Vismaz vienu epizodi ar nespecifiskām sāpēm muguras lejasdaļā dzīves laikā pieredz 84 % pasaules iedzīvotāju. Lielākajā daļā gadījumu šīs sāpes veiksmīgi atrisinās viena mēneša ietvaros. Ārstēšanas iespējas ir dažādas: no nefarmakoloģiskām, starp kurām minama ārstnieciskā vingrošana un masāža, līdz mazinvazīvām intervencēm un ķirurģiskām operācijām hronisku sāpju pārvaldībā, kad konservatīvās metodes nav palīdzējušas.
Vai sēdošs dzīvesveids tiešām vainojams muguras sāpju izcelsmē?
Var teikt, ka sēdošs dzīvesveids 21. gadsimtā ir savā ziņā saprotama un bieža liga — cilvēks mazkustīgi pavada laiku gan strādājot, gan brīvajā laikā. Attiecīgi novērots muguras lejasdaļas sāpju sastopamības pieaugums biroja darbiniekiem; daļā pētījumu gan dati ir pretrunīgi. Viena no daudz pētītām biroja darbinieku grupām ir zvanu centros strādājošie — šo cilvēku darbs ir ne tikai mazkustīgs (95 % no visas darba dienas), bet arī bagāts ar augsta līmeņa stresu, jo daļa klientu ir ārkārtīgi prasīgi vai agresīvi.
Kādā 2019. gadā publicētā pētījumā konstatēts, ka 75 % zvanu centru darbinieku ziņo par kāda līmeņa hroniskām vai akūtām sāpēm muguras lejasdaļā.
Darbinieki ar hroniskām muguras sāpēm vai funkcionālu darbnespēju stundas laikā veic mazāk kustību, retāk maina sēdēšanas pozīciju un sēdus pavada ilgāku laiku nekā tie, kas par muguras sāpēm nesūdzas. Analizējot citu pētījumu datus, atrasts arī iespējamais iemesls, kāpēc cilvēki ar hroniskām sāpēm sēž statiskāk un ar retākām mikrokustībām, — tās ir bailes no kustībām, resp., viņi izvairās no iespējamām sāpēm. [2]
Muguras sāpes un arodfaktori — kāda ir prognoze?
Ar darbu saistīti faktori (piemēram, smagumu celšana) saistīti ar ~ 40 % nespecifisku muguras lejasdaļas sāpju gadījumu. Sistemātiska pārskata dati rāda, ka tādas darbības kā smagu priekšmetu celšana vai pārvietošana, pieliekšanās un griešanās, visa ķermeņa vibrācija ir skaidrs arodfaktors sāpēm muguras lejasdaļā. Darbiniekiem, kas ikdienā rutīnā ceļ vismaz 25 kg smagus priekšmetus, ir par 25 % lielāks risks dzīves laikā attīstīties sāpēm muguras lejasdaļā.
Paredzēt, kuriem attīstīsies pastāvīgas muguras sāpes, ir izaicinoši, jo tas saistīts arī ar prombūtni no darba. Noderīgi agrīni izvērtēt šķēršļus pacienta atlabšanai (bailes, izvairīšanās, psiholoģiskie faktori utt.). Pierādīts, ka izvairīšanās kustēties vai bailes no kustībām, psihiatriska slimība anamnēzē un slikts vispārējais veselības stāvoklis ir prognozes rādītāji pastāvīgām sāpēm muguras lejasdaļā gadu pēc pirmā notikuma. [3]
Kad nepieciešama attēldiagnostika?
Ja nav “sarkanā karoga” simptomu, mugurkaula attēldiagnostika rutīnā nav jāveic. Attēldiagnostika bez indikācijām var uzrādīt nenozīmīgas atrades, toties vairot citas liekas un izmaksu ziņā dārgas intervences. Kaut daudzi “pēc bildes uzņemšanas jūtas labāk”, klīnisko iznākumu tas neuzlabo. Pacientiem jāskaidro, ka daudzas patoloģiskas izmaiņas mugurkaulā, piemēram, deģeneratīvas izmaiņas, ir bieža atrade, kas var nekorelēt ar klīniskajiem simptomiem.
Pacientiem bez “sarkanā karoga” simptomiem, bet ar muguras sāpēm ilgāk par 4—6 nedēļām apsverama mugurkaula jostas daļas rentgenogramma.
Magnētiskā rezonanse var būt nepieciešama tādu indikāciju gadījumā, ja ir neiroloģisks deficīts, aizdomas par sedlu anestēziju, infekciju, onkoloģisku procesu vai kompresijas lūzumu.
Lielākajā daļā gadījumu kontrastviela izmeklējuma veikšanai nav nepieciešama. [4]
Vai B grupas vitamīni der sāpju pārvaldībā?
Pētījumi uzrāda tiamīna, piridoksīna un ciānkobalamīna sinerģisku analgētisku efektu monoterapijā vai kombinācijā ar NSPL (pārsvarā diklofenaku). Lai saprastu, kā ārstēt sāpes muguras lejasdaļā — monoterapijā ar diklofenaku vai kombinācijā ar minētajiem B grupas vitamīniem —, veikts sistemātisks nejaušināti kontrolētu pētījumu pārskats no tādām datu bāzēm kā Medline, Embase, Lilacs un Cochrane.
Analīzē tika iekļauti pieci pētījumi, kuros konstatēts, ka kombinētā terapija diklofenaks + tiamīns, piridoksīns un ciānkobalamīns saistīta ar ievērojamu ārstēšanas ilguma samazinājumu salīdzinājumā ar monoterapiju (iespēju attiecība 2,23, 95 % TI 1,59—3,13, p < 0,00001). Netika atrastas nozīmīgas atšķirības pacientu drošuma profilā un apmierinātībā ar terapiju. Autori norāda, ka nepietiek pierādījumu, lai šo terapijas veidu rekomendētu kādu citu sāpju pārvaldībā, bet apsvērt šādu kombināciju muguras lejasdaļas sāpju gadījumā var. [8]
Muguras sāpes senioriem — kādas medikamentu grupas izvēlēties?
Medikamentu loma sāpju pārvaldībā ir nenovērtējama, bet vienlaikus pastāv ierobežojumi zāļu izvēlē geriatriskiem pacientiem tādu iemeslu dēļ kā traucēta aknu un nieru darbība, līdztekus slimības un polifarmācija. Datu bāzē PubMed/OVID meklējot informāciju par medikamentu drošumu muguras sāpju pārvaldībā senioriem pēc 65 gadu vecuma (apkopoti 138 divkārt maskēti, ar placebo kontrolēti pētījumi), izteikti vairāki secinājumi.
Visbiežāk lietotās zāles muguras sāpju pārvaldībā senioriem ir NSPL, paracetamols, kortikosteroīdi, gabapentīns un pregabalīns, miorelaksanti, tricikliskie antidepresanti, serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori, tramadols un opioīdi.
NSPL geriatriskiem pacientiem lietojami tikai pēc kuņģa—zarnu trakta un nieru veselības un riska faktoru izvērtēšanas. Gabapentīnam un pregabalīnam pētījumos ir jaukti rezultāti par efektivitāti neiropātisku sāpju pārvaldībā. Serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoriem ir labs pierādījumu līmenis neiropātisku sāpju pārvaldībā un labāks drošuma profils nekā tricikliskajiem antidepresantiem. NSPL un paracetamolu rekomendē artrītiskām un miofasciālām sāpēm, gabapentinoīdus vai duloksetīnu neiropātiskām sāpēm, miorelaksantus miofasciālām sāpēm un medikamentu kombinācijas — jauktas ģenēzes muguras sāpēm. Tramadola panesība ir laba, bet pastāv riski kognitīviem traucējumiem un klasiskām opioīdu blaknēm. Citādi opioīdi netiek rekomendēti senioriem ar muguras sāpēm paaugstinātā mirstības un saslimstības riska dēļ. [5]
Kādas farmakoterapijas iespējas iesaka akūtu muguras lejasdaļas sāpju terapijā?
Akūtu sāpju gadījumā rekomendēta īstermiņa (2—4 nedēļas) sistēmiska terapija ar NSPL, ja nav kontrindikāciju. Šobrīd tirgū ir dažādas NSPL opcijas:
- neselektīvie NSPL: diklofenaks 50 mg ik pēc 8—12 h (maks. 150 mg), meloksikāms 7,5—15 mg vienreiz dienā, ibuprofēns 400 mg ik pēc 4—6 h vai 600—800 mg ik pēc 6—8 h, naproksēns 275—550 mg ik pēc 12 h (salīdzinoši mazāks kardiovaskulārās toksicitātes risks nekā citiem NSPL),
- selektīvie COX–2 NSPL: celekoksibs 200 mg dienā (maks. 400 mg), etorikoksibs 30—60 mg reizi dienā (maks. 120 mg ne ilgāk par astoņām dienām).
Lietojot NSPL, jālieto mazākā efektīvā deva. NSPL nodrošina arī vērā ņemamu simptomātisku sāpju atvieglojumu akūtu muguras lejasdaļas sāpju gadījumā. 2023. gada Cochrane meta–analīzes dati rāda, ka NSPL, salīdzinot ar placebo, sāpju intensitāti samazina būtiski (vidējā atšķirība 7,29 uz 100 punktu skalas, 95 % TI no 10,98 līdz 3,61). Taču jāņem vērā, ka nieru, kuņģa—zarnu trakta un kardiovaskulāro blakņu dēļ NSPL daļai pacientu var būt kontrindicēti. [6]
Subakūtas muguras sāpes — vai farmakoterapijas izvēle atšķiras?
Dažiem pacientiem sāpju epizode ieilgst vairāk nekā četras nedēļas. Periods no ceturtās līdz 12. nedēļai ir subakūtais sāpju periods, kad sāpju mazināšanās un funkcijas atgriešanās jau notiek lēnāk nekā akūtajā fāzē un pastāv risks hronisku sāpju attīstībai. Šie pacienti ārpus standarta aprūpes dažkārt jānosūta uz akupunktūru vai masāžu.
Pacientiem, kam saglabājas nopietnāks sāpju sindroms, vajadzīga arī farmakoterapija, kas lielākajā daļā gadījumu jākombinē ar nefarmakoloģisko. Joprojām kā pirmās līnijas medikamenti rekomendēti NSPL mazākajā efektīvajā devā iespējami īsāko termiņu.
Pacientiem, kas nevar lietot NSPL, rekomendē izvēlēties paracetamolu. Ja ar to nepietiek, kā otrās līnijas terapija pacientiem ar subakūtām sāpēm muguras lejasdaļā ir miorelaksanti, piemēram, tizanidīns 4—8 mg līdz trīs reizēm dienā samērīgi indivīda panesībai, daļā gadījumu devu titrējot pakāpeniski. [7]
Hroniskas sāpes muguras lejasdaļā — ko darīt, ja NSPL nav palīdzējuši?
Lielākā daļa pacientu ar hroniskām muguras sāpēm jau būs pamēģinājuši kaut ko no NSPL medikamentu klases. Ja NSPL bijuši efektīvi, tos var turpināt bez terapijas intensificēšanas vai papildināšanas, bet, ja tie palīdz tikai daļēji, sāpju kontrolei jāpievieno kāds adjuvants. Ja NSPL nav bijuši efektīvi subakūtu sāpju ārstēšanas posmā, tos nerekomendē izvēlēties hronisku sāpju pārvaldībā.
Kā otrās līnijas terapija minēts duloksetīns 30 mg reizi dienā, pēc nedēļas devu kāpinot līdz 60 mg, ja pacients panes. Otrā izvēle pēc duloksetīna — tramadols. Sāk ar 25—50 mg, devu pakāpeniski kāpinot pēc vajadzības. Optimālākās farmakoterapijas izvēle dažādiem autoriem atšķiras, tāpēc vērts iepazīties ar pilnu publicēto materiālu.
Nefarmakoloģiskai hronisku sāpju terapijai jābūt pārākai par farmakoloģisko — fiziskās aktivitātes, psihoemocionālās intervences, multidisciplināra rehabilitācija. [7]
Kādi vingrojumi noder muguras lejasdaļas sāpju pārvaldībā?
Ārstnieciskā vingrošana kā terapijas metode klīniskajā praksē pacientiem ar nespecifiskām sāpēm muguras lejasdaļā tiek izmantota ļoti bieži. Rumpja dziļās muskulatūras vingrinājumi ir nozīmīga rehabilitācijas daļa. Tāpat pacientiem nereti tiek nozīmēti dažādi spēka treniņi, lai mazinātu sāpes un uzlabotu vispārējo stāvokli. Bet, ja rumpja dziļās muskulatūras vingrinājumus salīdzina ar spēka vingrinājumiem, — kuri ir efektīvāki propriocepcijas un līdzsvara uzlabošanā, muskuļa biezuma veicināšanā un ar sāpēm saistītā iznākumā?
Atbildi sniedz pētnieki, kuri šos lielumus analizēja 36 pacientiem (vidējais vecums 34,78 ± 9,07 gadi, ĶMI 24,03 ± 3,20) ar subakūtām nespecifiskām sāpēm muguras lejasdaļā. Pētījuma dalībnieki pēc nejaušības principa tika iedalīti rumpja muskulatūras vingrinājumu vai spēka vingrinājumu grupā un četras nedēļas darbojās 30 minūtes dienā trīsreiz nedēļā. Tika secināts: lai gan abās grupās tika iegūts sāpes mazinošs efekts, rumpja dziļās muskulatūras vingrinājumu veicējiem funkcionālā darbnespēja un bailes no kustībām mazinājās ievērojamāk. Tāpat uzlabojums bija pacientu propriocepcijas un līdzsvara izjūtā, muskuļa biezuma (m. transversus abdominis un m. multifidus) izmaiņās procentuāli. [1]
Kādas ir indikācijas ķirurģiskai muguras lejasdaļas sāpju pārvaldībai?
Tikai ļoti nelielai daļai pacientu, kuri cieš no sāpēm muguras lejasdaļā, nepieciešama mugurkaula operācija. Neiroķirurga vai mugurkaula ķirurga konsultācija noteikti nepieciešama pacientiem ar progresējošu motorisku vājumu vai cauda equina pazīmēm un simptomiem.
Nav pierādījumu, ka agrīna ķirurģiska iejaukšanās, ja pacientam nav smaga progresējoša neiroloģiska deficīta, uzlabotu klīnisko iznākumu jostas daļas diska prolapsa ar radikulopātiju vai simptomātiskas spinālas stenozes gadījumā.
Ja nav smaga vai progresējoša vājuma vai cauda equina sindroma, ķirurģiska intervence var būt potenciāla iespēja pacientiem, kuriem ir pastāvīgi simptomi, kas tuvina invaliditāti un ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti, un kuriem nav bijis atbildreakcijas uz citām adekvāti izvēlētām neķirurģiskām sāpju pārvaldības metodēm. [9]
