Seksuālo disfunkciju farmakoloģiskā terapija

Seksuāla rakstura problēmas ir vīriešiem visās vecumgrupās, tautības un kultūras grupās. 1995. gada pētījuma dati liecina, ka vairāk nekā 152 miljoni vīriešu visā pasaulē cieš no erektilās disfunkcijas un ka līdz 2025. gadam viņu skaits sasniegs 322 miljonus. Lai gan erektilā disfunkcija ir visbiežākais vīriešu seksuālās disfunkcijas veids, arī daudzi citi seksuālie traucējumi ietekmē libido, ejakulāciju, orgasmu un dzimumlocekļa detumescenci — tie uzskaitīti tabulā.

Pēdējos 30 gados ievērojami uzlabojusies izpratne par vīriešu seksuālās funkcijas fizioloģiju. Erekcijas mehānisms detalizēti aprakstīts molekulārajā, šūnu un funkcionālajā līmenī. Parādīta asinsvadu iesaiste normālas seksuālās atbildes veidošanā, panākts progress izpratnē par neiroendokrīno, uzvedības un psiholoģisko mehānismu, kas regulē seksualitāti. Šīs zināšanas veicinājušas vīriešu seksuālās disfunkcijas ārstēšanas metožu attīstību, no kurām pirmo vietu ieņem medikamentozā terapija. Vislielākie panākumi gūti divu visizplatītāko seksuālo disfunkciju — erektilās disfunkcijas (ED) un priekšlaicīgas ejakulācijas (PE) ārstēšanā, jo radīti ļoti efektīvi un ērti lietojami medikamenti ar labu panesību.

Erektilā disfunkcija

Epidemioloģiskie dati liecina par plašu ED izplatību un saslimstību visā pasaulē. Pētījumos 1993.—2003. gadā vecumgrupā līdz 40 gadiem ED konstatēta 1—9% vīriešu, bet vecumgrupā no 40 līdz 59 gadiem — jau 9—30%.

Vēsture

Pirmie erektilās disfunkcijas apraksti parādās jau Senas Ēģiptes papirusos, ap XX gadsimtu pirms mūsu ēras, bet plaši dzimumlocekļa erektilās funkcijas pētījumi aizsākās 1970. gados. Mūsdienīga izpratne par erekcijas fizioloģiju izveidojās 1980.—1990. gados, kad līdz ar funkcionāliem pētījumiem tika veikta erekcijas molekulāro mehānismu analīze, slāpekļa oksīda (NO) un fosfodiesterāzes (FDE) iesaistes noskaidrošana erekcijas un detumescences mehānismos. Šie panākumi ED pētījumos pavēra jaunas ārstēšanas iespējas — galvenokārt jaunu farmakoloģisku līdzekļu veidā iekšķīgai, intrakavernozai un intrauretrālai lietošanai.

Ārstēšanas iespējas

Erektilās disfunkcijas ārstēšanu veido vairāki posmi, viens no svarīgākajiem ir medikamentu lietošana. Per-orāli lietojamie līdzekļi — FDE5 inhibitori — kļuvuši par pirmās līnijas izvēli vīriešiem ar erekcijas traucējumiem. Nozīmi zaudējuši daži līdzekļi, kas plaši izmantoti iepriekš (α adrenoreceptoru antagonisti, dopamīna un serotonīna agonisti).

FDE5 ir enzīms, kas hidrolizē cGMP dzimumlocekļa kavernozajos audos. FDE5 aktivitātes inhibēšana izraisa gludo muskuļu relaksāciju un palielina arteriālo asins plūsmu, seko kompresija kavernozo ķermeņu apvalku vēnu pinumā un notiek erekcija. FDE5 inhibitori paši neizraisa erekcijas rašanos, tāpēc erekcijas uzlabošanai nepieciešama seksuāla stimulācija. FDE5 inhibitoru efektivitātes apliecinājums ir erekcija ar pietiekamu dzimumlocekļa stingrību, lai būtu iespējama vagināla penetrācija. ED ārstēšanai ZVA apstiprinājusi četrus selektīvus FDE5 inhibitorus.

Sildenafils

Pirmais FDE inhibitors sildenafils tirgū ir no 1998. gada. Tas ir selektīvs FDE5 inhibitors ar pussabrukšanas periodu 3,8 stundas. Pacienti ar ED, kuri piedalījās sildenafila pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa un kuri medikamentu turpināja lietot pētījuma atklātajā fāzē, kas ilga 3 gadus, ar ārstēšanos bija ļoti apmierināti (96%). Medikamenta efektivitāte pieaug, palielinot tā devu. Ieteicamā sākuma deva ir 50 mg, un tā jāpielāgo pacienta reakcijai un blakusparādībām. Sildenafila efekts sagaidāms 30—60 minūtes pēc tā lietošanas (medikamentu rekomendē lietot apmēram stundu pirms dzimumakta), tā efektivitāte samazinās pēc smagas, treknas maltītes, jo pagarinās uzsūkšanas laiks. Efekts var saglabāties līdz 12 stundām. Panesība visām sildenafila devām (25 mg, 50 mg un 100 mg) ir laba, lai gan pacienti bieži atzīmē sejas apsārtumu un galvassāpes sildenafila vazodilatējošā efekta dēļ. Sildenafils pastiprina slāpekļa oksīda iedarbību, tāpēc sildenafila lietošana kopā ar nitrātiem jebkurā formā jebkurā brīdī ir kontrindicēta. Sildenafila un nitrātu (piemēram, izosorbīda dinitrāta, nātrija nitroprusīda) mijiedarbības dēļ var attīstīties dziļa hipotensija un iespējama sirdsdarbības apstāšanās.

Tadalafils

2003. gadā tirgū parādījās divi citi PDE5 inhibitori: tadalafils un vardenafils. Tadalafila vidējais pussabrukšanas periods ir 17,5 stundas, tā iedarbība sākas 30 minūtes pēc lietošanas un maksimālo efektu sasniedz pēc aptuveni 2 stundām. Efekts saglabājas pat 36 stundas, to neietekmē uzturs. Tadalafilu bez ierobežojumiem var lietot kopā ar alkoholu (nav ieteicams lietot daudz alkohola). Tadalafilu var lietot 10 mg un 20 mg devā pēc vajadzības vai (kā alternatīvu) regulāri 5 mg dienā. Ieteicamā sākuma deva ir 10 mg, tā jāpielāgo pacienta reakcijai un blakusparādībām. Biežākās blakusparādības ir galvassāpes un dispeptiskas sūdzības. Tadalafils kontrindicēts lietošanai kopā ar nitrātiem; pirms nitrātu ievades jāpaiet vismaz 48 stundām pēc tadalafila lietošanas.

Vardenafils

Vardenafila farmakokinētika būtiski neatšķiras no sildenafila farmakokinētikas. Tā efektivitāte samazinās, uzturā lietojot treknu pārtiku (kas satur vairāk nekā 57% tauku). ED ārstēšanai apstiprinātas 5 mg, 10 mg un 20 mg vardenafila devas. Ieteicamā sākuma deva ir 10 mg, tā jāpielāgo pacienta atbildreakcijai un blakusparādībām. Nevēlamās blakusparādības parasti ir vieglas, visbiežāk galvassāpes un sejas ap-sārtums. Lietojot 20 mg devu, pēc 12 terapijas nedēļām līdz 80% vīriešu ziņoja par ievērojamu erekcijas uzlabošanos iepretī 30% vīriešu, kas saņēma placebo. Vardenafils pagarina QT intervālu, tāpēc no tā lietošanas jāizvairās pacientiem ar iedzimtu QT intervāla pagarināšanos un tiem, kas lieto I A klases (piemēram, hinidīnu, prokaīnamīdu) vai III klases (piemēram, amiodaronu) antiaritmiskos preparātus. Vardenafilu nedrīkst lietot kopā ar nitrātiem. Nesen radītas arī vardenafila orāli disperģējamās tabletes: salīdzinot ar parastām tabletēm, tām ir labāka biopieejamība.

Avanafils

Jaunākais no FDE5 inhibitoriem — avanafils — tirgū parādījies 2013. gadā. Tas ir ļoti selektīvs un atgriezenisks FDE5 inhibitors. No pārējiem tas atšķiras ar ķīmisko struktūru: avanafilam ir nozīmīga afinitāte tieši ar FDE5, mazāk ar citiem FDE apakštipiem, tas samazina negatīvās blaknes. Lietošanai apstiprinātas 50 mg, 100 mg un 200 mg devas. Ieteicamā sākuma deva ir 100 mg, tablete jāiedzer 15—30 minūtes pirms dzimumakta, vēlāk deva jāpielāgo atbilstīgi efektivitātei un panesībai. Biežākās nevēlamās blakusparādības ir galvassāpes, nazofaringīts, aizlikts deguns un muguras sāpes, kas atbilst arī citu perorāli lietojamo FDE5 inhibitoru panesības profilam. Avanafilu var lietot neatkarīgi no ēdienreizēm, pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem nieru vai aknu darbības traucējumiem avanafila deva nav jāpielāgo.  Līdz šim nav pētījumu, kur būtu salīdzināta sildenafila, tadalafila, vardenafila un avanafila efektivitāte un tas, kuram no tiem pacienti dod priekšroku. Medikamenta izvēle atkarīga no dzimumaktu biežuma (medikamentu izmantošana epizodiski vai regulāra lietošana 3—4 reizes nedēļā) un pacienta personīgās pieredzes.

Kuru no medikamentiem izvēlēties?

Klīnisko pētījumu rezultāti un pēcreģistrācijas dati par sildenafilu, tadalafilu un vardenafilu neparāda miokarda infarkta biežuma pieaugumu pacientiem, kas lieto FDE5 inhibitorus. Neviens no FDE5 inhibitoriem neietekmē kopējo slodzes laiku vai laiku līdz išēmijai slodzes laikā vīriešiem ar stabilu stenokardiju. Gan hroniskai, gan epizodiska lietošanai ir laba panesība ar līdzīgu drošuma profilu. Visi PDE5I kontrindicēti:

• pacientiem, kam anamnēzē ir miokarda infarkts, insults vai dzīvību apdraudoša aritmija pēdējos 6 mēnešos;
• pacientiem ar hipotensiju (asinsspiediens < 90/50 mmHg) vai hipertensiju (asinsspiediens virs 170/100 mmHg) miera stāvoklī;
• pacientiem ar nestabilu stenokardiju, stenokardiju pēc dzimumakta vai sastrēguma sirds mazspēju (NYHA 2. klase vai augstāka).

Absolūta kontrindikācija FDE5 inhibitoru lietošanai ir organisko nitrātu (piemēram, nitroglicerīna, izosorbīda mononitrāta, izosorbīda dinitrāta) vai slāpekļa oksīda (NO) donoru (citu nitrātu, ko lieto stenokardijas ārstēšanai, amilnitrīta vai amilnitrāta) lietošana. Tie izraisa cGMP uzkrāšanos un var rādīt neprognozējamu asinsspiediena pazemināšanos un hipotensijas attīstību.

Mijiedarbības ilgums starp nitrātu un FDE5 inhibitoru atkarīgs no lietotā FDE5 inhibitora un nitrāta. Nitroglicerīns kontrindicēts vismaz 24 stundas, ja lietots sildenafils (un, iespējams, arī vardenafils), vismaz 48 stundas — ja tadalafils un ne mazāk kā 12 stundas — ja avanafils.

Mijiedarbība ar citiem medikamentiem

FDE5 inhibitoru un antihipertensīvo līdzekļu (angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoru, angiotensīna receptoru blokatoru, kalcija blokatoru, bēta blokatoru un diurētiķu) līdztekus lietošana var izraisīt nelielu papildu asinsspiediena pazemināšanos, bet parasti tā ir maznozīmīga pat tad, ja pacients lieto vairākus antihipertensīvos līdzekļus. Medikamenti, kas inhibē CYP34A ceļu, kavē FDE5 inhibitoru metabolismu (ketokonazols, ritonavīrs, atazanavīrs, klaritromicīns, indinavīrs, itrakonazols, nefazodons, nelfinavīrs, sakvinavīrs un telitromicīns), to līdztekus lietošana pastiprina FDE5 inhibitora koncentrāciju asinīs, tāpēc nepieciešamas mazākas FDE5 inhibitora devas. Smagas nieru vai aknu disfunkcijas gadījumā FDE5 inhibitoru devas, iespējams, jāpielāgo.

Citi medikamenti

Citu (ne FDE5 inhibitoru) perorālo medikamentu lietošanas apjoms pēdējos gados mazinājies, jo, salīdzinot ar FDE5 inhibitoriem, to efektivitāte un panesība ir sliktāka.

Johimbīna hidrohlorīds

Alfa adrenoreceptoru antagonists johimbīna hidrohlorīds ir alfa 2 adrenoreceptoru antagonists, kurš darbojas gan perifērijā, gan centrāli, bloķējot alfa 2 presinaptiskos receptorus eferentajos ceļos, kas inervē kavernozās artērijās. Šo receptoru blokāde var veicināt asinsvadu dilatāciju un tādējādi uzlabot erekciju. Klīnisko pētījumu dati par johimbīnu ir ierobežoti, pacientu skaits tajos ir neliels, taču dati liecina, ka johimbīns organiskas ED ārstēšanai nav ievērojami labāks par placebo.

Apomorfīns

Apomorfīns, kādreiz populārs preparāts ED ārstēšanā, ir dopamīna agonists. Tas saistās ar D2 saimes dopamīna receptoriem. Dop-amīnerģiskie ceļi atrodas paraventrikulārajā kodolā, kas ir iesaistīts erekcijas reakcijā. Transbukālas apomorfīna formas efektivitāte sasniedz 70%, bet tas rada ļoti nepatīkamas blakusparādības (pastāvīga žāvāšanās, slikta dūša, vemšana un ortostatiska hipotensija), kas ierobežo tā lietošanu.

Trazodons

Trazodons ir antidepresants, serotonīna agonists ar centrālu darbību un perifērs simpatolītisks līdzeklis. Pētījumos ar nelielu pacientu skaitu pierādīta neliela efektivitāte arī ED ār-stēšanā. Plašu šā medikamenta lietošanu ierobežo objektīvu datu trūkums, nepieciešami pareizi veikti ilgtermiņa pētījumi, lai pārbaudītu datus par trazodona lietošanu. Trazodona blakusparādības ir miegainība, hipotensija, slikta dūša un vemšana.

Intrakavernozas injekcijas

Pacientiem, kam perorālā terapija nav efektīva, var piedāvāt intrakavernozas injekcijas. Efektivitātes pakāpe ir visai augsta (85%). Intrakavernoza vazoaktīvu medikamentu ievade pirms 20 gadiem kļuva par pirmo medikamentozo ED ārstēšanas metodi. Pirmie medikamenti, ko sāka plaši lietot intrakavernozajām injekcijām, bija papaverīns (neselektīvs FDE inhibitors) un fentolamīns (alfa 1 adrenoreceptoru blokators). Tos atsevišķi vai kombinācijā ievadīja tieši kavernozajos ķermeņos. Tiem bija ļoti labs efekts, kas pielīdzināms ķirurģiskas ārstēšanas efektam, bet diezgan bieži šī terapija izraisīja priāpismu un išēmisku kavernozo ķermeņu gludās muskulatūras bojājumu.

Prostaglandīns E1 — PGE1 jeb alprostadils ir pirmais un šobrīd vienīgais medikaments, kas ir apstiprināts intrakavernozai lietošanai ED ārstēšanā. Alprostadils ir ļoti efektīvs monoterapijā devā 5—40 mkg (Latvijas tirgū devas līdz 20 mkg). Erekcija parādās pēc 5—15 minūtēm un ilgst atbilstīgi injicētajai devai, priāpismu kā blakni novēro reti. Pacientam jāiemāca pareiza injicēšanas metode; ir automātiskie injektori, kas injekcijas procedūru var vienkāršot. PGE1 trūkums ir sāpes dzimumloceklī (50%), jo pēc injekcijas PGE1 inducē sāpju receptoru aktivēšanos. Citas komplikācijas ir hematomu veidošanās un fibroze (2%), kuras dēļ erekcijas laikā dzimumloceklis deformējas, un priāpisms (5%).

Intrauretrālas kapsulas

Speciāla alprostadila forma (125—1000 mkg) ir intrauretrāli ievadāma kapsula (MUSE), pēc kuras lietošanas neattīstās blaknes, kas var rasties pēc intrakavernozas injekcijas, tomēr efektivitātes rādītāji ir ievērojami zemāki nekā intrakavernozām injekcijām. Pietiekami labu erekciju, lai veiktu dzimumaktu, sasniedz 30—60% pacientu. Visbiežākās blakusparādības ir lokālas sāpes (35%) un reibonis ar iespējamu hipotensiju (1,9—14%). Dzimumlocekļa fibroze un priāpisms ir retas komplikācijas (< 1%). Lai gan efektivitātes rādītāji nav augsti, šī ir alternatīva pacientiem, kas dod priekšroku mazāk invazīviem līdzekļiem.

Priekšlaicīga ejakulācija

PE ir visbiežākā vīriešu seksuālā disfunkcija, kas nav pietiekami izpētīta, lai gan plaši sastopama; bieži vien daudziem pacientiem tā izpaužas reizē ar erekcijas traucējumiem.Pacienti bieži vien nevēlas apspriest simptomus, un daudzi ārsti nav informēti par efektīvas ārstēšanas iespējām. 2007. gadā Starptautiskā seksuālās veselības biedrība (ISSM) noformulēja PE definīciju, ko tagad izmanto gan pētījumos, gan klīniskajā praksē: “Priekšlaicīga ejakulācija ir vīriešu dzimumdisfunkcija, kam raksturīga ejakulācija vienmēr/gandrīz vienmēr pirms vaginālas penetrācijas vai apmēram vienas minūtes laikā pēc tās un nespēja aizkavēt ejakulāciju visos/gandrīz visos vaginālas penetrācijas gadījumos, kas rada negatīvu ietekmi uz indivīdu.” Pētījumos Eiropā PE sastopamība ir 14—31%, pasaulē — ap 30%, un tā ir līdzīga praktiski visās pasaules valstis.

Priekšlaicīgas ejakulācijas ārstēšana

PE ārstēšanas pamats ir farmakoterapija. PE gadījumā efektīvas metodes ir selektīvo serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitoru (SSAI) lietošana vai lokālu anestēzijas līdzekļu izmantošana.

Dapoksetīns

Šobrīd PE ārstēšanā lietošanai apstiprināts viens preparāts — dapoksetīna hidrohlorīds. Tas ir SSAI, sagatavots lietošanai PE ārstēšanai. Dapoksetīna lietošanas indikācija ir priekšlaicīgas ejakulācijas ārstēšana pieaugušiem vīriešiem vecumā no 18 līdz 64 gadiem. Dapoksetīns ir līdzīgs SSAI antidepresantiem, bet ievērojami atšķiras tā farmakokinētiskās īpašības, nedaudz — farmakodinamika. Dapoksetīns paaugstina serotonīna līmeni sinaptiskajā spraugā, inhibējot tā atpakaļsaisti aksona galā. Tas strauji uzsūcas un ātri tiek izvadīts no organisma, tāpēc zāļu uzkrāšanās ir niecīga. Farmakokinētiskā iedarbība atbilst devai (30 mg un 60 mg). Dapoksetīns metabolizējas aknās un, mijiedarbojoties ar citiem medikamentiem, nerada klīniski nozīmīgas sekas, bet kombinācijā ar spēcīgiem CYP2D6 inhibitoriem (dezipramīnu, fluoksetīnu) vai CYP3A4 inhibitoriem (ketokonazolu) dapoksetīna iedarbība var divkāršoties. Dapoksetīnu nedrīkst lietot kopā ar alkoholu, tā drošums, lietojot kopā ar FDE5 inhibitoriem, nav izpētīts. Biežākās blakusparādības ir slikta dūša, caureja, galvassāpes, reibonis un miegainība.

Citi medikamenti

Pirms dapoksetīna parādīšanās tirgū citi selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori PE terapijā plaši tika lietoti ārpus indikācijām zāļu aprakstā, izmantojot to blakusefektu — spēju aizkavēt ejakulāciju — terapeitiskos nolūkos. Tapāt kā depresijas gadījumā SSAI bija jālieto 1—2 nedēļas, lai parādītos PE terapeitisks efekts. Klomipramīns, visspēcīgākais serotonīnerģiskais tricikliskais antidepresants, ir pirmais medikaments, kuru kopš 1973. gada lietoja kā efektīvu līdzekli PE ārstēšanai. Pirms dapoksetīna regulāra SSAI lietošana bija pirmās izvēles terapija PE ārstēšanā. Lietoti arī tādi SSAI kā citaloprams, fluoksetīns, fluvoks-amīns, paroksetīns un sertralīns, farmakoloģiskās iedarbības mehānisms tiem visiem ir līdzīgs. SSAI biežākās blakusparādības ir nogurums, miegainība, žāvāšanās, slikta dūša, vemšana, sausa mute, caureja un svīšana; parasti tie ir viegli un divās trīs nedēļās pakāpeniski regresē. Iespējama arī vājāka dzimumtieksme, anorgasmija, anejakulācija un ED.

Tā kā, sākot SSAI lietošanu, teorētiski iespējama suicidālu ideju attīstība un pašnāvības mēģinājumi, īpaši jāuzmanās, izrakstot SSAI jauniem pusaudžiem ar PE, cilvēkiem ar PE un depresīviem traucējumiem. Pacientam jāiesaka izvairīties no pēkšņas SSAI pārtraukšanas vai straujas devas samazināšanas, jo tas var izraisīt SSAI abstinences sindromu.

Lokāli anestezējoši līdzekļi

Arī lokālu anestēzijas līdzekļu izmantošana var aizkavēt ejakulāciju, tā ir vecākā farmakoloģiskā terapijas forma PE gadījumā. Lidokaīna—prilokaīna krēms ir efektīvākais līdzeklis, kas pagarina dzimumaktu. Lidokaīna—prilokaīna 5% krēmu lieto 20—30 minūtes pirms dzimumakta. Ilgstoša preparāta uzklāšana (30—45 minūtes) var izraisīt erekcijas zudumu dzimumlocekļa nejutīguma dēļ. Lai novērstu anestēzijas līdzekļa difūziju uz maksts sienām partnerei, jālieto prezervatīvs. Anestēzijas līdzekļi ir kontrindicēti, ja pacientam vai viņa partnerim ir alerģija pret kādu no krēma sastāvdaļām.

Tramadols

Tramadols ir centrālas darbības pretsāpju līdzeklis, kas apvieno opioīdu receptoru aktivēšanu un serotonīna un noradrenalīna atpakaļuzsūkšanās inhibēšanu, — šis darbības mehānisms tramadolu atšķir no citiem opioīdiem. Tramadols viegli uzsūcas, lietojot to iekšķīgi, tā pussabrukšanas periods ir 5—7 stundas. Atsāpināšanas nolūkos tramadolu var lietot trīs četras reizes dienā pa 50—100 mg. Blakusparādības, preparātu izmantojot analgēzijai (līdz 400 mg dienā), ir aizcietējumi, sedācija un sausums mutē. No tā, kas zināms par ejakulācijas neirofarmakoloģiju un tramadola darbības mehānismiem, ejakulācijas kavēšanu varētu izskaidrot ar kombinēto CNS opioīdu receptoru stimulāciju un paaugstinātu 5–HT (serotonīna) līmeni galvas smadzenēs. Pētījumā par devu (62 mg un 89 mg) efektivitāti un drošumu tramadols parādīja mēreni labvēlīgu ietekmi uz PE ar dapoksetīnam līdzīgu efektivitāti. 12 nedēļas ilgā pētījumā tramadola panesība bija pieņemama, tomēr tramadola efektivitāte un panesība būtu jāapstiprina arī ilgākos pētījumos.

Kopsavilkums

• Perorāli lietojamie līdzekļi — FDE5 inhibitori (sildenafils, tadalafils, vardenafils, avanafils) — ir pirmās līnijas preparāti vīriešiem ar erekcijas traucējumiem.
• Priekšlaicīgas ejakulācijas gadījumā efektīvas metodes ir selektīvo serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitoru lietošana vai lokālu anestēzijas līdzekļu izmantošana.
• FDE5 inhibitoru un antihipertensīvo līdzekļu līdztekus lietošana var izraisīt nelielu papildu asinsspiediena pazemināšanos, bet parasti tā ir maznozīmīga pat tad, ja pacients lieto vairākus antihipertensīvos līdzekļus.
• Arī lokālu anestēzijas līdzekļu izmantošana var aizkavēt ejakulāciju, tā ir vecākā farmakoloģiskā terapijas forma PE gadījumā.
• Tramadols kavē ejakulāciju, stimulējot CNS opioīdos receptorus un paaugstinot serotonīna līmeni galvas smadzenēs.