Epidemioloģija
Sabiedrībā iegūta pneimonija bērniem ir bieži sastopama un potenciāli nopietna saslimšana, kas skar bērnus visā pasaulē. Ik gadu pneimonijas saslimšanas incidence bērniem līdz 5 gadu vecumam Eiropā un Ziemeļmerikā ir 36-40 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem, un tas ir augstākais saslimstības rādītājs visās vecumgrupās, izņemot pieaugušos pēc 75 gadu vecuma. Pneimonija ir viens no biežākajiem bērnu nāves iemesliem bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, īpaši attīstības valstīs. Pasaulē katru gadu pneimonija ir nāves iemesls 1,8 miljoniem bērnu, kas jaunāki par 5 gadiem. [2]
Ņemot vērā augsto saslimšanas un mirstības līmeni bērniem ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju, Pasaules Veselības organizācija sadarbībā ar UNICEF izstrādājusi globālās rīcības plānu pneimonijas novēršanai un saslimstības kontrolei - The Global action plan for the prevention and control of pneumonia (GAPP). Plānā ir rekomendācijas un mērķi saslimstības un mirstības mazināšanai, kā arī nepieciešamās izmaksas, lai šos mērķus sasniegtu. Šīm rekomendācijām ir preventīvs raksturs, un tie ir ieteikumi:
- aizsargāt katru bērnu, radot vidi, kur saslimstība ar pneimoniju ir zema (krūts barošana līdz 6mēnešu vecumam, adekvāts uzturs, telpu gaisa piesārņojuma mazināšana, roku mazgāšana);
- novērst bērnu saslimšanu ar pneimoniju (veicot vakcināciju pret tās izraisītājiem: masalas, garais klepus, Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzaeb, HIV infekcijas ārstēšana un novēršana bērniem);
- adekvāta pneimonijas ārstēšana, izvēloties piemērotu aprūpi un antibakteriālu terapiju (mājās un stacionāros).[3]
Arī pieaugušo populācijai izstrādātas vairākas vadlīnijas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai.
Latvijā nav lokālu vadlīniju sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai bērniem. Raksta tapšanā izmantotas Lielbritānijā izstrādātās vadlīnijas un ieteikumi.
Etioloģija
Etioloģiskā aģenta identifikācija ir apgrūtināta, jo:
- tieša plaušu audu iegūšana ir invazīva un reti izmantota metode;
- apakšējo elpceļu sekrēta iegūšana bērniem ir apgrūtināta un arī tiek izmantota samērā reti;
- bakterēmija apstiprina pneimonijas izsaucēju, taču tā vērojama tikai 1-10% hos pi talizētu bērnu ar bakteriālu pneimoniju.[1; 4; 5]
Ir veikti dažādi pētījumi, lai noskaidrotu pneimoniju etioloģiju bērniem:
- nosakot mikroorganismus augšējos elpceļos- vīrusi, Mycoplasma, Chlamidiaceae,
- veicot seroloģiskus izmeklējumus vai nosakot nukleīnskābes, izmantojot polimerāžu ķēžu reakciju.[4]
Piemēram, Somijā 1981.-1982. gadā veiktā un seroloģijā pamatotā pētījumā noskaidrots, ka bērniem līdz 5 gadu vecumam biežākie pneimoniju izsaucēji ir Streptococcus pneumoniae (incidence 8,6/1000/gadā), Mycoplasma pneumoniae (1,7/1000/gadā), Ch lamidia sugas (1,7/1000/gadā), bērniem 5-15 g.v.: Streptococcus pneumoniae (incidence 5,4/1000/gadā), Mycoplasma pneumoniae (6,6/1000/gadā), Chlamidia sugas (3,9/1000/gadā).
Savukārt Dienvidkalifornijā veiktā un populācijā balstītā prospektīvā kontroles pētījumā no 1992. līdz 1995. gadam, izmantojot tikai gadījumus ar pozitīvām invazīvām kultūrām, noskaidrots, ka pneimokoku pneimonijas incidence bērniem līdz 2 gadu vecumam ir 17/100 000/gadā. [2]
Kopumā etioloģiskā aģenta noteikšanā liela nozīme ir epidemioloģiskajai informācijai, ģimenes anamnēzei; dažiem patogēniem raksturīga sezonalitāte, piemēram, respiratori sincitiālajam vīrusam, rinovīrusiem, gripas vīrusiem, Mycoplasma. [4].
Baktērijas
Pētījumi par baktēriju lomu smagu pneimoniju izcelsmē bērniem norāda, ka Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae un Staphylococcus aureus ir biežākie pneimoniju izsaucēji ne tikai attīstības valstīs, bet arī Eiropā un Ziemeļamerikā. Mycoplasma pneumonia un Chlamydia pneumonia ir bieži pneimoniju ierosinātāji skolas vecuma bērniem (skat. 1. tabulu). [1]
1. tabula
Akūtu un kumulatīvu traumu iedale pēc dažādu anatomisko struktūru bojājuma
Patoģenētiski bakteriālām pneimonijām raksturīga alveolu pildīšanās ar transudātu, kas veicina difūzu polimorfnukleāro šūnu infiltrāciju (sarkanā hepatizācija), tam seko fibrīna depozīcija un iekaisuma šūnu degradācija (pelēkā hepatizācija). Tiek traucēta skābekļa difūzija. Uzsūkšanās periodā plaušu audu konsolidācijas rezultātā samazinās gaisa pieplūde un perkutori ir dzirdams pieslāpējums. Iekaisums sīkajos elpceļos rada krepitāciju. Sēkšana nav tipiska bakteriālo infekciju gadījumā. Iekaisuma process plaušās, kā arī pulmonārās edēmas rezultātā plaušas kļūst "stīvas"; samazinoties to tilpumam, pacients ir spiests biežāk elpot, lai nodrošinātu adekvātu ventilāciju. Slikti ventilētie plaušu rajoni saglabājas labi apasiņoti, un tas veicina ventilācijas/perfūzijas neatbilstību un hipoksēmiju. Tāpēc raksturīga tahipnoja un hipoksija. [6]
Vīrusi
Vīrusi ir galvenie pneimoniju izsaucēji bērniem līdz 5 gadu vecumam. Pretēji bronhiolītam, kur augstākā saslimstība vērojama vecumgrupā līdz 1 gada vecumam, virālas pneimonijas visbiežāk novēro vecumgrupā no 2 līdz 5 gadiem. No respiratoriem vīrusiem biežākie izraisītāji ir respiratori sincitiālais vīruss un gripas vīrusi - īpaši bērniem, kas jaunāki par 3 gadiem. Bieži pneimoniju izraisītāji ir arī adenovīrusi un metapneimovīrusi (skat. 2. tabulu). [1]
2. tabula
Tipiskie un atipiskie virālu pneimoniju izraisītāji
Patoģenētiski virālām pneimonijām raksturīga mononukleāro šūnu uzkrāšanās submukozas slānī un perivaskulārajā rajonā, un tas rezultējas ar elpceļu daļēju obstrukciju. Šādiem pacientiem novēro sēkšanu. Slimībai progresējot, notiek II tipa alveolāro šūnu funkcijas nomākums, surfaktanta produkcija tiek traucēta, veidojas hielīnās membrānas un veidojas plaušu tūska. [6]
Sēnes
Fungālas infekcijas ir netipiskas, un parasti tās skar pacientus ar traucētu imūnās sistēmas funkciju (piemēram, pacientus ar iegūto imundeficīta sindromu (AIDS), pacientus pēc ķīmijterapijas, jaundzimušos). Fungālā infekcija var būt difūza vai fokāla. Pacienti bieži izskatās slimi, taču objektīvā atrade ir niecīgāka, nekā varētu sagaidīt. [6] Biežāk sastopamo fungālo pneimoniju ierosinātāji:
- Histoplasma capsulatum (ģeogrāfiskais reģions; putni, kontakts ar sikspārņiem);
- Cryptococcus neoformans (kontakts ar putniem);
- Aspergillus species (imūnsupresētas personas);
- Mucormycosis (imūnsupresētas personas);
- Coccidioides immitis (ģeogrāfiskais reģions);
- Blastomyces dermatitides (ģeogrāfiskais reģions).[1]
Etioloģija atbilstīgi bērna vecumam
Pneimonijas izraisītāja noteikšana bērniem ir sarežģīts uzdevums, tomēr atbilstīgi bērna vecumam mainās arī sabiedrībā iegūto pneimoniju izsaucēji. B grupas streptokoki un Gr-baktērijas ir bieži pneimoniju izraisītāji jaundzimušo vecumā. Zīdaiņiem 1-3 mēnešu vecumā biežāk novēro bakteriālas pneimonijas, kuru biežākais izsaucējs ir Stretococcus pneumonia. Retāki pneimoniju izsaucēji neonatālajā periodā ir Haemophilus influenzae (B tips), Moraxella catharrhalis, Staphylococcus aureus. Zīdaiņiem pēc 3 mēnešu vecuma un pirmsskolas vecuma bērniem biežāk novēro virālas etioloģijas pneimonijas. Mycoplasma pneumonia un Chlamydia pneumonia ir bieži pneimoniju izraisītāji pirmsskolas vecuma un skolas vecuma bērniem, kā arī pusaudžiem. Garais klepus būtu jāizslēdz visiem bērniem ar sadzīvē iegūtu pneimoniju - īpaši tad, ja nav veikta imunizācija. Mycobacterium tuberculosis var būt pneimonijas izsaucējs bērniem no riska grupām. [1]
Kopsavilkums par mājas pneimoniju etioloģiju [2]
- Pneimonijas etioloģiskais aģents ir atkarīgs no bērna vecuma.
- Vīrusi ir biežākie pneimonijas izsaucēji maziem bērniem.
- Vecākiem bērniem pneimonijas parasti izsauc S.pneumoniae; pieaugot par galvenajiem pneimonijas izraisītajiem kļūst M.pneumoniae un C.pneumoniae.
- 8-40% gadījumu etioloģija ir jaukta.
- Tikai vīrusu izraisītas pneimonijas ir 14-35% gadījumu no visām mājas pneimonijām bērniem.
- 20-60 % gadījumu pneimonijas cēlonis netiek identificēts.
Riska faktori
Riska faktori, kas var veicināt mājas pneimonijas attīstību bērniem:
- intubācija, traheostoma, traucēts klepus reflekss, aspirācija- uzlabo infekcijas aģentu iekļūšanu alveolās un terminālajos elpceļos;
- ciliārā diskinēzija, bronhu obstrukcija, vīrusu infekcija, smēķēšana, kā arī citi ķīmiskie aģenti- notiek elpceļu mukociliārā slāņa noārdīšanās;
- anatomiskas patoloģijas (piemēram, sekvestrācija), kuņģa sulas aspirācija vai citi neinfekcioza iekaisuma cēloņi, traucēta pulmonārā asinsrite, plaušu tūska- pieaug predispozīcija pneimonijai;
- imūndeficīts un imūnsupresija- pieaug predispozīcija pneimonijai.[6]
Klīniskās izpausmes
Mājas pneimonijas gadījumos novēro klīniskās izpausmes:
- pneimonijas simptomi ir variabli un var būt nespecifiski;
- drudzis+ tahipnoja+ klepus- klasiskie pneimonijas simptomi, taču kāds no tiem var iztrūkt;
- tahipnoja, deguna spārnu ieplešanās, novājināta elpošana, auskulatīvi trokšņi virs plaušām (krepitācija)- apakšējo elpceļu iekaisuma pazīmes.[4]
Tahipnoja tiek uzskatīta par vienu no visjutīgākajiem un objektīvākajiem rādītājiem. Atbilstīgi PVO definīcijai tahipnoja atkarīga no bērna vecuma (elpošanas frekvence jānosaka, vienu minūti skaitot elpošanas biežumu, bērnam atrodoties miera stāvoklī).
- 0-2m.v.: >60x/min.;
- 3-12m.v.: >50x/min.;
- 1-5g.v.: >40x/min.;
- >5g.v.: >30x/min.
Ir vairākas klīniskas pazīmes, kas klīnicistam varētu rosināt domu par virālas vai bakteriālas etioloģijas apakšējo elpceļu infekciju. Virālai pneimonijai raksturīgākas ir šādas pazīmes:
- pacients parasti zīdainis vai mazs bērns,
- drudzis
- sēkšana,
- elpošanas frekvence ir normāla vai paaugstināta.
Savukārt bakteriālas etioloģijas apakšējo elpceļu infekcijai vairāk raksturīgas šādas pazīmes:
- drudzis >38,5ºC,
- tahipnoja >50x/min.,
- sēkšana nav raksturīga primārai bakteriālai pneimonijai,
- klīniskā un radioloģiskā atrade kā pie audu konsolidācijas. [2]
Klīniskās manifestācijas var atšķirties bērniem pēc to vecuma saslimšanas brīdī:
- jaundzimušie- reti klepo, biežāk novēro tahipnoju, retrakcijas, stenēšanu, hipoksēmiju. Stenēšana liek domāt par apakšējo elpceļu saslimšanu. Retrakcijas veidojas no mēģinājuma paaugstināt intratorakālo spiedienu, lai kompensētu samazināto elpošanas virsmu;[1]
- zīdaiņi sten retāk, novēro tahipnoju, retrakcijas, ko var pavadīt persistējošs klepus, drudzis, paaugstināta uzbudinātība, samazināta apetīte;
- mazbērniem un pirmsskolas vecuma bērniem biežāk novēro drudzi, klepu (produktīvu vai neproduktīvu), tahipnoju, var būt vemšana pēc klepus;
- vecākiem bērniem un pusaudžiem novēro drudzi, klepu (produktīvu vai neproduktīvu), sāpes krūškurvī, dehidratāciju, letarģiju.[6]
Daudziem bērniem novēro deguna spārnu ieplešanos, lai palielinātu gaisa plūsmu elpceļos. Plaušu auskultācijā var būt izklausāmi trokšņi, sēkšana, novājināta elpošana vai pleiras berzes troksnis. Hipohidratācijas gadījumā trokšņus var neizklausīt. Perkutori dzirdams pieslāpējums virs bojātās plaušas, ir samazināts taktīlais un vokālais fremitus.
Pneimonijai raksturīgas arī ekstrapulmonālās izpausmes: sāpes vēderā, ileusa aina ar vemšanu pacientiem ar apakšējās daivas pneimoniju, skausta rigiditāte pacientiem ar labās puses augšdaivas pneimoniju. [6]
Indikācijas hospitalizācijai
Indikācijas hospitalizācijai atšķiras atbilstīgi bērna vecumam. [2]
- Zīdaiņi:
- skābekļa saturācija
- elpošanas frekvence >70x/min.,
- elpošanas grūtības,
- intermitējoša apnoja, stenēšana,
- ēstgribas trūkums,
- ģimene nespēj bērnu pienācīgi kopt un novērtēt bērna stāvokli.
- Bērni:
- skābekļa saturācija
- elpošanas frekvence >50x/min.,
- elpošanas grūtības,
- stenēšana,
- dehidratācijas pazīmes,
- ģimene nespēj bērnu pienācīgi kopt un novērtēt bērna stāvokli.
Diferenciāldiagnostika
Diferenciāldiagnozē jāiekļauj:
- svešķermeņa aspirācija,
- bronhiālā astma,
- gastroezofageālais reflukss,
- cistiskā fibroze,
- iedzimta sirdskaite,
- sistēmas vaskulīts,
- bronhiolīts.[4]
Izmeklējumi
Nepieciešamie izmeklējumi pacientiem stacionārā:
- pulsa oksimetrija- stacionārā visiem bērniem ar pneimoniju;
- laboratorie izmeklējumi- tādi akūtās fāzes reaktanti kā Leu skaits, neitrofilo leikocītu abs. skaits, CRP, EGĀ nav izmantojami, lai diferencētu virālu pneimoniju no bakteriālas;
- asins elektrolīti un urīnviela jānosaka smagi slimiem pacientiem, kā arī pacientiem ar dehidratācijas pazīmēm;
- asins kultūra;
- nazofaringeālais aspirāts- vīrusi?;
- pleiras punktāta uzsējums un izmeklēšana;
- seroloģiskie izmeklējumi rekonvalescences periodā ar mērķi noteikt bakteriālas pneimonijas etioloģisko aģentu;
- Mantoux tests (PPD)- ja aizdomas par tuberkulozi.[2]
Indikācijas rtg. thoracis
Indikācijas krūškurvja rentgenam (skat. 1., 2. attēlu):
1. attēls
Labās puses augšējās daivas akūta bakteriāla pneimonija
- aizdomas par pneimoniju- drudzis virs 38,5ºC un tahipnoja bez stridorozas elpošanas vai sēkšanas, perkutors pieslāpējums, novājināta elpošana, krepitācija, bronhiāla elpošana. Drudzis un klepus >5dienām;
- aizdomas par svešķermeņa inhalāciju- lielāka diagnostiskā nozīme ir bronhoskopijai;
- atipiska klīniskā gaita- progresējošs klepus ilgāk par 3nedēļām (pneimonija, neoplazmatisks process videnē, tuberkuloze, svešķermenis, lobāra atelektāze);
- Haemoptysis (akūta pneimonija, hroniska plaušu saslimšana, piemēram, CF, svešķermenis elpceļos, tuberkuloze, plaušu hemosideroze, tumors, arteriovenoza malformācija).[7]
Krūšu rentgens rutīnveidā nebūtu jāveic pacientiem ar vieglu, nekomplicētu apakšējo elpceļu inf
ekciju. Krūškurvja rentgenogramma nav izmantojama pneimonijas etioloģiskā aģenta noteikšanai. [7]
2. attēls
Kreisās puses apkšējās daivas pneimonija
Ārstēšana
Antimikrobā terapija
Antimikrobās terapijas vispārēji principi:
- maziem bērniem ar vidēji smagu pneimonijas gaitu būtu jāsaņem antibakteriāla terapija;
- bērniem ar mājas pneimoniju perorāla antibakteriālā terapija ir droša un efektīva;
- intravenoza antibakteriālā terapija indicēta bērniem ar smagu slimības gaitu un gadījumos, kad perorāla terapija nav iespējama;
- bērnam, kas saņem intravenozu antibakteriālo terapiju, pie stāvokļa uzlabošanās būtu jāpāriet uz perorālo terapiju;
- terapijas ilgums ir diskutabls;
- vidējais perorālas terapijas ilgums ir 7-10dienas (azitromicīns- 5dienas), kas klīniskā stāvokļa dēļ var ieilgt līdz 14dienām;
- intravenozas terapijas ilgums atkarīgs no klīniskā stāvokļa uzlabošanās, kā arī no iespējām pāriet uz perorālo antibakteriālo terapiju.[2]
Antimikrobās terapijas principi atbilstīgi bērna vecumam:
- jaundzimušajiem līdz 20dienu vecumam- i/v ampicilīns+ gentamicīns;
- 3ned.-3m.v., ja afebrīla pneimonija- p/o eritromicīns (40mg/kg/dn) vai azitromicīns;
- 3ned.-3m.v, ja febrīla pneimonija- papildus jādod makrolīdais cefotaksims (200mg/kg/dn), kā alternatīvu līdzekli var apsvērt vankomicīna pievienošanu terapijā;
- bērniem līdz 5gadu vecumam izvēles a/bir amoksicilīns p/o (80-90mg/kg/dn). Alternatīva a/bizvēle bērniem līdz 5g.v.- amoksiklāvs, cefaklors, eritromicīns, klaritromicīns, azitromicīns, var apsvērt klindamicīna pievienošanu;
- stacionārā bērniem līdz 5g.v.- cefotaksims vai ceftriaksons+ azitromicīns. Ja smaga gaita ar pleirītu, veidojas dobumi plaušās, jāpievieno klindamicīns vai vankomicīns;
- bērniem pēc 5g.v.- izvēles a/bterapija ar makrolīdiem +/-amoksicilīns;
- stacionārā bērniem pēc 5g.v.- ceftriaksons/cefotaksims+ azitromicīns. Ja smaga gaita ar pleirītu, veidojas dobumi plaušās, jāpievieno klindamicīns vai vankomicīns;
- ja ir aizdomas par CA-MRSA- klindamicīns, linezolīds, vankomicīns.[2]
Antivirālā terapija
Antivirālās terapijas principi:
- lietojama, ja ir aizdomas par Agripas vīrusu;
- antivirālā terapija ar neiraminidāzes inhibitoriem (oseltamiviru un zanamivirīnu);
- rekomendējama tikai pacientiem ar smagu saslimšanas gaitu vai riska grupas pacientiem;
- ārstēšana jāsāk pirmo 48h laikā.[2]
Papildu ārstēšana
- Papildus medikamentozajai antibakteriālajai vai antivirālajai terapijai izmanto skābekļa papildu padevi (deguna kaniles, maska), ja skābekļa saturācija ir zem 92%; šādi bērni jānovēro, kontrolējot oksigenāciju ik 4stundas.
- Intravenozs infūzs, ja nepieciešams, jāsaņem 80% apmērā no bazālā līmeņa; elektrolītu līmeņa kontrole.
- Krūškurvja fizioterapijai pie pneimonijas nav pierādīta efektivitāte.
- Bērnam jāsaņem antipirētiķi un analgētiķi, ja tas ir nepieciešams.
Komplikācijas
Ja bērnam pēc terapijas sākšanas 48 stundu laikā nenovēro uzlabošanos, jādomā par komplikāciju pievienošanos, jāveic atkārtota izmeklēšana. Iespējamās komplikācijas:
- pleirīts,
- plaušu empiēma,
- plaušu abscesi- reti,
- septiskas infekcijas ar bakterēmiju un septiskiem perēkļiem (S.aure us), kā rezultāta var attīstīties osteomielīti, septiski artrīti,
- S. pneumonia- pneimatocēles ar pneimotoraksu,
- M. pneumonia- izsitumi, Stīvensa-Džonsona sindroms, hemolītiska anēmija, poliartrīts, pankreatīts, hepatīts, perikardīts, tādas neiroloģiskas komplikācijas kā encefalīts, aseptisks meningīts, pārejošs mielīts, psihozes.
