Sāpes pleca locītavā. Ģimenes ārsts vaicā speciālistam

Nedaudz par pleca anatomiju un biomehāniku

Salīdzinot ar jebkuru citu locītavu cilvēka ķermenī, pleca locītava ir vismobilākā un sarežģītākā. Pleca locītava veic fleksiju, ekstensiju, abdukciju, addukciju, iekšēju un ārēju rotāciju, horizontālu abdukciju un addukciju, iesaistot vairākus muskuļus, lai šīs darbības veiktu.

Pleca joslu veido kauli — clavicula, sternum, scapula un humerus proksimālā daļa, kā arī četras locītavu virsmas — art. sternoclavicularis, art. acromioclavicularis, art. glenohumeralis un art. scapulothoracalis (attēls).

Pleca izteiktā mobilitāte lielā mērā iespējama seklas glenoidālās bedrītes dēļ un ierobežotā kontakta (tikai 25 % virsmas) dēļ starp humerus galviņu un glenoīdu. Šīs locītavas seklums un nelielā kontaktvirsma ir riska faktors nestabilitātei un potenciālai traumai, tāpēc īpaši svarīgas ir apkārtējās struktūras — saites (primārais statiskais jeb pasīvais stabilizators) un muskuļi (rotatoru aproce — primārais aktīvais jeb dinamiskais stabilizators), kas nodrošina locītavas stabilitāti.

Sāpes plecā bieži vien izraisa akūts vai hronisks rotatoru aproces bojājums, visbiežāk iesaistoties m. supraspinatus cīpslai. Aktivitātes, kad nepieciešama pleca locītavas atkārtota abdukcija, var izraisīt muskuļa cīpslas bojājumu, arī išēmisku cīpslas kompresiju.

Tāpat pleca locītavas kustība ir atkarīga no art. acromioclavicularis un art. sternoclavicularis funkcijas. Darbojoties kopā, tās spēj ievērojami kompensēt bojājuma radītu pleca locītavas kustību apjoma zudumu. Kā bieža lokalizācija bojājumam no abām minētajām jāatzīmē art. acromioclavicularis.

Ģimenes ārsta taktika pēc pleca traumas

Klīniskais gadījums. Sieviete, 34 gadi, doktorātā ierodas pati. Pēc anamnēzes: strādājot fermā un ceļot 40 l piena kannu, sajutusi pēkšņas ļoti stipras sāpes labā pleca locītavā, atzīmē labās plaukstas pirkstu nejutīgumu, nespējot patstāvīgi apģērbties, ēst. Objektīvi: bez lokālām labā pleca un labā augšdelma vizuālām izmaiņām, nespēj veikt aktīvas kustības labā pleca locītavā, palpatori lokāls sāpīgums labā pleca locītavā, izteikti priekšēja virsmā. Atsakās braukt uz slimnīcas uzņemšanas nodaļu, jo neesot, kas aizved.

Pēc divām dienām atnes izrakstu no uzņemšanas nodaļas. Dg.: labā pleca locītavas rotatoru aproces bojājums, suspecta.

Rekomendētā terapija: Tab. paracetamols/kodeīns 500/30 mg 2—3 × dienā. Izsniegts nosūtījums uz magnētisko rezonansi (paciente pieteikusi papildu izmeklējumu). Rekomendēts terapiju turpināt ģimenes ārsta uzraudzībā. Kāda būtu ģimenes ārsta ambulatorā terapijas taktika? Vai jānosūta uz atkārtotu traumatologa konsultāciju līdz magnētiskās rezonanses veikšanai?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Pirmkārt, ja pacientei saglabājas nejutīgums rokā, rekomendējams pārbaudīt rokas nervu funkciju — veikt elektromiogrāfiju. Otrkārt, ātrāk, ērtāk un lētāk ir veikt ultrasonogrāfiju labā pleca locītavai; tā dos atbildi uz galveno jautājumu: vai ir/nav bojātas cīpslas, saites u.c. struktūras pleca locītavā.

Ja pacientei ļoti sāp un NSPL nespēj atvieglot sāpes, nepieciešama konsultācija pie traumatologa, iespējams, ārstēšanas taktikā jāiekļauj intraartikulāras vai subakromiālas injekcijas, lokālo pretsāpju un pretiekaisuma medikamentu ievade.

Bet, kamēr diagnoze nav noteikta un precizēta, pamatā ir simptomātiska terapija (lakatiņa imobilizācija, aukstuma aplikācijas, lokālas pretsāpju ziedes u.c.).”

Pleca locītavas bojājuma izmeklēšanas taktika vizītes laikā

Kādus pacienta objektīvās izmeklēšanas testus speciālists rekomendētu veikt ģimenes ārsta praksē, lai iespējamu pleca locītavas bojājumu diferencētu no mugurkaulāja kakla—krūšu (C6—C7, Th1—Th3) daļas radītām sāpēm?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Nepieciešams pārbaudīt kustību apjomu pleca locītavā — gan aktīvās kustības, gan pasīvās kustības, kā arī izvērtēt un paskatīties, kā strādā un kustas lāpstiņa. Svarīgi izpalpēt visu mugurkaulu, izkustināt kaklu. Ja pacientam, kustinot galvu un kaklu, ir sāpes, papildus vajadzētu izmeklēt mugurkaula kakla daļu. Ja pacientam sāp tikai tad, kad kustina pleca locītavu, un sāpes izstaro uz leju pa augšdelma ārējo virsmu, problēma visdrīzāk ir pleca locītavā. Plecam raksturīgas velkošas sāpes, nakts sāpes, dienā sāpju praktiski nav. Mugurkaula nervu saspieduma sāpēm raksturīga dedzināšana, sāpes pie kustībām kakla zonā, nejutīgums, samazināts muskuļu spēks.”

Kā sagatavot pacientu vizītei pie traumatologa?

Kāda būtu ģimenes ārsta optimālā taktika (papildu izmeklējumi), nosūtot pacientu uz plānveida konsultāciju pie traumatologa, ja pacientam ir sūdzības par ieilgušām sāpēm pleca locītavā un ģimenes ārstam radušās aizdomas par pleca locītavas strukturāliem bojājumiem? Jāņem vērā, ka magnētiskās rezonanses izmeklējumu varam parakstīt tikai par maksu, ko pacients lielākoties nespēj segt, tāpēc jāgaida valsts rinda pie traumatologa un pēc tam rinda uz attēldiagnostisko izmeklējumu.

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “1. Rentgenogramma pleca locītavai AP un transskapulārā projekcijā, izslēgt kaulu patoloģiju (osteoartrīts, kalcināti u.c.). 2. USG pleca locītavai (izvērtēt mīkstos audus kopumā, to stāvokli). 3. Nozīmēt NSPL kursu pirms speciālista konsultācijas (7—10 dienas).”

Atrades rentgenoloģiskā izmeklējumā

Kas ģimenes ārstam būtu jāņem vērā, rentgenoloģiskā atradē konstatējot locītavā cistu? Kādas specifiskas un mazāk specifiskas izmaiņas sagaidāmas dažādu pleca locītavas bojājumu gadījumā, kuriem ģimenes ārstam jāpievērš uzmanība?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Jāsaprot, vai pacientam ir/nav sūdzības par cistu. Cistai būtu vēlams datortomogrāfijas izmeklējums diagnozes precizēšanai. Runājot par rentgenogrammu kā izmeklējumu pleca locītavai kā tādu, — pēc tās var spriest par kaulu izmaiņām pleca locītavā (ir/nav osteoartrīts), var izvērtēt locītavas spraugas (simetriskas/asimetriskas), kaula kvalitāti.”

Fizikālo procedūru loma pleca locītavas bojājumu gadījumā

Arvien populārākas ikdienas praksē kļuvušas dažādas fizikālās procedūras: magnētterapija, ultraskaņa, triecienviļņi u.c. Pacienti tās labprāt izmanto, taču atsauksmes un ieguvumi pēc tām ir dažādi. Kādos gadījumos saviem pacientiem rekomendējat fizikālās procedūras un kādas?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Atkarīgs no tā, kādu mērķi gribam ar fizikālajām procedūrām sasniegt, piemēram, mazināt tūsku, iekaisumu, sāpes.

Pārsvarā fizikālās procedūras ir simptomātiskās ārstēšanas veids. Ja pleca locītavā saplīsusi kāda struktūra, fizikālās procedūras noteikti nepalīdzēs to sadziedēt.

Triecienviļņa terapija palīdz ārstēt iekaisumu un var atsāpināt kalcinātu gadījumā, bet šī procedūra var būt ļoti sāpīga, tāpēc terapijas izvēle apsverama individuāli.”

Stāvoklis pēc kortikosteroīdu injekcijām

Kortikosteroīdu injekcijas ir bieži izmantots ārstēšanas veids pleca locītavas sāpju mazināšanai. Pacientam nereti ir darbnespējas lapa, tāpēc drīz pēc vizītes pie traumatologa viņš ierodas pie ģimenes ārsta atrādīties.

Problēma sākas tad, ja pie traumatologa veiktās procedūras nav sniegušas uzlabojumu un pacients joprojām sūdzas par sāpēm. Cik vidēji laika vajadzīgs, lai mazinātos sāpes pēc intraartikulārām injekcijām plecā? Kāda ir taktika, ja sāpes saglabājas ilgāk? Kādas ir kontrindikācijas citu veidu metodēm un cik ilgi pēc saņemtajām steroīdu injekcijām?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Pirms veikt injekcijas locītavā, obligāti jābūt skaidri noteiktai pamata diagnozei, jo injekcijas var ārstēt un var arī kaitēt. Injekciju rezultātu var vērtēt pirmajās divās nedēļās pēc injekcijas veikšanas. Ja pirmā injekcija nedeva vispār nekādu uzlabojumu, tad jāmeklē cits ārstēšanas veids. Ja injekcija deva uzlabojumu, bet sāpes pilnībā nepazuda, injekciju var atkārtot. Injekcijas rekomendē veikt ne biežāk kā reizi divās nedēļās un sarežģītos gadījumos kā navigāciju procedūras laikā izmantot ultrasonogrāfiju.”

Veiksmīgas sadarbības stūrakmens

Kādas biežākās ģimenes ārsta taktikas kļūdas savā traumatologa praksē esat novērojis (diagnozes formulējums, nevajadzīgi veikti papildu izmeklējumi, neveikti papildu izmeklējumi, medikamentozā terapija)? Kādas ir rekomendācijas veiksmīgākai sadarbībai?

Dr. A. Elksniņš–Finogejevs: “Ārstēšanas taktikas korekcijā ģimenes ārstiem ieteiktu iespējami biežāk sadarboties ar rehabilitologiem, fizioterapeitiem, jo profesionāla ārstnieciskā fizkultūra pacientam ir ļoti efektīva un sniedz labus rezultātus pamata diagnozes ārstēšanā, profilaksē un dzīves kvalitātes uzlabošanā. Atzīmēšu, ka pacientam obligāti jābūt informētam par savu diagnozi un tālāko ārstēšanas taktiku, jo tas atvieglo neskaidrības un pārpratumus ārsta un pacienta komunikācijā. Veiksmīgas sadarbības zelta atslēga ir aktīva kolēģu komunikācija savā starpā jeb atgriezeniskā saite (telefoniski, e–pastā u.c.). Esam atvērti jebkuram kolēģim sniegt konsultāciju un vienmēr atbildam uz visiem jautājumiem. Atbalsts kolēģiem — tāds ir viens no mūsu pirmajiem pienākumiem.”