Darba mērķis bija noteikt rinosinusīta riska pakāpi pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas un izdalīt pacientu risku grupas saistībā ar rinosinusīta prognozi, kā arī noteikt odontogēnam rinosinusītam raksturīgās klīniskās pazīmes un izvērtēt konusa stara datortomogrāfijas izmeklējumu informatīvo nozīmi tā diagnostikā.
Rinosinusīts ir plaši diagnosticēta slimība pieaugušajiem, kas pētījumos saistīta ar pieaugošu alerģiska rinīta biežumu. [9 ] Pēc epidemioloģijas datiem hroniska rinosinusīta izplatība Eiropā ir 10,9 % (6,9—27,1 % ģeogrāfiskās dažādības robežās).
Saīsinājumi
Saskaņā ar EPOS 2012 datiem rinosinusīts (RS) definēts kā deguna un deguna blakusdobumu gļotādas iekaisums (etioloģija — dažāda), kam raksturīgi divi vai vairāki simptomi, no kuriem viens ir apgrūtināta elpošana vai izdalījumi no deguna un/vai aizdegunē, iespējama pavājināta oža, spiediena sajūta sejā. Bērniem raksturīgs simptoms ir klepus.
Diagnozi apstiprina raksturīga rinoskopijas aina, radioloģiskie izmeklējumi. Deguna vidējās ejas gļotādas hiperēmiju, tūsku, strutainus izdalījumus un polipus pārliecinošāk vizualizē endoskopiskajā izmeklēšanā. Datortomogrāfijā vērtē gļotādas izmaiņas osteomeatālā kompleksa rajonā un deguna blakusdobumos.
Pēc slimības ilguma iedala akūtu un hronisku rinosinusītu. ARS simptomi pilnībā izzūd 12 nedēļās, HRS pacientiem tie saglabājas ilgāk. HRS tālāks dalījums: ar vai bez deguna polipiem.
Slimības smagumu kā vieglu, vidēju vai smagu nosaka pēc vizuāli analogās skalas robežās no 0 līdz 10.
Vadlīnijas norāda, ka nekomplicētos gadījumos ARS diagnosticē pēc klīniskiem kritērijiem un ka radioloģiski, hematoloģiski izmeklējumi nav nepieciešami [] , jāizvērtē antibakteriālas terapijas nepieciešamība.
Par grūti ārstējamu uzskata HRS, ja slimības sim-ptomi pacientam saglabājas pēc piemērotas ķirurģiskas ārstēšanas, intranazālo kortikosteroīdu un diviem īsiem antibiotiku kursiem pēdējā gadā. Šiem pacientiem bieži diagnosticē elpceļu alerģiju, bronhiālo astmu, hronisku plaušu obstrukciju, nesteroīdo pretsāpju līdzekļu nepanesību. Grūti kontrolējamu elpceļu slimību ārstēšana ir komandas darbs (otorinolaringologs, pneimonologs, alergologs, internists). Kā iespējamie ilgstoša iekaisuma cēloņi minēti baktēriju biofilmas, eozinofilo šūnu radīts iekaisums, izmaiņas gļotādas mikrobiomā u.c. []
Pēdējās desmitgadēs veikti vairāki sistemātiski pārskati, meta analīzes un randomizēti kontrolēti pētījumi augšējo elpceļu slimību izzināšanai. Pētījumos pierādīts, ka nekomplicētu ARS neārstē ar antibiotikām, [] ka deguna blakusdobumu operācijā lietotā traneksāmskābe (gan lokāli, gan sistēmiski) samazina asiņošanu un uzlabo operācijas lauka pārskatāmību, [] bet statistiski ticami neietekmē ne operācijas ilgumu, ne iespējamos pēcoperācijas sarežģījumus. Prof. Hummel grupa noskaidrojusi, ka ožas treniņš samazina jebkāda cēloņa ožas traucējumus. [] Citi sistemātiski pārskati norāda uz gastroezofagālā atviļņa slimības (GERS) saistību ar HRS, GERS pacientiem biežāk konstatē HRS nekā pacientiem bez atviļņa pazīmēm. [14 ]
Klīnicistiem, kas iesaistīti pētījumos, zināms, ka vidēji tikai viens no desmit ikdienas prakses pacientiem atbilst visiem pētījumu nosacījumiem. Tāpēc aizvien biežāk veic pētījumus reālās dzīves apstākļos, novērtējot ieteikumu efektivitāti rutīnas apstākļos. Perspektīvi iesaka rūpīgi izvērtēt un dokumentēt visus pacienta datus, izstrādā jaunus paņēmienus, piemēram, N–of–1 pētījums (izvērtēti visi dati par vienu pacientu ilgākā periodā) un groza pētījums (basket trial ): efektivitātes testēšana. [] Jau iepriekš žurnālā Doctus rak-stīts par jaunajām tendencēm — personalizēto (personalized ) un precizitātes vai mērķmedicīnu (precision ). Tā ir jauna pieeja ar raksturīgām pazīmēm: personalizēta ārstēšana, ko pamato molekulāra, imunoloģiska un funkcionāla slimības endotipēšana, pacienta piedalīšanās ārstniecības procesa lēmumu pieņemšanā un ārstēšanas paredzamo un profilaktisko aspektu ievērošana. Jaunākās diskusijas un pētījumu tendences Eiropas rinoloģijā publicētas vietnē www.rhinology- future.com.
Īss apskats par starpdisciplināras sadarbības nepieciešamību un odontogēna rinosinusīta klīniskajiem un diagnostikas aspektiem promocijas darbā “Rinosinusīta riska faktori zobārstniecībā — klīniski aspekti.”
Darba aktualitāte
Latvijā pacientu pieprasījums pēc kvalitatīviem, mūsdienīgiem protezēšanas pakalpojumiem zobārstniecībā aizvien palielinās. Zobu trūkums ietekmē cilvēka sociālo aktivitāti un pasliktina ar veselību saistīto dzīves kvalitāti.
Tā kā palielinās pieprasījums pēc implantātiem un arvien biežāk tiek veikta augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšana (SL ) un kaulaudus aizvietojošu biomateriālu ievietošana, svarīgas kļūst zināšanas par augšžokļa dobuma ķirurģisko anatomiju, slimību etioloģiju, diagnostiku un ārstēšanu. Operācijas gaitā var izveidoties oroantrāla komunikācija (oroanthral communication ), rasties augšžokļa dobuma iekaisums, notikt svešķermeņu — kaulaudus aizvietojošā materiāla, implantāta migrācija dobumā [8 ]
Šādu operāciju skaits pēdējos gados RSU Stomatoloģijas institūtā pieaudzis (1. attēls).
1. attēls
RSU Stomatoloģijas institūtā veikto augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas operāciju skaits dinamikā
Medicīnas literatūrā atrodami dažādi ieteikumi pacientu izmeklēšanai pirms sānu zobu protezēšanas augšžoklī. Eiropas oseointegrācijas asociācija (EAO — European Association for Osseointegration ) 2011. gadā ieteikusi augšžokļa radioloģiskai izmeklēšanai veikt konusa stara datortomogrāfiju (KSDT). Literatūrā ir rinosinusīta klīnisko gadījumu apraksti, ekspertu viedokļi, kas liecina, ka augšžokļa dobumam pirms augšžokļa dobuma paaugstināšanas jābūt veselam, uzsvērta speciālistu starpdisciplināras sadarbības nozīme. [6 ]
Nav vadlīniju klīniskai augšžokļu dobuma izmeklēšanai pirms implantātu ievietošanas augšžokļa sānu zobu rajonā. Dentoalveolāras problēmas, kā arī augšžokļa dobuma patoloģiju ieteicams noteikt pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas, jo šīs izmaiņas apgrūtina protezēšanas paredzamību. Rinosinusīts pēc augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas pasliktina implantācijas prognozi. [15 ; 16 ] Pašreizējais pacientu izmeklēšanas plāns pirms SL implantātu ievietošanas augšžoklī nepietiekami precīzi definē nepieciešamās augšžokļa dobuma izmeklēšanas metodes un to izvērtēšanu. Jaunākajās publikācijās odontogēna infekcija 40 % gadījumu minēta kā neveiksmīgi ārstēta augšžokļa dobuma iekaisuma cēlonis, kas ievērojami (10—12 %) atšķiras no senākajiem datiem. [2 ; 4 ; 13 ]
Intraorālajos dentālajos rentgenuzņēmumos un dentālajā izmeklēšanā grūti noteikt odontogēnu infekciju kā augšžokļa dobuma iekaisuma cēloni, turpretī KSDT daudz detalizētāk novērtē augšžokļa sānu zobu patoloģijas saistību ar augšžokļa dobumu iekaisumu. [3 ; 7 ]
Plānojot zobārstniecības manipulācijas, augšžokļa sānu zobu rajonā lietderīgi būtu ne tikai novērtēt augšžokļa dobuma apakšējās un laterālās sienas kaulaudu biezumu, bet arī pneimatizāciju un gļotādas stāvokli. Svarīgi izvērtēt konkrētus pacienta riska faktorus (vispārējo veselības stāvokli, ikdienā lietotos medikamentus, kaitīgos ieradumus, estētiskās un funkcionālās vēlmes, līdzestību) un noskaidrot simptomus, kas liecina par deguna blakusdobumu patoloģiju. Rūpīga pacientu izvēle un plaša klīniskā izmeklēšana pirms operācijas samazinātu pēcoperācijas neveiksmes. [1 ]
Darba novitāte
Pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas analizēt KSDT attēlos redzamās izmaiņas deguna blakusdobumu gļotādā, izmantojot Lund—Mackay vērtēšanas metodi (LMS ), un klīniskās deguna blakusdobumu iekaisuma pazīmes pēc VAS.
Apvienojot radioloģiskās atrades un klīnisko pazīmju datus, izveidot metodiku rinosinusīta riska pakāpes noteikšanai un izdalīt pacientu riska grupas saistībā ar rinosinusīta prognozi pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas.
Noskaidrojot klīniski grūti kontrolējama rinosinusīta īpašību kopīgās tendences, izdalīt tieši odontogēnam iekaisumam raksturīgās īpatnības un diferencēt tās no citas etioloģijas deguna blakusdobumu iekaisuma pazīmēm.
Pētījuma materiāli un metodes
Darbā veikti savstarpēji nesaistīti pētījumi: pirmkārt, zobārstniecības pacientu augšžokļa dobumu radioloģiskās izmeklēšanas datu analīze — retrospektīvs pētījums par izmeklējumiem 68 pacientiem (2010.—2011. gads, RSU Stomatoloģijas institūta Radioloģijas nodaļa, iCAT (Imaging Sciences International , LLC) datortomogrāfs). Otrkārt, perspektīvi pētītas recidivējoša, klīniski grūti kontrolējama RS raksturīgās pazīmes (2010.—2014. gads; 17 pacienti ārstējušies VC4 , četri — klīnikā Adenta , deviņi — SIA “RSU SI”). Šiem pacientiem endoskopiski un radioloģiski izmeklēja deguna blakusdobumus, noskaidroja veiktās zobārstniecības manipulācijas augšējo sānu zobu rajonā, lietotos medikamentus.
Datu apstrādei izmantoti tikai attēli, kur bija ietverts viss augšžokļa dobums, resp., visa dobuma pamatne un OMK (2. attēls).
2. attēls
Osteometālais komplekss, KSDT koronārā plakne
Koronārajā plaknē vērtēta augšžokļa dobuma pamatnes gļotāda un OMK. Visi gļotādas biezuma mērījumi (mm) tika veikti perpendikulāri dobuma apakšējai kaula sienai (4. attēls), nosakot lielāko mērījumu, un sagrupēti MS Excell tabulā statistiskai apstrādei.
4. attēls
Augšžokļa dobuma pamatnes gļotādas mērījums koronārā plaknē
OMK (3. attēls) tika vērtēts koronārajā plaknē kā slēgts vai atvērts. Septu esība tika vērtēta aksiālajā plaknē (5. attēls).
3. attēls
Aizēnots labais augšžokļa dobums, KSDT koronārā plaknē
5. attēls
Septas augšžokļa dobumos, KSDT aksiālā plakne
Rezultāti
Radioloģiskās izmeklēšanas rezultāti SL grupā
Augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas pacientu pētījuma grupā analizēti 34 pacientu (16 sieviešu, 18 vīriešu), vidējais vecums 52,53 gadi (31—64 gadi; SN ± 9,15) KSDT attēli. Pacientu 68 augšžokļa dobuma KSDT izmeklējumos iegūto datu sadalījums 6. attēlā.
Atrades augšžokļa dobumos
Pētījumā biežākā atrade bija augšžokļa dobuma pamatnes gļotādas hiperplāzija: 19 pacientiem (33 dobumos), TI 0,3643—0,6062; 14 pacientiem gļotādas hiperplāzija konstatēta abos, pieciem pacientiem vienā augšžokļa dobumā. Gļotādas biezuma mērījumos — ievērojama individuāla dažādība (no 2,3 mm līdz 12,9 mm). Vidējais augšžokļa dobuma pamatnes gļotādas biezums 6,23 ± 3,34 mm. Dobuma dabiskās atveres obstrukcija bija 11 pacientiem (18 dobumos), abpusēja atveres obstrukcija septiņiem, vienpusēja obstrukcija četriem pacientiem. Septa tika atrasta 14 pacientiem (14 dobumos), TI 0,108—0,303. Divos pilnībā aizēnotos augšžokļa dobumos tika atrasta oroantrāla komunikācija pēc zoba ekstrakcijas, TI 0,11—0,70. Augšžokļa dobuma gļotādas hiperplāzija bija visos dobumos reizē ar OMK obstrukciju. Atšķirības starp iegūtajiem datiem netika atrastas ne vecuma, ne dzimuma grupās.
Radioloģiskās izmeklēšanas rezultāti RS grupā
KSDT izmeklējumos pilnīgi aizēnots augšžokļa dobums konstatēts četriem, daļēji aizēnots — pieciem, bet pamatnes gļotādas hiperplāzija — astoņiem pacientiem. Izpētot sānu zobu rajonu, oroantrāla komunikācija tika konstatēta 3 radioloģiskajos attēlos, svešķermenis augšžokļa dobumā — 4, periapikāls izgaismojums — 7, nepilnīga endodontija — 3.
Klīniskās un endoskopiskās izmeklēšanas rezultāti RS pacientu grupā
RS pacientu grupā tika diagnosticētas klīniski grūti kontrolējama HRS pazīmes, kas vairākus gadus pēc kārtas pastiprinās 3—4 reizes gadā.
Antibakteriālas terapijas kurss sniedzis uzlabošanos, taču RS pazīmes periodiski atkārtojušās ar dažādām klīniskā smaguma pakāpēm. Klīniskie simptomi: pastāvīgi izdalījumi no deguna un aizdegunē, 13 no visiem pacientiem norādīja vienpusējus simptomus, izdalījumiem nepatīkama smaka. Seši pacienti norādīja apgrūtinātas elpošanas pazīmes. Augšžokļa zobu ārstēšanas vēsturē tika noskaidrots, ka trim pacientiem veikta augšējo zobu ekstrakcija, diviem — augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšana, trim — implantātu ievietošana, astoņiem — endodontiska augšējo sānu zobu ārstēšana.
RS riska pakāpes un pacientu riska grupas noteikšanas metodika
RS riska pakāpes noteikšanai izmantoti klīnisko un radioloģisko izmeklējumu dati. Deguna blakusdobumu simptomi vērtēti pēc VAS (pacients subjektīvi izvērtē deguna simptomus no 0 līdz 10). Pēc šīs metodes rinosinusīts klasificējams kā viegls, ja VAS no 0 līdz 3, kā vidēji smags, ja VAS no 3 līdz 7, un smags, ja VAS no 7 līdz 10.
Radioloģisko izmeklējumu dati vērtēti pēc LMS , analizējot deguna blakusdobumus plānotās operācijas pusē, atsevišķi novērtējot augšžokļa, pieres un sfenoidālo dobumu, kā arī priekšējās un mugurējās etmoidālās šūnas un OMK. Pneimatizēts deguna blakusdobums vērtējams ar 0, daļēji aizēnots — 1, pilnībā aizēnots — 2. Neliela gļotādas hiperplāzija bez šķidruma līmeņa — 0. Atvērts OMK vērtējams ar 0, slēgts — 2. Vērtējot deguna blakusdobumus vienā pusē, iespējamais rezultāts ir 0—12 (abās pusēs 0—24). Jo lielāks skaitlis, jo vairāk deguna blakusdobumos radioloģiski atrodamas gļotādas izmaiņas, jo prognozējama augstāka rinosinusīta smaguma pakāpe.
Pēc tabulā norādītās shēmas par augstas riska pakāpes pacientu uzskatāms pacients, kurš savus deguna blakusdobumu simptomus vērtē no 7 līdz 10 un kura attēldiagnostikas izmeklējumu rezultāti plānotā augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas pusē ir 5—12 balles. Šai pacientu grupai pirms operācijas ieteicama otorinolaringologa konsultācija un biežāks kontroles vizīšu skaits pēcoperācijas periodā.
Riska faktori sekmīgam augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas rezultātam
Odontogēna sinusīta diagnostika nav iedomājama bez radioloģiskas izmeklēšanas, KSDT ir informatīva metode vienlaicīgai augšžokļu dobuma un zobu stāvokļa izvērtēšanai, patoloģijas izplatības noteikšanai. Klīniska odontogēna sinusīta aizdomu apstiprināšanai nebūtu atsevišķi jāveic dentālie intraorālie un deguna blakusdobumu izmeklējumi vai DT deguna blakusdobumiem, kuros nav dentālās programmas. Viens izmeklējums mazinātu starojuma devu, ievērotu starptautiski pieņemto As Low As Reasonably Achievable principu, taupītu laiku un izmaksas. [12 ] Metodes galvenās priekšrocības ir uzņēmumu augstā izšķirtspēja un starojuma mazā deva. []
Radioloģiskās atrades saistību ar klīniskajiem datiem ieteicams apstiprināt, noskaidrojot deguna blakusdobumu klīniskos simptomus un šaubu gadījumā konsultēties ar otorinolaringologu.
Rinosinusīta diagnostikas un ārstēšanas algoritms 7. attēlā.
Rinosinusīta diagnostikas un ārstēšanas algoritms
Secinājumi
Pētījuma rezultātā apstiprināta darba hipotēze, ka zobārstniecības pacientiem veiktajos KSDT attēlos sejas un augšžokļa rajonam atrod dažādus augšžokļa dobuma anatomiskos variantus un patoloģiju.
Darbā noteiktās odontogēna rinosinusīta klīniskās un radioloģiskās pazīmes pierādīja raksturīgos simptomus: atkārtotas deguna blakusdobumu iekaisuma epizodes vienā pusē, parasti ar nepatīkami smakojošiem izdalījumiem no deguna vai aizdegunē, kā arī anamnēzē veiktas zobārstniecības manipulācijas sinusīta pusē. Radioloģiskās odontogēna rinosinusīta pazīmes ir samazinātas dobuma pneimatizācijas pusē periapikāls izgaismojums, oroantrāla komunikācija, svešķermenis — endodontijas vai augmentācijas materiāls vai implantāts augšžokļa dobumā.
Darbā ir izvērsts skaidrojums par augšžokļa pamatnes paaugstināšanu un augmentāciju, aprakstīta manipulācijas būtība, iespējamās komplikācijas un alternatīvas ārstēšanas metodes.
Izstrādāts algoritms rinusinusīta diagnostikai un ārstēšanai zobārstniecības pacientiem.
Radioloģiskās atrades un klīnisko pazīmju savstarpējās saistības novērtēšanai izstrādātas klīniskās rekomendācijas rinosinusīta riska pakāpes noteikšanai un pacientu iedalīšanai riska grupā saistībā ar rinosinusīta prognozi pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas.
Praktiskās rekomendācijas
Ārstēšanas vadlīniju mērķis ir norādīt uz diagnostikas metodēm, ko pamato pierādījumi, radioloģisko un endoskopisko tehnoloģiju iespējām implantātu ievietošanai protēžu balstam augšžoklī. Ieteiktie RS diagnozes un ārstēšanas algoritmi, riska faktoru noskaidrošana periodā pirms augšžokļa pamatnes paaugstināšanas sniegtu orientējošo virzienu papildu izmeklējumu nepieciešamībai.
Kā informatīva radioloģiskās izmeklēšanas metode augšžokļa dobuma izmeklēšanā uzskatāma KSDT, kurā ietverti visi deguna blakusdobumi, to drenāžas ceļi un iespēja trīsdimensionāli izvērtēt augšžokļa zobu stāvokli, alveolārā kaula kvalitāti un kvantitāti.
Analizējot klīniskās izmeklēšanas, pacienta aptaujā un KSDT iegūtos datus, iespējams individuāli plānot terapiju ar implantātiem un veikt nepieciešamos papildu izmeklējumus, kā arī lemt par dažādu specialitāšu ārstu konsultāciju nepieciešamību.
Pētījuma rezultāti ļāva izdalīt piecas praktiskas rekomendācijas:
pacientiem pirms operācijas izvērsti izskaidrot tās norisi, iespējamās komplikācijas un alternatīvas ārstēšanas metodes;
neoperēt akūta ARVI, HRS, ARS paasinājuma gadījumā;
pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas veikt KSDT sejas un žokļu rajonam. Deguna blakusdobumus plānotās operācijas pusē novērtēt pēc LMS un, summējot ar klīnisko deguna blakusdobumu simptomu vērtējumu pēc VAS, noteikt RS riska pakāpi un iedalīt pacientus riska grupā saistībā ar RS prognozi. Augstas riska pakāpes pacientiem pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas ieteicams apsvērt otorinolaringologa konsultācijas nepieciešamību;
noskaidrot un reģistrēt datus par pacientu vispārējo veselības stāvokli, deguna blakusdobumu slimību simptomiem, iepriekš veiktajām sejas, žokļu, deguna blakusdobumu operācijām, lietotajiem medikamentiem un kaitīgajiem ieradumiem;
grūti ārstējama atkārtota vienpusēja sinusīta pacientiem ieteicams noskaidrot veikto zobārstniecības manipulāciju vēsturi augšējo sānu zobu rajonā, veikt intraorālo un KSDT izmeklēšanu augšžoklim.
Perspektīva
Augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas un augmentācijas datubāze, kur reģistrēti pacientu pamata demogrāfiskie dati, informācija par vispārējo veselības stāvokli, ikdienā lietotajiem medikamentiem, smēķēšanu, deguna blakusdobumu slimību vēsturi un simptomiem pirms operācijas, kā arī fiksēti dati par ievietoto implantātu skaitu un reģionu, būtu pamats turpmākajiem pētījumiem par faktoriem, kas ilgstošā periodā nosaka implantātu palikšanu augšžoklī ievietotajā vietā.
Nosakot RS riska pakāpi un pacienta riska grupu saistībā ar deguna blakusdobumu iekaisuma prognozi pirms augšžokļa dobuma pamatnes paaugstināšanas, iespējams izveidot modeli efektīvai starpdisciplinārai sadarbībai.
Ar promocijas darbu var iepazīties RSU bibliotēkā un RSU mājaslapā: http://www.rsu.lv
