Definīcija un epidemioloģija
Reiboņa definīcija: reibonis ir subjektīva, nepatīkama, traucējoša iluzora apkārtnes un/vai paša ķermeņa kustības sajūta, līdzsvara un stabilitātes traucējums.
Epidemioloģiskie dati liecina, ka tā izplatība ir 20-25% populācijas. Īpaši bieži šis stāvoklis ir gados vecākiem cilvēkiem. Taču tikai 15% slimnieku ar šādām sūdzībām ģimenes ārsts nosūta pie speciālista - neirologa vai otorinolaringologa. [2]
Reiboņa klasifikācija
- Vestibulārs reibonis (vertigo, sistematizēts reibonis), ko iedala perifērā un centrālā. Uz šo attiecas definīcija, un parasti šo stāvokli pavada veģetatīvi simptomi - slikta dūša, vemšana, svīšana, arteriālā asinsspiediena maiņa u.c. Vestibulāru reiboni izraisa labirinta, vestibulārā nerva, vestibulārā kodola un to saistību bojājums.
- Nevestibulārs reibonis (pseidovertigo, nesistematizēts reibonis, angļu val. dizziness), ko pacienti parasti apraksta kā nestabilitāti, šūpošanos, priekšmetu svārstīšanos, sliktuma, tuvojošās bezsamaņas un tamlīdzīgas grūti definējamas sajūtas. Nevestibulāru reiboni izraisa citu nervu sistēmas daļu bojājums vai kompensācijas mehānismu traucējumi, kura dēļ attīstās adaptācijas traucējumi. Iemesli var būt optisko impulsu dezintegrācija (optisks reibonis), sensori motora polineiropātija, ataksija (nelīdzsvars, nestabilitāte), globāla hipoperfūzija (presinkopāls stāvoklis), afektīvi kognitīvi traucējumi (psihogēns reibonis), epileptiska aktivitāte (kortikāls reibonis). [3; 8]
Diagnostika
Anamnēze
Kad pie ārsta atnāk slimnieks ar sūdzībām par reiboni, ir ļoti svarīgi precīzi raksturot traucējošās sūdzības un noskaidrot detalizētu anamnēzi, jo bieži no sarunas kļūst skaidrs, kādu struktūru bojājums izraisījis sūdzības un kurā virzienā jāturpina izmeklēšana. [3]
Vestibulārs reibonis
Vestibulārā reiboņa galvenais simptoms ir griešanās sajūta, pacienti to visbiežāk raksturo kā griešanos karuselī, ko pavada veģetatīvie traucējumi. Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā var būt arī pasliktināta dzirde, džinkstēšanas un aizliktas auss sajūta (Menjēra sindroms). Labdabīga paroksizmāla pozīcijas reiboņa gadījumā simptomi parādās tikai konkrētā ķermeņa pozā (guļus uz viena vai otra sāna). Centrāla vestibulāra sindroma gadījumā būs sūdzības par dubultošanos, koordinācijas traucējumiem, nespēku un tirpšanu kādā no ķermeņa pusēm.
Nevestibulārs reibonis
Nevestibulāra reiboņa gadījumā pacienti sūdzas par nestabilitāti un līdzsvara trūkumu, trauksmi, nemieru, ko nepavada veģetatīvi traucējumi, simptomi parasti nav atkarīgi no ķermeņa pozas, izņemot presinkopālu stāvokli, kad reibonis parādās, ja pieceļas stāvus vai ilgstoši stāv.
Izmeklēšana
Izmeklēšanā svarīgi izvērtēt nistagmu, vestibulookulāro refleksu, vestibulospinālos testus un to, vai ir/nav citi neiroloģiski traucējumi - parēze, ataksija, jušanas traucējumi, acu ābolu kustību traucējumi.
Perifēra vestibulāra reiboņa diagnozi pamato sūdzības un klīniskā atrade. Attēlveidošanas diagnostiskie izmeklējumi visbiežāk nedod apstiprinājumu, vienīgi palīdz diferenciāldiagnostikā, ja ir šaubas par centrālas ģenēzes traucējumiem. [4] Ļoti bieži attēlveidošanas izmeklējumi tiek veikti nelietderīgi.
Nistagms
Nistagms ir skata stabilizācijas traucējuma izpausme, un tas rodas neadekvātas aferento impulsu plūsmas dēļ no vestibulārās sistēmas uz okulomotoro sistēmu. Nistagms ir ritmiskas, vibrējošas, ar gribu neietekmējamas acs ābolu kustības. Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā nistagms ir horizontāls, var būt ar rotatoru komponentu, tā ātrā fāze vērsta uz bojājumam pretējo pusi (akūtā fāzē), nistagms pastiprinās, skatoties ātrās fāzes virzienā (Aleksandra likums). [7] Atveseļošanās fāzē nistagms var mainīt ātrās fāzes virzienu uz bojājuma pusi (atveseļošanās nistagms). Subakūtā fāzē nistagms var tikt nomākts skata fiksācijas dēļ, tad nistagmu var novērot, skatoties caur Frencela brillēm, jo pacients vairs nevar fiksēt skatienu un nistagms atkal parādās. Labdabīga paroksizmāla pozīcijas vertigo gadījumā nistagmu provocē tikai specifiskās galvas pozīcijās, pārbaudot ar Dix-Hallpike testu - pacienta galvu pagriež 45 grādu leņķī ar zodu uz augšu un nogulda uz "reibstošo pusi". Centrāla reiboņa gadījumā nistagma ātrajai fāzei virziens var atšķirties. Nevestibulāra sindroma gadījumā nistagma nav. [3; 7]
Galvas impulsa tests
Galvas impulsa tests (Halmagy tests) parāda, vai ir izmainīts vestibulookulārais reflekss. Ja vestibulookulārais reflekss ir netraucēts, cilvēks pie ātrām galvas kustībām saglabā skaidru redzi. Halmagy tests: ātri griež pacienta galvu 10 grādu leņķī uz labo vai kreiso pusi un vienlaikus lūdz fiksēt skatienu konkrētā punktā. Ja reflekss ir traucēts, tad bojātajā pusē tiks veikta korekcijas sakāde (lai atkal fiksētu skatu uz norādīto punktu). Perifēra vestibulāra reiboņa gadījumā Halmagy tests ir izmainīts vairāk nekā 70% pacientu. Šis tests nav izmainīts centrālu traucējumu vai nevestibulāra reiboņa gadījumā. [3; 7]
Vestibulospinālie testi
Vestibulospinālie testi (Romberga, sensibilizētā Romberga, Unterbergera jeb soļošanas tests, Baranji jeb punkta rādīšanas tests) - perifēra vestibulāra sindroma gadījumā novirzās tikai un vienīgi uz bojājuma pusi, arī testa atkārtošanas reizē. Centrālu traucējumu gadījumā lateralizācijas nebūs. Nevestibulāru traucējumu gadījumā arī nebūs lateralizācijas, testos izmaiņu var nebūt vispār. [7]
Perifēra vestibulāra sindroma gadījumā nebūs citu neiroloģisku simptomu - acu ābolu kustību traucējumu, parēžu, ataksijas, jušanas traucējumu, cīpslu refleksu izmaiņu (pazemināti vai paaugstināti) vai asimetrijas, patoloģisko refleksu. Šie simptomi būs centrāla vestibulāra sindroma gadījumā, var arī būt nevestibulāru traucējumu gadījumā.
Biežākie iemesli
Vestibulārs reibonis
Perifērā vestibulārā sindroma cēloņi labirinta līmenī: labdabīgs paroksizmāls pozicionāls vertigo, Menjēra slimība, vestibulārs neironīts, neirolabirintīts (pēcvīrusu), labirintīts (arī sekundāra mastoidīta, vidusauss iekaisuma gadījumā), kinetozes, pēc ausu operācijām, vaskulāri traucējumi labirintā - išēmija a. labirinthi baseinā, asinsizplūdums, perilimfātiskā fistula, traumatiski dzirdes kauliņu un citi bojājumi, attīstības anomālijas un iedzimtas slimības, traumu sekas, ototoksiski/vestibulotoksiski medikamenti, alkohols, kokaīns, audzēji.
Perifērā vestibulārā sindroma cēloņi N. vestibularis līmenī: infekcijas - hroniski leptomeningīti; tuberkuloze, sifiliss, sarkoidoze, vīrusu infekcijas (vestibulārs neirīts) - HSV 1. tips, HSV 2. tips. Reakcija uz iekaisumu blakus audos, audzēji pontocerebellārajā leņķī - VIII n. neirinoma, meningeoma, MTS, cistas - epidermoīdās, arahnoidālās, neirovaskulāra kompresija - kompresija ar artēriju vai vēnu - simptomātika līdzīga kā trigeminālas neiralģijas gadījumā - īslaicīgas (dažas sekundes/minūtes) sistematizēta reiboņa lēkmes.
Biežākie centrālā vestibulārā reiboņa cēloņi: akūti išēmiski asinsrites traucējumi vertebrobazilārajā baseinā - infarkti, TIL: a. vertebralis, a. cerebelli inferior posterior, a. basilaris zaru, a. cerebelli inferior anterior, a. cerebelli superior, asinsizplūdums smadzeņu stumbrā vai smadzenītēs, "apzagšanas" fenomeni ACI baseina patoloģijas gadījumā, multiplā skleroze - ilgāk par 24 stundām (monosimptomu fāzē), stumbra encefalīts, stumbra audzēji, stumbra traumas un to sekas, smadzeņu stumbra dislokācijas sindromi, deģeneratīvās CNS slimības, kraniospinālās pārejas patoloģija - platibāzija, Arnolda-Chiari malformācija, traumatisks bojājums.
Nevestibulārs reibonis
Nevestibulāra reiboņa biežākie iemesli.
- Optisks reibonis: strauja acu ābolu muskuļu paralīze, izteiktas refrakcijas izmaiņas, redzeslauku defekti, katarakta, makulas deģenerācija.
- Presinkopāls reibonis: ortostātiska un citas ģenēzes hipotensija; kardiogēnas slimības - sirds ritma traucējumi, sirds mazspēja, izteikta aortas stenoze; medikamenti - hipotensīvie, psihotropie; hipovolēmija; asins sastāva izmaiņas - anēmija, hipoglikēmija, hipokapnija, vazovagālas sinkopes.
- Psihogēns reibonis: hiperventilācija trauksmes dēļ, afektīvi kognitīvi traucējumi.
- Nelīdzsvara un nestabilitātes traucējumi: polineiropātijas, ataksijas.
- Kortikāls reibonis: epileptiska aktivitāte deniņu daivas garozā.
Ārstēšana
Reiboņa ārstēšanas pamatnoteikums ir ārstēt reiboni izraisošās slimības cēloni. Ir jābūt daudzdisciplinārai un kompleksai pieejai slimības ārstēšanā pēc vestibulārās sistēmas bojājuma lokalizācijas un etioloģijas. Reiboņa ārstēšanā izmanto medikamentus, fizioterapiju - vingrojumus vestibulārās sistēmas trenēšanai, psihoterapiju, jo psihiski traucējumi var būt reiboņa sajūtas cēlonis, tā sekas. Retos gadījumos ārstē ķirurģiski (Menjēra slimības gadījumā, VIII nerva neirinoma).
Medikamentoza terapija
Sedatīvie līdzekļi (fenobarbitāls, benzodiazepīni) nomāc visu smadzeņu aktivitāti un mazina to spēju reaģēt uz līdzsvara orgānu stimuliem. Šo līdzekļu lietošana pieļaujama pirmajās divās trīs dienās izteiktu veģetatīvo traucējumu gadījumā, bet, ja tos lieto ilgāk, tie kavē vestibulāro kompensāciju un adaptāciju.
Kalcija kanālu blokatori (cinnarizīns, flunarizīns) mazina vestibulāro kodolu aktivitāti, bet, ilgstoši lietojot, kavē vestibulāro kompensāciju un adaptāciju.
Pašlaik nav plašu pētījumu par vazodilatatoru (nikotīnskābe, Ginkgo biloba ekstrakts) efektivitāti reiboņu ārstēšanā. Pamatota šo preparātu lietošana ir hronisku, organiskas ģenēzes traucējumu simptomātiskai terapijai, bet ne vestibulāru reiboņu ārstēšanai. Tiem ir profilaktiska iedarbība, uzlabojot asins cirkulāciju iekšējā ausī, tomēr tie darbojas neselektīvi un atsevišķos gadījumos var samazināt asins plūsmu iekšējā ausī, uzlabojot to citās asinsrites sistēmās (apzagšanas fenomens).
Betahistīns ir histamīna analogs, kas kā H3 receptoru antagonists līdzsvaro impulsu pārvadi vestibulārajā sistēmā, nodrošinot adaptāciju un kompensāciju smadzeņu stumbra vestibulārajos kodolos, tādējādi mazinot vestibulāros simptomus, kā postsinaptisks H1 receptoru agonists un presinaptisks H3 antagonists tas uzlabo iekšējās auss un vestibulārā aparāta mikrocirkulāciju, palielinot asinsapgādi iekšējā ausī un vidusausī, smadzeņu stumbrā un smadzenēs. Visefektīvākā deva ir 24-48 mg 2-3 reizes dienā.
Specifisku vestibulāru reiboņu ārstēšanai izmanto arī citus līdzekļus.
- Kortikosteroīdi tiek izmantoti vestibulāra neirīta ārstēšanā kā pretiekaisuma līdzekļi. Prof. M. Strupa ieteiktā shēma: 100 mg metilprednizolona perorāli, katru trešo dienu mazinot par 20 mg. [9]
- Pretepilepsijas medikamenti tiek izmantoti vestibulāras paroksizmijas, vestibulāras epilepsijas un vestibulāras migrēnas ārstēšanai.
- Beta blokatori tiek izmantoti vestibulāras migrēnas ārstēšanas procesā.
- Ja reiboņa cēlonis ir akūti asinsrites traucējumi galvas smadzenēs, tad ārstēšana ir specifiska - trombolīze, antiagreganti, antikoagulanti, antihipertensīvie medikamenti, glikēmijas korekcija.
- Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori tiek izmantoti psihisko traucējumu (piemēram, trauksmes, fobiju) ārstēšanā.
Papildu ārstēšanas iespējas
Reiboņa ārstēšanas mērķis ir uzlabot vestibulāro kompensāciju. Ārstēšana ir kompleksa, bez farmakoterapijas izmantojamas dažādas rehabilitācijas iespējas, nevar aizmirst arī par veselīga dzīvesveida nozīmi pozitīva ārstēšanas rezultāta sasniegšanā. Pacients jāmudina dzīvot iespējami aktīvāk, lai varētu darboties normālie adaptācijas procesi. Dažu reiboņa paveidu gadījumā lietderīga var izrādīties diēta ar samazinātu sāls daudzumu (pazemina šķidruma spiedienu iekšējā ausī). Ja ir trokšņi ausīs, iesaka izvairīties no kofeīna lietošanas. Menjēra slimības biedrība iesaka samazināt alkohola patēriņu un izvairīties no stresa. Ir izstrādātas īpašas vingrinājumu programmas (Cawthorne-Cooksey), kas ļauj pacientam pielāgoties reibonim. Labdabīgs paroksizmāls pozicionāls reibonis labi pakļaujas ārstēšanai ar atbrīvojošajiem vingrojumiem (Semonta, Eplija vingrojumi jeb atbrīvojošie manevri).
Vestibulāros vingrinājumus veic tādēļ, lai sekmētu vestibulāro rehabilitāciju un vestibulārās funkcijas zuduma un līdzsvara centrālo kompensāciju, tomēr vislabāko efektu iegūst, ja vestibulāros vingrojumus kombinē ar medikamentozo terapiju. Pielāgošanās spēja līdz ar vecumu mazinās, pēc 65 gadu vecuma grūti panākt uzlabošanos.
Pētījumā par integrēto līdzsvara terapiju, kura mērķis bija noteikt optimālu sabalansētu medikamentozu terapiju līdzsvara traucējumu ārstēšanai vestibulāru traucējumu un Menjēra slimības gadījumā [10], tika analizētas vairākas pacientu grupas - bez medikamentozas terapijas, ar betahistīna (24 mg devā) terapiju, cinnarizīnu, klonazepāmu, flunarizīnu vai Ginkgo biloba ekstraktu. Pēc četru mēnešu novērošanas betahistīna grupā bija vislielākais gan vestibulāro traucējumu, gan Menjēra slimības pacientu skaits, kuriem vairs nenovēroja reiboņa simptomus.
Ķirurģiska ārstēšana
Ķirurģisku ārstēšanu izvēlas nelielai daļai pacientu ar vestibulāru reiboni, kuriem ir smagi, darba nespēju izraisoši simptomi, kā arī pacientiem, kam nav atbildes reakcijas uz citu veidu terapiju. Hroniska labirintīta vai nopietnas vienpusējas darba nespēju radošas Menjēra slimības formas gadījumā ķirurģiski pārdala vienu vestibulāro nervu vai iznīcina vienu iekšējo ausi. Tā rīkojas ļoti reti, īpaši tāpēc, ka vēl aizvien ir šaubas par šīs metodes lietderību.
