Reibonis. Klasifikācija, diferenciāldiagnostika, ārstēšana

Epidemioloģiskie dati liecina, ka reiboņa sastopamības rādītājs ir 20—25 % populācijas. Īpaši bieži šis stāvoklis attīstās gados vecākiem cilvēkiem. Taču tikai 15 % slimnieku ar šādām sūdzībām ģimenes ārsti nosūta pie speciālistiem — neirologa vai otorinolaringologa. Ārstam svarīgi diferencēt reiboņa veidu: vestibulārs (vertigo) vai nevestibulārs (pseidovertigo), nosakot, kādu struktūru bojājums to izraisa, kas ir tā cēlonis un kāda ārstēšana jāizvēlas, jo šis ir viens no neviendabīgākajiem sindromiem. [1]

Raksturojums

Reiboņa definīcija

Reibonis ir subjektīva, nepatīkama, traucējoša iluzora apkārtnes un/vai paša ķermeņa kustības sajūta, līdzsvara un stabilitātes traucējums.

Reiboņa klasifikācija

Vestibulārs reibonis

Citiem vārdiem — vertigo, sistematizēts reibonis, ko iedala perifērā un centrālā. Parasti šo stāvokli pavada veģetatīvi simptomi: slikta dūša, vemšana, svīšana, arteriālā spiediena maiņas u.c. Vestibulāru reiboni izraisa labirinta, vestibulārā nerva, vestibulārā kodola un to saistību bojājums.

Nevestibulārs reibonis

Citiem vārdiem — pseidovertigo, nesistematizēts reibonis (dizziness), ko pacienti apraksta kā nestabilitāti, šūpošanos, priekšmetu svārstīšanos, sliktuma, tuvojošās bezsamaņas un tamlīdzīgas grūti definējamas sajūtas.

Nevestibulāru reiboni izraisa citu nervu sistēmas daļu bojājums vai kompensācijas mehānismu traucējumi, kuru dēļ attīstās adaptācijas traucējumi. Iemesli var būt optisko impulsu dezintegrācija (optisks reibonis), sensoriski motoriska polineiropātija, ataksija (nelīdzsvars, nestabilitāte), globāla hipoperfūzija (presinkopes stāvoklis), afektīvi kognitīvi traucējumi (psihogēns reibonis), epileptiska aktivitāte (kortikāls reibonis). [1; 3; 4]

Anamnēze un izmeklēšana

Ļoti svarīgi ir precīzi raksturot traucējošos aspektus un noskaidrot detalizētu anamnēzi, jo sarunā nereti kļūst skaidrs, kurā virzienā jāturpina izmeklēšana. [1]

Vestibulārā reiboņa galvenais simptoms ir griešanās sajūta, pacienti to visbiežāk raksturo kā griešanos karuselī, ko pavada veģetatīvi traucējumi. Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā var būt arī pasliktināta dzirde, džinkstēšanas un aizliktas auss sajūta (Menjēra sindroms). Labdabīga paroksismāla pozīcijas reiboņa simptomi parādās tikai konkrētās ķermeņa pozās (guļus uz viena vai otra sāna). Centrāla vestibulāra sindroma gadījumā sūdzības būs par dubultošanos, koordinācijas traucējumiem, nespēku, tirpšanu kādā no ķermeņa pusēm.

Nevestibulāra reiboņa gadījumā pacienti sūdzas par nestabilitāti un līdzsvara traucējumiem, trauksmi, nemieru, ko nepavada veģetatīvi traucējumi, simptomi parasti nav atkarīgi no ķermeņa pozām, izņemot presinkopes stāvokli, kad reibonis parādās, cilvēkam pieceļoties stāvus vai ilgstoši stāvot.

Izmeklēšanā svarīgi izvērtēt nistagmu, vestibulookulāro refleksu, vestibulospinālos testus un to, vai ir/nav citi neiroloģiski traucējumi: parēze, ataksija, jušanas traucējumi, acu ābolu kustību traucējumi.

Perifēra vestibulāra reiboņa diagnozi pamato sūdzības un klīniskā atrade. Attēldiagnostikas izmeklējumi visbiežāk nedod apstiprinājumu, vienīgi palīdz diferenciāldiagnostikā, ja ir šaubas par centrālas ģenēzes traucējumiem. [3] Ļoti bieži attēldiagnostikas izmeklējumi tiek veikti nelietderīgi.

Nistagms

Nistagms ir skata stabilizācijas traucējuma izpausme, kas rodas neadekvātas aferento impulsu plūsmas dēļ no vestibulārās uz okulomotorisko sistēmu. Nistagms ir ritmiskas, vibrējošas, ar gribu neietekmējamas acu ābolu kustības. Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā nistagms ir horizontāls, var būt ar rotatoru komponentu, un tā ātrā fāze ir vērsta uz bojājumam pretējo pusi (akūtā fāzē), nistagms pastiprinās, skatoties ātrās fāzes virzienā (Aleksandra likums). [6]

Atveseļošanās fāzē nistagms var mainīt ātrās fāzes virzienu uz bojājuma pusi (atveseļošanās nistagms). Subakūtā fāzē nistagms var tikt nomākts, pateicoties skata fiksācijai, tad nistagmu var novērot, skatoties caur Frencela brillēm, jo pacients vairs nevar fiksēt skatienu un nistagms atkal parādās. Labdabīga paroksismāla pozīcijas vertigo gadījumā nistagmu provocē tikai specifiskās galvas pozīcijās, pārbaudot ar Dix—Hallpike testu (1. attēls): pacienta galvu pagriež 45° leņķī ar zodu uz augšu un nogulda uz “reibstošo pusi”. Centrāla reiboņa gadījumā virziens nistagma ātrajai fāzei var būt dažāds. Nevestibulāra sindroma gadījumā nistagma nav. [3; 6]

Vestibulookulārais reflekss

Galvas impulsa tests (Halmagy tests) parāda, vai ir izmainīts vestibulookulārais reflekss. Ja vestibulookulārais reflekss ir netraucēts, cilvēks pie ātrām galvas kustībām saglabā skaidru redzi. Halmagy tests: pacienta galvu ātri griež 10° leņķī uz labo vai kreiso pusi un lūdz vienlaikus fiksēt skatienu konkrētā punktā (2. attēls).

Ja reflekss ir traucēts, tad bojātajā pusē tiks veikta korekcijas sakāde (lai atkal fiksētu skatu uz norādīto punktu). Izmainīts Halmagy tests ir vairāk nekā 70 % perifēra vestibulāra reiboņa gadījumu. Šis tests nav izmainīts centrālu traucējumu vai nevestibulāra reiboņa gadījumā. [3; 6]

Vestibulospinālie testi

Vestibulospinālie testi (Romberga, Unterbergera jeb soļošanas tests, Baranji jeb punkta rādīšanas tests): perifēra vestibulāra sindroma pacientam novirzās tikai un vienīgi uz bojājuma pusi, arī testa atkārtošanas reizē. Centrālu traucējumu gadījumā lateralizācijas nebūs. Arī nevestibulāru traucējumu gadījumā lateralizācijas nebūs, testos izmaiņu var nebūt vispār. [6]

Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā nebūs citu neiroloģisku simptomu: acu ābolu kustību traucējumu, parēžu, ataksijas, jušanas traucējumu, izmaiņu cīpslu refleksos (pavājināti vai pastiprināti) vai asimetrijas, patoloģisko refleksu. Šie simptomi būs centrāla vestibulāra sindroma gadījumā, var būt arī pacientiem ar nevestibulāriem traucējumiem.

Biežākie iemesli

Perifērs vestibulārs reibonis

Labirinta līmenis

Cēloņi: labdabīgs paroksismāls pozicionāls vertigo, Menjēra slimība, vestibulārs neironīts, neirolabirintīts (pēcvīrusu), labirintīts (arī sekundārs, ja ir mastoidīts, vidusauss iekaisums), kinetozes, pēc ausu operācijām, vaskulāri traucējumi labirintā — išēmija a. labirinthi baseinā, asinsizplūdums, perilimfātiskā fistula, traumatiski dzirdes kauliņu un citi bojājumi, attīstības anomālijas un iedzimtas slimības, traumu sekas, ototoksiski/vestibulotoksiski medikamenti, alkohols, kokaīns, audzēji.

N. vestibularis līmenī

Cēloņi: infekcijas — hroniski leptomeningīti, tuberkuloze, sifiliss, sarkoidoze, vīrusinfekcijas (vestibulārs neirīts) — herpesvīruss 1, herpesvīruss 2. Reakcija uz iekaisumu blakus audos, audzēji pontocerebellārajā leņķī — VIII nerva neirinoma, meningeoma, metastāzes, cistas — epidermoīdās, arahnoidālās, neirovaskulāra kompresija — kompresija ar artēriju vai vēnu, kad simptomātika līdzīga kā trigeminālas neiralģijas gadījumā — īslaicīgas (dažas sekundes vai minūtes) sistematizēta reiboņa lēkmes.

Centrāls vestibulārs reibonis

Biežākie cēloņi: akūti išēmiski asinsrites traucējumi vertebrobazilārajā baseinā — infarkti, transitoriska išēmiska lēkme a. vertebralis, a. cerebelli inferior posterior, a. basilaris zaru, a. cerebelli inferior anterior, a. cerebelli superior, asinsizplūdums smadzeņu stumbrā vai smadzenītēs, “apzagšanas” fenomeni ACI baseina patoloģijas gadījumā, multiplā skleroze — ilgāk par 24 stundām (monosimptomu fāzē), stumbra encefalīts, stumbra audzēji, stumbra traumas un to sekas, smadzeņu stumbra dislokācijas sindromi, deģeneratīvās CNS slimības, kraniospinālās pārejas patoloģija — platibāzija, Arnolda—Kiari malformācija, traumatisks bojājums.

Nevestibulārs reibonis

• Optisks reibonis: strauja acu ābolu muskuļu paralīze, izteiktas refrakcijas izmaiņas, redzeslauku defekti, katarakta, makulāra deģenerācija.
• Presinkopes reibonis: ortostatiska un citas ģenēzes hipotensija, kardiogēnas slimības (sirds ritma traucējumi, sirds mazspēja, izteikta aortas stenoze), medikamenti — hipotensīvie, psihotropie, hipovolēmija, izmaiņas asins sastāvā — anēmija, hipoglikēmija, hipokapnija, vazovagālas sinkopes.
• Psihogēns reibonis: hiperventilācija saistībā ar trauksmi, afektīvi kognitīvi traucējumi.
• Nelīdzsvara un nestabilitātes traucējumi: polineiropātijas, ataksijas.
• Kortikāls reibonis: epileptiska aktivitāte deniņu daivas garozā.

Ārstēšana

Tā kā reibonis ir simptoms, nevis diagnoze, tad ārstēšanas pamatnoteikums ir ārstēt reiboni izraisošās slimības cēloni.

Reiboņa ārstēšanā izmanto medikamentozo terapiju, fizioterapiju — vingrojumus vestibulārās sistēmas trenēšanai — un psihoterapiju, jo psihiski traucējumi var būt kā reiboņa cēlonis, tā sekas. Retos gadījumos ārstē ķirurģiski (Menjēra slimības, VIII nerva neirinomas gadījumā).

Medikamentoza terapija

Sedatīvie līdzekļi

Fenobarbitāls, benzodiazepīni — darbojas, nomācot visu smadzeņu aktivitāti un mazinot to spēju reaģēt uz līdzsvara orgānu stimuliem. Šo līdzekļu lietošana varētu būt pieļaujama pirmajās divās trīs dienās, ja veģetatīvie traucējumi ir izteikti, bet, lietojot ilgāk, tie kavē vestibulāro kompensāciju un adaptāciju.

Kalcija kanālu blokatori

Cinnarizīns, flunarizīns mazina vestibulāro kodolu aktivitāti un, ilgstoši lietojot, kavē vestibulāro kompensāciju un adaptāciju.

Vazodilatatori

Nav plašu pētījumu par vazodilatatoru (nikotīnskābes, Ginkgo biloba ekstrakta) efektivitāti reiboņu ārstēšanā. Pamatota šo preparātu lietošana ir hronisku, organiskas ģenēzes traucējumu simptomātiskai terapijai, bet ne vestibulāru reiboņu ārstēšanai. Atsevišķos gadījumos tie var samazināt asins plūsmu iekšējā ausī, uzlabojot to citās asinsrites sistēmās (apzagšanas fenomens).

Betahistīns

Histamīna analogs, kas kā H₃ receptoru antagonists līdzsvaro impulsu pārvadi vestibulārajā sistēmā, nodrošinot adaptāciju un kompensāciju smadzeņu stumbra vestibulārajos kodolos, tādējādi mazinot vestibulāros simptomus. Kā postsinaptisks H₁ receptoru agonists un presinaptisks H₃ antagonists tas uzlabo iekšējās auss un vestibulārā aparāta mikrocirkulāciju, palielinot asinsapgādi iekšējā un vidējā ausī, smadzeņu stumbrā un smadzenēs.

Visefektīvākā deva 24—48 mg 2—3 × dienā. Ja nav vestibulāro struktūru bojājuma, šis medikaments nebūs efektīvs (nevestibulāra psihogēna vai presinkopes reiboņa gadījumā).

Citi

Specifisku vestibulāru reiboņu ārstēšanai lieto arī citus līdzekļus.

• Kortikosteroīdus vestibulāra neirīta ārstēšanā izmanto kā pretiekaisuma līdzekļus. Prof. Strupa ieteiktā shēma: 100 mg metilprednizolona perorāli, katru 3. dienu mazinot par 20 mg. [7]
• Pretepileptiskos medikamentus izmanto vestibulāras paroksismijas, vestibulāras epilepsijas un vestibulāras migrēnas ārstēšanai.
• Bēta blokatorus lieto vestibulāras migrēnas ārstēšanā.
• Ja reiboņa cēlonis ir akūti asinsrites traucējumi galvas smadzenēs, izvēlas specifisku terapiju: trombolīzi, anti-
• agregantus, antikoagulantus, antihipertensīvos medikamentus, koriģē glikēmijas rādītājus.
• Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) lietojami psihisku traucējumu (trauksmes, fobiju) ārstēšanā.
• Menjēra slimības ārstēšanai nav vienotu vadlīniju, ir Eiropas rekomendācijas. [8]

Rehabilitācija

Reiboņa ārstēšanas mērķis ir uzlabot vestibulāro kompensāciju. Ārstēšana ir kompleksa, bez farmakoterapijas izmantojamas dažādas rehabilitācijas iespējas, nevar aizmirst arī par veselīga dzīvesveida nozīmi pozitīva ārstēšanas rezultāta sasniegšanā.

Pacients jāmudina dzīvot aktīvi, lai varētu darboties normālie adaptācijas procesi. Dažu reiboņa paveidu (Menjēra slimības) gadījumā lietderīga var būt diēta ar samazinātu sāls daudzumu.

Ir izstrādātas īpašas vingrinājumu programmas (Cawthorne—Cooksey), kas palīdz pacientam pielāgoties reibonim. Labdabīgs paroksismāls pozicionāls reibonis labi pakļaujas ārstēšanai ar atbrīvojošajiem vingrojumiem (Semonta, Eplija vingrojumi jeb atbrīvojošie manevri (3. attēls)).

Vestibulārie vingrinājumi tiek veikti nolūkā sekmēt vestibulāro rehabilitāciju un vestibulārās funkcijas zuduma un līdzsvara centrālo kompensāciju, tomēr vislabākais efekts iegūstams, ja vestibulāros vingrojumus kombinē ar medikamentozo terapiju. Pielāgošanās spēja mazinās līdz ar vecumu, uzlabošanās pēc 65 gadu vecuma ir grūti panākama.