Šegrēna sindroms. Eksokrīnās izpausmes

Taču var novērot arī tādus simptomus kā artralģija, artrīts, Reino fenomens, mialģija, plaušu, gastrointestinālās slimības un citus. Šajā rakstā apskatīsim Šegrēna sindroma eksokrīnās izpausmes.

Primāra Šegrēna sindroma gadījumā raksturīgs tieši gļotādu sausums, bet sekundāra sindroma gadījumā novēro arī citu reimatoloģisku slimību pievienošanos, visbiežāk Šegrēna sindroma pacientiem attīstās reimatoīdais artrīts.

Pavājināta eksokrīno dziedzeru funkcija rada sausu gļotādu simptomus: visbiežāk kombinējas acu sausums (keratoconjunctivitis sicca) un sausa mute (kserostomija).

Retrospektīvā primāra Šegrēna sindroma pētījumā, kurā 80 pacienti novēroti vidēji 7,5 gadus, ziņots par šādām klīniskām izpausmēm:

• acu sausums un/vai kserostomija — visiem pacientiem; 31 % pacientu šīs bija vienīgās izpausmes;
• esktraglandulāras izpausmes attīstījās 25 % pacientu;
• 2,5 % pacientu attīstījās ne–Hodžkina limfoma.

Sindroma diagnostika

Par Šegrēna sindromu jāaizdomājas, ja pacients ilgstoši sūdzas par mutes un/vai acu sausumu, glandula parotis palielinājumu, neizskaidrojamu kariesa pastiprināšanos vai specifisku seroloģisku izmeklējumu izmainītu rezultātu gadījumā (piemēram, anti–Ro/SSa un/vai anti–La/SSb antivielas, RF, hiperglobulinēmija). Šegrēna sindromam nav specifiska diagnostika izmeklējuma, tāpēc diagnozi nosaka, ja novēro klasisku klīnisko ainu un rezultātus laboratoriskos izmeklējumos un kad izslēgti citi acu un/vai mutes sausuma iemesli.

Ja pacientam diagnosticēta kāda reimatiska slimība, jādomā par sekundāra Šegrēna sindroma diagnozi. Detalizēti Šegrēna sindroma diagnostikas kritēriji apkopoti tabulā.

Eksokrīno dziedzeru darbības izmaiņas

Acu sausums

Raksturīgas pazīmes: kairinājuma sajūta, acu graušana, svešķermeņa sajūta acī. Keratokonjunktivītu rada asaru ūdens komponenta samazinājums. Lieto arī mazāk pazīstamu terminu “disfunkcionālo asaru sindroms”.

Acs sausums parasti ir ilgstošs, pakāpeniski attīstās vairākos gados. Simptomi izteiktāki ir vakarā, pacienti sūdzas par “graušanu” vai “beršanu”, retāk par sausumu. Citi simptomi ir kairinājums, niezoša sajūta, fotofobija, biezu gļotainu pavedienu uzkrāšanās iekšējā acs kaktiņā. Var attīstīties tādas komplikācijas kā radzenes čūlas un plakstiņu infekcija.

Ārstēšana

Ārstēšana vērsta uz simptomu atvieglošanu un slimības progresēšanas apturēšanu. Pacienti jāizglīto par vides faktoriem un medikamentiem, kas var pastiprināti veicināt acs sausumu: visbiežāk to var radīt tricikliskie antidepresanti un antihistamīna preparāti. Lielākajai daļai pacientu neatkarīgi no acs sausuma izteiktības iesaka lietot mākslīgās asaras. Tā kā mākslīgās asaras rada simptomātisku atvieglojumu, tās iesaka lietot pēc nepieciešamības. Vairākos pētījumos pierādīta mākslīgo asaru lietošanas nozīme Šegrēna sindroma pacientiem, ir dati, ka to lietošana aizkavē radzenes epitēlija bojājuma attīstību. Nav pārliecinošu pierādījumu par kādu konkrētu mākslīgo asaru pārākumu pār citām, tāpēc pacientiem iesaka pamēģināt dažādus preparātus (hialuronskābi, karboksimetilcelulozi, fizioloģisko šķīdumu, hipotonisko šķīdumu saturošus), lai atrastu to, kas sniedz vislabāko rezultātu. Pacientiem ar izteiktāku sausumu var ieteikt topisku ciklosporīnu saturošus pilienus, efektu novēro vairāku mēnešu laikā. Lietojot ciklosporīna preparātus, sākumā pacienti var sūdzēties par dedzinošu sajūtu acīs, to var atvieglot topiska steroīdu lietošana, tomēr tos iesaka lietot neilgi, parasti ne ilgāk par dažām nedēļām.

Ja pacientam ir arī citi Šegrēna sindroma simptomi un ekstraglandulāras izpausmes, var ordinēt sistēmisku hidroskihlorkvinīna, rituksimaba lietošanu. Ir ziņojumi arī par sistēmisku glikokortikoīdu, metotreksāta, leflunomīda, azatioprīna, infliksimaba, etanercepta, abatacepta un belimumaba lietošanas pozitīvo ietekmi uz acs sausuma mazināšanu.

Kserostomija

Mutes sausuma gadījumā ir apgrūtināta sausas pārtikas norīšana bez papildu šķidruma. Mutes sausums saistīts ar kariesa pastiprināšanos, iespējama arī periodontālu komplikāciju attīstība. Pacientiem bieži pavājinās garša, ir izmainīta mutes mikroflora, biežāk attīstās mutes kandidoze. Dažkārt pacienti sūdzas par grūtībām ilgstoši runāt. Histoloģiski konstatē limfocītu infiltrāciju ar dziedzera un to izvadu atrofiju (1. attēlā).

Lai pierādītu simptomu saistību ar Šegrēna sindromu, veic siekalu dziedzeru biopsiju. Hroniska kserostomija var būt vairāku komplikāciju iemesls:

• kariess — attīstās pat 65 % pacientu;
• smaganu atkāpšanās;
• mutes kandidoze — attīstās ⅓ pacientu. Izpaužas ar tādiem simptomiem kā sāpes mutes dobumā, dedzinoša sajūta mutē, pastiprināts jutīgums, lietojot asu vai skābu pārtiku;
• mutes dobuma infekcijas;
• laringotraheāls reflukss samazinātas siekalu plūsmas dēļ, tāpēc var attīstīties klepus, substernālas sāpes, mošanās naktīs;
• hronisks ezofagīts;
• svara zudums košļāšanas un ēdiena norīšanas grūtību dēļ;
• niktūrija, kas attīstās pastiprinātas šķidruma uzņemšanas dēļ.

Ārstēšana

Pacientiem jāiesaka izvairīties no elpošanas caur muti, jāiesaka atmest smēķēšana. Jāizvairās no kofeīnu saturošu dzērienu lietošanas, sausa, kairinoša, skāba ēdiena. Iesaka regulāri lietot šķidrumu, uzņemot to nelieliem malkiem. Jāizskaidro pareizas mutes higiēnas principi. Var lietot gļotādu mitrinošus līdzekļus, kas veido aizsargslāni uz mutes mīkstajiem audiem, atvieglo runāšanu, košļāšanu, norīšanu. Siekalu izdales veicināšanai var ieteikt košļājamo gumiju bez cukura. Tirgū ir arī sintētiski siekalu aizvietotāji uz mucīna vai karboksimetilcelulozes bāzes.

Ja attīstījusies mutes dobuma kandidoze, to ārstē ar nistatīnu, amfotericīnu, mikonazolu, flukonazolu saturošiem līdzekļiem.

Siekalu dziedzeru palielināšanās

Šegrēna sindroma gadījumā var novērot pieauss, zemžokļa un citu siekalu dziedzeru hipertrofiju. 2. attēlā parādīta pieauss dziedzera palielināšanās, kas redzama magnētiskās rezonanses izmeklējumā.

Siekalu dziedzeru palielināšanos novēro 30—50 % pacientu. Dziedzeri ir palpatori cieši, difūzi, nesāpīgi. Dziedzeru palielināšanās var būt hroniska vai epizodiska, parasti pāriet vairākās nedēļās. Jāņem vērā, ka izteikti cieti vai nodulāri siekalu dziedzeri var liecināt par neoplāziju. Dziedzeru palielināšanās jādiferencē no bakteriālas infekcijas, aktinomikozes, dziedzera obstrukcijas, hroniska sialoadenīta, akūtām vīrusinfekcijām (EBV, CMV), hroniskām infekcijām (HIV, HCV), IgG4–sialoadenīta, amiloidozes, granulomatozām slimībām, hiperlipidēmijas; jāņem vērā, ka siekalu dziedzeru palielināšanās var attīstīties cukura diabēta, pastiprinātas alkohola lietošanas, malnutrīcijas, akromegālijas gadījumā.

Limfoma

Limfoma ir viena no smagākajām Šegrēna sindroma komplikācijām, attīstās 5—10 % pacientu (kas ir 44 × biežāk nekā vispārējā populācijā). Par limfomas attīstīšanos jādomā, ja pacientam ir pastāvīga unilaterāla dziedzera tūska, īpaši, ja iepriekš tā bijusi epizodiska, ja dziedzeris ir ļoti ciets vai nodulārs, ja pacientam novēro ādas vaskulītu vai palpējamu purpuru, konstatē hipokomplementēmiju un novēro tādas sistēmiskas pazīmes kā nogurums, vājums, svara zudums un drudzis.

Citi

Eksokrīno dziedzeru iesaistīšanās ādā un augšējos elpceļos var izraisīt kserozi, nespecifisku klepu un arī citus simptomus.

Kseroze jeb ādas sausums

Ārstē līdzīgi kā citas ādas sausumu izraisošas slimības, lietojot ādu mitrinošus līdzekļus un/vai pārklājošus līdzekļus (krēmi, losjoni). Jāizvairās no pārlieku intensīvas ādas attaukošanas; ir ziņojumi par gaisa mitrinātāju pozitīvo ietekmi uz ādas stāvokli pacientiem ar izteikti sausu ādu. Pacientiem jāizvairās no smaržvielas saturošu mitrinošu līdzekļu lietošanas. Atrodoties saulē, ādas aizsardzībai obligāti jālieto aizsarglīdzekļi pret sauli.

Maksts sausums

Sievietēm var attīstīties maksts sausums, kas izpaužas kā dispareinija jeb sāpes dzimumakta laikā; var komplicēties ar bakteriālām un sēnīšu infekcijām. Sievietēm ar Šegrēna sindromu biežāk nekā veselām sievietēm novēro amenorejas epizodes, kas ilgst vairāk par trim mēnešiem, menorāģiju un metrorāģiju, endometriozi. Pacientēm iesaka lietot lokālus mitrinošus līdzekļus, lubrikantus, kā arī topiskus estrogēnus saturošus preparātus, ja ir arī estrogēnu nepietiekamība. Jāizvairās no smaržvielas saturošu līdzekļu lietošanas, jo tie var būt kairinoši.

Augšējo elpceļu simptomi

Augšējo elpceļu iesaistīšanās var radīt tādus simptomus kā ne–alerģisks rinīts un sinusīts. Pacienti var sūdzēties par sausumu deguna dobumā, tad var lietot fizioloģisku šķīdumu saturošus deguna pilienus un aerosolus, skalot degunu. Rīkles, trahejas un bronhu iesaistes gadījumā novēro sausu klepu, kas var būt pastāvīgs. Ja pacientam nav citu Šegrēna sindromam raksturīgu pazīmju, nereti ilgstoši ārstē astmu vai hronisku bronhītu. Tikai 20 % pacientu izdodas konstatēt izmaiņas rinoskopiski vai laringoskopiski.

Bronhu sausums īpaši nozīmīgs var būt divos gadījumos. Pirmkārt, augšējo elpceļu infekciju gadījumā ir tendence attīstīties gļotu korķa sabiezēšanai, ko veicina bezrecepšu pretsaaukstēšanās līdzekļu lietošana, kuri satur antiholīnerģiskas vielas. Otrkārt, gļotu korķi attīstās pēc operācijām antiholīnerģisku medikamentu lietošanas dēļ.

KOPSAVILKUMS

• Primāra Šegrēna sindroma gadījumā raksturīgs tieši gļotādu sausums, bet sekundāra sindroma gadījumā novēro arī citu reimatoloģisku slimību pievienošanos.
• Pavājināta eksokrīno dziedzeru funkcija rada sausu gļotādu simptomus: visbiežāk kombinējas acu sausums (keratoconjunctivitis sicca) un sausa mute (kserostomija).
• Acs sausums parasti ir ilgstošs, pakāpeniski attīstās vairākos gados. Simptomi izteiktāki ir vakarā, pacienti sūdzas par “graušanu” vai “beršanu”, retāk par sausumu. Lielākajai daļai pacientu neatkarīgi no acs sausuma izteiktības iesaka lietot mākslīgās asaras.
• Mutes sausuma gadījumā ir apgrūtināta sausas pārtikas norīšana bez papildu šķidruma. Mutes sausums saistīts ar kariesa pastiprināšanos, iespējama arī periodontālu komplikāciju attīstība.
• Šegrēna sindroma gadījumā var novērot pieauss, zemžokļa un citu siekalu dziedzeru hipertrofiju. Siekalu dziedzeru palielināšanos novēro 30—50 % pacientu.
• Limfoma ir viena no smagākajām Šegrēna sindroma komplikācijām, attīstās 5—10 % pacientu (kas ir 44 × biežāk nekā vispārējā populācijā).
• Sievietēm var attīstīties maksts sausums, kas izpaužas kā dispareinija jeb sāpes dzimumakta laikā; var komplicēties ar bakteriālām un sēnīšu infekcijām.
• Pacienti var sūdzēties par sausumu deguna dobumā, tad var lietot fizioloģisku šķīdumu saturošus deguna pilienus un aerosolus, skalot degunu.