Recidivējoša bakteriālā vaginoze. Vai recidivējoša?

Aktualitāte

ASV apmēram 30% sieviešu 14—49 gadu vecumā konstatēta šī slimība — tas ir aptuveni 21 miljons sieviešu. Ik gadu apmēram 10 miljoni sieviešu ASV piesaka vizīti pie ārsta saistībā ar pastiprinātiem izdalījumiem no maksts.

Datus par saslimstību ar šo vaginālo infekciju Latvijā nav iespējams iegūt, jo SSK–10 (starptautiskais slimību klasifikators) paredz slimības klasifikāciju ar kodu B96 — citi bakteriāli ierosinātāji kā citās nodaļās klasificētu slimību cēloņi un N76 — citi maksts un ārējo dzimumorgānu iekaisumi, diemžēl BV ierosinātājus neprecizējot.

To, ka problēma ar BV diagnostiku un ārstēšanu Latvijā tomēr ir, pastarpināti var spriest pēc ierakstiem plašsaziņas līdzekļos, kur pacientes bieži lūdz palīdzību citiem portālu apmeklētājiem, jo ilgstoši netiek noteikta precīza diagnoze, ir bijusi neefektīva terapija, bieži tiek jauktas dažādas vaginālas infekcijas (BV un maksts kandidoze).

Vēsture

1955. gadā Gardner un Dukes aprakstīja maksts mikrofloras izmaiņu sindromu pacientēm ar t.s. nespecifisko bakteriālo vaginītu, kurām novēro pienskābo baktēriju skaita samazinājumu un maksts gļotādas kolonizāciju ar citiem agrāk nezināmiem mikroorganismiem, ko nodēvēja par Haemophilus vaginalis.

1963. gadā mikroorganisma nosaukums tika mainīts uz Corinebacterium vaginalis, bet 1980. gadā to mainīja vēlreiz, nosaucot par Gardnerella vaginalis un ieviešot jaunu terminu vaginālai infekcijai —“gardnereloze”, uzskatot, ka tās pamatā ir inficēšanās ar Gardnerella vaginalis. Taču nedaudz vēlāk tika atklāts, ka Gardnerella vaginalis atrod ne tikai sievietēm ar nespecifiskiem vaginītiem, bet arī apmēram 40% reproduktīvā vecuma veselu sieviešu un ka “gardnerelozi” izraisa ne tikai Gardnerella vaginalis, bet arī citi mikroorganismi.

1984. gadā pirmajā starptautiskajā konferencē Stokholmā par vaginītiem pēc visu klīnisko, mikroskopisko un mikrobioloģisko datu apkopošanas un analīzes tika noformēts mūsdienu gardnerelozes nosaukums — bakteriālā vaginoze.

Bakteriālā vaginoze (BV) jeb nespecifiskais vaginīts — šāds nosaukums tika dots, jo baktērijas ir etioloģiskie aģenti vaginītam, bet ar to saistītās iekaisuma reakcijas makstī tomēr iztrūkst. Daudzos pētījumos pierādīta Gardnerella vaginalis saistība ar citām baktērijām, kas arī izraisa BV, piemēram, Lactobacillus, Prevotella un citi anaerobie mikrobi, piemēram, Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella un Eubacterium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans, Atopobium vaginalis.

Izplatība

Biežāk BV konstatē:

• smēķētājām;
• sievietēm ar aptaukošanos;
• tām, kas nekad nav bijušas vai šobrīd nav precētas;
• pirms grūtniecības plānošanas;
• sievietēm pēc medicīniska aborta.

Gardnerella vaginalis konstatē 100% sieviešu, kam ir BV raksturīgās pazīmes un simptomi, kā arī 70% sieviešu, kam nav BV raksturīgo pazīmju vai simptomu. Līdz 80% BV pacienšu seksuālo partneru uretrā konstatē G. vaginalis, tomēr seksuālo partneru ārstēšana netiek rekomendēta, jo šobrīd nav pietiekamu pierādījumu, ka tas labvēlīgi ietekmētu saslimstības recidīvus viņu partnerēm.

BV sastopamība dzemdību klīnikās ASV ir 10—25% pacienšu, seksuāli transmisīvo slimību klīnikās — 30—65%.

Saslimstība

Nesarežģītos gadījumos BV prognoze parasti ir labvēlīga. Nekomplicēta BV, ko nekavējoties diagnosticē, parasti pēc standarta ārstēšanas ar antibiotikām izzūd.

Sarežģītākos gadījumos BV dēļ var attīstīties citas mazā iegurņa infekcijas, prognoze atbilst konkrētajam infekcijas procesam. Ilgstoša vai neārstēta BV var radīt ļoti nopietnas komplikācijas, piemēram, endometrītu, salpingītu, iegurņa iekaisuma slimības, komplicētas grūtniecības norises, piemēram, priekšlaicīgu augļa apvalku plīsumu, priekšlaicīgas dzemdības, horioamnionītu un pēcdzemdību endometrītu. BV izraisa lielāku varbūtību iegūt HIV.

BV pacientēm var rasties arī nopietnas infekciju komplikācijas pēc ginekoloģiskām manipulācijām, piemēram, maksts pēcoperācijas stumbra iekaisums pēc histerektomijas, infekciozas komplikācijas pēc aborta.

Pēcoperācijas komplikāciju gadījumā varētu rasties problēmas ar mikroorganisma kā iekaisuma procesa etioloģiskā momenta noteikšanu, jo SPS antikoagulants, ko parasti izmanto asins barotnēs, ir toksisks G. vaginalis un nomāc tās augšanu, ja vien barotnē netiek pievienots neitralizējošais želatīns, kas šo ietekmi novērš.

Uroģenitālās infekcijas

Lai gan G. vaginalis urīnceļu infekcijas sievietēm konstatē daudz biežāk nekā vīriešiem, tomēr G. vaginalis kā galvenais etioloģiskais iemesls šai slimībai ir ļoti niecīgs (< 0,6%). Saslimstības kopējais biežums ar šo izsaucēju varētu būt nepietiekami novērtēts, jo bieži vien trūkst optimālu kultivēšanas apstākļu laboratorijā (piemēram, aerobā inkubācija, pārāk īss anaerobās inkubācijas periods, urīns pirms kultivēšanas nav pienācīgi atdzesēts), leikocitūrijas gadījumā ne vienmēr tiek veikts arī urīna parauga uzsējums.

Dzimums un vecums

G. vaginalis kolonizāciju un/vai infekciju pārsvarā konstatē sievietēm. Vīriešiem reti rodas infekcijas, ko izraisa G. vaginalis. Tomēr no to vīriešu uretras, kuru seksuālajām partnerēm ir BV simptomi, bieži vien kolonizē vienas līnijas G. vaginalis. Bradshaw pētījumā konstatēts, ka G. vaginalis tomēr nav saistāma ar negonokokālu uretrītu vīriešiem. Infekcijas, ko izraisa G. vaginalis prostatā un urīnpūslī, ir dokumentētas, un tās, iespējams, rodas kā rezultāts pēc mikroorganismu kolonizācijas urīnizvadkanālā. Literatūrā aprakstīti arī G. vaginalis izraisīti balanopostīti.

G. vaginalis infekcijas parasti rodas sievietēm reproduktīvajā vecumā. Pētījumos dokumentēta ne tikai G. vaginalis kolonizācija pirmspubertātes un/vai nevainīgām meitenēm un zēniem, bet arī slimības gadījumi.

Simptomi

• Izmainīta smarža/smaka no maksts ir visizplatītākais un bieži vien sākotnējais BV simptoms. Smaka var parādīties arī tikai pēc dzimumakta. Spermas sārmainība var izraisīt gaistošo amīnu atbrīvošanos no maksts un tādējādi izraisīt nepatīkamo smaržu.
• No maksts var būt mazliet vai ievērojami palielināts izdalījumu daudzums, bet šis simptoms jāvērtē katrai sievietei individuāli.
• Vulvas kairinājums un nieze ir rets simptoms.
• Dizūrija vai dispareinija konstatējama ļoti reti.

Riska faktori infekcijas attīstībai

• Bieža/atkārtota antibiotiku lietošana.
• Pazemināts estrogēnu līmenis.
• Intrauterīnās spirāles (IUS) lietošana.
• Maksts skalošana (gan higiēniska, gan kontracepcijas nolūkā).
• Seksuālā aktivitāte, kuras dēļ varētu notikt baktēriju transmisija (par to liecina biežāka saslimstība pacientēm, kam ir jauns seksuālais partneris, lielāks seksuālo partneru skaits pēdējā mēnesī pirms BV simptomu parādīšanās, kā arī tām, kam ir lielāks seksuālo partneru skaits visas dzīves laikā).

Cēloņi

BV ir sinerģiska polimikrobiāla infekcija: parasti dominējošā lactobacilli populācija makstī samazinās, bet G. vaginalis un citu fakultatīvi anaerobo mikrobu populācija palielinās.

G. vaginalis ir vienīgais šīs mikroorganismu ģints loceklis. Tās ir nekustīgas, sporas neveidojošas, fakultatīvi anaerobas un neiekapsulētas baktērijas. Lai gan G. vaginalis mikroskopā parādās kā Grama mainīgas nūjiņas, oficiāli tās klasificētas kā Grama negatīvas nūjiņas.

Citi nozīmīgi faktori, kas saistīti ar BV attīstību, ir maksts skalošana, bieža vannas lietošana (īpaši burbuļvannas), pārmērīga vaginālo higiēnas produktu lietošana, vairāki seksuālie partneri, bieži dzimumakti, IUS, citu seksuāli transmisīvo slimību klātbūtne. Teorija, kāpēc šie faktori veicina BV attīstību, skaidro, ka tie ievērojami maina normālo maksts mikrofloru.

Daži pētījumi liecina, ka hormonālai kontracepcijai (gan kombinētai no estrogēniem/progestīniem, gan tikai progestīnus saturošai) ir aizsargājoša ietekme uz BV attīstību. Periodiskus BV saasinājumus varētu skaidrot ar iepriekšēju mutes dobuma un/vai anālās atveres kolonizāciju ar BV saistītām baktērijām.

Pacientēm, kam ir netipiskas BV klīniskās pazīmes, ārstam būtu jāizslēdz vienlaicīga inficēšanās ar maksts kandidozi, trihomoniāzi, kā arī inficēšanās ar C. trachomatis vai N. gonorrhoeae, HSV infekciju, jāapsver citas slimības iespējamība.

Svarīgi apsvērumi grūtnieču terapijā

Nav laba plānojuma un kontroles klīnisko pētījumu par klindamicīna vai metronidazola teratogenitāti, lietojot tos grūtnieču ārstēšanā.

Dati no dažiem pētījumiem liecina, ka klindamicīna krēma lietošana varētu izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, tomēr salīdzinošie klīniskie pētījumi, izmantojot abas zāļu formas (svecītes vai krēmu), grūtniecēm nav veikti. Metronidazola lietošana grūtniecēm pēc pirmā trimestra tiek uzskatīta par standartu.

Diagnostika

Klīnisku BV diagnozi pamato anamnēzes dati, vaginālā apskate un mikroskopiskā izmeklēšana. Jaunākajos pētījumos rekomendēta maksts izdalījumu kultūru izmeklēšana recidīvu gadījumos.

Anamnēzes dati

No pacientes iegūst informāciju par simptomiem un maksts izdalījumu daudzumu. Vairākums pacienšu atzīmē sliktu smaržu/smaku no maksts un/vai izdalījumu daudzuma pieaugumu no maksts. Vulvas kairinājums var būt, bet tā var arī nebūt.

Vagināla apskate (izmeklēšana)

Tās laikā jākonstatē tipiski BV izdalījumi, vienlaikus iztrūkstot vulvovagināla iekaisuma pazīmēm.

• Izdalījumi no maksts: visbiežāk pelēcīgi, pašķidri un viendabīgas konsistences; izdalījumi ir pielipuši maksts gļotādai; reizēm izdalījumos var novērot nelielus gaisa burbulīšus.
• Apskates laikā uz maksts sienām var novērot palielinātus gaismas refleksus, kas rada ļoti “slapjas” gļotādas izskatu. Apskates laikā par iekaisuma procesu nevar spriest, jo ne visi iekaisumu pavadošie simptomi ir redzami.
• Kaunuma lūpas, introitus vaginae, dzemdes kakls un dzemdes kakla izdalījumi izskatās normāli.

Apskates laikā konstatēti cervicīta simptomi var liecināt par iespējamu vienlaicīgu inficēšanos ar Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis vai herpes simplex vīrusu, tad nepieciešama papildu izmeklēšana, lai identificētu iekaisuma izraisītāju.

Mikroskopiska izdalījumu izmeklēšana

Lai diagnosticētu BV, jākonstatē vismaz trīs no četriem Amsela kritērijiem (raksturīgi izdalījumi, atslēgas šūnu klātbūtne izdalījumos mikroskopējot, pH virs 4,5 un pozitīvs KOH tests).

Atslēgas šūnas (clue cells) natīvās uztriepēs ir visspecifiskākais BV diagnostiskais kritērijs. Atslēgas šūnas ir vaginālā epitēlija šūnas, uz kuru virsmas pielipušas baktērijas. Plakanšūnu epitēlija malas, kas parasti ir ar precīzu robežu, kļūst nelīdzenas un robainas, jo klātas ar baktērijām, epitēlija šūnas šķiet kā nopunktētas ar kokobaciļiem. pH vērtības, kas lielākas par 4,5, norāda uz infekcijas klātbūtni. pH mēdz būt palielināts 90% BV pacienšu.

Amīnu tests var būt pozitīvs 70% BV pacienšu. Šo testu veic, pilienu 10% KOH uzpilinot uz vaginālā spoguļa pēc maksts apskates vai maksts sekrētu sajaucot ar pilienu KOH uz mikroskopa priekšmetstikliņa. KOH pēc tā sārma īpašībām izraisa gaistošo amīnu atbrīvošanos no maksts šķidruma, amīni ir anaerobo baktēriju metabolisma produkti, kam raksturīga zivju smaka.

Maksts izdalījumi pacientēm ar BV raksturīgi ar polimorfonukleāro leikocītu trūkumu, parasti viens vai mazāk par vienu polimorfonukleāro leikocītu uz vienu maksts epitēlija šūnu. Precīza BV diagnostika ir apgrūtināta, ja pacientei ir līdztekus infekcija. Tomēr, konstatējot polimorfonukleāro leikocītu skaita attiecības pieaugumu uz epitēlija šūnu, vajadzētu apsvērt BV kā iekaisuma izraisītāja iespēju.

Mikroskopiskais baktēriju floras novērtējums

Veselā makstī pārsvarā ir laktobaciļi (lielas Grama pozitīvās nūjiņas). Pacientēm ar BV mainās maksts mikroflora un sāk dominēt coccobacilli, izgaismojot G. vaginalis un citu fakultatīvi anaerobo mikrobu pieaugumu. Diagnostikā bieži izmanto Nugent kritērijus, lai maksts mikrofloras baktērijas izteiktu skaitļos un klasificētu. Maksts paraugā, kas krāsots ar Grama metodi, Nugent kritēriji nosaka trīs veidu baktērijas: Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella un Mobiluncus (skat. tabulu). Diemžēl Latvijā šo metodi praksē nelieto, lai gan maksts sekrēta mikroskopija tiek veikta ar paraugiem, kas krāsoti pēc Grama metodes.

Maksts sekrēta kultivēšana

Ikdienas klīniskajā praksē maksts sekrēta kultivēšana pacientēm ar BV nav lietderīga, jo tā ir polimikrobiāla infekcija un dažas sievietes var būt asimptomātiskas G. vaginalis nēsātājas. Tomēr kultūras diagnostika ir nepieciešama, lai izslēgtu citas etioloģijas infekcijas (piemēram, trihomonu sugas, C. trachomatis, N. gonorrhoeae). Arī recidīvu gadījumos, kad pēc standarta terapijas kursa terapeitiskā efekta nav, sekrēta kultūra varētu būt lietderīga.

BV diagnostika, izmantojot DNS, kas iegūta no maksts šķidruma paraugiem, lietojot Instagene Matrix testu, bieži rāda baktēriju sastāva atšķirību sievietēm ar BV, kas ir menopauzē, un tām, kas ir premenopauzē. Šī informācija var noderēt nesekmīgas ār-stēšanas gadījumā labākai piemērotas antibakteriālas terapijas metodes izmantošanai.

BV terapijas principi

Asimptomātiskas pacientes ar G. vaginalis kolonizāciju nav jāārstē. Toties pacientēm ar BV recidīviem var būt lietderīga seksuālo partneru G. vaginalis diagnostika un ārstēšana. Šāda pieeja literatūrā tiek vērtēta ļoti pretrunīgi.

Medikamentoza terapija

Antibiotiķi

Antibiotikas ir BV terapijas standarts — visefektīvākais un biežāk ordinētais terapijas veids.

• Klindamicīns — bakteriostatiska antibiotika, ko lieto pret Grama pozitīviem aerobiem un Grama pozitīviem un Grama negatīviem anaerobiem mikroorganismiem. Tas nomāc baktēriju augšanu, iespējams, bloķējot peptidil–tRNS disociāciju no ribosomas, kas izraisa RNS atkarīgo proteīnu sintēzes bloķēšanu. Gan vaginālo svecīšu, gan vaginālā krēma veidā.
• Metronidazols — baktericīda antibiotika, kas iekļūst baktēriju šūnās, kur tiek samazināts elektronu transporta proteīns. Veidojas brīvie radikāļi, kas reaģē ar starpšūnu komponentiem un/vai DNS, tāpēc šūna iet bojā. Mikrobu spektrā ir Grama pozitīvi un Grama negatīvi anaerobi un protozoju parazīti.

Probiotiķi

Vairākos pētījumos konstatēts, ka probiotiķi (satur Lactobacillus baktēriju sugas, piemēram, L. rhamnosus, L. reuteri, L. acidophilus, L. fermentum) ir ļoti efektīvi (88—90% izārstēšanās gadījumu pēc mēnesi ilga kursa), lietojot atsevišķi vai kombinācijā ar antibiotikām, neatkarīgi no ievades veida (orāli vai vagināli) ir ievērojami pārāki par terapiju ar antibiotikām vien. Tomēr Cochrane pārskats 2009. gadā bija neitrāls par probiotiku nozīmi BV terapijā.

BV terapija grūtniecēm

Noteikti jāārstē BV simptomātiskas grūtnieces, lai mazinātu komplikāciju risku. Lai gan tas nav pierādīts klīniskajos pētījumos, BV ieteicams ārstēt pirms ķeizargrieziena operācijas, totālas abdominālas histerektomijas un IUS ievadīšanas.

Pacienšu izglītošana

Pacientēm rekomendē pārtraukt maksts skalošanu, izmantot burbuļvannu vai citus vaginālās higiēnas līdzekļus. Apmazgāties tikai ar hipoalerģiskām intīmajām ziepēm vai bez ziepēm vispār, izvairīties ikdienas intīmajā higiēnā lietot šķidrās ziepes un dušas želejas.

Kopsavilkums

• Biežākā vaginālā infekcija sievietēm reproduktīvajā vecumā ir bakteriālā vaginoze.
• Ievērojot bakteriālās vaginozes diagnostikas pamatprincipus (anamnēze, maksts apskate, laboratoriskā izmeklēšana), šai infekcijai nebūtu jāsagādā problēmas ikdienas praksē.
• Būtu lietderīgi uzlabot laboratorisko diagnostiku, ieviešot maksts sekrēta mikroskopisko izmeklējumu analīzi pēc Nugent kritērijiem.
• Bakteriālās vaginozes savlaicīga atpazīšana un adekvāta terapija ievērojami samazinātu grūtnieču un ginekoloģisko pacienšu pēcoperācijas un pēcdzemdību komplikāciju skaitu.
• Probiotiķi ir ļoti efektīvi (gan atsevišķi, gan kombinācijā ar antibiotikām) neatkarīgi no ievades veida (orāli vai vagināli), tie ir ievērojami pārāki par terapiju ar antibiotikām vien.