Zāļu devu titrēšana, pareizas devas un zāļvielas izvēle, sāpju iemesla atpazīšana, multiprofesionāla pieeja hronisku sāpju aprūpē — tie ir tikai daži izaicinājumi, ar ko ģimenes ārsts saskaras ikdienā, strādājot ar sāpju pacientiem. Neskaidros jautājumus kliedē Dr. Matīss Mežals, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts, algologs.
Terapijas iespējas, kad sākotnējā taktika nav bijusi veiksmīga
Vai jauktas ģenēzes polineiropātijas pacientam, kad gabapentīns un/vai ipidakrīns nesniedz vēlamo efektu, var apsvērt amitriptilīna pievienošanu mazā devā uz vakaru? Kāds antidepresants apsverams šādu sāpju gadījumā?
Dr. M. Mežals: “Situācijā, kad gabapentīns un/vai ipidakrīns jauktas ģenēzes polineiropātijas terapijā nesniedz vēlamo efektu, amitriptilīna pievienošana ir pareiza izvēle, tomēr, sākot terapiju — gan monoterapiju, gan kombinēto, ir būtiski medikamentus korekti titrēt, jo devas jāpalielina pakāpeniski.
No antidepresantiem polineiropātiju ārstēšanā visbiežāk lieto serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitorus, piemēram, duloksetīnu, venlafaksīnu, kā arī tricikliskos antidepresantus, piemēram, amitriptilīnu, nortriptilīnu. Medikamentu izvēli nosaka pacienta blakusslimības, specifiskās sūdzības un iespējamās kontrindikācijas.
Piemēram, pacientam ar miega traucējumiem amitriptilīna lietošana uz nakti var izrādīties efektīva, kupējot sāpes un uzlabojot miega kvalitāti, savukārt pacientam ar trauksmi un/vai depresīviem traucējumiem pierādīts, ka duloksetīns var mazināt gan trauksmi, gan sāpju simptomātiku.
Gadījumos, kad polineiropātijas etioloģija saistīta ar glikozes līmeņa traucējumiem, terapijā apsverama arī alfa liponskābes un benfotiamīna lietošana, jo šie preparāti darbojas patoģenētiski. Jāatzīmē, ka pamata terapijā lietotie pretepilepsijas līdzekļi, kā arī antidepresanti mazina polineiropātijas simptomus, tomēr tie neietekmē slimības attīstības gaitu. Pirms medikamentozās terapijas sākšanas jāizvērtē, vai sāpes būtiski ietekmē pacienta ikdienu un/vai miegu. Ja šādu traucējumu nav, tad nepieciešamība sākt medikāciju ir apšaubāma, īpaši biežo blakņu dēļ.”
Kāda būtu labākā ārstēšanas taktika epikondilītu gadījumā, kad NSPL, fizikālās procedūras (magnētterapija, fonoforēze) un elkoņa locītavas atslogošana nesniedz vēlamo efektu? Vai šajā gadījumā ir apsverama blokāde?
Dr. M. Mežals: “Efektīvākā ārstēšanas taktika epikondilītu gadījumā ir laicīgi sākta triecienviļņu terapija reizi nedēļā 5—10 nedēļas, kā arī elkoņa ortozes lietošana, atslogojot roku. Slimības akūtajā periodā ieteicams izvairīties no aktivitātēm, kas būtiski noslogo plaukstu, šajā periodā jāveic stiepšanās vingrinājumi, pēc tam ekscentriskie vingrinājumi, slodzi palielinot soli pa solim. Pakāpeniska cīpslas noslodze mehanotransdukcijas ceļā stimulē bojāto audu atjaunošanos. Ja pēc terapijas kursa nav uzlabojumu, rekomendējams veikt injekciju (blokādi) ar PRP (platelet rich plasma) vai hipertonisku glikozi (proloterapija). Nav ieteicamas glikokortikoīdu injekcijas, jo pētījumi rāda, ka glikokortikoīdu injekciju efekts epikondilītu gadījumā ir īstermiņa, bet rezultāts ilgtermiņā ir sliktāks nekā pacientiem, kuriem neizmanto nekādu terapijas veidu.”
Nemedikamentozās terapijas iespējas algologa praksē
Kādus terapijas veidus kā algologs izmantojat praksē, izņemot medikamentozo terapiju, blokādes? Ko varam piedāvāt pacientiem?
Dr. M. Mežals: “Medikamentozā terapija ir neliela daļa no metodēm sāpju medicīnā. Savā praksē vispirms piedāvāju nemedikamentozas terapijas iespējas, vajadzības gadījumā tās kombinējot ar medikamentiem vai invazīvām procedūrām. Primāra ir pacientu izglītošana par sāpju avotu un cēloni, jo tādējādi mazinām pacienta trauksmi, sāpju katastrofizāciju, kineziofobiju un veicinām līdzestību terapijas procesam. Hronisku sāpju pacientiem nozīmīgas ir izmaiņas dzīvesveidā.
Praktiski visiem ir jāpalielina fiziskā slodze, tāpat jāizglīto par miega higiēnu, veselīga uztura principiem un stresa pārvaldības tehnikām.
Visiem hronisku sāpju pacientiem indicēta rehabilitācija ar holistisku un multiprofesionālu pieeju, piemēram, fizioterapeits ar konkrētu vingrojumu palīdzību koriģēs muskuļu disbalansu un biomehāniku, lai mazinātu sāpes un novērstu sāpju atjaunošanos nākotnē, ergoterapeits pielāgos ergonomiku, palīglīdzekļus (īpaši pacientiem, kuriem ir palielināts krišanas risks). No fizikālās terapijas metodēm akūtu un iekaisīgu slimību izraisītu sāpju gadījumā efektīva ir lāzerterapija, triecienviļņu terapija, kas īpaši efektīvas ir balsta—kustību aparāta slimību ārstēšanā. Terapijas efektivitāti būtiski uzlabo arī pareiza palīglīdzekļu un ortožu izmantošana. Nevar noliegt komplementārās medicīnas lomu sāpju pacientu ārstēšanā, pētījumi rāda, ka osteopātija, manuālā terapija un akupunktūra atsevišķos gadījumos ļauj mazināt medikamentu devas. Jāatceras, ka ārstēšanas iespējas sāpju medicīnā ir plašas un ietver arī tādas komplicētākas terapijas metodes kā muguras smadzeņu stimulācija, radiofrekvences un krioablācija.”
Priekšnoteikumi medikamentu kombinācijām
Kā un vai paliatīvam pacientam var kombinēt narkotiskos perorālos medikamentus ar i/m injekcijām?
Dr. M. Mežals: “Opiātus iespējams kombinēt ar praktiski jebkuru citu pretsāpju terapijas medikamentu un adjuvantu, piemēram, terapijas kursā pievienojot NSPL un paracetamolu, kas potencēs opiātu darbību. Terapiju var papildināt arī ar pretepilepsijas līdzekļiem un antidepresantiem (tricikliskajiem un serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoriem).
Tā kā medikamenta ievades veids izmaina farmakokinētiku, bet nemaina farmakodinamiku, tad medikamentu kombinācijas principi neatšķiras. Jāuzsver, ka nepieciešamība pēc intramuskulārām injekcijām vairākumā gadījumu ir apšaubāma, jo procedūra rada diskomfortu un sāpes, turklāt īpaši hroniski slimiem pacientiem palielina infekcijas risku. Ja medicīniski tas ir iespējams, tad priekšroka dodama perorāli lietojamiem medikamentiem, to kombinācijām.”
Kādas ir biežākās kļūdas, lietojot pretsāpju līdzekļus un tos kombinējot?
Dr. M. Mežals: “Sāpju medicīnā lielākā daļa medikamentu jātitrē lēnām un pacients jābrīdina, ka par medikamentu efektivitāti varēs spriest tikai pēc dažām nedēļām. Ja tas netiek veikts korekti, tad vēlamā efekta no medikācijas nav un medikaments maldīgi tiek uzskatīts par neefektīvu, kaut patiesībā vienkārši tiek lietots nepareizajā devā. Nereti tiek parakstītas nepamatotas medikamentu kombinācijas, tāpēc sevišķi būtiski ir zināt visus medikamentus, ko pacients lieto. Nepamatota ir vairāku NSPL līdztekus lietošana, tāpēc tagad, kad aizvien populārāki kļūst kombinētie medikamenti, kuros viena no aktīvajām vielām jau ir NSPL, sevišķi nozīmīga kļūst pacienta izglītošana un informēšana, ka laikā, kad tiek lietoti šādi medikamenti, citus NSPL lietot nedrīkst.”
Veiksmīga starpdisciplināra sadarbība
Kāda būtu laba sadarbība ģimenes ārstam ar algologu, aprūpējot pacientu ar hroniskām sāpēm? Protams, jāņem vērā konkrētā pacienta diagnoze un terapija, bet kādi ir svarīgākie pieturpunkti — kurus pacientus noteikti būtu vēlams nosūtīt pie algologa un kā veidot sadarbības modeli, iegūt atgriezenisko saiti?
Dr. M. Mežals: “Vieni no būtiskākajiem punktiem sāpju pacientu terapijā ir veicināt līdzestību un medikamentus titrēt pakāpeniski, kas nereti noris ilgāku periodu un algologam nav iespējams šo procesu uzraudzīt, — šeit iezīmējas ģimenes ārsta loma veiksmīgam iznākumam. Situācijās, kad terapija vēlamo efektu nesniedz, jārekomendē pacientam vērsties pie tā paša speciālista atkārtoti, jo sāpju pacientu terapija ir daudzpakāpju process un ārstēšanas procesā var mainīties gan terapijas taktika, gan nozīmētie medikamenti. Vairāku terapijas shēmu piemērošana ir normāls ārstēšanas process sāpju pacientiem, un, ja tas tiek darīts pie viena speciālista, tad pacients iesaistās vairāk un uzticas ārstniecības procesam, jo speciālists vada pacientu cauri terapijai ar vispilnīgāko informāciju par to, kas ir efektīvs vai neefektīvs tieši konkrētajā gadījumā.
Pie algologa būtu vēlams sūtīt jebkuru hronisku sāpju pacientu, jo ārstēšanas iespēju klāsts ir ārkārtīgi plašs un algologs vispilnīgāk pārzinās gan nemedikamentozās, gan medikamentozās terapijas iespējas, piemeklēs konkrētajam pacientam atbilstošāko taktiku. Nereti onkoloģiskajiem pacientiem, kas cieš no sāpēm, tās tiek saistītas ar pamatslimību, tomēr šādiem pacientiem var būt gan onkoloģiskās sāpes, gan jebkuras citas etioloģijas sāpes, kad jau vajadzīgas algologa zināšanas sāpju ārstēšanā.
No praktiskās puses priekšnoteikums veiksmīgai sadarbībai starp algologu un ģimenes ārstu ir korekta un pilnīga informācijas apmaiņa. Algologam pirms terapijas piemērošanas ir jāzina par visiem medikamentiem, ko pacients lieto, ne tikai tādēļ, lai izvērtētu mijiedarbības riskus, bet, piemēram, antikoagulantu lietošanas gadījumā vērtētu arī invazīvas terapijas iespējamību. Jāzina pacienta blakusslimības, sevišķi, ja pacientam diagnosticēta glaukoma vai sirds ritma traucējumi, jo tas nereti maina ārstēšanas taktiku un sāpju kupēšanai lietojamos medikamentus. Pacienti paši nereti nemāk izstāstīt visu, tāpēc korektas un efektīvas terapijas taktikas izvēli veicinātu tas, ja ģimenes ārsts šādu informāciju iekļautu nosūtījumā.”
Klīniskie gadījumi
Emocionāls izsīkums un līdzestības jautājums
Sieviete, 68 gadi, ĶMI 50,8. Veic intelektuālu darbu, mazkustīgs dzīvesveids.
No ierakstiem ambulatorajā kartē: kopš 2016. gada sūdzības par regulārām muguras sāpēm un sāpēm sēžas reģionā, paasinājumu laikā ar izstarojumu uz abām kājām līdz celim. Konsultējas ar speciālistiem — neirologu, algologu. Līdz 2016. gadam muguras sāpju epizodes ir bijušas, bet īslaicīgi, terapijā līdz tam lietoja tikai NSPL. Veikti attēlizmeklējumi, atteikts veikt neirogrāfiju, pēc pacientes vārdiem, tūskas dēļ (limfostāze?). No slimību anamnēzes — dzemdes CA (2011. g., st. pēc kombinētas terapijas), stāvoklis pēc kr. apakšstilba nekrotizējošas rozes (2021. g.), labās kājas dziļo vēnu trombozes, stāvoklis pēc sepses, veikta autodermatoplastika, abu kāju hroniska limfovenoza mazspēja. Kr. pleca rotatoru aproces plīsums, locītavas kontraktūra. Abu ceļu locītavu OA, locītavu funkcionāla nepietiekamība II—III. Primāra arteriāla hipertensija (2011. g.) — II pakāpe ar subklīnisku orgānu bojājumu (KKH). DT (2016. g.) — mugurkaula def. spondiloze jostas—krustu daļā ar L2, L4, L5 anteriolistēzi, L5—S1 i/v diska dorsāla mediāna un kr. puses paramediāna trūce, kas iesniedzas laterālajā recesā 8—9 mm, komprimē un dislocē durālo maisu dorsāli, ietekmē S1 saknīti. MR (2022. g.) — abpusējs sakroileīts ar kaulu tūsku sakroileālās locītavas ventrālajās daļās gan krustu kaula, gan iliakālajās locītavvirsmās, foraminālo atveru sašaurinājums vairākos līmeņos jostas daļā un spinālā kanāla sašaurinājums vairākos līmeņos. Mērena abpusēja koksartroze (nelielas deģeneratīvas izmaiņas kaulos un noslēdzošajos skrimšļos). Abpusēja trohanterīta aina.
Sūdzības par izteiktām sāpēm kājās visā garumā, mugurā jostas—krustu daļā (dxt > sin), sāpes progresē, mainot pozu, ejot. Sāpju dēļ atsakās apmeklēt ārstu ārstniecības iestādē.
Objektīvi: adipozitāte, limfostāze kājās, hroniskas asinsrites traucējumu pazīmes uz apakšstilbiem. Kraniālā inervācija netraucēta. Parēžu nav. Izmainīta gaita. Refleksi — samazināti kājās. Jušanas traucējumus pārliecinoši neizdod. Palpējot sāpes paravertebrāli visā mugurkaula garumā, gūžu locītavas rajonā. Paciente emocionāli labila.
Pēc atkārtotām konsultācijām ar dažādiem neirologiem, algologiem un pēc ārstēšanas/izmeklēšanas dienas stacionārā šobrīd lietotā terapija: Gabapentin 400 mg × 2, Dihydrocodeini tartras ilgstošās darbības tabletēs 90 mg 1 × dienā, Telmisartan/Amlodipine 40/10 mg, paciente bieži vien pati koriģē terapiju, par to nekonsultējoties ar ārstu. Lietot gan duloksetīnu, pregabalīnu, diklofenaku saturošus medikamentus, gan arī tramadola/deksketoprofēna kombināciju paciente pārtrauca blakusparādību dēļ. Cox2 inhibitori nav snieguši efektu, arī kombinācijās. Amitriptilīnu šobrīd patvaļīgi pārtraukusi. No fizioterapijas atsakās, jo aktīvas kustības izraisa sāpes. Nodarbības peldbaseinā vairs neapmeklē, jo tas rada dermatīta paasinājumu uz apakšstilbiem. Ir rekomendēts mazināt svaru un apmeklēt psihiatru, bet paciente pēc divām vizītēm, nesagaidot efektu, konsultēšanos neturpina. Šobrīd sāpju korekcija nepietiekama, tāpēc ierobežota pašaprūpe un pārvietošanās.
Jautājums: nepieciešama kompleksa pieeja, jo, manuprāt, sāpju hroniskumu izraisījušas pacientes rakstura iezīmes, emocionālais stāvoklis, sekundārais labums, proti, psiholoģiskais statuss. Kā organizēt šāda pacienta kompleksu terapiju? Šajā gadījumā vairs nederēs ieteikumi meklēt psihoterapeitu, fizioterapeitu, algologu utt., kurš skatīs šo situāciju holistiski, paciente ir izsīkusi (emocionāli), pārvietojoties futbola laukumā (pacients — bumba, spēlētāji — ārsti).
Dr. M. Mežals: “Konkrētā paciente būtu jāārstē ilgstoši un multidisciplināri (algologs, rehabilitācijas komanda, psihologs u.c. speciālisti), kas šobrīd Latvijā vienas ārstniecības iestādes ietvaros diemžēl nav iespējams. Realitāte, ar ko šobrīd saskaramies, ir tāda, ka ģimenes ārstam zināmā mērā ir jākļūst par šāda pacienta multidisciplināras ārstēšanas vadītāju, kurš turpina izglītot un atbalstīt pacientu, tādējādi veicinot līdzestību. Terapijas taktika šādos gadījumos ietver stacionāro ārstēšanu, rehabilitācijas stacionāru apmeklējot kursu veidā, kas tālāk turpinās kā ilgstoša ambulatorā ārstēšana.
Veiksmīgs piemērs, kā tiek organizēta šādu smagu hronisku sāpju pacientu ilgstoša ārstēšana, ir atsevišķās Vācijas klīnikās, kad pacientam tiek izstrādāts konkrēts ārstēšanas plāns vairākiem mēnešiem, kurā norādītas vizītes konkrētā klīnikā reizi nedēļā, kad dienas ietvaros pacientam var nodrošināt fizioterapeitu, psihologu, neirologu, algologu, ķirurgu vai citu speciālistu pēc nepieciešamības, tiek veiktas invazīvas manipulācijas, procedūras un pacienta monitorings.
Multidisciplināras komandas vadītājs šajā gadījumā ir algologs. Šāda pieeja ļauj ilgtermiņā sekot līdz pacienta stāvoklim un laikus veikt korekcijas taktikā, tādējādi pacients patiesi jūtas vadīts cauri ārstēšanas procesam un ļoti līdzestīgs. Varam tikai cerēt, ka sāpju medicīnas attīstībā iesim līdzīgā virzienā.”
Identificēt galveno sāpju iemeslu
Paciente, 63 gadi, ĶMI 30,47 (pēdējā gada laikā svars mērķtiecīgi samazināts par ~ 7 kg). No ~ 2010. gada sūdzības par muguras sāpēm, sāpēm ceļu locītavās un gūžas locītavās dažādās lokācijās un intensitātē, parasti labi reaģē uz NSPL un adjuvantu. Līdzestīga un sadarbīga, proaktīva veselības uzlabošanā. Reizi gadā dodas uz Jaunķemeru rehabilitācijas centru — ārstnieciskā vingrošana, fizikālās procedūras utt. Paciente ir kreisā ceļa locītavas EP rindā, kas 2023. gada janvārī atlikta, jo nav stingru rekomendāciju to veikt — sāpju sindroma ceļa locītavās nav.
Hroniskās slimības bez balsta—kustību aparāta: primāra arteriāla hipertensija, I—II pakāpe, medikamentozi koriģēta, jaukta hiperlipidēmija (terapija sākta 2023. gada septembrī), hronisks autoimūns tireoidīts, subakūta hipotireoze (uzraudzīta).
Aktuālās sūdzības kopš 2023. gada vasaras: sāpes muguras lejasdaļā krustu—gūžas apvidū kreisajā pusē (anamnēzē līdzīgas sāpes labajā pusē), kas, veicot kustības, no mugurpuses staro uz cirksni priekšpusē un zemāk uz kāju līdz ~ celim. Akūto sāpju periodā saņēmusi i/v infūzijas ar NaCl 0,9 % + deksametazons 4 mg + diklofenaks 75 mg; pēc tam turpināta terapija ar Airtal 100 mg + Neurontin 300 mg × 3 dienā (max panesamo devu), kas sāpes kupēja nepilnīgi. Terapija mainīta uz UltraCod 500/30 mg × 2—3 dienā + Neiromidin 20 mg × 2 dienā — arī efekts nepilnīgs. Šobrīd optimālākais sāpju kupēšanas efekts, dienā lietojot Lyrica 75 mg × 2 (max panesamo devu) + epizodiski 75—150 mg diklofenaka. Grūti novērtējams efekts pēc rehabilitologa nozīmētajām fizikālajām procedūrām. Terapija ar antidepresantiem vēl nav mēģināta.
Apmeklēti speciālisti: neirologs, traumatologs, rehabilitologs.
Izmeklējumi/slēdzieni, kas veikti saistībā ar šo epizodi un iepriekšējām: urīnskābe, RF, CRO, antiCCP, HLAB27 — negatīvi. Rtg abām ceļu locītavām (2023. g. janv.): abu ceļa locītavu mērena DOA, izteiktāk kreisajā celī. MR muguras jostas daļai, ietverot apakšējos krūšu skriemeļus (2023. g. jūn.): spondiloze, deformējoša spondilartroze. Sīkas Šmorla trūces. L2 hemangioma. L4—5 diska protrūzija. L5—S1 diska ekstrūzija, ietekme uz durālo maisu un gk. kreiso neirālo saknīti. Abu gūžu locītavu Rtg (2023. g. aug.): deformējoša artroze, gradus II.
Konsultantu rekomendācijas par pēdējo sāpju epizodi:
- rehabilitologs (2023. g. sept.): sāpju novērtējums 7 balles pēc VAS. Rehabilitologs nozīmē fizioterapiju, TENS. Rekomendē vērsties pie mugurkaula ķirurga saistībā ar izmaiņām MR un lemt par tālākās terapijas nepieciešamību (blokādes? operācija?),
- neirologs (2023. g. sept.): palielina Lyrica 75 mg devu, ko paciente nepanes (reiboņi, slikta dūša). Nozīmē MR abām gūžas locītavām. Aicina pēc tam sazināties, lai veiktu blokādes gūžas locītavā.
Jautājums: apjukums ir gan ģimenes ārstam, gan pacientei — viens no speciālistiem pacienti virza pie mugurkaula ķirurga un sāpes skaidro ar izmaiņām mugurkaulā, bet otrs speciālists plāno padziļināti izmeklēt gūžas locītavu un sāpju iemeslu skaidro ar problēmām šeit. Skaidrs, ka izmaiņas ir gan vienā, gan otrā lokācijā, bet vai domājams par sāpju sindroma kombināciju “mugura + gūža”? Kā pacienti tālāk virzīt, lai neveiktu nevajadzīgas mazinvazīvas procedūras? Paciente nolēmusi veikt MR gūžai. Pirms tam dosies ikgadējā rehabilitācijas kūrē.
Dr. M. Mežals: “Klīniskajā praksē šādas situācijas nebūt nav retas, jo precīza sāpju avota noteikšana ir sarežģīts daudzpakāpju process, nereti radioloģiskā atrade niecīgi korelē ar sāpēm. Būtiskākais sāpju etioloģijas noteikšanā ir korekti ievākta anamnēze, kurai seko fizikālā izmeklēšana, tikai tad nosaka saistību ar radioloģiskajiem, laboratoriskajiem un citiem papildu izmeklējumiem.
Konkrētais piemērs ir ļoti uzskatāms. Pacientei ir IV pakāpes ceļa osteoartrīts bez sāpēm un II pakāpes gūžas locītavas osteoartrīts, visticamāk, ar izteiktu sāpju sindromu. Informācija no anamnēzes konkrētajā gadījumā norāda uz gūžas locītavu kā sāpju cēloni. Par to liecina:
- sāpju izstarojums — tas nav dermatomāls, L1 saknītes bojājumam atbilst izstarojums uz cirksni, nevis līdz ceļgalam. Sāpju izstarojums uz krustiem, cirksni un celi klasiski ir raksturīgs gūžas locītavai,
- sāpes kustoties — gūžas osteoartrītam ir raksturīgs sāpes pieceļoties, kas ejot mazinās, bet atkārtoti palielinās, noejot garāku attālumu,
- NSPL efektivitāte — laba reakcija (vismaz sākotnēji) uz NSPL drīzāk norāda uz osteoartrīta diagnozi,
- osteoartrīts citās locītavās (plānota EP kreisā ceļa locītavai).
No fizikālās izmeklēšanas svarīgākais ir veikt gūžu rotācijas (īpaši iekšējo), ja tas provocē sāpes muguras lejasdaļā ar pacientei ierasto sāpju raksturu un lokalizāciju (paciente atpazīst tās kā sev raksturīgas sāpes), jādomā par sāpju atstarošanu un primāro bojājumu gūžā. Šajā gadījumā vispareizāk būtu veikt injekciju gūžas locītavā ar lokālu anestētiķi ultrasonogrāfijas vai rentgena kontrolē. Izteikts sāpju samazinājums norādīs uz intraartikulāru gūžas locītavas patoloģiju — pacientei jāārstē gūžas osteoartrīts, nevis mugurkaula radioloģiskā atrade. Šādos gadījumos ieteicams pacientu nosūtīt uz konsultāciju pie algologa, laikus veikta gūžas blokāde konkrētajai pacientei būtu ļāvusi izvairīties no liekas medikācijas un papildu izmeklējumiem.”
