Sarežģījumi bronhiālās astmas ārstēšanā. Zināmais un piemirstais

Straujš ikdienas dzīves ritms, kaitīgi ieradumi, ilgstoša pārslodze ikdienā, nepiemērota darba vide, pacientu nelīdzestība terapijai — tas viss rada priekšnoteikumus sliktai astmas kontrolei, biežākai uzliesmojumu attīstībai, sliktākai pacientu dzīves kvalitātei, kā arī zaudētām mācību un darba dienām.

Rakstā aplūkoti biežākie iemesli, kas var radīt sarežģījumus bronhiālās astmas ārstēšanā un veicināt biežākus uzliesmojumus.

Elpceļu infekcijas

Vīrusu un bakteriālas augšējo un dziļo elpceļu infekcijas uzskata par nozīmīgu astmas uzliesmojumu riska faktoru.

Zināms, ka rudens un ziemas sezonā slimnīcu uzņemšanas un terapijas nodaļās nokļūst daudz bronhiālās astmas pacientu ar vīrusu infekcijas izraisītu bronhiālās astmas uzliesmojumu. Piemēram, ASV pētnieks Atmar ar kolēģiem analizēja informāciju par 122 pacientiem, kas slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļās bija nonākuši ar bronhiālās astmas uzliesmojumu, un konstatēja, ka 55 % gadījumu uzliesmojumus varētu saistīt ar elpceļu infekciju, bet pusei no 42 slimnīcā stacionētajiem pacientiem tika identificēts izraisītājs. [1]

Būtiski neaizmirst par gripas infekciju, kas arī var būt astmas pacientu stacionēšanas un nopietnu komplikāciju attīstības iemesls. Diemžēl statistikas dati liecina, ka no gripas infekcijas izraisītām komplikācijām visbiežāk mirst 65 gadus veci un vecāki pacienti ar pavadošām hroniskām slimībām: sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, hroniskām plaušu un nieru kaitēm, cukura diabētu un ļaundabīgiem audzējiem. Īpaša komplikāciju riskam pakļauta grupa ir pacienti ar dažādu cēloņu imūnsupresiju. Šā iemesla dēļ augstākminētajām riska grupām stingri rekomendēta ikgadēja vakcinācija pret gripu. [2]

Smēķēšana

Smēķēšanu (gan aktīvo, gan pasīvo) uzskata par būtisku riska faktoru sliktai astmas kontrolei un biežākiem uzliesmojumiem. Jaunākie PVO dati liecina, ka pasaulē ir aptuveni 1,1 miljards smēķētāju. Ik gadu no smēķēšanas izraisītām sirds—asinsvadu sistēmas un elpceļu slimībām mirst apmēram seši miljoni smēķētāju, no tiem aptuveni pieci miljoni ir aktīvi smēķētāji, miljons — pasīvi. [3]

Diemžēl smēķēšana Latvijā ir ļoti izplatīts kaitīgs ieradums. Pēc Eiropas Komisijas datiem (2014. gads) Latvijā smēķē aptuveni 36 % jeb 684 000 iedzīvotāju. Satraucoši, ka 68 % smēķētāju Latvijā sākuši smēķēt pirms 18 gadu vecuma. [4]

Thomson un kolēģu pētījumā apkopota informācija par aktīviem smēķētājiem, bijušajiem smēķētājiem un nesmēķētājiem ar bronhiālās astmas diagnozi. Pētnieki konstatējuši, ka smēķētāju grupā ir pārliecinoši sliktāka slimības kontrole, biežākas neplānotas vizītes pie primārās veselības aprūpes speciālistiem un stacionēšanas epizodes, kā arī lielāks trauksmes un depresijas attīstības risks. Novērota arī vājāka ordinētās medikamentozās terapijas efektivitāte. Vēl konstatēts, ka smēķētājiem elpceļos raksturīga ne–eozinofila iekaisuma šūnu infiltrācija, ar ko arī saistāma inhalējamo glikokortikosteroīdu salīdzinoši vājā efektivitāte. [5] Britu Torakālo ķirurgu asociācijas 2010. gadā publicētajā vēstījumā teikts, ka 33 % no stacionētajiem pacientiem ar bronhiālās astmas uzliesmojumu tobrīd bijuši aktīvi smēķētāji, bet 18 % — bijušie smēķētāji. [6]

Darba vide un profesija

Mūsdienās bieži nepietiekami novērtēts riska faktors neapmierinošai bronhiālās astmas kontrolei ir darba vide, profesija un darba stāžs potenciāli kaitīgos darba apstākļos. Šie ir riska faktori aroda etioloģijas bronhiālās astmas attīstībai.

Arodetioloģijas bronhiālā astma (ABA) definēta kā aroda etioloģisko faktoru inducēta alerģiska rakstura mainīga elpceļu sašaurināšanās. [7]

Saslimstība ar ABA svārstās 12—15 % robežās no bronhiālās astmas slimnieku kopskaita. Literatūras dati liecina, ka biežāk slimo vīrieši (60 %), vidējais vecums slimības diagnosticēšanas brīdī ir 47 gadi. Pēdējās desmitgadēs vērojams saslimstības pieaugums; pakāpeniski tā kļuvusi par biežāko arodetioloģijas plaušu slimību. [7]

Diemžēl pētījumu par ABA Latvijā ir ļoti maz, jo nav pilnvērtīgu datu par tās biežumu darba ņēmēju vidū. Viens no svarīgākajiem riska faktoriem ABA attīstībai ir darba devēja nodrošinātie darba vides apstākļi. Biežākie pārkāpumi saistāmi ar nepietiekami tīru darba vidi, darba drošības tehnikas instrukciju neievērošanu, darbinieku nenodrošināšanu ar individuālajiem aizsardzības līdzekļiem un regulāru obligāto medicīnisko pārbaužu trūkums.

Diemžēl bieži pārāk maz uzmanības pievērsts izvērstai aroda anamnēzes ievākšanai vai tas netiek darīts vispār. Piemēram, tikai 57 % no Ontario (Kanāda) aptaujātajiem primārās veselības aprūpes speciālistiem atzina, ka pacientam ar sūdzībām par ilgstošu klepu ievāc arī arodanamnēzi. [8]

Atsevišķos avotos minēta “lielveikala darbinieku bronhiālā astma”, ar to apzīmējot darbiniekus, kas ikdienā nodarbināti lielveikalos, kuros gatavo konditorejas un maizes izstrādājumus. Kādā pētījumā Lielbritānijā 2006. gadā apkopoti dati par 350 lielveikalos strādājošiem aptuveni 4000 darbiniekiem, kas ikdienā piedalās iepriekš minēto pārtikas izstrādājumu gatavošanā. Darbiniekus, kas apstiprināja, ka darba laikā viņiem ir respiratoras sūdzības (elpas trūkums, klepus, izdalījumi no deguna, šķavas), izmeklēja papildus: analizēja iztriepi no deguna dobuma, noteica specifiskās IgE antivielas, veica spirogrāfiju. Šo izmeklējumu rezultāti ļāva secināt, ka 22 no aptaujātajiem ir alerģisks rinīts, bet 10 — iespējama ABA. [9]

Profilakse

Būtiskākais problēmas risināšanā ir savlaicīgi profilakses pasākumi, kuru pamatu pamats ir savlaicīga aroda alergēnu identifikācija darbavietās un darba apstākļu uzlabošana.

Darbiniekiem, kam jau diagnosticēta ABA, iespējams, jāmaina darbavieta. Britu Torakālo ķirurgu asociācijas ABA aprūpes vadlīnijas (2014. gads) nosaka, ka jāveido sijājošās diagnostikas programmas riska nozarēs strādājošajiem un ka riskantās profesijās strādājošie jāizglīto arodslimību jomā. [10] Līdzīgi norādījumi atrodami arī Kanādas arodveselības speciālistu izstrādātajā rīcības algoritmā respiratoro arodslimību skaita mazināšanai, rekomendējot sijājošās diagnostikas programmas ieviest paaugstinātas riska pakāpes nozarēs (piemēram, veselības aprūpē, tekstilrūpniecībā, pārtikas ražošanā) strādājošajiem ar mērķi mazināt ABA un alerģiska rinīta gadījumu skaitu. Viena no šo programmu sadaļām ir darbinieku padziļināta aptauja par slimībām bērnībā, ģimenes anamnēzi, pašreizējo veselības stāvokli un sūdzībām. [11] Dažās primārās aprūpes ārstu praksēs Lielbritānijā ieviestas testa režīmā strādājošas elektroniskas sijājošās diagnostikas anketas, ko elektroniski nosūta visiem praksē reģistrētiem darbaspējīgā vecuma pacientiem. Anketā ir jautājumi par darbavietu, profesiju, stāžu, pacienta sūdzībām un to saistību ar darbu. Aizpildītās anketas apkopo prakses ārsts vai medmāsa. Pacientus, kuru anketas liecina par iespējamu arodslimību, aicina uz konsultāciju klātienē. [12]

Blakusslimības

Jāatceras, ka bronhiālās astmas kontroli būtiski var ietekmēt arī pacienta blakusslimības. Starp biežākajām blakusslimībām ir gastro-ezofageālā atviļņa slimība, alerģisks rinīts un hronisks sinusīts.

Atsevišķi jāmin obstruktīvas miega apnojas sindroms (OMA), kas pašlaik Latvijā vēl nav pietiekami novērtēta veselības problēma. OMA būtiski pasliktina pacientu dzīves kvalitāti, veicina dažādu blakusslimību attīstību, rada ievērojamu finansiālu slogu gan pacientiem, gan valstij.

Šo sindromu raksturo elpošanas traucējumi miegā: atgriezeniskas augšējo elpceļu obstrukcijas epizodes, kas izraisa progresējošu gaisa plūsmas samazināšanos vai pārtraukšanos, elpošanas intensitātes samazināšanos vai zudumu vismaz 10 sekundes, kam seko skābekļa saturācijas krišanās asinīs. [13] Svarīgi atpazīt riska grupas pacientus, piemēram, pacientus ar palielinātu ķermeņa masas indeksu, ķermeņa uzbūves īpatnībām (kakla apkārtmērs vīriešiem > 43 cm un sievietēm > 37 cm). Svarīgi aspekti OMA etioloģijā var būt arī palielinātas mīkstās aukslējas, liela mēle, apakšžokļa un augšžokļa deformācijas. Pacienti ar OMA sūdzas par hronisku neizgulēšanos, krākšanu miegā, niktūriju, miegainību dienas laikā, koncentrēšanās grūtībām.

Sliktāku bronhiālās astmas kontroli pacientiem ar OMA saista ar augšējo elpceļu obstrukciju, koncentrēšanās grūtībām pastāvīgas neizgulēšanās dēļ, nozīmīgu depresijas attīstības risku, kas var veicināt pacienta līdzestības mazināšanos, neregulāru medikamentu lietošanu vai nepareizu inhalatora izmantošanas paņēmienu. [14]

Inhalatora lietošanas paņēmiens un pacienta līdzestība

Astmas pacienta ārstēšanas mērķis ir laba astmas kontrole. Šo mērķi nav iespējams sasniegt, ja pacients ir nelīdzestīgs (inhalatorus lieto neregulāri vai nelieto nemaz) vai ja inhalatoru lieto nepareizi. Arī GINA (Global Initiative for Asthma) vadlīnijās norādīts, ka pat 50 % pieaugušo un bērnu, kas ilgstoši lieto inhalējumus medikamentus, dara to nepareizi. Lai šo problēmu mazinātu, rekomendēts rūpīgi mācīt prasmi lietot inhalatoru un atkārtotās vizītēs pārliecināties par inhalatora lietošanas pareizu paņēmienu, lūdzot pacientu to nodemonstrēt. [15]

GINA vadlīnijās kā biežākie iespējamie pacienta līdzestības trūkuma iemesli minēti pacienta etniskā piederība un veselības aprūpes pakalpojumu nepieejamība, sociālais stāvoklis, ģimenes atbalsta trūkums, nespēja pilnvērtīgi lietot inhalatorus (pacienti ar garīgām slimībām, gados vecāki cilvēki), nekvalitatīva inhalatoru lietošanas apguve. [15]

Pret steroīdiem rezistenta bronhiālā astma

Par bronhiālo astmu, kas rezistenta pret steroīdiem, uzskata bronhiālo astmu, kad pacients lieto lielas glikokortikoīdu devas (perorāli 40 mg prednizolona dienā 7—14 dienas), tomēr saglabājas noturīga elpceļu obstrukcija un klīniska simptomātika. [16] Pirmos “grūti kontrolējamas“ bronhiālās astmas gadījumus amerikāņu pētnieks Schwartz ar kolēģiem aprakstīja 1968. gadā, kad 19 bronhiālās astmas pacientiem joprojām saglabājās astmas simptomātika un elpceļu obstrukcija, lai gan nedēļas garumā viņiem intravenozi ievadīja glikokortikoīdus. [16]

Diemžēl nav precīzu statistikas datu par pret steroīdiem rezistentas astmas sastopamību bronhiālās astmas pacientiem. Daži pētnieki uzskata, ka pret steroīdiem rezistenta astma varētu būt ceturtdaļai grūti kontrolējamas astmas pacientu.

Lai noteiktu diagnozi “pret steroīdiem rezistenta bronhiālā astma”, jāizvērtē un jāizslēdz šādi faktori:

• pacienta līdzestība ārstēšanas procesā, informācija par savu slimību;
• ordinēta optimāla farmakoterapija;
• pareiza medikamentu un medicīnas ierīču lietošana;
• nediagnosticēta alerģija;
• sociālekonomiskie faktori (medicīniskās palīdzības un medikamentu pieejamība, ģimenes atbalsts);
• apkārtējās vides faktori (āra un iekštelpu gaisa piesārņojums, darba vide);
• kaitīgie ieradumi (smēķēšana);
• izslēgtas citas slimības (piemēram, hronisks sinusīts, gastroezofageālā atviļņa slimība, hroniska aspirācija);
• ģenētiskie faktori. [16]

Diagnostika

Slimības anamnēze

Svarīgi iegūt iespējami plašāku informāciju par pacienta sūdzībām (sūdzību raksturs, ilgums, saistība ar noteiktu diennakts laiku, gadalaiku, provocējošajiem faktoriem). Īpaša uzmanība jāpievērš sūdzībām, kas ieilgst vai atkārtojas ilgstošākā laikposmā.

Domājot par iespējamu apkārtējās vides ietekmi, jāatceras, ka klīniskie simptomi mēdz parādīties vakaros, nedēļas nogalēs vai atvaļinājuma laikā, bet pacienti šīs sūdzības parasti nesaista ar apkārtējo vidi vai darbu. Šo iemeslu dēļ ir svarīgi iztaujāt pacientu par pašsajūtu dažādos gadalaikos un darbā.

Alergoloģiskā anamnēze

Būtiski noskaidrot, vai pacientam nav bijušas alerģiskas reakcijas, vai ir novērota reakcija uz medikamentiem, kukaiņu kodumiem, mājdzīvniekiem, lietotajiem sadzīves tīrīšanas līdzekļiem. Svarīgi arī iztaujāt par citām alerģiskām slimībām. Pētījumos konstatēts, ka daļai pacientu ar alerģisku rinītu tā sezonalitāte sakritusi ar astmas simptomu parādīšanos. Detalizēti jāievāc arī ģimenes anamnēze alerģiju aspektā.

Arodanamnēze

Svarīgi iegūt iespējami plašāku un sīkāku informāciju par pacienta tagadējo darbavietu un iepriekšējām darbavietām, informāciju par:

• profesiju,
• darba specifiku,
• darba stāžu,
• darbavietas raksturojumu (darbavietas iekārtojums, maiņu ilgums, ikdienā lietotie aizsarglīdzekļi),
• negadījumiem darbavietā,
• veiktām ikgadējām veselības pārbaudēm.

Fizikālā izmeklēšana

Vispusīga pacienta izmeklēšana: ādas izmaiņas, krūškurvja izmaiņas (patoloģiskas izmaiņas, palīgmuskulatūras iesaiste elpošanā), auskultācija, pagarināts izelpas laiks, deguna apskate (gļotādas tūska, izdalījumi no deguna, polipi), pacienta auguma, svara, ķermeņa masas indeksa noteikšana u.c. aspekti.

Papildu izmeklējumi

Papildus jāizmeklē gadījumos, kad iespējama alternatīva diagnoze. Tad nepieciešami krūškurvja radioloģiskie izmeklējumi, endoskopiski elpceļu un gremošanas sistēmas izmeklējumi, citu speciālistu (alergologa, otolaringologa u.c.) konsultācijas. [16] Nepieciešamības gadījumā jāveic alerģiskās ādas raudzes, jānosaka specifiskais un kopējais IgE serumā.

Noslēgumā

Bronhiālās astmas ārstēšanas galvenie mērķi:

• sasniegt un uzturēt astmas simptomu (klepus, elpas trūkuma) kontroli;
• uzturēt normālu (vai tuvu normālai) plaušu funkciju;
• nodrošināt optimālu pacienta aktivitātes režīmu;
• novērst atkārtotu uzliesmojumu (lēkmju) iespēju, vajadzību pēc neatliekamās palīdzības, ievietošanas stacionārā;
• nodrošināt optimālu farmakoterapiju ar minimālām blaknēm vai bez tām;
• astmas mirstības profilakse.

Diemžēl nereti realitāte atšķiras no vēlamā. Tādos gadījumos jāizvērtē visi iespējamie faktori, kāpēc neizdodas apmierinoša astmas kontrole. Būtiskākie no tiem ir elpceļu infekcijas, apkārtējās vides faktori (vides piesārņojums, pacienta profesionālā piederība, darba stāžs), smēķēšana, blakusslimības un ģenētiskā predispozīcija. Ļoti nozīmīga ir pilnvērtīgas anamnēzes (arī arod-anamnēzes, alerģiju anamnēzes) ievākšana, kas var ievērojami atvieglot slikti kontrolētas astmas cēloņa atrašanu un novēršanu.