Sarkopēnija. D vitamīna loma ārstēšanā

Pasaules iedzīvotāju dzīves apstākļi, zināšanas par veselīgu dzīvesveidu, slimību diagnostika un ārstēšana aizvien uzlabojas, tāpēc dzīves ilgums arvien pagarinās. Pašreiz pasaules iedzīvotāju novecošanās temps ir daudz straujāks nekā jebkad cilvēces vēsturē. No 2015. gada līdz 2050. gadam to iedzīvotāju skaits, kas vecāki par 60 gadiem, gandrīz dubultosies (no 12 % līdz 22 %, t.i., no 900 miljoniem cilvēku līdz 2 miljardiem). [1] Arī Latvija nav izņēmums iedzīvotāju novecošanās ziņā. Piemēram, 2015. un 2016. gadā ap 20 % (vairāk nekā 38 tūkstoši) Latvijas iedzīvotāju bija vecāki par 65 gadiem, bet ap 5 % iedzīvotāju (apmēram 10 tūkstoši) bija vecāki par 80 gadiem. [2] Jāatzīmē, ka visstraujāk augošā vecumgrupa pasaulē būs iedzīvotāji, kas vecāki par 85 gadiem. Piemēram, Lielbritānijā 2033. gadā 3,3 miljoni iedzīvotāju būs vecāki par 85 gadiem.

Sarkopēnija kā problēma tiek aktualizēta, jo rada nozīmīgas sekas:

• kustību traucējumus,
• samazinātas fiziskās spējas, aktivitātes,
• neatkarības zudums ikdienas aktivitātēs un atkarība no līdzcilvēkiem,
• bieži kombinējas ar osteoporozi un palielina kaulu lūzumu risku,
• palielināts mirstības risks. [3]

Pierādīts, ka gados vecāku pacientu grupā lielāku mirstību novēro pacientiem ar sarkopēniju neatkarīgi no ķermeņa masas indeksa (arī pacientiem ar sarkopēnisku aptaukošanos mirstības risks ir lielāks). [4]

Definīcija

Jēdzienu “sarkopēnija” (grieķu valodā sarx — gaļa, penia — samazinājums, nepietiekamība) muskuļu masas zuduma apzīmējumam gados vecākiem pacientiem pirmo reizi izmantoja Irwin Rosenberg 1989. gadā. [5] Kopš tā laika sarkopēnijas definīcija un diagnostiskie kritēriji aizvien tiek papildināti un mainīti. Piemēram, muskuļu masas zudumu gados vecākiem pacientiem labāk apzīmēt ar jēdzienu “dinapēnija”, jo šiem pacientiem novēro arī samazinātu muskuļu spēku un funkcionālās spējas. [3]

Sarkopēnija ir sindroms, kam raksturīgs progresējošs un vispārējs muskuļu masas un spēka zudums, kas rezultējas sliktākā dzīves kvalitātē, invalidizācijā un palielinātā mirstībā.

Iemesli

Sarkopēnija ir sindroms, kura attīstību nosaka daudzi faktori. Lai gan tas raksturīgāks gados vecāku pacientu grupā, tomēr līdzīgi kā demenci vai osteoporozi to konstatē arī gados jaunākiem pacientiem. Atsevišķos gadījumos izdodas precizēt vienu noteiktu sarkopēnijas cēloni, taču lielākajā daļā gadījumu ir vairāki faktori, kas rezultēsies sarkopēnijā (1. attēls). [3; 6; 7] Termins “sarkopēnija” biežāk attiecināms uz muskuļu masas zudumu gados vecākiem pacientiem. Zināms, ka vecumā no 20 līdz 80 gadiem muskuļu masa pakāpeniski samazinās vidēji par 30 % (arī muskuļu šķērsgriezuma laukums) un reizē samazinās muskuļu spēks (piemēram, gados vecākiem cilvēkiem ceļgala ekstensora jeb atliecējmuskuļa spēks samazinās pat par 55—76 %). [7]

Diagnostika

Sarkopēnijas diagnostiskie kritēriji:

• samazināta muskuļu masa,
• samazināts muskuļu spēks,
• samazinātas funkcionālās spējas. [3; 6]

2010. un 2011. gadā trīs zinātnieku grupas (European Working Group on Sarcopenia in Older Peoplejeb EWSGOP; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Special Interest Groupsjeb ESPEN–SIG unInternational Working Group on Sarcopeniajeb IWGS) izstrādāja un publicēja vienotas pozīcijas jeb Consensusrakstus par sarkopēnijas definīciju un diagnostiskajiem kritērijiem, kas iekļāva muskuļu masas samazinājumu, spēka un funkcionālo spēju izvērtējumu. [6] EWGSOP noteica arī sarkopēnijas smaguma pakāpes (1. tabulā).

Katru no sarkopēnijas diagnostiskajiem kritērijiem (muskuļu masa, spēks un funkcionālās spējas) var objektivizēt un pierādīt, bet izmantojamās metodes pētījumos un pacienta klīniskā izmeklēšana atšķiras (2. tabula). [3]

Precīzākās metodes muskuļu masas noteikšanai ir visa ķermeņa duālās enerģijas rentgenstaru absorbciometrija jeb DXA un datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses izmeklējums. Bioimpedances jeb bioelektriskās pretestības metode ir neinvazīva un arī piemērota metode, bet tā nav standartizēta un ar to iespējams veikt tikai aptuvenus mērījumus, salīdzinot ar DXA.

“Zelta standarts” muskuļu spēka noteikšanā ir izokinētiskā dinamometrija, piemēram, plaukstas satvēriena spēka mērījums ar dinamometru. Turklāt šo metodi izmanto pētījumos un klīniskajā praksē. Pierādīts, ka samazināts plaukstas satvēriena spēks saistīts ar negatīvu veselības iznākumu (piemēram, palielināts slimības komplikāciju risks un pagarināts stacionēšanas ilgums).

Muskuļu funkcionālās spējas (jeb maksimālo paveiktā darba apjomu noteiktā periodā) palīdz noteikt pašaptaujas anketas, iešanas ātruma mērījums (aprēķina pēc laika, cik pacientam nepieciešams, lai kādu attālumu, piemēram, 10 metrus, noietu bez palīdzības) un piecelšanās izmeklējums (piecas reizes pēc kārtas, cik ātri vien iespējams, bez roku palīdzības no sēdus stāvokļa krēslā jāpieceļas stāvus). [7]

Apkopojot rezultātus par muskuļu masu, spēku un funkcionālajām spējām, izveidots sarkopēnijas diagnostiskais algoritms (2. attēls). [3]

Muskuļi un D vitamīns

Pētniecība par D vitamīna daudzveidīgo iedarbību organismā arvien paplašinās (piemēram, 2000. gadā datubāzē PubMed publicēti 1258 rak-sti par D vitamīnu, 2016. gadā — 4384), un bal-sta—kustību aparāts ir prioritāra joma. Vēl pirms D vitamīna ķīmiskās struktūras atklāšanas bija zināma saules staru nozīme cilvēku veselībā un balsta—kustību aparātā (~90 % D vitamīna veidojas ādā saules ultravioleto staru ietekmē). Piemēram, Senajā Ēģiptē tika pielūgts saules dievs Amons–Ra, kura stari “padarīja vienu cilvēku tikpat stipru kā pūlis”. Hērodots Senajā Grieķijā atklāja, ka saules gaisma ārstē “vājus un nespēcīgus muskuļus”, tāpēc arī seno laiku olimpiešiem bija ieteikta sauļošanās un treniņi saules gaismā. Savukārt 1952. gadā vācu sporta fiziologs Spellerberg veica pētījumu par saules ultravioleto staru ietekmi uz atlētiem un informēja, ka ultravioletie stari uzlabo fiziskās spējas. [8] Pacientiem ar D vitamīna deficītu pieaugušo vecumā var attīstīties osteomalācija, kā arī difūzas sāpes ķermenī un muskuļu vājums. Šie atklājumi netieši norādījuši uz D vitamīna nozīmi muskuļu spēkā un funkcionālajās spējās. [9]

D vitamīna ietekme uz muskuļiem un to funkciju pilnībā nav zināma. [9]

D vitamīna receptori atklāti putnu, grauzēju un cilvēku muskuļu šūnu un šūnu kodolu vir-smās ar imūnhistoķīmijas metodēm, kas liecina par D vitamīna nozīmi muskuļu šūnu attīstībā un funkcijā. [8]

D vitamīns muskuļu šūnas var ietekmēt tieši (piesaistoties šūnu kodolu D vitamīna receptoriem un ierosinot gēnu transkripciju) un netieši (ietekmējot kalcija un fosfora vielmaiņu). Tiešā ietekme: pastiprinās muskuļu satelītšūnu diferenciācija, kontraktilo proteīnu ekspresija un aktivitāte, uzkrājas fosfolipīdi. Netiešā ietekme: uzlabojas muskuļu kontrakcijas un atslābšana, jo tie ir no kalcija un fosfora atkarīgi procesi (D vitamīns nepieciešams, lai uzlabotu kalcija uzsūkšanos tievajās zarnās un reabsorbciju nierēs). [8; 9]

Sarkopēnija un D vitamīns

2015. gadā Yuen T et. al. lielapjoma apskata rak-stā apkopoja rezultātus no dažādiem pētījumiem par pacientiem ar D vitamīna deficītu un saistību ar muskuļu masu, funkcionālajām spējām. No 12 publicēto pētījumu datiem (perspektīvi kohortas un šķērsgriezuma pētījumi) tikai vienā netika atklāta D vitamīna deficīta saikne ar vājākām muskuļu funkcionālajām spējām un samazinātu muskuļu masu (Ceglia L et. al., 2011; 1219 vīrieši 30—79 gadu vecumā, šķērsgriezuma pētījums) (3. tabulā), bet pārējos pētījumos atklāta stingra saistība starp pazeminātu D vitamīna līmeni organismā un samazinātu muskuļu masu un funkcionālajām spējām. [10]

Ārstēšana

Tā kā sarkopēnija raksturīga gados vecākiem pacientiem un tai ir nozīmīgas sekas, ārstēšana jāsāk savlaicīgi.

Sarkopēnijas ārstēšanas pamatā ir nefarmakoloģiska un farmakoloģiska terapija. Nefarmakoloģiskā terapija ir fiziskās aktivitātes un diēta, farmakoloģiskā — ārstēšana ar testosteronu, augšanas hormonu, dehidroepiandrosteronu un D vitamīnu. [11]

Fiziskās aktivitātes

Vingrojumu programmas (kombinācijā ar diētu) uzskatāmas par galveno elementu sarkopēnijas profilaksē un ārstēšanā. Priekšroka ir pietiekami intensīviem muskuļu pretestības vingrinājumiem 3—5 reizes nedēļā.

Pierādīts, ka regulāras fiziskās aktivitātes ticami uzlabo muskuļu spēku, masu un funkcionālās spējas. [12]

Diēta

Liela nozīme sarkopēnijas un osteoporozes mazināšanā ir uzturam, kas satur pietiekamu daudzumu olbaltumvielu, kalcija un D vitamīna, kā arī karotinoīdus un polifenolus, antioksidantus (selēnu, E un C vitamīnu), n–3 polinepiesātinātās taukskābes. [13] Uztura olbaltumvielas un aminoskābes stimulē muskuļu proteīnu sintēzi, palīdz saglabāt slāpekļa bilanci, kas, savukārt, pasargā no muskuļu masas zuduma jeb sarkopēnijas. [14] Kopā gados vecākiem pacientiem jāuzņem 66 ± 17 g olbaltumvielu dienā jeb 1,0—1,2 g/kg ķermeņa masas. [15]

D vitamīns

Zinot D vitamīna deficīta saikni ar samazinātu muskuļu masu un spēku, veikti papildu pētījumi, lai secinātu, vai, lietojot D vitamīnu papildus, šie rādītāji uzlabojas. 2014. gadā veiktā meta–analīzē (iekļauti dati no 30 randomizētiem, kontrolētiem pētījumiem par periodu no 1966. gada līdz 2014. gadam, n = 5615, vidējais vecums 61,1 gads) apkopoti secinājumi par D vitamīna papildu lietošanu un muskuļu masu, spēku un funkcionālajām spējām.

Šajā meta–analīzē secināts, ka D vitamīna papildu lietošana sarkopēnijas ārstēšanā ticami uzlabo muskuļu spēku (p = 0,02), bet nav atklāta ticama efektivitāte muskuļu masas (p = 0,52) un funkcionālo spēju (p = 0,057) uzlabošanā. Muskuļu spēka pārliecinošāku uzlabošanos novēroja D vitamīna deficīta grupās un gados vecākiem pacientiem. [16] Bet par D vitamīna papildu lietošanu gados vecākiem pacientiem nedrīkst aizmirst: tas ticami uzlabo līdzsvaru, samazina kritienu un kaulu lūzumu risku un mirstību. [17]

Farmakoloģiskā ārstēšana

Potenciāli medikamenti sarkopēnijas ārstēšanā ir testosterons, augšanas hormons un dehidroepiandrosterons, taču nevienam no šiem medikamentiem nav pierādījumu muskuļu spēka uzlabošanā, tikai muskuļu masas palielināšanā. [11]

KOPSAVILKUMS             

• Aktuāla problēma gados vecākiem pacientiem ir ne tikai osteoporoze, bet arī sarkopēnija jeb muskuļu masas zudums.
• Sarkopēnijai ir noteikti diagnostiskie kritēriji (samazināta muskuļu masa, muskuļu spēks un funkcionālās spējas), katrs no šiem kritērijiem ir objektivizējams un pierādāms.
• Ja diagnosticē sarkopēniju, ārstēt jāsāk laikus.
• Savlaicīga diagnostika un ārstēšana samazina saslimstību, saīsina stacionēšanas ilgumu un mazina mirstību.
• Sarkopēnijas ārstēšana: nefarmakoloģiska (fiziskās aktivitātes un diēta), kā arī papildu D vitamīna lietošana.