Literatūrā minēts, ka sāpes plecā var attīstīties 80 % pacientu ar daļēju vai pilnīgu kustību ierobežojumu rokā. [2] Sāpes plecā var sākties jau divas nedēļas pēc pārciesta akūta cerebrovaskulāra notikuma, bet parasti tas notiek 2—3 mēnešus pēc insulta. Attīstības biežums dažādos literatūras avotos variē no 9 līdz 70 % gadījumu. [1; 2] Adey–Wakeling un kolēģu pētījuma datos norādīts, ka sāpes paralizētās rokas pleca locītavā pirmajos 12 mēnešos pēc insulta attīstījušās 29 % pacientu un visizteiktākās tās bijušas pēc ceturtā mēneša. [3]
Domas dalās par iespējamajiem sāpju rašanās iemesliem paralizētajā rokā. Uzskata, ka cēlonis varētu būt daudzfaktoru, jo dažādos atveseļošanās posmos uz pleca locītavu iedarbojas atšķirīgi mehānismi. Piemēram, muskuļu tonusa zudums var izraisīt locītavas subluksāciju, bet spastiskums izraisa locītavas manžetes vai lāpstiņas nestabilitāti. [3] Faktori, kas varētu veicināt sāpju rašanos plecā, ir rokas paralīze, spastiskums, bojājums galvas smadzeņu labajā puslodē ar kreisās puses hemiparēzi, jušanas traucējumi, cukura diabēts, zems Bartella indekss, neuzmanīga apiešanās ar pacientu, depresija. [1]
Pleca locītavas anatomija
Plecu joslu veido divi pāra kauli (lāpstiņa un atslēgas kauls), kas, pievienojoties krūšu kaulam, izveido nenoslēgtu kaulu gredzenu. Pleca locītavu veido augšdelma kaula galva (caput humeri), kas savienojas ar lāpstiņas locītavas iedobumu (cavitas glenoidalis), tāpēc šo locītavu mēdz dēvēt par glenohumerālo locītavu. Locītavu virsmas klāj hialīna skrimslis. Locītavu apņem locītavas somiņa (kapsula), kas pēc struktūras ir elastīga, nodrošinot plašu locītavas kustību amplitūdu. Kapsulas iekšējo virsmu klāj sinoviāla membrāna, kas piedalās sinoviālā šķidruma veidošanā, samazinot berzi starp locītavu virsmām. Locītavu virsmas berzes mazināšanā piedalās arī sinoviālās bursas. Bursas ir ar sinoviālo šķidrumu pildīti maisiņi, kas darbojas kā spilventiņi starp cīpslām un citām locītavas struktūrām. Klīniski nozīmīgas ir subakromiālā un subskapulārā bursa, taču ir arī mazākas bursas, kas apņem muskuļu cīpslas.
Locītavu nostiprina saites (glenohumerālā, korakohumerālā un korakoakromiālā saite) un plecu joslas muskuļi (m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major un minor). Pleca joslas kustību nodrošināšanā iesaistīti ir arī krūšu virspusējie muskuļi (m. pectoralis major un minor, m. subclavius, m. serratus anterior) un muguras virspusējie muskuļi (m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus major un minor, m. levator scapulae).
Pleca locītavas stabilizāciju nodrošina:
- rotatoru manžetes muskuļi — apņem locītavu, piestiprinoties pie augšdelma kaula un locītavas kapsulas. Nodrošina augšdelma kaula galvas atrašanos lāpstiņas locītavas iedobumā;
- labrum glenoidale — pleca locītavas skrimšļa lūpa, kas padziļina locītavas iedobumu, mazinot locītavu kaulu dislokāciju;
- locītavu saites — piedalās locītavas kapsulas nostiprināšanā.
Pleca locītavas disfunkcijas patofizioloģiskie mehānismi
Pēc akūta cerebrovaskulāra notikuma cilvēka galvas smadzenes un ķermenis iziet cauri vairākiem posmiem:
- transišēmiska lēkme;
- arefleksija;
- spastiskums;
- sinerģija.
Pāreja no viena posma uz nākamo parasti ir pakāpeniska, taču šie posmi paralizētajā loceklī var noritēt arī vienlaicīgi. [3]
Attīstoties galvas smadzeņu bojājumam, iestājas t.s. šļauganuma stadija, kas izpaužas ar arefleksiju. Šajā stadijā novēro muskuļu tonusa un gribai pakļauto kustību zudumu, kā arī jušanas un muskuļu saraušanās refleksa zudumu. Tādējādi zūd muskulatūras atbalsts pleca kaula galviņai pleca locītavas bedrītē, ko nodrošina m. deltoideus un m. supraspinatus. Šajā gadījumā par vienīgo atbalstošo mehānismu kļūst locītavas kapsula. Klīniski tas var izpausties kā subluksācija. Kā veicinošais faktors darbojas arī mugurkaula deformācija uz paralizēto ķermeņa pusi, izraisot disbalansu starp krūškurvi un lāpstiņu. [3]
Anatomiski pleca kapsula ir ļoti plāna un sastāv no diviem slāņiem. Iekšējais sinoviālais slānis ir labi apasiņots, taču ar sliktu inervāciju, kas to padara nejutīgu pret sāpēm, bet jutīgu pret temperatūru (aukstumu un karstumu). Locītavas ārējais fibrozais slānis ir slikti apasiņots, bet ar labu nervu inervāciju, padarot jutīgu pret sāpēm, kas rodas stiepjot. Šo anatomisko īpatnību dēļ Faghri ar kolēģiem uzskata, ka pēc locītavas kapsulas papildu iestiepuma slimības arefleksijas (šļauganuma) stadijā var attīstīties neatgriezenisks kapsulas bojājums un sāpes plecā. [3]
Pēc arefleksijas stadijas attīstās spastiskums. Cailliet uzskata, ka veselam cilvēkam smadzeņu stumbrs nodrošina augšējās ekstremitātes fleksoro un apakšējās ekstremitātes ekstensoro funkciju un tās koordinācijā piedalās galvas smadzeņu premotoriskā daļa un neocortex. Attīstoties insultam, šie kontrolējošie mehānismi tiek pārtraukti un veidojas muskuļu spastiskums un sinerģija. Veidojas primitīvi toniski kakla muskuļu refleksi, kas skaitās nelabvēlīgs faktors pilnvērtīgai motoriskās funkcijas atjaunošanai. Rombveida muskuļu spastiskums izraisa lāpstiņas lejupslīdošu rotāciju, bet m. latissimus dorsi veicina addukciju un humerus galviņas iekšēju rotāciju. M. biceps brachii spastiskums izraisa humerus galviņas nospiešanu uz leju un elkoņa fleksiju. [3]
Sāpju cēloņi plecā
Biežākie cēloņi sāpēm plecā pacientiem pēc pārciesta insulta ir pleca locītavas (glenohumerāla) subluksācija, muskuļu spastiskums, komplekss reģionāls sāpju sindroms, adhezīvs kapsulīts, subakromiāls bursīts, pleca pinuma bojājums, heterotropā osifikācija, talāmiskais sindroms, rotatoru manžetes plīsums.
Pleca locītavas subluksācija
Tas ir humerus galviņas daļējs izslīdējums no locītavas iedobuma, kas var rasties pacientiem ar hemiplēģiju arefleksijas stadijā. Biežāk attīstās pirmajās trīs nedēļās pēc akūta cerebrovaskulāra notikuma. Veicinošie faktori var būt pacienta nepareiza pozicionēšana, pastiepšana aiz paralizētās rokas, pacientu pārvietojot. Dažādi autori izteikuši atšķirīgu viedokli par saistību starp pleca locītavas subluksāciju un sāpēm. Publicēti vairāki ziņojumi par to, ka pacientiem ar locītavas pamežģījumu nav novērotas sāpes plecā, tomēr bijuši arī pacienti ar sāpēm plecā bez pamežģījuma. Veikti pētījumi par pleca locītavas subluksācijas korelāciju ar kompleksu reģionālu sāpju sindromu (KRSS). Dursun ar kolēģiem konstatējuši, ka 74,3 % pacientu ar KRSS attīstījusies pleca locītavas subluksācija, bet 78,6 % no šiem pacientiem novērotas sūdzības par sāpēm plecā. Tāpēc pētnieki secinājuši, ka locītavas subluksācija var būt iemesls KRSS un/vai sāpēm plecā. [3]
Spastiskums
Tas ir viens no biežākajiem sāpju iemesliem plecā pacientiem ar pārciestu insultu paralizētajā rokā. Iesaistīti galvenokārt pleca locītavas addukciju (m. latissimus dorsi, m. teres major) un iekšēju rotāciju nodrošinošie muskuļi (m. subscapularis, m. pectoralis major). [3]
Komplekss reģionāls sāpju sindroms
Komplekss reģionāls sāpju sindroms var sākties pēc lokālas mīksto audu traumas. Klīniski raksturīgas pastāvīgas spontānas vai provocētas (hiperalgēzija, allodīnija) neiropātiskas sāpes, veģetatīvi traucējumi sāpju zonā (audu tūska, vazomotoriski traucējumi, sviedru sekrēcijas traucējumi). Ir divi KRSS tipi:
- KRSS I tipam raksturīgs sāpju sindroms bez nerva bojājuma,
- KRSS II tips attīstās pēc nerva bojājuma un izpaužas ar nerva bojājuma simptomiem. [4]
KRSS pēc pārciesta insulta attīstās 12—61 % gadījumu (pēc dažādu autoru datiem), biežāk pirmajos 3—5 mēnešos pēc insulta sākuma. Veicinošs faktors KRSS attīstībai ir mīksto audu vai kaulu traumatizācija, lai gan 30 % pacientu traumas mehānismu neatceras. Pie provocējošiem faktoriem vēl pieskaita ilgstošu rokas imobilizāciju, rotatoru manžetes plīsumu, pleca muskuļu spastiskumu, pleca locītavas subluksāciju. [3]
Adhezīvs kapsulīts
Pleca locītavas adhezīvs kapsulīts jeb “iesaldētais” plecs ir saistaudu iekaisums ap pleca locītavu. Tas ir samērā biežs sāpju iemesls plecā pacientiem pēc pārciesta insulta. Raksturīgas sāpes plecā, sāpes naktī, stīvums un kustību ierobežojums, galvenokārt ārēja rotācija un abdukcija. Attīstās vēlīnās stadijās pēc pārciesta insulta. [3] Veicinošie faktori ir ilgstoša rokas imobilizācija, pleca locītavas trauma, sieviešu dzimums, cukura diabēts, vairogdziedzera slimība (hipertireoze). [5] Iespējama spontāna atveseļošanās 1—2 gadu laikā. [6]
Subakromiāls bursīts
Sinoviālās bursas iekaisums, ko raksturo sāpes plecā, sāpju pastiprināšanās kustoties, tūska. Veicinošie faktori ir pleca locītavas trauma, pārslodze, kalcificējoši tendinīti, cukura diabēts. [3]
Pleca pinuma (plexus brachialis) neiropātija
Klīniski raksturīgas sāpes pleca rajonā ar izstarojumu pa roku, jušanas traucējumi, cīpslu refleksu izzušana. Risks pleca pinuma traumatizācijai pieaug, ja pacientu neapdomīgi pavelk aiz paralizētās rokas. Par pleca pinuma bojājumu vajadzētu domāt gadījumos, kad pacientam pēc insulta paralizētajā rokā atveseļošanās process un klīniskā aina norit atipiski. [3]
Heterotropā osifikācija
Heterotropā osifikācija jeb paraartikulāra osifikācija ir jaunu, ektopisku kaulaudu augšana starp denervēto muskuļu slāņiem. [7] Šajā gadījumā novēro kalcinātu veidošanos mīkstajos audos locītavas rajonā. Var attīstīties jau pirmajās divās nedēļās vai 3—6 mēnešus pēc pārciesta insulta. [3] Etioloģija nav zināma. Pārsvarā var noritēt asimptomātiski. Klīniskās izpausmes: sāpes, mīksto audu pietūkums, ādas apsārtums, lokāla hipertermija. Vēlāk parādās kustību apjoma ierobežojums skartajā locītavā, var palielināties spastiskums.
Talāmiskais sindroms
To apzīmē arī kā centrālas ģenēzes sāpes, analgesia dolorosa, Dejerine—Roussy sindromu. Attīstās nepilniem 5 % pacientu, kas izdzīvojuši pēc pārciesta insulta. Attīstās gandrīz pusei pacientu ar pārciestu insultu talāma rajonā. Raksturīgas spontānas vai provocētas neiropātiskas sāpes ķermeņa paralizētajā pusē. Sāpes samērā grūti padodas ārstēšanai. [3]
Mīksto audu traumatizācija
Var rasties, pacientu vingrinot, pozicionējot vai nepareizi transportējot. Biežāks risks ir pacientiem, kam attīstījušies apziņas vai smagi jušanas traucējumi. [3]
Rotatoru manžetes plīsums
Rotatoru manžetes plīsums ir pleca locītavu fiksējošo muskuļu vienas vai vairāku cīpslu plīsums, kas var rasties traumas vai nodilšanas rezultātā, cilvēkam novecojot. Klīniski raksturīgas sāpes, kas izteiktākas ir naktīs. Sāpes vairāk lokalizējas augšdelma augšējā trešdaļā. Novēro kustību ierobežojumu plecā. Tā kā rotatoru manžetes plīsumus diagnosticē arī vispārējā populācijā, tad nav iespējams izvērtēt, vai tas radies pirms vai pēc insulta. Vairāki autori ziņojumos norādījuši, ka pacientiem, kam attīstījušās sāpes plecā pēc pārciesta insulta, rotatoru manžetes bojājums nav konstatēts. Daži autori pat uzskata, ka sāpēm plecā pēc insulta vispār nav saistības ar rotatoru manžetes plīsumu. [3]
Diagnostiskās metodes
- Laboratoriskie izmeklējumi veicami gadījumos, kad jāizslēdz infekcioza rakstura iekaisums, reimatoloģiska vai endokrīna slimība. Sārmainās fosfatāzes palielināšanās asinīs netieši var liecināt par heterotropo osifikāciju. [7]
- Rentgenogramma pleca locītavai veicama abām pleca locītavām. Iespējams diagnosticēt lūzumus, izmežģījumus, subluksāciju, kalcinātus, artrozi. [3; 8]
- Ultrasonogrāfija pleca locītavai. Iespējams diagnosticēt rotatoru manžetes plīsumus, bursītu, subluksāciju. [8]
- Magnētiskā rezonanse pleca locītavai uzskatāma par zelta standartu pleca locītavas patoloģijas diagnostikā. Iespējams diagnosticēt subluksāciju, bursītu, izvērtēt locītavas anatomisko struktūru (labrum glenoidale, saišu, muskuļu stāvokli). [8] Papildu izmeklēšanas metode ir magnētiskās rezonanses artrogrāfija ar intraartikulāru kontrastēšanu.
- Datortomogrāfija pleca locītavai veicama, lai izvērtētu locītavas kaulu stāvokli, izmežģījumus, lūzumus vai gadījumos, kad magnētiskās rezonanses izmeklējums ir kontrindicēts. [8]
- Neirogrāfija veicama, lai izvērtētu nervu saknīšu, nervu pinuma vai perifēro nervu bojājumu. [3]
Ārstēšana
Lai atvairītu varbūtību, ka radīsies sāpes plecā, nepieciešama savlaicīga profilakse, kas jāsāk iespējami agrīni pēc akūta cerebrovaskulāra notikuma. Pleca sāpju profilaksē un ārstēšanā nepieciešama daudzdisciplīnu komanda: neirologs, ārsts rehabilitologs, fizioterapeits, ergoterapeits, traumatologs ortopēds, medicīnas māsas un māsu palīgi.
Veicinošie faktori sāpju attīstībai ir pacienta rokas nepareiza pozicionēšana, bieža transportēšana, jo tad ir lielāks traumatizācijas risks, gados vecāki pacienti, kā arī pacienti ar apziņas traucējumiem. Dati no literatūras liecina: ja medicīnisko personālu izglīto par iespējamiem riska faktoriem, tad sāpju rašanos no 27 % iespējams samazināt līdz 8 % gadījumu. [2] Pacienta pareiza pozicionēšana īpaši svarīga ir arefleksijas stadijā. Terapijas līdzekļu izvēle sāpju ārstēšanai atkarīga galvenokārt no sāpju etioloģiskā faktora. Vairākumā gadījumu izvēlas konservatīvu ārstēšanu: rehabilitāciju, medikāciju, fizikālās procedūras un atsevišķos gadījumos steroīdu injekcijas. Ja uzlabojumu pēc konservatīvas terapijas nav, tad dažu patoloģiju gadījumā var izmantot ķirurģisku iejaukšanos.
Rokas imobilizācija būtu variants tādu patoloģiju gadījumā kā adhezīvs kapsulīts, rotatoru manžetes bojājums, glenohumerālā subluksācija. [2] Klīnisko simptomu agrīnā stadijā rekomendēta rokas imobilizācija ne ilgāk par četrām dienām. Pleca locītavas subluksācijas gadījumā kustību apjoma ierobežošana pieļaujama ilgāku laiku. [9]
Fizikālās procedūras un rehabilitācija
Viens no svarīgākajiem ārstēšanas veidiem ir fizikālā medicīna un rehabilitācija, kas nozīmē lokāli ārstēt ar rokas pareizu pozicionēšanu, izmantot locītavu ortozes jeb šinas, siltuma terapiju vai aukstuma terapiju (krioterapiju), traucēto funkciju atjaunošanai piesaistīt funkcionālos speciālistus (fizioterapeitu, ergoterapeitu). [2] Fizioterapijas nozīmīgumu pleca sāpju profilaksē un ārstēšanā apstiprina Wanklyn un kolēģu ziņojums par to, ka sāpju izplatība plecā pieaug jau dažas nedēļas pēc tam, kad pārtrauktas rehabilitācijas aktivitātes. Nodarbības ar fizioterapeitu saprātīgi būtu sākt jau pirmajās 24 stundās pēc insulta sākuma vai brīdī, kad pacienta stāvoklis ir klīniski stabils. [12] Rehabilitācija būtu jāturpina vismaz gadu pēc insulta. [13]
Dažu autoru ziņojumos norādīts, ka, veicot pasīvu paralizētās rokas abdukciju, iespējams izraisīt rotatoru manžetes bojājumu. [10] Lai izvairītos no traumatizācijas, rekomendē pleca locītavu kustināt amplitūdā, pie kādas pacientam nerodas sāpes. Tas apstiprināts autoru (Caldwell u.c) ziņojumā, jo 43 % pacientu izdevās mazināt sāpes plecā, veicot pasīvo kustību amplitūdas samazināšanu paralizētajā rokā. [2] Veicot pleca fleksijas vai abdukcijas kustības, rekomendēts nepārsniegt 90 grādu leņķi. [11]
Locītavu ortozes
Pleca locītavas subluksācijas veidošanās iespēju mazina locītavu ortožu uzlikšana, pacientu transportējot vai pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī. Ilgstoša ortožu izmantošana var veicināt kontraktūru veidošanos. [2]
Transkutāna elektriskā nerva stimulācija
Transkutānā elektriskā nerva stimulācija(TENS) ir fizikālās medicīnas metode, izmantojot īsu impulsu strāvu. TENS izmantojama sāpju ārstēšanai. Metodei ir arī audu trofiku veicinošs un spazmolītisks efekts. [16] Vairāku autoru ziņojumos uzsvērta šīs metodes efektivitāte subluksācijas ārstēšanā, sāpju un spastiskuma mazināšanā. Publicēts ziņojums par TENS izmantošanu pacientiem ar pleca locītavas subluksāciju: pēc piecus mēnešus ilgām procedūrām novērota sāpju un subluksācijas mazināšanās, ātrāka funkcionālā uzlabošanās, rezultāti pacientiem saglabājušies vismaz divus gadus. [3] Metodes izmantošana kontrindicēta akūta miokarda infarkta, dekompensētas sirds mazspējas un kaheksijas gadījumā. [16]
Funkcionālā elektriskā stimulācija
Funkcionālās elektriskās stimulācijas (FES)metodē izmanto impulsu strāvu, lai uzturētu un atjaunotu muskuļu aparāta funkcijas. [16] FES mazina sāpju intensitāti un uzlabo kustību apjomu rokā, metode izmantojama jau arefleksijas stadijā. [11] Literatūrā FES aprakstīta glenohumerālās subluksācijas un tās radīto sāpju ārstēšanai. [3] Kontrindicēta akūtu iekaisumu, paaugstinātas ķermeņa temperatūras un kaulu lūzumu gadījumā. [16]
Medikamentoza terapija
Sāpju mazināšanai var lietot analgētiķus, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un miorelaksantus. Pētot stiprāku sāpju gadījumus, pierādīts, ka, desmit dienas lietojot kortikosteroīdus mazās devās (piemēram, metilprednizolonu 32 mg dienā), novērota sāpju reducēšanās. [2]
Spastiskuma mazināšanai klīniskajā praksē izmantojami centrālas darbības miorelaksanti. Kā pirmās izvēles medikaments rekomendēts tizanidīns. Kā alternatīva izmantojams baklofēns. Spastiskuma ārstēšanai netiek rekomendēti benzodiazepīni, jo to iedarbība ir sedatīva. [11] Kompleksa reģionāla sāpju sindroma gadījumā rekomendēti perorālie kortikosteroīdi: 30—50 mg dienā 3—5 dienas, nākamajās 1—2 nedēļās devu samazināt. Mazinās sāpes un audu tūska. [11] Kortikosteroīdus rekomendē agrīnās KRSS stadijās. To efektivitāte mazinās, kad sāpju ilgums pārsniedz sešus mēnešus. [14]
Neiropātisku sāpju ārstēšanā izmantojami tricikliskie antidepresanti (TCA) un antikonvulsanti. Efektivitāti no TCA pierādījis amitriptilīns 75—100 mg/dnn. Neiropātisku sāpju, kā arī KRSS gadījumā efektīvs varētu būt gabapentīns. [14]
Steroīdu injekcijas subakromiālajā telpā izmantojamas sāpju mazināšanai adhezīva kapsulīta, bursīta, rotatoru manžetes bojājuma gadījumā. [11] Vienā anatomiskajā rajonā pieļaujams veikt ne vairāk par trim injekcijām. [9] Nozīmīgākā blakusparādība ir locītavu stabilizējošo audu novājināšanās. Sāpju mazināšanā efektīvas izrādījušās botulīna toksīna injekcijas m. subscapularis un m. pectoralis, ievadot pacientiem ar izteiktu spastiskumu paralizētajā rokā. [3; 11] Viela kavē presinaptisko acetilholīna atbrīvošanos muskulī. Darbība sākas apmēram septiņas dienas pēc injekcijas un ilgst 3—4 mēnešus. Kontrindikācijas ir pārkaulojusies kontraktūra, nopietni asins recēšanas traucējumi. Labāks efekts no terapijas ar botulīnu ir gadījumos, kad to apvieno ar fizioterapiju un ergoterapiju. [15]
Ķirurģiska ārstēšana
Uzlabojoties rehabilitācijai un savlaicīgai sāpju profilaksei, ķirurģiska ārstēšana ir variants tikai retos gadījumos. Operāciju varētu izvēlēties muskuļu cīpslu kontraktūru likvidēšanai, rotatoru manžetes muskuļu plīsumu, adhezīva kapsulīta, heterotropās osifikācijas, atkārtotu subluksāciju gadījumā, kad konservatīvā terapija nav devusi uzlabojumu. Ķirurģiskas ārstēšanas metodes apsveramas ne ātrāk kā sešus mēnešus pēc pārciesta insulta. [2]
KOPSAVILKUMS
- Sāpes plecā paralizētajā rokā pacientiem pēc pārciesta akūta cerebrovaskulāra notikuma ir viena no biežākajām komplikācijām.
- Ilgstošas sāpes plecā pēc pārciesta insulta negatīvi ietekmē pacienta fizisko un emocionālo stāvokli, paildzina atrašanos stacionārā, samazina aktivitātes, apgrūtina rehabilitācijas iespējas.
- Izteikti dažādi viedokļi par iespējamiem sāpju rašanās iemesliem, tiek uzskatīts, ka sāpju etioloģija varētu būt daudzfaktoru un dažādos atveseļošanās posmos tā var atšķirties. Lai mazinātu sāpju rašanās iespēju, jāizzina riska faktori un jāizglīto pacienta aprūpē iesaistītie cilvēki.
- Sāpju terapija lielākoties nozīmē konservatīvu ārstēšanu: rehabilitācija, fizikālās metodes, pretsāpju, pretiekaisuma un miorelaksāciju veicinošu līdzekļu lietošana.
- Tikai dažu patoloģiju gadījumā, kad pēc iepriekš minēto metožu izmantošanas nav uzlabojuma, apsverama ķirurģiska iejaukšanās.
