Sāpes krūtīs ir viena no biežākajām sūdzībām, kuras dēļ pacienti nonāk slimnīcu uzņemšanas nodaļā. Sāpju raksturs pacientiem pat vienādu slimību gadījumā var atšķirties — tāpēc sāpes, kas vienam pacientam pavadīs akūtu kardiovaskulāru slimību, citam var liecināt par pavisam biežu, dzīvību neapdraudošu slimību.
Kardiologa skatījums
Kardiologu praksē ambulatori vai hospitālajā posmā viena no visbiežākajām pacientu sūdzībām ir par sāpēm krūtīs. Jāatceras, ka lielākajā daļā gadījumu sāpes krūtīs saistītas ar koronāru sirds slimību vai funkcionālām sirds slimībām, nevis ar spondilozi. Sāpes sirdī var būt tipiskas išēmiskas, atipiskas, īslaicīgas (durošas), biežāk neišēmiskas un ilgstošas. Ja pacientam ir ilgstošas sāpes krūtīs, ilgākas par 20—30 minūtēm un nākamajās 6—48 stundās nepaaugstinās troponīna līmenis, sāpes, visticamāk, nav išēmiskas.
Sāpes sirds apvidū: iedalījums
- Išēmiskas, saistītas ar akūtu miokarda bojājumu:
- tipiskai stenokardijai raksturīgas trīs pazīmes: sāpes aiz krūšu kaula, lēkmi provocē fiziska vai emocionāla slodze, pāriet no atpūtas vai nitroglicerīna;
- atipiskai stenokardijai būs divi no iepriekšējiem trim simptomiem;
- nekardiālām sāpēm: viena no tipiskām pazīmēm.
- Išēmiskas, saistītas ar hronisku išēmiju, īslaicīgām subakūtām išēmijām.
- Neišēmiskas — kardioloģiskas, organiskas un funkcionālas.
- Jauktas.
Sāpju raksturojums
Išēmiskas sāpes
Pacients var precīzi nosaukt sāpju sākumu un beigas, tās parasti ir īslaicīgas (2—20 minūtes), žņaudzošas stenokardijas gadījumā, ko provocē slodze un kas pāriet miera stāvoklī vai ātri no nitroglicerīna. Sāpes, kas ilgst vairāk nekā 20—30 minūtes, ir plēsošas vai dedzinošas, raksturīgas miokarda infarktam, sāpes nav atkarīgas no pozas un ķermeņa stāvokļa, tās neprovocē palpācija.
Neišēmiskas sāpes
Dažādu veidu un ilguma sāpes, ja pacients parāda sāpju lokalizāciju ar vienu pirkstu, sāpes provocē palpācija vai dziļa elpošana, kā arī sāpes, kas ilgst vairākas stundas.
Biežākie sāpju iemesli
Kardiologu visbiežāk apmeklē pacienti ar sāpēm krūtīs šādu slimību gadījumā: stenokardija, miokarda infarkts, perikardīts, kardiomiopātija, aortas atslāņošanās, plaušu artērijas trombembolija, kā arī hipertensīva krīze. Galvenie izmeklējumi, ja ir sāpes krūtīs: slimības anamnēze ar precīzu sāpju raksturojumu, slodzes testi kā “zelta standarts” hronisku sāpju krūtīs gadījumā, koronarogrāfija, akūtas situācijas gadījumā — troponīna tests, EKG. Lai novērtētu miokarda bojājumu, veic EhoKG.
Stabila slodzes stenokardija
Parasti stenokardijai raksturīgās sāpes lokalizējas krūtīs, aiz krūšu kaula, bet var būt arī citās vietās — no epigastrija līdz apakšžoklim, starp lāpstiņām vai rokās. Pacients var aprakstīt diskomfortu dažādi: kā elpas trūkumu, nespēku, sliktu dūšu, lēkmjveidīgas bailes.
Attēls
Akūts koronārs sindroms pacientiem bez persistējošas ST segmenta elevācijas
Netipiskas sūdzības biežāk ir sievietēm. Sāpes parasti ilgst nepilnas 10 minūtes, ļoti īslaicīgas sāpes nav raksturīgas stenokardijai.
Stabilas stenokardijas smagumu novērtē pēc Kanādas Kardiovaskulāro slimību biedrības izstrādātās klasifikācijas (skat. tabulu). Stenokardijas gadījumā jāveic vairāki izmeklējumi:
- EKG slodzes tests — vienkāršs tests visiem pacientiem ar sāpēm krūtīs, sevišķi, ja ir aizdomas par KSS, bet sievietēm slodzes testi ir mazāk jutīgi un specifiski;
- stresa EhoKG — to var veikt ar vienkāršu fizisko slodzi vai kā farmakoloģisku testu. Fiziskā slodze ir fizioloģiskāka, bet farmakoloģiskais tests var sniegt papildu informāciju, ja ir kreisā kambara sieniņas kustības traucējumi mierā vai ja pacients nevar veikt parasto slodzes testu;
- miokarda perfūzijas scintigrāfija;
- datortomogrāfijas koronarogrāfija;
- magnētiskās rezonanses koronārā angiogrāfija;
- invazīvā koronarogrāfija.
Tabula
Stabilas stenokardijas smaguma novērtēšana (Kanādas Kardiovaskulāro slimību biedrība)
Akūts koronārs sindroms
Akūts koronārs sindroms (AKS) neatliekami jāārstē un jāizmeklē stacionārā. Pie AKS pieder nestabila stenokardija un akūts miokarda infarkts: AKS bez ST elevācijas vai AKS ar ST elevāciju.
AKS bez ST elevācijas raksturīgas sāpes aiz krūšu kaula — spiedošas vai žņaudzošas, bieži izstaro uz kaklu, žokli vai kreiso roku. Sāpes var būt īslaicīgas vai ilgstošas, arī pārejošas. Sāpes parasti provocē fiziska slodze, tās pāriet mierā vai pēc nitroglicerīna lietošanas.
AKS ar ST elevāciju raksturīgas intensīvas plēsošas sāpes, kas izstaro uz abām rokām un nepāriet mierā vai pēc nitroglicerīna lietošanas. Tomēr pavisam skaidri atšķirt AKS formas pēc sāpju raksturojuma nav iespējams. Atipisku klīniku novēro pacientiem pēc 75 gadu vecuma, cukura diabēta pacientiem, sievietēm.
Miokardīts
Miokardīts ir iekaisīga miokarda slimība ar miokarda infiltrāciju, nekrozi un/vai deģeneratīvām miocītu pārmaiņām, kam visbiežāk ir infekciozs (lielākoties vīrusu), imūns vai toksisks cēlonis. Tas saistīts ar sirds muskuļa disfunkciju, ar izsviedes frakcijas samazināšanos un sirds mazspējas attīstību. Miokardīta klīniskā aina var būt ļoti atšķirīga — no sāpēm krūtīs un sirdsklauvēm līdz kardiogēnam šokam un kambaru aritmijām. Sāpes krūtīs parasti sākas 1—4 nedēļas pēc pārciestas akūtas vīrusu infekcijas, respiratoras vai kuņģa—zarnu trakta infekcijas; nav angiogrāfisku datu par KSS. Izmaiņas EKG var būt raksturīgas KSS, var būt bez izmaiņām, var būt izmainīti miokarda bojājuma marķieri un turēties ilgi — vairākas nedēļas vai mēnešus. Par miokardītu var liecināt no jauna sākusies vai hroniska sirds mazspēja pacientiem bez KSS. Diagnozes noteikšanai un slimības progresēšanas izvērtējumam noder magnētiskā rezonanse, kā arī endomiokardiāla biopsija.
Perikardīts
Galvenās perikardīta formas: sauss, fibrinozs, ar šķidrumu (eksudātu, strutu, asiņu u.c. saturu), konstriktīvs, adhezīvs. Klīniskajā ainā raksturīgas tipiskas sāpes, perikarda berze, izmaiņas EKG — ST segmenta pacēlums un PR noslīdējums, izsvīdums. Perikardītam raksturīgas prekardiālas, retrosternālas sāpes, kas izstaro uz kreiso plecu, m. trapecius rajonu. Sāpes pastiprinās dziļas ieelpas laikā, guļot uz muguras; mazinās, saliecoties uz priekšu. Perikardīta gadījumā pacientam var draudēt sirds tamponāde.
Krūšu aortas atslāņošanās
Aortas atslāņošanās ir akūta, smaga, dzīvībai bīstama situācija, kad vajadzīga neatliekama mediķu rīcība. Aortas disekcijai raksturīgas stipras plēsošas sāpes krūtīs, kas var izstarot uz abiem pleciem, žokli, muguru. Pacienta stāvoklis parasti smags, ar hipotensiju, apziņas traucējumiem. Klīniski var būt paaugstināti miokarda bojājuma marķieri vai koronārai sirds slimībai līdzīgas izmaiņas EKG. Ja ir aizdomas par krūšu aortas disekciju, indicēta akūta krūškurvja datortomogrāfija.
Plaušu artērijas trombembolija
Plaušu artērijas trombembolija (PATE) ir viena no akūtām sirds—asinsvadu sistēmas patoloģijām, kas var izraisīt pēkšņu kardiālu nāvi, tāpēc svarīgi atpazīt pacientu ar palielinātu venozās trombembolijas risku un sākt ārstēšanu. PATE pacientiem klīnika var būt ļoti mainīga. Kādreiz tā ir nejauša atrade, bet var būt arī kardiogēns šoks, pēkšņa nāve. Parasti pacienti sūdzas par diezgan strauju elpas trūkumu, sāpēm krūtīs un samaņas zudumu. Sāpes krūtīs var būt līdzīgas išēmiskām (spiedošas, žņaudzošas, diskomforts aiz krūšu kaula) vai pleirītiskas, ja ir jau izveidojusies infarktpneimonija ar pleiras kairinājumu. Bieži sūdzības ir nespecifiskas. Izmeklējumi PATE aizdomu gadījumā:
- krūškurvja Rtg;
- EKG, EhoKG;
- D dimēru noteikšana asinīs.
Visprecīzākā diagnostikas metode PATE gadījumā ir daudzslāņu datortomogrāfijas angiogrāfija.
Citi iemesli
Par sāpēm krūtīs var sūdzēties pacients hipertensīvas krīzes laikā, tad sāpes atšķiras gan pēc rakstura, gan ilguma. Jāatceras arī par pacientiem ar psihosomatiskām problēmām. Apmēram 20 % pacientu ar sāpēm krūtīs ir neizmainīti koronārie asinsvadi. Šādiem pacientiem viena no diferenciāldiagnozēm ir psihiskās slimības.
Pneimonologa skatījums
Sāpes krūtīs var būt saistītas ar patoloģiskiem procesiem trahejā, pleirā, krūškurvī, videnes orgānos. Patoloģiski procesi plaušu parenhīmā un viscerālajā pleirā sāpes nerada. Diagnozes noteikšanai būtiski noskaidrot sāpju ilgumu, intensitāti, raksturu. Svarīgi, vai sāpes pastiprinās klepus vai dziļas ieelpas laikā, vai slimnieka poza ietekmē sāpju raksturu, kā arī tas, vai sāpes mazinās pēc pretsāpju līdzekļu lietošanas. Būtiski sīki iztaujāt pacientu par citiem blakus faktoriem: pastiprinātu svīšanu, svara zudumu, nespēku, paaugstinātu temperatūru.
Biežākie sāpju iemesli
Akūtas augšējo elpceļu infekcijas
Vairākumā gadījumu akūtu elpceļu infekciju (saaukstēšanos), arī akūtu traheītu un bronhītu ierosina vīrusi. Akūtas respiratoras vīrusa infekcijas gadījumā kļūst apgrūtināta elpošana caur degunu, attīstās serozas iesnas ar lielu sekrēta daudzumu, konjunktivīts, kairinājums kaklā, sauss, mokošs klepus. Slimības sākumā klepu bieži pavada retrosternālas lokalizācijas sāpes; vēlāk var attīstīties produktīvs klepus ar strutainām krēpām. Aizsmakums ar sausu klepu raksturīgs laringotraheītam. Akūta traheīta slimniekiem ir atbilstīgas lokalizācijas dedzinošas sāpes, kas pastiprinās ieelpas laikā. [1]
Pneimonija
Pneimonijai raksturīgs drudzis, klepus (ar vai bez krēpām). Krēpas var būt dzeltenīgas, zaļganas, rūsganas, iespējams asins piejaukums krēpām. Sāpes krūtīs novēro ap 30 % pneimonijas pacientu. Tipiski sāpes pneimonijas gadījumā saistāmas ar pleiropneimonijas attīstību. Šajā gadījumā sāpes provocē klepus, dziļa ieelpa. Bez iepriekšminētajiem simptomiem var būt arī gastrointestinālie simptomi: caureja, meteorisms, sāpes vēderā slimniekiem ar lejasdaivu pneimoniju. Iespējami arī CNS simptomi — galvassāpes, meningisms. Tipiska sadzīvē iegūta pneimonija (piemēram, Streptococcus pneumoniae ierosināta) sākas pēkšņi — ar ķermeņa temperatūru virs 38,5 °C, bet atipisku mikroorganismu ierosināta pneimonija bieži izpaužējas pakāpeniski — ar nedaudz paaugstinātu temperatūru un ekstra-pulmonāliem simptomiem. [2]
Plaušu abscess
Plaušu abscess veidojas akūtas vai hroniskas plaušu infekcijas gadījumā, tam raksturīga plaušu parenhīmas nekroze un dobuma veidošanās (iekaisums, audu destrukcija, strutu uzkrāšanās). Pacients ar plaušu abscesu sūdzas par produktīvu klepu ar vidēji lielu vai lielu daudzumu strutainu, smakojošu krēpu, nereti ar asins piejaukumu. Subpleirālas abscesa lokalizācijas gadījumā pacienti sūdzas par trulām sāpēm krūškurvī. Plaušu abscess var veidoties arī ilgākā laikposmā, kad pacientam attīstās hroniskai slimībai raksturīgi simptomi: subfebrilitāte, pastiprināta svīšana, elpas trūkums, nespēks, nogurums, svara zudums. [1; 3]
Izsvīdums pleiras telpā (pleirīts)
Viscerālajā pleirā nav nociceptīvo receptoru. Sāpes rodas parietālās pleiras — ko intervē somatiskie nervi — iekaisuma vai bojājuma gadījumā. Pleirālās sāpes parasti lokalizējas atbilstīgo nervu inervācijas zonā. Ja tiek kairinātas n. phrenicus šķiedras diafragmā, pacients var sūdzēties par sāpēm kaklā vai plecā attiecīgi skartajā pusē. Meklējot sāpju atvieglojumu, slimnieks bieži ieņem piespiedu stāvokli sēdus, saliecoties uz priekšu. Pleirīts nav pamatslimība, tā ir komplikācija, kas var attīstīties tādu slimību gadījumā kā infekcija, embolija, malignitāte, saistaudu sistēmas slimības, tuberkuloze.
Pleirālas sāpes pastiprinās klepus, dziļas ieelpas laikā, tad, ja pacients noliecas uz veselo pusi. Parasti pacienti ar pleirāla rakstura sāpēm meklē pozīciju, kas tās atvieglotu, cenšas izvairīties no klepošanas, dziļākas ieelpas. Pleirālās sāpes visintensīvākās ir slimības pirmajās dienās, kad auskultatīvi var dzirdēt maz intensīvu pleiras berzes troksni. Vēlāk fibrīna izgulsnēšanās dēļ pleiras berzes troksnis kļūst rupjāks, bet sāpes mazinās. Intensīvas un ilgstošas sāpes raksturīgas pacientiem ar pleiras mezoteliomu, pleiras aktinomikozi. Subpleirālam iekaisīgam procesam raksturīgas lokalizētas sāpes, kas pastiprinās, palpējot krūškurvi (Zauerbruha simptoms). [1; 4; 5]
Pleirāls izsvīdums var veidoties arī dekompensētas hroniskas sirds mazspējas, dekompensētas aknu cirozes, smagas hipoalbuminēmijas, hipotireozes gadījumā. Šajos gadījumos pleirālas sāpes nav raksturīgas, izsvīdumu pleiras telpā dēvē par hidrotoraksu.
Pneimotorakss
Pneimotorakss ir gaisa uzkrāšanās pleiras telpā. Iespējams primārs spontāns pneimotorakss (pacientam bez zināmas akūtas vai hroniskas plaušu slimības), sekundārs spontāns pneimotorakss (pacientam ar akūtu vai hronisku plaušu slimību), jatrogēns pneimotorakss (saistīts ar dažādām medicīniskām manipulācijām), kā arī traumatisks pneimotorakss. Pneimotorakss var veidoties arī līdz ar strauju iekšējā/ārējā spiediena līdzsvara maiņu, piemēram, nirstot.
Pneimotoraksam raksturīgas pēkšņas, intensīvas, durošas sāpes krūtīs, kam pievienojas elpas trūkums, klepus. Pacientiem, kam izveidojies ventiļa tipa pneimotorakss vai plaušas kolapss, attīstās hemodinamikas nestabilitāte, sirds ritma traucējumi, elpošanas mazspēja. Neatliekami jādrenē pleiras telpa. [1; 6]
Plaušu vēzis
Sāpes krūtīs parasti rada audzēja ieaugšana parietālajā pleirā vai krūškurvja sienā. Pankosta sindromam, kas attīstās plaušu galotnes audzēja gadījumā, raksturīgas ļoti stipras neiropātiska rakstura sāpēs plecā. Tā kā plaušu galotnes lokalizācijas audzēji bieži infiltrē pirmo un otro ribu, iespējama sāpju izstarošana uz muguru vai roku. Bez sāpju sindroma plaušu ļaundabīgiem audzējiem raksturīgs ilgstošs klepus, asins atkrēpošana, aizdusa, balss piesmakums, svara zudums. [1; 2; 9]
Plaušu artērijas embolija
Plaušu artērijas embolijas trīs galvenie simptomi: elpas trūkums, pēkšņas pleirāla rakstura sāpes un asins atkrēpošana. Tā kā šie simptomi ir nespecifiski, tad pacientam ar zināmiem riska faktoriem jebkura pēkšņa elpas trūkuma, sāpju krūškurvī, sinkopes vai klīnikas pasliktināšanās gadījumā diferenciāldiagnožu klāstā jāiekļauj arī plaušu artērijas embolija. [8]
Par pacientu ar sāpēm krūtīs jāievāc detalizēta anamnēze, jāveic papildu izmeklējumi, lai būtu iespējams noteikt īsto sāpju iemeslu un iespējami drīz adekvāti ārstēt.
Kopsavilkums
- Kardiālu sāpju gadījumā fizikāla izmeklēšana reti sniedz nozīmīgu informāciju, bet ir ļoti svarīga, lai noskaidrotu citus iespējamos sāpju iemeslus, piemēram, neišēmiskas sāpes sirdskaišu, perikardīta pneimotoraksa, aortas atslāņošanās un citos gadījumos.
- Klīniskajā novērtēšanā nozīmīga ir sirds ritma un asinsspiediena kontrole, kreisā kambara disfunkcijas pazīmes, sastrēguma trokšņi plaušās, kakla vēnu pildījums, sistēmiskas hipoperfūzijas pazīmes — tas viss nepieciešams tālākai pareizas terapijas izvēlei.
- Sāpes krūtīs var būt saistītas ar patoloģiskiem procesiem trahejā, pleirā, krūškurvī, videnes orgānos.
- Diagnozes noteikšanai būtiski noskaidrot sāpju ilgumu, intensitāti, raksturu. Svarīgi, vai sāpes pastiprinās klepus vai dziļas ieelpas laikā, vai slimnieka poza ietekmē sāpju raksturu, būtiski arī tas, vai sāpes mazinās pēc pretsāpju līdzekļu lietošanas.
Literatūra (pulmonoloģija)
- Klīniskā medicīna I, prof. A. Lejnieka redakcijā, 2010, 513.
- Oxford handbook of clinical medicine, 8th ed., 2010, 160.
- http://www.webmd.com/pain-management/guide/whats-causing-my-chest-pain?page=3
- http://www.tiensmed.ru/news/paininlungs-v7f.html
- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02107001
- http://www.cardiachealth.org/chest-pain-symptoms-your-lungs
- Tuberkulozes diagnostikas un ārstēšanas klīniskās vadlīnijas ārstiem. Latvijas Tuberkulozes un plaušu slimību ārstu asociācijas darba grupa. Rīga, 2014.
- http://www.medicinenet.com/chest_pain/page8.htm
- http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/basics/definition/con-20025531
