Sāpes muguras kakla daļā

Rakstā sīkāk apskatītas tieši sāpes muguras kakla daļā jeb cervikalģija, dots neliels ieskats anatomijā, kakla daļas sāpju iedalījums un biežākie cēloņi, apkopota epidemioloģija un riska faktori, aprakstītas klīniskās izpausmes, diagnostika un ārstēšana.

Lai vieglāk izprastu iespējamos sāpju iemeslus un atrastu pareizu pieeju diagnostikai un ārstēšanai, jāatceras, ka mugurkaula kakla daļā ir septiņi kakla skriemeļi, starp tiem ir starpskriemeļu diski (izņemot starp C1 un C2), astoņi spinālo nervu pāri, vertebrālās artērijas un citi asinsvadi, apkārtējie muskuļi un citi mīkstie audi, un katra no šīm struktūrām var būt potenciālais sāpju cēlonis. Muguru skatot sagitālā plaknē, kakla daļā izliekums ir uz priekšu. [3]

Kakla daļas sāpju iedalījums un cēloņi

Sāpes kakla daļā jeb cervikalģija ir sāpes mugurkaula mugurējā daļā no linea nuchalis superior līdz 1. krūšu skriemelim (Th1) ar vai bez izstarošanas uz galvu, ķermeni un augšējām ekstremitātēm. Pie kakla daļas sāpēm pieskaita arī sāpes, kas skar reģionu no linea nuchalis superior līdz lāpstiņai un uz sāniem līdz atslēgas kaulam un fossa jugularis sternalis.

Kakla daļas sāpes sīkāk var iedalīt augšējās un apakšējās kakla sāpēs, novelkot iedomātu horizontālu līniju pa vidu 4. kakla skriemelim (C4). Vēl atsevišķi var izdalīt subokcipitālas sāpes, ko norobežo linea nuchalis superior un 2. kakla skriemelis (C2). [4]

Šīs sāpes līdzīgi citām iedala pēc ilguma: ja ilgst mazāk par sešām nedēļām, sāpes uzskata par akūtām; ja ilgāk par sešām nedēļām, bet mazāk par 12, tās sauc par subakūtām, bet, ja sāpes ilgst vairāk nekā 12 nedēļas, tās jau uzskata par hroniskām. [1]

Klīniski sāpes kakla daļā var iedalīt šādās kategorijās:

• I — kakla sāpes bez būtiskas patoloģijas, ikdienas aktivitātēm netraucē/ietekmē minimāli,
• II — kakla sāpes bez būtiskas patoloģijas, bet jau ietekmē ikdienas aktivitātes,
• III — kakla sāpes ar neiroloģiskām pazīmēm,
• IV — kakla sāpes ar pazīmēm par būtisku patoloģiju. [3]

Vēl sāpes kakla daļā var iedalīt radikulopātiskās, mielopātiskās un mehāniskās sāpēs. Par radikulopātiju var runāt, kad sim-ptomi rodas saistībā ar vienas vai vairāku nerva saknīšu disfunkciju/bojājumu. Lielāko daļu radikulopātiju (~90 %) rada kompresija (~20 % diska trūces, pārējos gadījumos liela nozīme ir spondilozei).

Mielopātija saistīta ar spinālā kanāla sašaurināšanos — galvenokārt spondilozes dēļ (osteofīti, deģeneratīvas pārmaiņas nostiprinošajās saitēs), bet var rasties arī tieša muguras smadzeņu vai nervu saknīšu kompresijas vai išēmijas dēļ (išēmija var rasties sakarā ar muguras smadzeņu apasiņojošo asinsvadu kompresiju).

Mehāniskas kakla sāpes ir sāpes, kas nav radikulopātijas, mielopātijas vai citu acīm redzamu iemeslu dēļ. [3]

Par muguras kakla daļas sāpju cēloņiem nevalda vienprātība: daļa autoru uzskata, ka visām muguras kakla daļas sāpēm ir lokāls patoloģisks cēlonis, ko var identificēt un ārstēt, bet citi autori uzskata, ka sāpēm kakla daļā primāri ir neorganisks cēlonis ar psihosociālu izcelsmi. Tā kā sāpju cēloņi ļoti bieži nav zināmi (reti konstatē audzējus un kaulu lūzumus), ieteikts lietot terminus “nezināmas izcelsmes kakla sāpes” vai “idiopātiskas kakla sāpes”. [4]

Epidemioloģija

Muguras kakla daļas sāpes kādā dzīves periodā pieredz 22—70 % cilvēku. [2] Kakla daļas sāpju fizikālie, psihosociālie un sociālekonomiskie aspekti un efekti ir ļoti nenovērtēti. Lai aptuveni saprastu šo sāpju nozīmi, var teikt, ka dzīves laikā katrs otrais cilvēks piedzīvos klīniski nozīmīgu muguras kakla daļas sāpju epizodi. Kakla daļas sāpes ir ceturtais biežākais iemesls darbnespējai (seko aiz muguras lejasdaļas sāpēm, depresijas un artralģijas). [5]

Prognoze muguras kakla daļas sāpju gadījumā līdzīgi kā muguras lejasdaļas sāpju gadījumā lielākoties ir laba: sāpes spontāni atrisinās pēc dažām nedēļām vai mēneša, bet ar tieksmi uz atkārtošanos un pāriešanu hroniskā gaitā. [2; 5] Biežāk kakla daļas sāpes sastop sievietēm, visbiežāk 35—49 gadu vecumā. Salīdzinoši biežāk šīs sāpes attīstās cilvēkiem, kas dzīvo pilsētvidē. [6] Sāpes kakla daļā ir viens no biežākajiem iemesliem, kas ietekmē cilvēka fizisko un psiholoģisko labsajūtu. [7]

Riska faktori

Novērots, ka biežāk kakla daļas sāpes skar sievietes, gados vecākus cilvēkus, smēķētājus, cilvēkus, kam ir augstas prasības un liela atbildība pret darbu vai kam trūkst sociālā atbalsta, kā arī tad, ja anamnēzē jau bijušas sāpes muguras lejasdaļā vai kakla daļā. No šiem riska faktoriem vislielākā nozīme ir dzimumam (sieviete) un iepriekšējām kakla daļas sāpju epizodēm. [4]

Pie riska faktoriem vēl svarīgi minēt ergonomiskos faktorus (piemēram, nepareiza stāja, ilgstošas un vienveidīgas kustības), individuālos faktorus (vecums, ķermeņa masas indekss, ģenētiskie aspekti, anamnēzē sāpes balsta—kustību aparātā), uzvedības faktorus (smēķēšana un fiziskās aktivitātes līmenis ikdienā) un psihosociālos faktorus (piemēram, apmierinātība ar darbu, stresa līmenis, depresija). [7]

Kakla daļas sāpes hroniskā formā biežāk pāriet pacientiem, kuri vecāki par 40 gadiem, kuriem ir sāpes arī muguras lejasdaļā, kuri regulāri nodarbojas ar riteņbraukšanu, kuriem novērots spēka zudums rokās un kuri ir mazāk fiziski aktīvi. [4]

Klīniskās izpausmes

Radikulopātija

Radikulopātijas izpausmes ir spēka un refleksu samazinājums un izmainīta jušana (lielākoties parestēzija) konkrētās nerva saknītes inervācijas zonā. Visbiežāk skartās nervu saknītes ir C5—C8, vairāk nekā pusē gadījumu tieši C7, ap 35 % gadījumu — C6 saknīte (attēls).

Sāpes gan nav universāla radikulopātijas izpausme. Sāpes kā radikulopātijas izpausme var būt tad, ja ir tieši bojāts mugurējās saknītes ganglijs. Tajā pašā laikā sāpes var iniciēt arī iekaisuma mediatori, kas tiek atbrīvoti, piemēram, diska trūces gadījumā.

C5 nerva saknītes bojājums

C5 nerva saknītes bojājuma gadījumā var novērot sāpes kakla, pleca un lāpstiņas apvidū, jušana var būt izmainīta atslēgas kaula un augšdelma priekšējā daļā. Tā kā C5 inervē m. deltoideus, m. biceps brachii un m. brachialis, tad šā nerva bojājuma gadījumā var būt apgrūtināta augšdelma atvilkšana (abductio brachii) un apakšdelma saliekšana (flexio antebrachii), līdz ar to var novērot izmainītus (visbiežāk pavājinātus) m. biceps brachii un m. brachioradialis refleksus. Visbiežāk par C5 bojājumu liecina tieši jušanas izmaiņas atslēgas kaula un augšdelma priekšējā daļā, kā arī motoriskās funkcijas izmaiņas — grūtības atvilkt plecu un saliekt apakšdelmu.

C6 nerva saknītes bojājums

C6 nerva saknītes bojājuma gadījumā var novērot sāpes kakla, lāpstiņas, pleca un apakšdelma radiālajā daļā, bet jušana var būt izmainīta augšdelma un apakšdelma laterālajā daļā un īkšķī (arī rādītājpirkstā).

Tā kā C6 inervē m. biceps brachii, m. brachialis, mm. extensor carpi radialis longus et brevis, tad C6 bojājuma gadījumā var būt apgrūtināta augšdelma atvilkšana, apakšdelma saliekšana, spieķakaula rotēšana uz iekšu un āru (pronatio et supinatio antebrachii) un plaukstas atliekšana (extensio manus). C6 bojājuma gadījumā var novērot m. biceps brachii un m. brachioradialis izmaiņas. Visbiežāk par C6 bojājumu liecina tieši jušanas izmaiņas īkšķī, traucēta apakšdelma saliekšana un plaukstas atliekšana.

C7 nerva saknītes bojājums

C7 nerva saknītes bojājuma gadījumā var novērot sāpes kakla, lāpstiņas un krūšu apvidū, bet jušana var būt izmainīta rādītājpirkstā un 3. pirkstā (arī 1. un 4. pirkstā, plaukstā). Tā kā C7 inervē m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. triceps brachii, mm. flexor digitorum superficialis et profundus, tad šā nerva bojājuma gadījumā var būt apgrūtināta apakšdelma atliekšana (extensio antebrachii), spieķakaula rotācija uz iekšu (pronatio antebrachii), plaukstas atliekšana (extensio manus) un pirkstu atliekšana (extensio digitorum). C7 bojājuma gadījumā var novērot m. triceps brachii refleksa izmaiņas. Visbiežāk par C7 bojājumu liecina tieši izmainītā jušana rādītājpirkstā un 3. pirkstā, kā arī traucēta motoriskā funkcija apakšdelmu un plaukstas atliekšanā.

C8 nerva saknītes bojājums

C8 nerva saknītes bojājuma gadījumā var novērot sāpes kakla apvidū un apakšdelma mediālajā daļā, bet jušana var būt izmainīta 4. un 5. pirkstā (arī augšdelma un apakšdelma mediālajā daļā). Tā kā C8 inervē m. triceps brachii, tad šā nerva bojājuma gadījumā var būt apgrūtināta apakšdelma atliekšana (extensio antebrachii), plaukstas saliekšana (flexio manus) un pirkstu atliekšana, saliekšana, atvilkšana un pievilkšana (extensio, flexio, abductio et adductio digitorum).

Visbiežāk par C8 bojājumu liecina tieši izmainītā jušana 4. un 5. pirkstā, kā arī traucēta motoriskā funkcija — apakšdelma un pirkstu atliekšana. [3]

Mielopātijas

Sāpes parasti parādās pakāpeniski un mazāk pamanāmi (tātad pacients ne uzreiz dodas pie ārsta), bet var būt arī paasinājumi. Ja simptomi ir viegli, arī šo sāpju gaita parasti saglabājas stabila, retāk šie simptomi pakāpeniski progresē. Simptomi ir variabli, bet visbiežākās sūdzības ir sāpes kaklā, plecos un rokās, var novērot gaitas spastiskumu, augšējo ekstremitāšu tirpšanu un spēka samazināšanos tajās, var būt apakšējo ekstremitāšu vājums, zarnu un urīnpūšļa disfunkcija. [3]

Mehāniskas kakla daļas sāpes

Ja nav ar nerviem saistīto bojājumu, tad sāpju iemesls īsti nav skaidrs. Konkrēta patoloģija nav nosakāma 50—80 % muguras sāpju gadījumu, un tiek pieņemts, ka tad galveno lomu spēlē muskuļu disbalanss un deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā. [1; 3; 8]

Muskuļu disbalanss var rasties muskuļu pārslodzes rezultātā, tā var būt arī reakcija uz pārmaiņām mugurkaulā, kā arī stājas traucējumu dēļ (arī ieilgušu piespiedu pozu dēļ). [1] Muguras sāpju cēloņu sakarā svarīgi atcerēties, ka nereti tie ir daudzfaktoru, bet jo īpaši nozīmīgi atcerēties par emocionālo, psiholoģisko un psihosociālo faktoru ietekmi tieši nespecifisku sāpju kontekstā, ko rada muskuļu saspringums. [1; 8]

Otrs nespecifisko muguras sāpju iemesls — deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula struktūrās — reizē skar visus mugurkaula kustību segmenta elementus, un, lai gan sastopamas visās vecumgrupās, to izplatība pieaug ar vecumu. [1] Deģeneratīvām izmaiņām pieskaita pārmaiņas starpskriemeļu diskos, starpskriemeļu locītavās (spondilartroze), nostiprinošajās saitēs, muskuļu piestiprināšanās vietās (entezopātija), kā arī izmaiņas citos apkārtējos audos. [9]

Diagnostika

Kakla daļas sāpju diagnostikas pamatā ir rūpīga anamnēzes ievākšana un fizikālā izmeklēšana, ko nepieciešamības gadījumā papildina attēldiagnostikas, laboratoriskie un citi izmeklējumi.

Sarkanā karoga jeb brīdinošie simptomi

Sprandas sāpju gadījumā ļoti svarīgi ir savlaicīgi pamanīt brīdinošos simptomus jeb t.s. sarkanā karoga simptomus, kas var liecināt par potenciāli bīstamu patoloģiju kā sāpju iemeslu.

Par onkoloģisku slimību un/vai infekciju var liecināt:

• drudzis, ievērojams svara zudums,
• audzējs anamnēzē,
• vecums > 50 gadi vai < 20 gadi,
• intravenozi lietotas narkotiskās vielas,
• lietoti imūnsupresanti,
• nesenas infekcijas (īpaši ar bakteriēmiju),
• sāpes, kas pasliktinās guļus stāvoklī,
• izteikti spēcīgas sāpes naktī,
• stāvokļa nemainīšanās un neuzlabošanās sešās nedēļās,
• jutīgums virs skriemeļiem.

Par lūzumu jāaizdomājas, ja anamnēzē ir trauma un/vai osteoporoze, arī tad, ja pacients kāda iemesla dēļ lieto kortikosteroīdus, turklāt jāpatur prātā metastātiska lūzuma risks, ja ir aizdomas par audzēja iespējamību.

Par sistēmisku slimību vērts aizdomāties, ja anamnēzē ir ankilozējošais spondilīts vai iekaisīgais artrīts.

Par mielopātiju liecinās:

• apakšējo ekstremitāšu spastiskums,
• zarnu vai urīnpūšļa disfunkcija,
• augšējo motorisko neironu pazīmes (Babinska simptoms un citi). [3; 9; 10]

Fizikālā izmeklēšana

Radikulopātijas

Fizikālajā izmeklēšanā var atklāt pavājinātu jutību un apakšējā motoriskā neirona bojājuma pazīmes (vājums, hiporefleksija). Teorijā jušanas izmaiņas atbilst dermatomiem, bet klīniskajā praksē šādi notiek reti, visticamāk, tāpēc, ka dermatomi pārklājas. Sāpes rokās reti lokalizējas atbilstīgi dermatomiem, bet biežāk atbilstīgi miotomiem (miotoms — muskuļu grupa, ko inervē konkrēts spinālais nervs). Praktiski gan novērojams, ka sāpes ir variablas un dermatomu/miotomu robežas ievērojami pārklājas. Klīniskās pazīmes par katra nerva iesaisti un izpausmēm aprakstītas pie klīniskajām pazīmēm. [3]

Mielopātija

Mielopātijas gadījumā (atšķirībā no radikulopātijas fizikālajām atradēm) var novērot augšējā motoriskā neirona bojājuma pazīmes (zemāk par kompresijas līmeni) — augšējo un apakšējo ekstremitāšu vājumu, spastisku gaitu, hiperrefleksiju. Svarīgi pārbaudīt Babinska un Hofmana refleksus, jo tie var liecināt par mielopātiju.

Laboratoriskā atrade un attēldiagnostika

Muguras sāpju gadījumā asins analīzes ir mazinformatīvs izmeklējums un nav nepieciešamas, ja vien nav brīdinošo simptomu par iespējamu infekciju, audzēju un citām bīstamām patoloģijām.

Kakla daļas sāpju gadījumā būtu rūpīgi jāizvērtē, kad un vai vispār jāveic attēldiagnostika: pacientiem, kam šī ir pirmā nespecifisku sāpju epizode, nav nepieciešams veikt radioloģiskus un citus izmeklējumus. Radioloģiskie un citi izmeklējumi, piemēram, sijājošās asins un urīna analīzes, būtu jāveic, ja pacientam ir izteikts vai progresējošs neiroloģisks deficīts, ir aizdomas par specifisku cēloni, kā arī tad, ja norise ir ilgāka par sešām nedēļām (lai gan pacients ārstējas) vai ir kādi citi brīdinošie simptomi. Sīkāka izmeklēšana bez klīniska pamatojuma precizēs diagnozi, bet var ietekmēt pacienta uzmanības fiksēšanu uz viņa stāvokli (diagnozi) un sāpju pāriešanu hroniskā formā. [3; 9; 10; 12]

Mugurkaula rentgenogrammu AP un LL projekcijās lietderīgi veikt gadījumos, ja ir aizdomas par kompresijas lūzumu, bet tā netiek uzskatīta par lietderīgu nespecifisku sāpju gadījumā, kā arī tad, ja sāpes ir ieilgušas vai pārgājušas hroniskā formā. Ja indicēta radioloģiska izmeklēšana, ieteicams veikt magnētiskās rezonanses (izvēles metode) vai kvalitatīvu datortomogrāfijas izmeklējumu. Kā papildu diagnostiskas metodes atsevišķos gadījumos var izmantot neirofizioloģiskās izmeklēšanas metodes (neirogrāfiju, elektromiogrāfiju). [3; 9; 12]

Ārstēšana

Tā kā muguras sāpes ir bieža problēma, iespējamas dažādas ārstēšanas pieejas. Daļa problēmas ir izpratnē par sāpju iemesliem, vēl daļa tajā, ka ārstēšanas rezultāti var atšķirties, ja pacientam ir citas slimības, psihosociālie faktori utt., itin bieži gadās, ka pašam pacientam jau ir viedoklis par nepieciešamo ārstēšanu, izmeklēšanas plānu (jo, piemēram, paziņai bijis līdzīgs gadījums vai tas izlasīts internetā). Tomēr diezgan skaidrs ir uzskats, ka sāpes kakla daļā ar radikulopātiju, mielopātiju un sāpes, kas radušās nopietnu patoloģiju dēļ, jānošķir no mehāniskām sāpēm. Konservatīva ārstēšana nozīmē pacienta izglītošanu, fizioterapiju, fizikālo terapiju un medikamentozu terapiju.

Smagāku sāpju gadījumā lieto nesteroīdos pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļus, miorelaksantus, opiātus, antidepresantus un citus analgētiskos līdzekļus, tomēr trūkst pierādījumu par to lietošanas ieguvumiem. [3]

Arī masāža un fizikālā terapija, un akupunktūra netiek saistīta ar būtiskiem īstermiņa un ilgtermiņa ieguvumiem (tabula). Uzskata, ka radikulopātijas gadījumā trakcija mazina spiedienu uz spinālajiem nerviem un tādējādi stāvokli atvieglo, bet arī šai metodei trūkst pietiekamu pierādījumu, turklāt tā ir kontrindicēta izteiktas spondilozes, mielopātijas un citos gadījumos. [3] Pierādīts, ka ar fizikālo terapiju, ko papildina vingrinājumi mājās un mugurkaula kakla daļas cietā apkakle, sešās nedēļās ievērojami mazinās sāpes un darbnespēja, ja salīdzina ar nogaidošo taktiku (wait and see). [5]

Pacientam ar mehāniskām kakla sāpēm ieteicami topiskie NSPL. [5] Pētījumā par muskuļu relaksantu izmantošanu akūtu muguras kakla daļas vai lejasdaļas sāpju gadījumā ar muskuļu spazmām ciklobenzaprīns (cyclobenzaprine) lielās devās (30 mg/d) un vidējās devās (15 mg/d) ir labāks nekā placebo, bet mazās devās (7,5 mg/d) nav starpības, salīdzinot ar placebo. Atzīts, ka muskuļu relaksanti ir efektīvāki tieši akūtu stāvokļu gadījumā. [5]

Saistībā ar benzodiazepīnu atkarību risku un iztrūkstošiem pētījumiem par to pārākumu pār muskuļu relaksantiem tie iesakāmi gadījumos, kad muskuļu relaksanti izrādījušies neefektīvi vai nepietiekami efektīvi, turklāt skaidri jādefinē to lietošanas mērķi, ilgums un uzraudzība. [5]

Invazīva ārstēšana

Lai īstermiņā atvieglotu radikulopātijas simptomus, var apsvērt steroīdu injekcijas, tomēr izteiktu simptomu gadījumā šīs injekcijas nemazina ķirurģiskas iejaukšanās biežumu. [3] Jāteic, ka literatūrā ir konfliktējoši pierādījumi par injekcijām gan ar lokālu anastētiķi, gan tikai fizioloģisko šķīdumu, gan botulīnu, gan kortikosteroīdiem. [5] Lielā pētījumā Cohen et al atzina, ka ārstēšanas kombinācija (epidurāli kortikosteroīdi un konservatīvā terapija) ir efektīvāka nekā šīs metodes atsevišķi. [5; 13]

Ķirurģiska iejaukšanās

Šobrīd nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka mehānisku sāpju gadījumā būtu nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Smagas vai progresējošas radikulomielopātijas gadījumā iesakāms apsvērt operāciju.

Ķirurģiska iejaukšanās vieglas un vidēji izteiktas radikulopātijas gadījumā īstermiņā samazinās sāpes, tirpšanu un vājumu, ja salīdzina ar konservatīvu ārstēšanu, bet ilgtermiņā (1—2 gadus pēc operācijas) šis pārākums tomēr nav novērojams. Arī mielopātijas gadījumā novērots kas līdzīgs — īstermiņā uzlabojumi ir izteiktāki nekā konservatīvas terapijas gadījumā, bet ilgtermiņā (trīs gadus pēc operācijas) šie uzlabojumi vairs nav tik izteikti. [3]