Radioloģiskie izmeklējumi pēc Covid–19: ko der zināt?

Katram medicīnas speciālistam būtu jāspēj orientēties Covid–19 seku diagnostikai nepieciešamajos radioloģiskajos izmeklējumos un jāzina to veikšanas brīdis. Jau 2020. gadā literatūrā parādījās termins “ilgais” (long) Covid. [1] Pieaugot pārslimojušo pacientu skaitam, ar laiku izkristalizējusies arī terminoloģija seku aprakstīšanai pēc Covid–19. British Medical Journal un NICE (National Institute for Health and Care Excellence) rekomendācijās termins “ilgais Covid” ietver gan ilgstošu simptomātisku Covid–19 infekciju (simptomi saglabājas 4—12 nedēļas pēc infekcijas sākuma), gan pēc–Covid–19 sindromu (simptomi ilgst vairāk nekā 12 nedēļas). [2; 3]

Simptomi, kas iespējami pēc Covid–19 pārslimošanas, ir ļoti dažādi un plašā skarto orgānu sistēmu kopumā, kas izriet no SARS–CoV–2 darbības mehānisma, tam saistoties pie šūnu AKE–2 receptoriem ar S proteīnu. AKE–2 receptori tiek ekspresēti vairākās orgānu sistēmās, un, jo vairāk AKE–2 receptoru ir šūnām, jo jutīgākas tās ir pret vīrusu. [4]

Pašlaik gan akūtas, gan paliekošas sekas ir atzītas sirds—asinsvadu, gremošanas, uropoētiskajā, imūnajā, nervu un reproduktīvajā sistēmā. [5]

Dažos pētījumos dažādas ilgā Covid izpausmes konstatētas pat 57 % pacientu pēc Covid–19 pārslimošanas, bet ~ 37 % pacientu simptomi novēroti pat pusgadu pēc saslimšanas, [6] tomēr biežāk ilgā Covid sastopamība konstatēta 10—20 % gadījumu. [7]

Pētījumi rāda, ka lielāka iespēja attīstīties hroniskiem Covid–19 simptomiem ir pacientiem, kuriem bijusi smagāka slimības gaita, bijusi nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, ir lielāks vecums, adipozitāte un citi riska faktori, tāpēc tieši šīm riska grupām periodā pēc Covid–19 būtu jāpievērš pastiprināta uzmanība. [7]

Tāpat ārstam jābūt īpaši modram gadījumā, ja pēc Covid–19 pārslimošanas parādās jaunas sūdzības vai izmainās laboratoriskie rādītāji, kas norāda uz orgānu disfunkciju, piemēram, izmaiņas aknu un žultsceļu sistēmas marķieros (AlAT, AsAT, LDH, bilirubīna frakcijas). Tā kā skartās orgānu sistēmas ietvaros atšķirsies nepieciešamie izmeklējumi, arī šajā rakstā izmeklējumu modalitātes un taktika apskatīta skarto orgānu sistēmu kontekstā.

Elpošanas sistēmas radioloģiskā izmeklēšana pēc Covid–19

Covid–19 galvenā izpausme elpošanas sistēmā ir pneimonija, kurai datortomogrāfijas (DT) izmeklējumā ir samērā raksturīgs izskats un attīstības gaita, kas sākas ar perifēriskām un abpusējām matstikla tipa izmaiņām. Smagākos gadījumos pakāpeniski pievienojas retikulācija un konsolidācija, kas, ja pacients izdzīvo, ar laiku atrisinās, notiekot organizēšanās (resorbcijas) procesam (1. attēls). [8] Pēc Covid–19 pneimonijas pārslimošanas radioloģiskās izmaiņas var būt izzūdošas vai paliekošas.

Tā kā biežāk slimības gaita ir viegla, tad arī biežākā atrade tūlīt pēc Covid–19 pārslimošanas ir atlieku matstikla infiltrācija, [9] kas līdz 65 % pacientu izzūd četrās nedēļās. [9; 10] Smagākas gaitas Covid–19 pneimonijas gadījumā līdz pat 80 % pacientu trīs mēnešus pēc pārslimošanas redzamas izmaiņas plaušās. [11; 12]

Iespējamie pārmaiņas aprakstošie termini, kas izmeklējuma aprakstā parādās šajā stadijā, ir “reziduāla matstikla tipa infiltrācija”, “lineāras/joslveida konsolidācijas”, “retikulācija” un “interstīcija sabiezēšanās”, kā arī “trakcijas bronhektāzes” (2. attēls).

Jāņem vērā, ka izmaiņas, kas redzamas pēc trīs mēnešiem, joprojām var būt atgriezeniskas. Lai pārliecinošāk spriestu par plaušu fibrozi un fibrozei līdzīgām izmaiņām, tām jāsaglabājas vismaz sešus mēnešus.

Pētījumi rāda, ka šajā periodā līdz 35 % pacientu var rasties paliekošas fibrotiskas izmaiņas, [13] kas pakāpeniski atrisinās, tomēr līdz pat 25 % gadījumu redzamas vēl pēc gada. [14]

Pacientiem, kuriem bijusi smaga slimības gaita vai parādās jauni elpošanas sistēmas simptomi un/vai izmaiņas elpošanas funkcionālajos testos, Eiropas Radiologu biedrība un Eiropas Torakālās radioloģijas biedrība (European Society of Radiology un European Society of Thoracic Imaging) iesaka kontroles plaušu DT izmeklējumu bez kontrastvielas ievades pēc trīs mēnešiem un atkārtotu izmeklējumu vēl pēc trīs mēnešiem, ja redzamas paliekošas sekas vai saglabājas simptomi. [15]

Plaušu rentgenogrāfijas izmeklējumi veicami akūtajā periodā smagi slimo pacientu kontrolei, bet zemā jutīguma un specifiskuma dēļ nav rekomendējami hronisku izmaiņu noteikšanai plaušās.

Aknu—žultsceļu radioloģiskā izmeklēšana pēc Covid–19

Tā kā AKE–2 receptori tiek ekspresēti gan hepatocītos, gan žultsceļos un aknu asinsvadu endotēlija šūnās, Covid–19 izmaiņas iespējamas arī aknās, turklāt iespaidu uz aknu funkcijām var atstāt arī tādi Covid–19 akūtajā periodā lietotie medikamenti kā steroīdi. [16; 17] Covid–19 izraisīts aknu bojājums definēts kā aknu bojājums saslimšanas ar Covid–19 un terapijas gaitā neatkarīgi no iepriekšējās aknu slimību anamnēzes. [18]

Vairākos pētījumos pierādīts, ka aknu bojājums predisponē smagākai Covid–19 gaitai un var attīstīties pēc Covid–19 pārslimošanas. [19] Visbiežākais ar Covid–19 saistītais aknu bojājuma veids ir steatohepatoze, kas nereti ir metaboliskā sindroma un izteiktas adipozitātes rādītājs, kā arī ir novērotas izmaiņas aknu stīvumā. [20; 23; 24]

Aknu aptaukošanās pakāpi var izvērtēt DT izmeklējumā, tā var būt redzama plaušu DT izmeklējumā, kurā parasti daļēji redzamas aknas (3. attēls). Cita veida izmaiņām aknu parenhīmā, piemēram, fibrozei, kas vēl nav attīstījusies cirozē, DT ir zems jutīgums. Precīzāk aknu fibrozi un steatozi var noteikt magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumā, tomēr tas ir dārgs un tehniski sarežģīts.

Pieejamākais, finansiāli izdevīgākais un precīzākais [24] izmeklējums aknu pārmaiņu izvērtēšanai pēc Covid–19 ir multiparametrisks aknu ultrasonogrāfijas izmeklējums (mpUS) ar elastogrāfiju.

Aknu elastogrāfijas izmeklējumā var noteikt izmaiņas aknu stīvumā, un pētījumos iegūti dati par paaugstinātiem fibrozes mērījumiem kā iespējamām hroniskām izmaiņām pēc Covid–19 pārslimošanas. [24; 25]

Multiparametriskā izmeklējumā iespējams noteikt arī aknu aptaukošanās pakāpi un iespējamās iekaisīgās izmaiņas (4. attēls). Aknu izvērtēšana ar mpUS iespējama Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un dažās privātās klīnikās. Joprojām norit pētniecība par aknu hronisku izmaiņu izvērtēšanu pēc Covid–19 pārslimošanas un nav vienotu vadlīniju rīcībai aizdomu gadījumā par aknu izmaiņām, bet, ņemot vērā jaunāko literatūru un autoru pieredzi, aknu elastogrāfija rekomendējama visiem pacientiem 3—6 mēnešu periodā pēc smagas gaitas Covid–19, kā arī pacientiem, kuriem ir izmaiņas aknu un žultsceļu sistēmas marķieros (AlAT, AsAT, GGT, bilirubīna frakcijā).

Sirds—asinsvadu sistēmas izmeklēšana pēc Covid–19

Covid–19 arī sirds un asinsvadu sistēmu skar gan akūti, gan pēc pārslimošanas. Visbiežākā šīs sistēmas blakne ir dziļo vēnu tromboze un plaušu artēriju trombembolija jeb PATE, resp., 14,8 % un 16,5 % pacientu, kuri tiek mērķtiecīgi izmeklēti (lielāka sastopamība smagi slimiem pacientiem). [26]

Trīs mēnešus pēc Covid–19 pārslimošanas 15—30 % no visiem pacientiem ar PATE DT izmeklējumā ar kontrastvielas ievadi redzami reziduāli trombi, [27; 28] tomēr nav pierādīta klīniski nozīmīga plaušu hipertensijas attīstība, [27] tāpēc nav vienota viedokļa par atkārtotu izmeklējumu pēc PATE, ja pacientam nepievienojas jauni ilgā Covid–19 simptomi.

Covid–19 gadījumā iespējams arī virāls miokardīts, [29] kura precīzs biežums nav zināms, jo tas biežāk tiek interpretēts līdz ar tādu nespecifisku klīnisku simptomu kā aritmija, nogurums un elpas trūkums parādīšanos. Retāk iespējama fulminanta forma 2—3 nedēļas pēc infekcijas ar sepses simptomiem. [30] Miokardīts visbiežāk ir pašlimitējošs, atrisināms ar simptomātisku terapiju. Galvenā radioloģiskā diagnostiskā metode miokardītam ir sirds MR izmeklējums, kuram ir augsts jutīgums (5. attēls).

Pacientiem ar miokardīta simptomiem pēc saslimšanas ar Covid–19 rekomendējama papildizmeklēšana ar EhoKG diferenciāldiagnožu izslēgšanai un sirds magnētiskā rezonanse.

Citu orgānu sistēmu izmeklēšana pēc Covid–19

Lai gan ilgais Covid bieži vien izpaužas ar neiropsiholoģiskām sūdzībām, nav precīzu radioloģiski nosakāmu kritēriju izmaiņām. Tā kā gan akūtajā saslimšanas ar Covid–19 gaitā, gan posmā pēc Covid tiek veikts daudz izmeklējumu, tad ārstējošajam ārstam gan stacionārā, gan ambulatori jāpievērš uzmanība dažādām nejaušām blakus atradēm, kuru dēļ parasti tiks rekomendēti papildu izmeklējumi, piemēram, plaušu un vēdera dobuma veidojumiem.

Noslēgumā

Covid–19 ir multiorgānu slimība, kas rada paliekošas sekas pēc akūto simptomu izzušanas.

Ar ilgo Covid–19 sirgst arvien vairāk pacientu, kuriem pēc Covid–19 pārslimošanas parādās dažādi jauni simptomi, kas rada slodzi un izmeklēšanas dilemmu ārstiem.

Apkopojot dažādās indikācijas un metodes izmeklējumiem posmā pēc Covid–19, secināms, ka:

• pacientam, kam bijusi smaga Covid–19 infekcija vai saglabājas elpošanas traucējumi, vai parādās jauni elpošanas traucējumi, pēc trīs mēnešiem rekomendējams elpošanas funkciju tests un plašs DT izmeklējums bez kontrastvielas ievades. Ja šajā izmeklējumā redzamas izmaiņas plaušās vai arī simptomi saglabājas, pēc vēl trīs mēnešiem jāveic atkārtots izmeklējums, jo ir iespējama plaušu fibrozes attīstība;
• pacientiem, kam bijusi smagas gaitas Covid–19 infekcija, 3—6 mēnešus pēc saslimšanas rekomendējams veikt multiparametrisku aknu ultrasonogrāfijas izmeklējumu ar elastogrāfiju, tāpat arī asimptomātiskam pacientam, kuram asins analīzēs izmainās aknu un žultsceļu marķieri, jo periodā pēc Covid–19 iespējamas izmaiņas aknu fibrozes rādītājos;
• ja rodas klīniskas aizdomas par miokardītu, precīzākais radioloģiskais izmeklējums ir sirds MR. Nav skaidras nozīmes papildu izmeklējumiem pacientiem, kam bijusi dziļo vēnu tromboze vai PATE, ja vien nerodas jauni klīniski simptomi rekonvalescences periodā;
• ārstējošajiem ārstiem plašajā izmeklējumu klāstā, kas veikti Covid–19 akūtajā periodā, jāpievērš uzmanība blakus atradēm, kas, iespējams, jāizmeklē papildus, jo tās var būt nozīmīgas pacienta ilgtermiņa dzīves kvalitātei.