar tieši ārējo auss eju un izstaro uz seju, uz mastoidālo rajonu, pakausi un kaklu, radot mokošas, dedzinošas, trulas sāpes.

Ārstēšana

Pirmajos sešos mēnešos sākta medikācija uzlabo ārstēšanas rezultātu, attur sāpju pāreju hroniskā formā. Akūtas infekcijas adekvāta ārstēšana samazina postherpētiskas neiralģijas risku (pretvīrusu terapija (valacyclovir), kortikosteroīdi, analgētiski un sedatīvi līdzekļi). Postherpētiskās neiralģijas terapijā izvēles preparāts ir gabapentīns, bet neefektivitātes gadījumā rekomendē antikonvulsantus (karbamazepīns, tegretols), pregabalīnu vai tricikliskos antidepresantus (amitriptilīns, imipramīns).

Galvassāpes

Cervikogēnas galvassāpes

Vienas no biežākajām ir cervikogēnas galvassāpes, kas lokalizējas okcipitāli, izplatās uz ausi, temporomandibulāri, retroorbitāli un frontāli (pa r. oftalmici N.V), tās izraisa cervikāls miofascīts, retāk kakla vai muguras nervu, gangliju, nervu saknīšu, unkovertebrālās locītavas, starpskriemeļu disku, periosta, muskuļu, saišu patoloģija, tās izprovocē cervikālo, okcipitālo trigera punktu palpācija. Tās jādiferencē nosasprindzinājuma tipa galvassāpēm, temporomandibulāras patoloģijas.

Sasprindzinājuma tipa galvassāpes

Sasprindzinājuma galvassāpes veido 80 % galvassāpju gadījumu. Tās ir epizodiskas vai hroniskas (vairāk nekā 15 dienas mēnesī vismaz sešus mēnešus), pastāvīgas, intensīvas, nepulsējošas uni– vai bilaterālas, spiedošas, velkošas, lokalizējas frontotemporāli, okcipitāli, parietāli, periorbitāli, izstaro uz ausi, savilkums vai stīvums kakla un plecu rajonā, tinnitus, vertigo.

Migrēna

Arī migrēnu var pavadīt sekundāra otalģija, sevišķi unilaterālu sāpju gadījumos, saistoties ar citiem raksturīgajiem simptomiem (aura, veģetatīvā simptomātika, redzes traucējumi).

Klastera galvassāpes

Klastera galvassāpes izpaužas divējādi. Tās var būt epizodiskas — periodiskas, parādās vairākkārt dienas laikā, mijas ar ilgiem remisijas periodiem vai hroniskas, ja remisija nav iestājusies vairāk kā gadu. Sāpes ir unilaterālas, vienmērīgas, mokošas, trulas, dedzinošas ap ausi, acīm un frontotemporālajā rajonā, reizēm izstaro uz okcipitālo, maksillāro vai mandibulāro rajonu un zobiem, seju, kaklu, sešas reizes biežāk vīriešiem nekā sievietēm.

Hemicranium paroxysmalis chronicae

Reta patoloģija, sāpju raksturs līdzinās klastera galvassāpēm, lēkmes ir biežākas, bet īslaicīgākas, raksturīgi, ka labi kupējamas ar salicilātiem un indometacīnu.

Neoplastiski procesi

Sekundāra otalģija var būt vienīgais vai galvenais simptoms tādu neoplastisku procesu gadījumos kā mutes dobuma, mandeļu, mēles saknes, aizdegunes, mīksto aukslēju, orofaringeālās sienas, hypopharynx, balsenes, vairogdziedzera, plaušu karcinoma, augšžokļa un apakšžokļa karcinoma, mezenhimāli audzēji, rabdomiosarkoma, fibrosarkoma vai neirofibrosarkoma, osteosarkoma, siekalu dziedzeru adenokarcinoma, galvas un kakla limfmezglu maligna proliferācija. [3]

Sāpes ausī var būt vienīgā pacienta sūdzība tādu patoloģiju gadījumos, kas skar dažādus galvas un kakla orgānus.

Klīniskā izmeklēšana

Slimības anamnēze

Anamnēzes galvenie jautājumi: sāpju lokalizācija un raksturs (cik sen parādījušās, sāpju ilgums (pastāvīgas, ilgst stundas, minūtes vai sekundes), pārejošas vai pastāvīgas, sāpju raksturs (durošas, spiedošas, dedzinošas), sāpju lokalizācija (dziļi ausī, aiz auss, auss priekšpusē), sāpes pastiprinošie faktori (košļāšana u.c.)), saistītie simptomi (otoloģiskie un sistēmiskie), pacienta vecums, ļaundabīgu procesu riska faktori (vecums virs 50 gadiem, smēķēšana, alkohola lietošana). Par otogēnu patoloģiju liecina sūdzības par izdalījumiem no auss, tinnitus, dzirdes zudumu, vertigo. Sāpju intensitāte ne vienmēr korelē ar patoloģijas smagumu, piemēram, audzēja gadījumā sāpes var būt nelielas, salīdzinot ar sāpēm akūta vidusauss iekaisuma vai dentāla kariesa gadījumā.

Fizikālā izmeklēšana

Otolaringoloģiskā izmeklēšana — aurikulas un periaurikulārā apvidus apskate, rūpīga otoskopija, sēra evakuācija. Jutīgums, atvelkot aurikulu vai spiežot uz tragus,var liecināt par patoloģiju auss ārējā kanālā, eksternu otītu.

Ja otoskopiskā aina normāla, jāizpalpē temporomandibulārā locītava, lai izvērtētu jutīgumu vai krepitāciju, pacientam atverot un aizverot muti, kā arī nepieciešama rūpīga galvas un kakla apskate, deguna dobuma un rīkles apskate, mēles saknes un rīkles mandeļu palpācija. Fibronazolaringoskopiju rekomendē pacientiem, kam ir malignitātes faktori un pēc konservatīvas izmeklēšanas otalģijas cēlonis saglabājas neskaidrs (2. attēls).

Diagnostiskie testi

Pacientiem, kas sūdzas par dzirdes traucējumiem vai kam akumetrijā konstatē izmaiņas, indicēta audiometrija. Vidusauss patoloģijas izmeklēšanā izmanto timpanogrāfiju un pneimatisko otoskopiju. Gadījumos, kad fizikālā izmeklēšana normāla un mērķis ir izslēgt malignitāti, indicēta fibronazolaringoskopija un magnētiskā rezonanse (MR) galvai un kaklam ar kontrastvielu. Ja patoloģisko procesu konstatē apskatē, attēldiagnostika (MR vai DT ar kontrastvielu) indicēta, lai noskaidrotu procesa izplatību.

Normālas otoskopijas gadījumā jāizslēdz ļaundabīgs process aizdegunē, mutes dobumā, orofaringeāli, hypopharynx, fossa infratemporalis, kaklā un krūškurvī, biežāk tie lokalizējas mēles saknē, fossa tonsillaris, hypopharynx.

Gadījumos, kad sāpju cēloni neizdodas identificēt, izvēlas empīrisku terapiju ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, indicēta tālāka izmeklēšana — otoneiroloģiska, neiroloģiska un reimatoloģiska.

Secinājumi

Sekundāras otalģijas gadījumā diferenciāldiagnoze ir plaša, tāpēc nepieciešama kompleksa izmeklēšana — otolaringoloģiska apskate, bet, ja izslēgta auss slimība, nepieciešama plašo sensoneirālo saistību otoneiroloģiska izmeklēšana, attēldiagnostika. Svarīgākais ir nekavējoties izslēgt patoloģijas, kuru gadījumā pacients jāārstē steidzami vai neatliekami: maligns nekrotizējošs ārējās auss iekaisums, holesteatoma, miokarda infarkts, temporomandibulārs artrīts, maligni tumori, īpaši pacientiem, kam ir kardioloģisku, onkoloģisku slimību risks.

Kopsavilkums

• Primāras otalģijas cēlonis parasti nosakāms otoskopiski, biežākais cēlonis ir vidusauss vai ārējās auss iekaisums, bet sekundāras otalģijas cēloni auss komplicētās sensorās inervācijas dēļ diagnosticēt var būt sarežģīti.
• Biežākie akūtu sekundāru ausu sāpju cēloņi ir temporomandibulāra patoloģija, tonsillitis, Eistahija kanāla disfunkcija, kakla infekcijas vai audzēji, cervikāla patoloģija.
• Hroniskas sāpes var izraisīt orofaciāla patoloģija, neiroloģiskas slimības (neiralģijas), migrēna vai sasprindzinājuma galvassāpes, neoplastiskas slimības.
• Sekundāras otalģijas biežs iemesls ir neiralģijas, no tām visbiežākā trigeminālas ģenēzes, bet var skart arī n. glossopharyngeus, n. vagus un n. laryngeus superior.
• Bieži sastopams sekundāras otalģijas cēlonis ir galvassāpes, no tām visbiežāk sāpes ausīs rada cervikogēnas galvassāpes, sasprindzinājuma tipa galvassāpes, migrēna un klastera galvassāpes.
• Gadījumos, kad sāpju cēloni neizdodas identificēt, izvēlas empīrisku terapiju ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, indicēta tālāka izmeklēšana — otoneiroloģiska, neiroloģiska un reimatoloģiska.