Rinosinusīts bērniem. Diagnostika, ārstēšana, komplikācijas

Vīrusu izcelsmes rinosinusīts ir pašlimitējoša infekcija, kas parasti beidzas ar spontānu izveseļošanos 7-10 dienās. Blakusdobumu iekaisumu attīstībā bērnu vecumā liela nozīme ir elpceļu alerģijai, tāpēc ļoti svarīgi identificēt un ārstēt pavadošās slimības, lai izvairītos no nepamatotas antibakteriālo līdzekļu lietošanas.

Bakteriāls iekaisums deguna blakusdobumos kā vīrusu infekcijas komplikācija parādās 6-10% gadījumu. Neārstēta sinusīta sekas var būt nopietnas un dažreiz dzīvību apdraudošas komplikācijas.

Embrioloģija un anatomija

Maksillāro un etmoidālo blakusdobumu attīstība sākas devītajā gestācijas nedēļā. Šie dobumi, kaut arī mazi, bet identificējami jaundzimušajam. Tomēr augšžokļa dobumi saglabājas mazi un neattīstīti līdz pastāvīgo zobu nomaiņai.

Pieres un sfenoidālie dobumi sāk veidoties 3 gadu vecumā, bet tie ir rudimentāri un attīstību turpina līdz pusaudžu vecumam. Ņemot vērā deguna blakusdobumu dažādo attīstības laiku, maziem bērniem līdz 5-6 gadu vecumam vairāk raksturīgi etmoidīti, 7-13 gadus veciem bērniem - etmoidīti un augšžokļa dobuma iekaisumi, bet, sākoties pusaudžu vecumam, iekaisums var skart dažādus blakusdobumus. Tomēr jāņem vērā, ka dobumu attīstības laiks un veids viena vecuma pacientiem var atšķirties. Piemēram, pieres dobumi var būt hipoplastiski vai neattīstīties nemaz.

Pieres, augšžokļa dobumi un priekšējās etmoidālās šūnas atveras deguna vidējā ejā, veidojot osteomeatālo kompleksu. Sfenoidālais dobums un mugurējās etmoidālās šūnas atveras augšējā deguna ejā.

Definīcija

Rinosinusītu raksturo deguna dobuma un viena vai vairāku blakusdobumu gļotādas iekaisums. Tā kā deguna blakusdobumu iekaisumi reti norisinās bez deguna gļotādas iekaisuma, pareizāk ir lietot terminu "rinosinusīts". Ja iekaisumam pievienojas sekundāra bakteriāla infekcija, to definē kā akūtu bakteriālu rinosinusītu. Bakteriālu rinosinusītu pēc simptomu ilguma klasificē:

• akūts;
• subakūts;
• hronisks.

Jāņem vērā arī rekurents akūts RS un akūts RS hroniska iekaisuma fonā, jo šo formu ārstēšana var nedaudz atšķirties.

Bakteriāla rinosinusīta definīcijas skat. tabulā.

Akūts rinosinusīts

Bakteriāls iekaisums deguna un blakusdobumu gļotādā līdz 4 nedēļām. Parasti sākas kā vīrusu slimība, kam pievienojusies bakteriāla infekcija. Maziem bērniem iekaisums visbiežāk skar etmoidālās šūnas, bet lielākiem arī citus deguna blakusdobumus un, ja savlaicīgi neārstē, potenciāli var progresēt līdz orbitālām vai intrakraniālām komplikācijām.

Subakūts rinosinusīts

Retāks. Ilgst 4-12 nedēļas. Parasti subakūts RS ir ieildzis akūts RS bērniem ar neārstētām respiratorām alerģijām vai iepriekš nediagnosticēts hronisks RS.

Hronisks rinosinusīts

Iekaisums deguna un blakusdobumu gļotādā ilgāk par 12 nedēļām, to pavada blakus slimības vai patoloģiski stāvokļi. Hroniska sinusīta ārstēšana atšķiras no pārējām kategorijām, jo antibakteriālā terapija nav primārā pieeja, kā tas ir akūta, subakūta vai rekurenta sinusīta gadījumā. Hroniska sinusīta ārstēšana ir grūtāka, prasa novērošanu dinamikā un riska faktoru kontroli.

Patofizioloģija

Jebkurš stāvoklis vai slimība, kas veicina osteomeatālā kompleksa disfunkciju, apgrūtinātu blakusdobumu drenāžu vai samazinātu mukocialiāro kustīgumu, palielina deguna blakusdobumu iekaisuma risku. Vairākumā gadījumu deguna blakusdobumu iekaisums bērniem nav izolēta slimība, bet kombinējas ar adenoīdiem, alerģiju, sekretoru vai strutainu vidusauss iekaisumu, astmu vai citām elpošanas ceļu slimībām.

Patofizioloģiski primārais un vissvarīgākais iemesls, kas nosaka iekaisuma attīstību deguna blakusdobumos, ir gļotādas tūska dabisko deguna blakusdobumu atveru rajonā. Obstrukcija izraisa hipoksiju, pastiprinātā sekrēcija traucē skropstiņu funkciju, bet gļotu viskozitātes izmaiņas rada ideālu vidi mikrobu augšanai. Obstrukcijas dēļ dobums pārvēršas par baktēriju rezervuāru, ko mukociliārā plūsma vairs nespēj attīrīt.

Veicinošie faktori un ierosinātāji

• Infekciozie: akūta vai atkārtota respiratora vīrusu infekcija, zobu infekcija;

• Iekaisuma: alerģisks rinīts. Vairāk nekā 80% bērnu ar RS anamnēzē ir alerģija, gastroezofageāls reflukss. Tā ārstēšana mazina hroniska RS risku un ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību, vides faktori. Pasīvā smēķēšana;

• Anatomiskie: adenoīdu hipertrofija, veicina deguna obstrukciju, kalpo kā baktēriju rezervuārs aizdegunē. Hronisks RS ir viena no adenotomijas indikācijām bērnu vecumā, deguna starpsienas izliekums, concha bullosa, hoānu atrēzija, deguna polipi. Svešķermenis degunā;

• Sistēmiskie: cistiskā fibroze, ciliārā diskinēzija, imūndeficīti. IgA un IgG deficīts veicina hroniska RS attīstību.

Visbiežākie akūta blakusdobuma iekaisumaierosinātāji bērniem:

• Streptococcus pneumoniae - 30%;
• Moraxella catarrhalis - 20%;
• Haemofilus influenzae - 20%.

Hroniska iekaisuma etioloģijā sastopami anaerobi un Staphylococcus aureus.

Akūta bakteriāla sinusīta diagnostika

Akūta bakteriāla sinusīta diagnozes noteikšana bērnam var būt sarežģītāka nekā pieaugušam pacientam, jo sinusītam raksturīgie simptomi bērnu vecumā bieži ir maz izteikti. Objektīvo izmeklēšanu apgrūtina bērna vecums un nesadarbošanās. Akūtu vīrusu izraisītu rinosinusītu diferencēt no bakteriāla iekaisuma var būt grūti, bieži diagnozi pamato simptomu ilgums un smagums.

Jautājums par laboratoriskiem izmeklējumiem un to jutīgumu infekcijas apstiprināšanai joprojām ir strīdīgs. Iekaisuma rādītāji asinsainā akūta sinusīta gadījumā var būt neizmainīti un ikdienas praksē akūta bakteriāla blakusdobumu iekaisuma diagnozes noteikšanai nav obligāti. Tomēr tos veic komplikāciju, netipiskas gaitas vai smagu pavadošo slimību (imūndeficīta, astmas) gadījumā.

Objektīvā un rentgenoloģisko izmeklējumu atrade gan vīrusu, gan bakteriālas infekcijas gadījumā var būt vienāda. Tāpēc, ja izdalījumi no deguna, aizlikts deguns un klepus progresē vai nepāriet 10 dienās, iespējams, jādomā par bakteriālu deguna blakusdobumu iekaisumu un varbūt jāārstē ar antibakteriālu līdzekli.

Izdalījumi no deguna gan deguna priekštelpā, gan aizdegunē var būt dažādi: serozi, gļotaini vai strutaini. Aizlikts deguns, raksturīga elpošana caur muti un ar to saistītais diskomforts. Akūta bakteriāla rinosinusīta gadījumā novēro pastāvīgu klepu (sausu vai produktīvu), kas sevišķi apgrūtinošs kļūst naktī.

Bakteriāla rinosinusīta diagnozi var noteikt arī tad, ja simptomi novērojami mazāk kā desmit dienas, bet ir ļoti izteikti vai smagi.

Spiediena sajūta sejā un galvassāpes nav raksturīgas maziem bērniem RS gadījumā, tāpēc šie simptomi nav nepieciešami diagnozes noteikšanai pediatriskiem pacientiem.

Dažreiz vecāki atzīmē sūdzības par sliktu elpu. Lai arī šie simptomi ir salīdzinoši bieži, daudziem pacientiem var būt atipiska slimības gaita, kad RS diagnozi noteikt būs sarežģīti.

Rentgenoloģiskie izmeklējumi kā rutīnas pasākums diagnozes noteikšanai bērnu vecumā nav rekomendējami, jo nesniegs atbildi uz jautājumu, vai sinusīts ir vīrusu vai bakteriālas izcelsmes. Jāatceras, ka rentgenoloģiskās izmaiņas deguna blakusdobumos - samazināta to pneimatizācija un gļotādas tūska saglabāsies vēl 4-8 nedēļas pēc iekaisuma, tāpēc rutīnas praksē kontroles rentgenoloģiski izmeklējumi nav rekomendējami.

DT un MR izmeklējumi ir informatīvāki, salīdzinot ar parastu Rtg, tomēr pat šie izmeklējumi nediferencē bakteriālu iekaisumu no vīrusa dabas iekaisuma. DT izmeklējumi reti indicēti akūta iekaisuma gadījumā, lielākoties tos veic pirms plānotas ķirurģiskas iejaukšanās, ja ir aizdomas par akūta sinusīta intrakraniālām vai orbitālām komplikācijām, kā arī hroniska RS gadījumā. Potenciāli patogēnie mikroorganismi var būt daļa no normālās mikrofloras citās elpošanas ceļu daļās. Tāpēc strutaino izdalījumu no deguna mikrobioloģiska izmeklēšana nav lietderīga.

Sinusu satura aspirācija joprojām ir zelta standarts diagnostikā, tomēr tā ir nepraktiska un reti izmantojama bērnu vecumā, jo procedūra ir invazīva un prasa sadarbību no pacienta puses, ja vien punkcija nenotiek vispārējā anestēzijā.

Augšžokļu dobumu punkcija parasti veicama komplikāciju gadījumā vai smagas infekcijas gaitas gadījumā pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību.

Ārstēšana

Vīrusu izraisīts rinosinusīts

Vīrusu RS gadījumā galvenokārt indicēta simptomātiska terapija:

• analgētiķi, antipirētiķi;
• 2. un 3. paaudzes antihistamīni;
• mukolītiķi;
• lokālie un/vai sistēmiskie dekongestanti ne ilgāk par 5 dienām;
• kā izvēles preparāti - topiskie kortikosteroīdi.

Bakteriāls rinosinusīts

Aptuveni 50-60% bērnu ar akūtu bakteriālu sinusītu izveseļosies bez antibakteriālu līdzekļu lietošanas. Ieguvumi no ārstēšanas ar pretmikrobu līdzekļiem: paātrina izveseļošanos; mazina komplikāciju risku; hronisku slimību (astmas) paasinājumu profilakse.

Akūta bakteriāla sinusīta diagnostiskie kritēriji, indikācijas antibakteriālai terapijai:

• persistējoši simptomi: aizlikts deguns, izdalījumi vai klepus ilgāk nekā 10 dienas bez uzlabošanās;
• smaga slimības gaita: drudzis (38,5 °C) 3-4 dienas, strutaini izdalījumi no deguna;
• pacienta stāvokļa pasliktināšanās: atkārtota simptomu parādīšanās pēc dažu dienu uzlabojuma, jaunas vai atkārtotas drudža epizodes, izdalījumu no deguna un klepus pastiprināšanās.

Antibakteriāla terapija p/o

• Amoksicilīns lielās devās (75-90 mg/kg/dn), ja pēdējās 90 dienās pacients jau nav ārstēts ar amoksicilīnu.
• Amoksicilīns/klavulānskābe (80-90 mg/kg/dn, devu rēķinot pēc amoksicilīna un nepārsniedzot klavulānskābes devas bērniem), ja bērns pēdējās 90 dienās jau ārstēts ar antibakteriālu līdzekli un apmeklē bērnudārzu.
• Cefalosporīni (Cefuroxime 30 mg/kg/dn, nepārsniedzot 1000 mg devu diennaktī).
• Makrolīdi - azitromicīns, klaritromicīns.

Antibakteriāla līdzekļa lietošanas jāturpina 10-14 dienas. Parasti iekaisuma simptomātika mazinās 48-72 stundās pēc amoksicilīna kursa sākšanas. Ja pēc 72 stundām nav vērojama pacienta stāvoļa uzlabošanās, jāizvēlas alternatīvs antibakteriāls līdzeklis vai jāveic radioloģiska izmeklēšana un jānosūta pie ORL speciālista.

Izvēles terapija bērniem ar izteiktiem simptomiem vai mēreni izteiktiem simptomiem, kuri pēdējās 4-6 nedēļās lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns/klavulānskābe 90 mg/6,4 mg/kg dienā;
• cefuroksīma aksetils penicilīna alerģijas gadījumā;
• bēta-laktāmu antibiotiku alerģijas gadījumā rekomendē TMP/SMX, azitromicīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu, bet ir rezistences risks;
• ceftriaksons 50 mg/kg dienā parenterāli.

Komplikāciju gadījumā (izteikti infekcijas simptomi, imūndeficīts, potenciālas intrakraniālas vai orbitālas komplikācijas) jāhospitalizē un i/v jāievada cefotaksims vai ceftriaksons.

Dekongestanti

Mazina gļotādas tūsku, uzlabo blakusdobumu drenāžu un atvieglo elpošanu. Topiskie dekongestanti (ksilometazolīns, oksimetazolīns) palielina sekrēta viskozitāti un samazina apasiņošanu deguna gļotādā, tādējādi var mazināt AB piegādi blakusdobumos, tāpēc to lietošanas ilgumam nevajadzētu pārsniegt 5-7 dienas.

Mukolītiķi

Lieto kombinācijā ar antibiotikām un dekongestantiem, lai mazinātu sekrēta viskozitāti.

Izotoniskā sāls šķīdumi

Deguna dobumu skalo, lai mīkstinātu viskozos izdalījumus, palīdz atbrīvot degunu no sekrēta, kombinācijā ar antibiotikām būtiski neietekmē simptomus un slimības gaitu.

Intranazālie kortikosteroīdi

Mazina iekaisumu gļotādā, kas ietekmē osteomeatālā kompleksa funkciju un mukociliāro klīrensu, tomēr jārēķinās, ka šo preparātu efekts parādās pēc divu nedēļu terapijas: mometazons; flutikazons; budezonīds.

Antihistamīni

Otrās un trešās paaudzes H1R blokatori ievērojami mazina šķaudīšanu, uzlabo elpošanu caur degunu un pacienta pašsajūtu. Antihistamīnus rekomendē pacientiem ar simptomiem, kas liecina par alerģijas klātbūtni.

Indikācijas nosūtīšanai pie otorinolaringologa

• Simptomi pastiprinās, lai gan sākta adekvāta terapija ar AB.
• Recidivējoši rinosinusīti.
• Nav vērojama atveseļošanās pēc diviem AB kursiem.
• Akūts pieres un spārnkaula dobuma iekaisums.
• Pacients ar imūndeficītu.
• Septiskas komplikācijas.

Komplikācijas

Neārstēts akūts bakteriāls blakusdobumu iekaisums var skart blakus struktūras un izraisīt nopietnas orbitālas vai intrakraniālas komplikācijas.

Bērniem orbitālās komplikācijas ir visbiežākās akūtu bakteriālu rinosinusītu gadījumā pēc etmoidālo šūnu un augšžokļa dobumu iekaisuma, retāk pēc frontālajiem un sfenoidālajiem sinusītiem.

Bērnu vecumā ne vienmēr ir tipiskas infekcijas klīniskās pazīmes - sāpes, protrūzija; leikocitoze tikai aptuveni 50% gadījumu. Līdz 7 gadu vecumam biežāk rodas tikai izolētas orbitālas komplikācijas, kamēr pieaugušiem var būt gan orbitālas, gan intrakraniālas komplikācijas, kas saistīts ar pieres dobuma attīstību dažādos vecumos.

Savlaicīga orbītas audu iekaisuma diagnostika un ārstēšana var pasargāt no abscesu veidošanās, redzes nerva iesaistīšanās procesā, kam seko redzes zudums, kā arī izplatīšanās intrakraniāli.

Orbītas struktūru iesaistīšanās kā pirmā no komplikācijām tieši saistīta:

• ar ciešo anatomisko novietojumu;
• kaulu struktūras dēļ (lamina papiracea, fibrozā orbitālā un periorbitālā starpsiena, kauls ir poraināks, kaulu šuves vēl nav pilnībā slēgušās);
• augšējās un apakšējās orbitālās vēnas, kuru sieniņu sastāvā nav vārstuļu, kas atvieglo infekcioza tromboflebīta izplatīšanos caur periorbitālajiem audiem, skarot orbītas struktūras.

Akūta bakteriāla sinusīta komplikācijas

• Orbitālas: periorbitāls celulīts, subperiostāls abscess, orbitāls abscess, n. opticus neirīts;
• intrakraniālas komplikācijas: subdurāla empiēma, epidurāls abscess, smadzeņu abscess, sinus cavernosus tromboze;
• citas: septicēmija, osteomielīts.

Svarīgi atcerēties, ka šie procesi nebūt nav izolēti un var norisināties līdztekus.

Secinājumi

• Gan akūta, gan hroniska deguna blakusdobumu iekaisuma diagnozes noteikšana bērnu vecumā var sagādāt grūtības.
• Parasti blakusdobumu iekaisums bērniem nav izolēta slimība, bet kombinējas ar adenoīdiem, alerģiju, sekretoru vai strutainu vidusauss iekaisumu, astmu vai citām elpošanas ceļu slimībām.
• Iekaisumu profilaksē bērniem nozīmīga ir vakcinācija ar pneimokoku konjugēto vakcīnu un Hib (Haemophilus influenzae B tipa vakcīnu).
• Diagnozi pamato klīnisks izvērtējums. Laboratorijas un radioloģiskie izmeklējumi reti nepieciešami akūta iekaisuma gadījumā, bet indicēti, ja ir aizdomas par komplikācijām.
• Biežākie ierosinātāji ir Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemofilus influenzae.
• Ārstējot bērnu ar rekurentu vai hronisku blakusdobumu iekaisumu, jāņem vērā dažādie riska faktori.
• Ārstēšana vairākumā gadījumu ir konservatīva. Ķirurģiska iejaukšanās nepieciešama atsevišķos rekurenta akūta rinosinusīta vai hroniska sinusīta gadījumos.
• Neārstēta sinusīta sekas ir nopietnas, pat dzīvību apdraudošas komplikācijas.