“Dakter, bet ko man palietot imunitātei?”, “Man ir nogurums, nespēks, trūkst enerģijas”, “Es nopirku šīs tabletītes, vai būs labas?” — šī ir tikai daļa no jautājumiem, ko dzirdam savā ārsta kabinetā. Jāatceras: neko nevajag palietot lietošanas pēc un katram uztura bagātinātājam, mikroelementam ir sava vieta un laiks.
Aptieku plauktos, protams, ir ļoti plašs līdzekļu klāsts, kura daudzveidībā apjūk ne tikai pacients, bet arī ārsts. Dažreiz šķiet, ka jaunumu ir tik daudz un nosaukumu vēl vairāk, ka visu arsenālu labākajā gadījumā pārzina tikai kāds uzcītīgāks farmaceits.
Ar šo vēlos uzsvērt, ka mums vajadzētu pacientam rekomendēt tikai to, kas viņam patiešām noder un atbilst indikācijām: imunitāti nav nepieciešams stiprināt pilnīgi veselam cilvēkam — tā būs tieši tāda, kā vajag, ja cilvēks atradīs laiku ievērot miega higiēnu, ēšanas režīmu ar sabalansētu uzturu un izies pastaigāties svaigā gaisā, nevis iztērēs divdesmit eiro aptiekā.
Savā praksē no uztura bagātinātājiem ordinēju nelielu daļu un apdomīgi — dzelzs preparātus dzelzs deficīta anēmijas vai latenta dzelzs deficīta gadījumā, D vitamīnu tā nepietiekamības dēļ vai profilaktiski, B vitamīnus dažām neiropātijām vai vegāniem, magniju — krampjiem un dažos gadījumos bērniem, folskābi bērniņa plānošanas periodā vai grūtniecības laikā un probiotikas antibiotiku izraisītas caurejas profilaksē vai citos individuāli izvērtētos gadījumos.
Šie paši stāvokļi bieži vien prasa arī recepšu medikamentu ordinēšanu. Par dažiem no šiem līdzekļiem nedaudz plašāk.
Probiotikas
Alerģiju profilaksē
Pastāv teorija, ka probiotikas (un prebiotikas) noder alerģisko slimību (astmas, alerģiska rinīta utt.) profilaksē. Šķēpi tiek lauzti, dažādu organizāciju rekomendācijas atšķiras, piemēram, Alerģijas un anafilakses vadlīnijās nevienam alerģiskam stāvoklim netiek rekomendēts profilaktiski lietot ne probiotikas, ne prebiotikas vai sinbiotikas, jo līdzšinējie pētījumi ir visai heterogēni un to rezultāti samērā atšķirīgi.
Ir rekomendācija, ka visi zīdaiņi vismaz pirmos 4—6 dzīves mēnešus jābaro tikai ar krūti. Bet, ja barošana ar krūti kādu iemeslu dēļ nav iespējama, zīdaiņa pirmos četrus mēnešus iesakāmi hipoalergēni maisījumi ar dokumentētu profilaktisku efektu. [1]
Tajā pašā laikā Pasaules Alerģiju organizācija izsaka pretējas rekomendācijas: prebiotikas lietot zīdaiņiem, kas netiek baroti tikai ar krūti, un probiotikas sievietēm grūtniecības laikā un barošanas ar krūti laikā, kā arī zīdaiņiem, ja ir augsts alerģiju risks, proti, ja kāds no bioloģiskajiem vecākiem vai brāļiem/māsām slimo ar astmu, alerģisku rinītu, ekzēmu vai pārtikas alerģiju. [2]
Kopumā rekomendācijas par probiotiku lietošanu profilaktiski alerģiju novēršanai ir vidējas, lielākoties ar ticamu rezultātu atopiskas ekzēmas profilaksē, bet ne citu atopiju gadījumā.
Pētījumi tiešām ir heterogēni un vienotu viedokli par šo jautājumu grūti iegūt, bet, ja vecāki ir ļoti ieinteresēti un vēlas darīt visu iespējamo, lai novērstu ekzēmas risku, šai metodei ir samērā maz risku. Tomēr katrs gadījums jāanalizē atsevišķi.
Lietošanas ilgums rekomendācijās variē — prenatāli probiotikas rekomendētas vidēji 4—6 nedēļas, postnatāli no trīs mēnešiem līdz pat diviem gadiem. [3]
Kuņģa—zarnu trakta traucējumiem
Zarnu trakts ir mājvieta lielākajai daļai mikroorganismu, kas nepieciešami mūsu veselībai. Šobrīd daudz pēta zarnu trakta mikroorganismu un to saimniekorganisma mijiedarbību un dažādu slimību etioloģiju. Patlaban vislielākā pieredze ir pētījumos par dažādām iekaisīgām zarnu trakta slimībām, arī par kairināto zarnu sindromu.
Zarnu trakta mikroorganismu sastāvu ietekmē daudzi faktori: antibiotiku lietošana, specifiskas diētas izvēle, profilaktiska vai ārstnieciska probiotiku, prebiotiku, sinbiotiku lietošana, fēču transplantācija (nav ģimenes ārsta kompetencē). [4]
Probiotiku ordinēšanu ar antibiotiku lietošanu saistītas caurejas gadījumā atbalsta salīdzinoši nesena meta–analīze par 42 pētījumiem ar 11 305 dalībniekiem. Rezultāti rāda, ka probiotiku lietošana paralēli antibakteriālai terapijai par 37 % (riska attiecība 0,63, 95 % TI 0,54—0,73, p < 0,00001) samazina caurejas risku pieaugušajiem. Pierādījumu kvalitāte pēc GRADE kritērijiem vērtēta kā vidēja.
Apakšgrupu analīzē liela probiotiku deva salīdzinājumā ar mazu tās pašas probiotikas devu uzrāda labāku aizsargājošo efektu (riska attiecība 0,54, 95 % TI 0,38—0,76, p < 0,01), kā efektīvas lielākoties uzrādītas pienskābās un bifidobaktērijas. [5]
Vislabāk dokumentētie pierādījumi probiotiku lietošanai bērniem ir infekcioza gastroenterīta gadījumā, antibiotiku izraisītas caurejas profilaksē, ar Clostridium difficile saistītas caurejas profilaksē un nozokomiālas caurejas gadījumā. Trūkst ļoti precīzu pētījumu un rekomendāciju par konkrētiem probiotiku celmiem un dozēšanu dažām no pediatriskajām indikācijām. [6]
Secinājumi
Kopumā secināms, ka probiotiku lietošana pārsvarā gadījumu ir droša un neizraisa nopietnas blaknes. Ir skaidrs, ka antibiotiku radītas caurejas profilaksei probiotikas jālieto un šeit ir maz vietas strīdiem. Lietošanas ilgums ir plus 5—7 dienas pēc antibakteriālās terapijas kursa. [5]
Diskutēt var par alerģiju profilaksi vai citiem stāvokļiem, par kuriem pētījumi saistībā ar probiotiku ietekmi uz konkrētiem veselības stāvokļiem vēl turpinās vai dati ir pārāk heterogēni, lai eksperti izteiktu kopīgu viedokli. Pavisam noteikti ir skaidrs, ka arī probiotikas jālieto ar mērķi un pacientam bez sūdzībām ieteikt vienkārši nopirkt probiotikas “uz akciju” nav nepieciešams.
Dzelzs preparāti
Viens no iemesliem, kāpēc rūpīgi jāizvērtē dzelzs preparātu lietošana un devas, ir (nelielais, tomēr) pārdozēšanas risks.
Protams, ar bezrecepšu uztura bagātinātājiem īpaši jāpacenšas, lai izraisītu reālu kaitējumu, un pārdozēšana praktiski nav iespējama (lielāks risks intravenozi ievadāmajiem preparātiem), tomēr noteikti jāuzrauga bērni un vizītē jāuzsver, ka vecāki savus dzelzs preparātus nedrīkst atstāt bērniem pieejamā vietā (šis gan attiecas uz jebko ar ķīmisku sastāvu).
Piemēram, ja 15 kg smags bērns apēdīs desmit tabletes ar 325 mg dzelzs sulfāta katrā tabletē, viņš būs uzņēmis apmēram 43 mg/kg elementārās dzelzs, bet elementārās dzelzs uzņemšanai 20—60 mg/kg robežās ir potenciāls toksiskuma risks. [7]
Dzelzs deficīta anēmija pieaugušajiem
Dati rāda, ka ~ ¼ pasaules iedzīvotāju ir kādā mērā anēmiski un apmēram puse šo gadījumu saistīti ar dzelzs deficītu.
Lai kādi būtu simptomi, ir jāārstē visi pacienti ar dzelzs deficīta anēmiju un gandrīz visi ar dzelzs deficītu bez anēmijas. To pamato potenciāls orgānu bojājums/išēmija, kā arī anēmijas progresēšana, izņemot gadījumus, kad dzelzs deficīta iemesls ir atrasts un novērsts.
Protams, dzelzs preparāti ir tikai daļa no cīņas, jo vispirms jāatrod iemesls, kāpēc dzelzs zūd: slēpta asiņošana, diētas ierobežojumi, traucēta uzturvielu uzsūkšanās (iekaisīgas zarnu slimības, celiakija, autoimūns gastrīts utt.), grūtniecība.
Nopietnas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā, kad hemoglobīna līmenis zem 7—8 g/dl vai anēmiju pavada simptomi, kas norāda uz hemodinamiski nestabilu stāvokli, pacients jāstacionē un jānodrošina eritrocītu masas pārliešana. Viena eritrocītu masas vienība satur apmēram 200 mg dzelzs. [8]
Dzelzs preparāta izvēle
Izvēle starp perorāli lietojamu vai intravenozi ievadāmu dzelzi atkarīga no daudziem faktoriem — ne tikai medicīniskiem, bet arī finansiāliem. Lielākā daļa pacientu vismaz sākotnēji tiek ārstēti ar perorāliem preparātiem, kas kopumā ir efektīvi, viegli pieejami, nav tik dārgi un ir droši. Perorāli dzelzi lieto gan dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā, gan dzelzs deficīta bez anēmijas ārstēšanā un arī kā uzturvielu atbalstu, lai novērstu deficītu riska grupām. [8]
Ar uzturu uzņemto dzelzi iedala divās grupās — hēma dzelzs un ne–hēma dzelzs. Publikācijas rāda, ka hēma dzelzs zarnu traktā uzsūcas efektīvāk nekā ne–hēma dzelzs. Efektivitāte slēpjas faktā, ka metabolisma procesā iesaistās specifiski hēma transportieri, to aizgādājot pa tiešo asinsritē, bet ne–hēma dzelzs absorbcija notiek citādi, jo trīsvērtīgā dzelzs vispirms konvertējas par divvērtīgo. [14] Dzelzs deficīta bez anēmijas gadījumā ļoti bieži tiek izrakstīti bezrecepšu preparāti un dažreiz uztura bagātinātāji, arī hēma dzelzs.
Dr. Edmunds Jansons, internists ar daudzu gadu pieredzi, pavisam nesen Doctus lasītājiem uzrakstīja viegli uztveramu apkopojumu par praksē biežāk izmantojamiem dzelzs preparātiem, tāpēc iesaku apmeklēt mūsu interneta vietni www.doctus.lv vai žurnālu kaudzītē atrast 2021. gada jūnija numuru un to izlasīt. Šobrīd aptiekās pieejami divvērtīgās dzelzs — Fe (II) un trīsvērtīgās dzelzs — Fe (III) preparāti, tāpat daļa dzelzs preparātu pieejami uztura bagātinātāju veidā. [9]
Praktiskie lietošanas aspekti
Lai mazinātu gastrointestinālas blaknes, viens no perorāli lietojamo līdzekļu lietošanas veidiem ir ordinēšana pārdienās. Turklāt literatūrā min, ka nav jēgas ordinēt dzelzi lietošanai vairākas reizes dienā, bet tikai vienreizējā devā. Intriģējoši ir dati no kāda 2015. gadā veikta pētījuma, kur 54 sievietēm ar dzelzs deficītu, kuras dzelzs preparātu saņēma vairākas reizes dienā, izveidojās paradoksāls dzelzs absorbcijas samazinājums.
Dzelzs labāk uzsūcas mazākās un retāk lietotās devās (40—80 mg dzelzs ne biežāk kā reizi dienā).
Nereti dzelzs preparātu rekomendējam lietot kopā ar askorbīnskābi vai apelsīnu sulu (ir hipotēze, ka askorbīnskābe varētu veicināt dzelzs uzsūkšanos), tomēr tas nav gluži līdz galam apstiprināts, tāpēc kopumā netiek rekomendēts.
Ja perorāli dzelzs neuzsūcas un nav ieguvuma, neķeras klāt apelsīnu sulai, bet dzelzs intravenozai ievadei. Dzelzs preparātus noteikti nevajag lietot kopā ar kalciju saturošiem produktiem, tēju, kafiju un olām. Ja lieto protonu sūkņu inhibitorus (PSI), tad dzelzs jālieto divas stundas pirms vai četras stundas pēc PSI. [8] Šķidro dzelzi labāk dzert caur salmiņu, lai nekrāsojas zobi.
Secinājumi
Pacientam, kas sūdzas par nogurumu, nespēku, slodzes nepanesību, analīzēs vērts nozīmēt ne tikai pilnu asinsainu, bet arī feritīnu, lai atklātu dzelzs deficītu bez anēmijas. Jo arī šis stāvoklis lielākoties ir jāārstē.
Vienmēr der apjautāties pacientam par viņa diētas izvēlēm, jo gan veģetārisms, gan īpaši vegānisms mūsdienās kļūst arvien populārāks: ja agrāk šķita, ka tā varētu būt diētas izvēle tikai jauniešiem, tagad skaidrs, ka vegāni un veģetārieši ir visu vecumu cilvēki. Pacients veģetārietis automātiski nenozīmē, ka mūs sagaida dzelzs deficīts, [10] bet ar viņu rūpīgi jāpārrunā, ar kādām metodēm un uzturu dzelzs tiek kompensēta, neēdot gaļu.
D vitamīns
D vitamīna deficīts rada risku hipokalcēmijas un/vai hipofosfatēmijas, rahīta, osteomalācijas attīstībai bērniem un osteomalācijas attīstībai pieaugušajiem. Tik izteikts D vitamīna deficīts vairāk raksturīgs attīstības valstīm, bet subklīnisks D vitamīna deficīts ir ļoti pazīstama liksta arī mūsu platuma grādos, izraisot risku osteoporozes attīstībai un palielinātu varbūtību kaulu lūzumam.
D vitamīna deficītu mēra pēc 25(OH)D koncentrācijas serumā. Eksperti piekrīt, ka D vitamīna līmenis zem 20 ng/ml (50 nmol/l) ir nepietiekams kaulu veselībai. Dažādās vadlīnijās nosaukts atšķirīgs minimālais D vitamīna koncentrācijas līmenis serumā: Medicīnas institūts atbalsta minimālo koncentrāciju virs 20 ng/ml (50 nmol/l), bet Nacionālais Osteoporozes fonds, Starptautiskais Osteoporozes fonds un Amerikas Geriatriskā asociācija — 30 ng/ml (75 nmol/l). Toksiska deva pieaugušajiem definēta kā 25(OH)D līmenis virs 100 ng/ml (> 250 nmol/ml). [11]
Devas
Latvijā apkopotas rekomendācijas par veselīga uztura ieteikumiem bērniem līdz divu gadu vecumam (ar rīkojumu Nr. 156 apstiprinātas Veselības ministrijā šā gada 26. jūlijā). Tajās teikts, ka Latvijas Pediatru asociācija rekomendē zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam dienā uzņemt 400 DV jeb 10 µg D vitamīna, bet no 6 līdz 12 mēnešu vecumam — dienā uzņemt 400—600 DV (10—15 µg) D vitamīna.
D vitamīna daudzums mātes pienā diemžēl nav pietiekams, lai zīdaini nodrošinātu ar rekomendēto D vitamīna daudzumu dienā (1 litrā mātes piena ir 0,3—0,5 µg D vitamīna), tāpēc zīdaiņiem, kurus baro tikai ar krūti, D vitamīns jāuzņem papildus. Zīdainis, kuru ēdina ar mākslīgo piena maisījumu, D vitamīnu daļēji saņems ar to. Šajā gadījumā papildus nepieciešamo D vitamīna devu var aprēķināt, zinot D vitamīna saturu maisījumā un mazuļa ikdienā patērētā maisījuma daudzumu. [12]
Ikdienā D vitamīna devas aprēķināšanā var noderēt arī tiešsaistes kalkulatori vai mobilās lietotnes, piemēram, vietnē FP Notebook [13] norādītas devas un gaidāmais D vitamīna pieaugums profilaktiskai lietošanai:
- 18—50 gadus veciem pieaugušajiem rekomendē 400—800 DV dienā,
- pieaugušajiem pēc 50 gadu vecuma ziemā vajadzētu 1000—2000 DV dienā.
Jārēķinās, ka, lietojot 400 DV dienā, D vitamīna līmeņa pieaugums varētu būt ap 4 ng/ml, bet, lietojot 4000 DV dienā, — ap 40 ng/ml. Arī Latvijā izstrādāts savs kalkulators, kas skatāms Latvijas Osteoporozes un kaulu metabolo slimību asociācijas mājaslapā → Ārstiem → Informatīvie materiāli. Tur iespējams specifiskāks aprēķins katram pacientam pēc viņa svara un izejas D vitamīna līmeņa: cik ilgi jālieto 5000 DV dienā, lai sasniegtu > 45 ng/ml.
Deficīta gadījumā
Ja deficīts pieaugušajam ir vidējs (25(OH)D serumā 8—15 ng/ml), rekomendē sākt kalciju 1200—1500 mg 1 × dienā + D vitamīnu 50 000 DV p/o nedēļā astoņas nedēļas (atkārtot, ja D vitamīns joprojām zem 30 ng/ml), pēc tam uzturošā deva 800—1000 DV dienā. Smaga D vitamīna deficīta gadījumā (25(OH)D serumā zem 8 ng/ml) 1—3 nedēļas lieto 50 000 DV, tad turpina tādas devas kā vidēja D vitamīna deficīta gadījumā. D vitamīna līmeni kontrolē 6—8 nedēļas pēc terapijas sākšanas. [13]
Secinājumi
D vitamīns mūsu platuma grādos nav tik viegli iegūstams, turklāt, ņemot vērā saules kaitīgo iedarbību un riskus saulē apdegt, rekomendētu citus D vitamīna ieguves veidus, kas ir medikamentu vai uztura bagātinātāju formā.
Smagu deficītu gadījumā vai pacientiem ar osteoporozes riska faktoriem kā izvēli noteikti apdomātu recepšu medikamentu, bet ļoti laba pieredze ir arī ar dažādiem bezrecepšu D vitamīniem, tāpēc viennozīmīgi rekomendēt vienu vai otru, ja jautājums ir profilaktisks, nevaru. Jebkurā gadījumā D vitamīnu rekomendēju lietot vienu, nevis multivitamīnu kompleksa veidā.
Žēl, ka D vitamīna analīzes Latvijā ir tikai par maksu, jo, kaut arī nerekomendē rutīnā visus skrīnēt, [11] valsts apmaksātas D vitamīna analīzes lieti noderētu pacientiem ar riska faktoriem osteoporozes un osteopēnijas attīstībai, jo lielākoties tie ir pacienti gados, kuriem katrs eiro analīžu apmaksā ir no svara.
Noslēgumā
Ne jau visiem pacientiem, kas savam ģimenes ārstam sūdzas par nogurumu, nespēku un enerģijas trūkumu, tiešām nepieciešams “kaut ko palietot”, bet, ja tomēr, tam jābūt mērķtiecīgam un skaidram ieteikumam.
Ja varam pamatot savu rekomendāciju iemeslu un tām ir medicīniski leģitīms skaidrojums, tad visu esam izdarījuši pareizi.
KOPSAVILKUMS
- Probiotiku lietošana pārsvarā gadījumu ir droša un neizraisa nopietnas blaknes.
- Antibiotiku radītas caurejas profilaksei probiotikas jālieto, diskutabls paliek jautājums par alerģiju profilaksi.
- Pacientam, kas sūdzas par nogurumu, nespēku, slodzes nepanesību, analīzēs vērts nozīmēt ne tikai pilnu asinsainu, bet arī feritīnu, lai atklātu dzelzs deficītu bez anēmijas.
- Dzelzs preparāta vai uztura bagātinātāja izvēle atkarīga individuāli no pacienta.
- Tā kā D vitamīns mūsu platuma grādos nav viegli iegūstams, tiek rekomendēts to uzņemt medikamentu vai uztura bagātinātāju veidā.
- Internetā pieejami dažādi kalkulatori, ar kuriem aprēķināt atbilstošu devu, ņemot vērā izejas D vitamīna rādītājus.
