Psoriāze – joprojām neatminamā mīkla

Aktualitāte

Psoriāze jeb zvīņēde ir hroniska, neārstējama iekaisīga dermatoze, kas var radīt ādas bojājumus jebkurā ķermeņa vietā. Tā ir viena no visbiežākajām ādas slimībām, kas industriāli attīstītajās valstīs skar 1,5-2% iedzīvotāju. Šī slimība atšķiras kā klīnisko izpausmju, ilguma un plašuma, tā arī morfoloģisko variantu ziņā.

Klasiski psoriāze tiek aprakstīta kā hroniska iekaisīga pāpuloskvamoza neskaidras etioloģijas dermatoze ar izmaiņām epidermas keratinocītu augšanā un diferenciācijā, kas klīniski izpaužas kā eritematozi ādas laukumi ar sudrabainām zvīņām to virsmā.

Psoriāze Latvijā, iespējams, skar 23 000-46 000 iedzīvotāju. Psoriāze var izpausties jebkurā vecumā, tomēr tiek izdalīti divi psoriāzes tipi:

• 1. tips - slimība izpaužas līdz 40 gadu vecumam, maksimumu sasniedzot mūža otrajā pusē. Šā psoriāzes tipa pacientiem ģimenes anamnēze lielākoties ir pozitīva, viņi biežāk slimo ar psoriātisko artrītu.
• 2. tips - slimība izpaužas pēc 40 gadu vecuma, maksimumu sasniedzot 60gadu vecumā. Ģimenes anamnēze lielākoties negatīva, slimība noris vieglāk nekā pirmā tipa psoriāze.

Patoģenēze

Ādas pārmaiņas psoriāzes gadījumā ir ādas imūnreakciju atbilde ar izteiktu iekaisuma komponentu, mainītu keratinocītu proliferāciju un diferenciāciju. Ādā proliferē T šūnas, ko stimulē antigēnpiedāves šūnu aktivācija.

Keratinocītu aktivācija un proliferācija attīsta epidermas hiperkeratozi un parakeratozi. Dermas augšējos slāņos ir asinsvadu pārmaiņas ar iekaisuma reakciju un neitrofilo leikocītu infiltrāciju.

Klīniskie varianti

Psoriāzes klīnikās izpausmes ir ārkārtīgi mainīgas, nereti radot diagnostikas grūtības pat pieredzējušiem ārstiem. Izšķir:

• pilienveida psoriāze;
• intertriginozā psoriāze;
• pustulozā psoriāze;
• palmoplantārā psoriāze;
• psoriātiskā eritrodermija;
• eksudatīvā psoriāze;
• psoriātiskais artrīts (skat. 1. attēlu);

  

• nagu psoriāze.

Psoriāze var izpausties arī tikai vienā ķermeņa vietā, piemēram, tikai galvas matainajā daļā vai tikai dzimumorgānu apvidū. Slimības uzliesmojumu var veicināt dažādi faktori: infekcija, medikamenti, mehāniska trauma (Kēbnera fenomens - jauns psoriāzes perēklis mehāniskas traumas vai berzes rezultātā), UV starojums, stress, alkohols. Tomēr tie ir tikai zināmie veicinošie faktori, bet nav zināms, kas izsauc slimību.

Psoriātiskais artrīts

Psoriātiskais artrīts bojā perifērās locītavas, gūžas, plecus, plaukstas, pēdas vai mugurkaulu, izšķirot psoriātiskā artrīta aksiālo formu. Slimība biežāk izpaužas 30-50 gadu vecumā, vīrieši un sievietes slimo vienādi bieži. Precīzs ar psoriātisko artrītu slimojošo cilvēku skaits nav zināms. Diagnostikā izmanto 2006. gadā izstrādātos CASPAR kritērijus. Iekaisīga locītavu slimība, ko pavada kritēriji:

• klīniski apstiprināta psoriāze - 2 punkti;
• psoriāze anamnēzē vai slimnieka apzināta psoriāze ģimenē vai otrās pakāpes radiniekam - 1 punkts;
• nagu distrofiskas pārmaiņas - 1 punkts;
• negatīvs reimatoīdais faktors - 1 punkts;
• izmeklēšanas brīdī vai anamnēzē konstatēts daktilīts - 1 punkts;
• laika gaitā pieaugošs bojāto locītavu skaits (arī rentgenoloģiskie simptomi) - 1 punkts.

Psoriātiskā artrīta diagnozi apstiprina, ja kopsummā iegūti ne mazāk kā 3 punkti.

Izšķir 5 psoriātiskā artrīta klīnisko veidu grupas:

• asimetrisks oligoartrīts (30-50%), parasti netiek skartas vairāk kā 3-5 locītavas, slimības norise lielākoties viegla. Biežākā psoriātiskā artrīta forma;
• simetrisks poliartrīts (18-50%) - klīniski noris līdzīgi kā reimatoīdais artrīts, izraisa invaliditāti. 25% konstatē pozitīvu reimatoīdo faktoru, biežāk slimo sievietes;
• mutilējošs artrīts (2%) - retākā un smagākā slimības forma ar sīko locītavu destrukciju un ankilozes veidošanos, kuras sekas ir smaga darbnespēja. Slimība progresē dažos mēnešos vai gados;
• spondiloartropātija ar aksiālo locītavu pārsvaru (5-24%), raksturīgs muguras un kakla stīvums, var skart plaukstas un pēdas;
• artrīts ar distālo starpfalangu locītavu pārsvaru (5-8%)- tiek bojāti nagi, saliecējmuskuļu cīpslu iekaisums, starpfalangu locītavu erozīvs bojājums, kas rentgenoloģiski redzams kā "pildspalvas uzgaļa" veida deformācija (skat. 3. attēlu). Biežāk slimo vīrieši.

  

Diagnostika

Psoriāzes diagnozi lielākoties nosaka klīniski, ņemot vērā raksturīgo klīnisko ainu un lokalizācijas vietas (skat. 2. attēlu). Diagnozes apstiprināšanai palīdz citas klīniskās izpausmes, piemēram, punktveida iespiedumi nagā, t.s. "uzpirksteņa nags", Aušpica simptoms - punktveida asiņošana pēc zvīņu noņemšanas, zemnaga eļļas plankuma simptoms. Biopsiju veic netipiskas klīniskās ainas, neraksturīgas lokalizācijas vai neefektīvas terapijas gadījumā.

Slimības smaguma pakāpes novērtēšana

Vienkāršākais vērtēšanas kritērijs ir ķermeņa virsmas laukums (BSA - body surface area), pieņemot, ka plaukstas lielums atbilst 1% ķermeņa kopējās virsmas. Otra biežākā vērtēšanas sistēma ir PASI indekss, kas ir starptautiski atzīta vērtēšanas sistēmu, ko visbiežāk izmanto pētījumos vai arī pirms jauna terapijas kursa. PASI indekss apkopo psoriāzes bojājuma zvīņošanos, infiltrāciju un eritēmu, kā arī bojātā rajona procentuālo ķermeņa virsmas laukumu. PASI indeksa vērtība ir robežās 0-72.

Psoriāzes smaguma pakāpes:

• viegla forma - PASI 0-3; BSA < 2%;
• vidēji smaga forma - PASI 3-15; BSA 3-10%;
• smaga forma - PASI > 15; BSA > 10%.

Smagas psoriāzes formas definēšanai var izmantot desmitnieka likumu: BSA > 10% jeb PASI > 10, jeb dzīves kvalitātes indekss > 10. Lokalizētām psoriāzes formām bojājuma izvērtēšanai lieto lokālo PASI, vērtējot tikai individuālo simptomu smagumu.

Terapija

Terapijas veidu izvēlas pēc psoriāzes formas, bojājuma plašuma, blakusslimībām, ņemot vērā arī pacienta vēlmes un iespējas iegādāties medikamentus. Noteikti jāizvērtē zāļu drošums, ārstēšanas ieguvumi un potenciālie riski. Pacientiem nereti ir grūti samierināties ar faktu, ka psoriāzi nav iespējams izārstēt, vien uzlabot tās gaitu, mazināt procesa plašumu un paildzināt remisiju. Psoriāzes ārstēšanas izvēli saistībā ar psoriāzes smaguma formu skat. 1. tabulā.

Lokālā terapija

Lokālo monoterapiju izvēlas lokalizētām un vieglām psoriāzes formām. Plašu psoriāzes bojājumu un smagu formu gadījumā sistēmiskās terapijas laikā lokālos ārstēšanas līdzekļus turpina lietot kā simptomātisku terapiju, kas lietojama īslaicīgi, ja izvēlēti stipras darbības kortikosteroīdu (KS) krēmi. Plaukstu un pēdu psoriāzes ārstēšanā var būt nepieciešama sistēmiska terapija, lai arī bojājuma plašums procentuāli nav liels, pacienta dzīves kvalitātes kritums ir dramatisks, īpaši, ja profesija saistīta ar cilvēkiem. Ādu mīkstinošie līdzekļi un ādas papildu mitrināšana mīkstina ādu, mazina niezi un ādas sabiezējumus. Saglabājot ādas hidratāciju, var mazināt Kēbnera fenomena izpausmes. Ādu mīkstinošos līdzekļus un ziedes ieteicams lietot uzreiz pēc dušas vai vannošanās, kamēr zvīņas ir mīkstas.

Kortikosteroīdi

Lai gan ir daudz jaunu medikamentu, lokāli lietojamie KS joprojām ir vieni no visbiežāk izmantotajiem līdzekļiem psoriāzes ārstēšanā. KS efektivitāti un darbības stiprumu nosaka psoriāzes veids, zvīņu biezums, uzklāšanas vieta, ādas tips un līdzekļa atbilstība konkrētajam gadījumam.

Kortikosteroīdu bioloģiskā iedarbība:

• pretiekaisuma darbība - kavē olbaltumvielu sintēzi (lipomodulīnu, kas piedalās prostaglandīnu un leikotriēnu sintēzē), stabilizē šūnu membrānas;
• antiproliferatīva darbība - kavē DNS sintēzi, nodrošinot efektivitāti ādas slimību gadījumā ar lielu proliferatīvu (mitotisko) aktivitāti, vienlaikus izraisot fibroblastu inhibēšanu, kam seko ādas atrofija;
• asinsvadus sašaurinoša - viens no noteicošajiem faktoriem. Jo spēcīgāks vazokonstrikcijas efekts, jo augstāka pakāpe, t.i., jo stiprāks KS;
• imunitāti nomācošs efekts - nomāc T un B limfocītu darbību.

KS lokāli lieto 1-2 reizes dienā, klīniskais uzlabojums lielākoties ir pēc 5-10 dienām, samazinoties iekaisumam psoriāzes bojājuma vietā, bet remisijas ilgums nekad nav paredzams. Lietojot KS uz biezas, zvīņainas ādas, atrofijas risks ir neliels. Tiklīdz notikusi klīniska uzlabošanās, KS uzklāšanas biežums jāsamazina, pakāpeniski pārtraucot to lietošanu, ādas kopšanā pievieno ādu mīkstinošos līdzekļus, eļļotājus un keratolītiskos līdzekļus. Blakusparādību risks saistīts ar uzklāšanas vietu, aktīvās vielas stiprumu un terapijas ilgumu. Lietojot KS terapeitiskā devā, lokālas sistēmiskas blakusparādības novēro reti (skat. 2. tabulu). Īpaši jutīga ir sejas āda, dzimumorgānu apvidus un ieloču vir-smas, kur ātrāk var attīstīties ādas atrofija, tāpēc jāizmanto mazākas potences KS. Galvas matainās daļas, plaukstu un pēdu āda ir mazāk jutīga, tāpēc KS var izmantot ievērojami ilgāk, neizraisot atrofiju. KS var kombinēt ar salicilskābi, palielinot lokālo KS efektu, D3 vitamīna analogiem paildzinot remisiju.

Lokālo KS lietošanas kontrindikācijas ir trofiskās čūlas, periorāls dermatīts, ādas infekcijas (tuberkuloze, sifiliss, herpes simplex, herpes zoster), acne vulgaris, ādas audzēji. KS nav teratogēna efekta, tomēr, ja grūtniecības laikā lieto ļoti stipras darbības KS plašiem laukumiem vai ilgstoši, ir risks ietekmēt augļa augšanu. Lokālie KS izdalās mātes pienā, tāpēc, ja ļoti stipras koncentrācijas KS lietojami ilgstoši, bērna barošana ar krūti jāpārtrauc.

Eiropas valstīs lokālas darbības KS iedala 4 klasēs: I klase - vājas darbības, IV klase - visstiprākie preparāti. ASV KS iedala 7 grupās: I grupa - spēcīgākie, VII grupa - vājākie KS (skat. 3. tabulu). Par pamatu klasifikācijai kalpo vazokonstrikcijas koeficients. Lielāks procentuālais saturs preparātā - stiprāka iedarbība. Nozīme ir nesējvielai: vielas vienādā koncentrācijā, bet dažādās zāļu formās preparātu ievieto dažādās stipruma grupās, proti, ziedes - stiprums pieaug, krēms - vidēja grupa, losjons - vājāka stipruma grupa. KS potenci var pastiprināt keratolītisko vielu (urīnvielas, salicilskābes) klātbūtne un oklūzijas pārsēja izmantošana.

D3 vitamīna analogi

Psoriāzes ārstēšanā izmanto kalcipotriolu, kalcitriolu un takalcitolu. D3 vitamīna analogus var lietot monoterapijā, neizraisot ādas atrofiju. Lai arī kombinācijā ar kortikosteroīdiem D3 vit-amīna analogi ir efektīvāki, kas pierādīts vairākos pētījumos, to ilglaicīgu lietošanu limitē KS iespējamās blaknes.

D3 vitamīna analogiem ir stimulējoša, imūnmodulējoša un antiproliferatīva darbība, proti, tie nomāc keratinocītu proliferāciju un stimulē to diferenciāciju. D3 vitamīna analogi nomāc iekaisuma citokīnu IL-8 producēšanu, kam ir nozīme psoriātiskā iekaisumā, un ierosina pretiekaisuma citokīnu IL-4, IL-10 veidošanos.

Kalcipotriolu un takalcitolu lieto tieši uz psoriātiskiem ādas bojājumiem, izvairoties to uzklāt uz veselās ādas, lai novērstu ādas kairinājumu. Lietojot uz sejas vai ādas krokās, pacients jābrīdina par iespējamu lokālu kairinājumu, niezi, eritēmu, kas pāriet, devu īslaicīgi mazinot.

Kalcineirīna inhibitori

Kalcineirīna inhibitori piemēroti pacientiem, kam psoriāzes process nav plašs. Sākotnēji kalcineirīna inhibitori tika izstrādāti, lai novērstu orgāna atgrūšanas reakciju pēc transplantācijas. Lokāli psoriāzes ārstēšanā medikamenti tiek izmantoti kopš 2000. gada.

Kalcineirīna inhibitori takrolīms (sākotnēji izolēts no baktērijas Streptomyces tsukubaensis) un pimekrolims (no baktērijas Streptomyces hygroscopicus), saistot specifisko proteīnu makrofilīnu-12, nomāc citoplazmas enzīma kalcineirīna fosfatāzi un T ly aktivāciju, tā mazinot T ly izdalīto citokīnu IL-2, TNF-α, IF-γ izdali, kā arī nomāc tuklo šūnu aktivāciju. Plašāk kalcineirīna inhibitori pazīstami atopiskā dermatīta ārstēšanā, arī bērniem no 2 gadu vecuma. Kalcineirīna inhibitoru darbība pielīdzināma II klases KS stiprības pakāpei. Terapiju sāk ar vājāku koncentrāciju, to pastiprinot, ja nav ādas kairinājuma pazīmju. Kalcineirīna imūnmodulatori ir efektīvi un droši, nerada ādas atrofiju, tāpēc tos var lietot uz sejas un ādas krokās. Ja ir izteikta psoriātisko bojājumu hiperkeratoze, tad medikaments nespēj labi penetrēt ādā, kas samazina tā efektivitāti. Tādā gadījumā jālieto keratolītiskie līdzekļi, kas mazina zvīņas biezumu, tikai tad jāuzklāj medikaments.

Biežākās blakusparādības ir dedzinoša sajūta uzklāšanas vietā. Medikamentu izraisītais T ly aktivācijas nomākums lokāli palielina ādas vīrusu un bakteriālo infekciju risku, tāpēc ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) kopš 2005. gada takrolīmu un pimekrolimu psoriāzes ārstēšanā iesaka lietot kā otrās rindas izvēles medikamentus.

Ditranols

Ditranols psoriāzes ārstēšanā izmantots kopš 20. gs. sākuma. Precīzs ditranola darbības mehānisms psoriāzes ārstēšanā nav zināms, bet tam raksturīga izteikta antiproliferatīva darbība un keratinocītu diferenciāciju normalizējoša darbība. Ditranols nomāc šūnu proliferāciju, neitrofilos leikocītus un monocītus, bloķē neitrofilo leikocītu migrāciju, mazina ly proliferāciju. Ādas kairinājums uzklāšanas vietā ir sagaidāma blakusreakcija, arī drēbju, ādas un matu īslaicīga iekrāsošanās sārti brūnā krāsā ierobežo ditranola plašu lietošanu. Pārtraucot ditranola lietošanu, specifiskā krāsa no ādas un matiem pazūd pēc 4-6 nedēļām. Lai izvairītos no ādas kairinājuma, ditranolu iesaka lietot īslaicīgā kontaktterapijā uz 10-30 min. divas reizes dienā, pēc uzklāšanas ditranolu noskalojot. Labāka efekta labad ditranola uzklāšanas laiku un koncentrāciju var palielināt ik nedēļu. Ādas kairinājuma dēļ ditranols nav lietojams uz sejas, īpaši ap acīm, un ādas krokās. Medikaments piemērots psoriāzes perēkļiem, kas klāti ar biezu zvīņu. Latvijā medikaments nav reģistrēts.

Darvas preparāti

Darva ir ogļu destilācijas produkts, kas sastāv no vairāk nekā 400 vielām (benzola, naftalēna, fenola u.c.). Darvai ir pretpsoriātiska, antiseborejiska, pretniezes un keratolītiska darbība. Darvas sastāvdaļas tiek absorbētas perkutāni: kad preparātu no ādas noņem, tas turpina darboties. Darvas absorbētās daļiņas šķīst taukos, metabolizējas un izdalās renāli. Vispopulārākie ir darvas šampūni, savukārt ziedes, krēmus un pastas salīdzinoši retāk izmanto darvas specifiskās smaržas un krāsas dēļ, kas veļu nokrāso melni brūnu. Grūtniecības un zīdīšanas periodā lokāli uzklājamo darvas preparātu lietošana ir kontrindicēta.

Lokālie retinoīdi

Tazarotēns tāpat kā citi retinoīdi atjauno epidermas šūnu normālu diferenciāciju un proliferāciju, mazina epidermas iekaisumu. Tazarotēna gels (0,05% un 0,1%) piemērots vieglas līdz vidēji smagas psoriasis vulgaris terapijā. Nejaušināta iedalījuma pētījumos tazarotēns atzīts par drošu un efektīvu medikamentu. Esterāžu darbības dēļ ādā tazarotēns kļūst par aktīvu metabolītu, kas hidrolizē tazarotēnskābi, kura piesaistās nukleāriem retīnskābes receptoriem RAR-β un RAR-γ, iedarbojoties uz epidermālo proliferāciju un diferenciāciju. Antipsoriātiskais efekts vēl nav pilnīgi izpētīts, bet terapijas laikā mazinās iekaisuma mediatoru ietekme uz epidermu un dermu.

Nelielā pētījumā par īslaicīga kontakta terapiju (tazarotēnu uzklāj uz 20 min., tad nomazgā) secināja, ka tas mazina tādus lokāla kairinājuma simptomus kā nieze, eritēma, dedzinoša sajūta, izteikts sausums un lobīšanās. Tomēr šādu pētījumu nav daudz, tāpēc tradicionāli to lieto, uzklājot 1-2 reizes dienā. Nav konstatēta tazarotēna sistēmiska iedarbība, ja to lieto ilgāk par 12 nedēļām.

Fototerapija

Ultravioleto viļņu starojuma pozitīvā ietekme uz psoriāzi zināma jau sen. UV starojumam ir antiproliferatīvs (palēnina keratinizācijas procesus) un pretiekaisuma (ierosina apoptozi T limfocītos) efekts. Izvēloties fototerapiju psoriāzes ārstēšanā, rūpīgi jāizvērtē psoriāzes procesa plašums, iespējamie riski un ieguvumi. Fototerapija ierosina fotonovecošanos, var veicināt plakanšūnu vēža un melanomas attīstību. Psoriāzei izšķir vasaras un ziemas tipu, kam ādas stāvoklis uzlabojas vai pasliktinās ultravioleto staru ietekmē. Lai arī lielākajai daļai psoriāzes pacientu UV staru ietekmē vērojams pozitīvs terapeitisks efekts (psoriāzes ziemas tips), nelielai daļai pacientu UV starojuma ietekmē ādas stāvoklis pat pasliktinās (psoriāzes vasaras tips jeb gaismjutīgā psoriāze) (skat. 4. attēlu). Precīzs mehānisms, kāpēc UV staru ietekmē psoriāzes gaita pasliktinās, nav zināms, iespējams, tas darbojas kā nespecifisks faktors, veicinot Kēbnera fenomena attīstību, proti, tikai saules atklātajās vietās rodas jauni psoriāzes bojājumi. UV fototerapiju iedala pēc viļņu garuma - garie UVA 1 (340-380 nm) un UVA 2 (315-340 nm) un vidējais starojums UVB (plašais spektrs 280-320 nm, šaurais spektrs 311 nm). Fotoķīmijterapija jeb PUVA ir UVA (320-400 nm) kombinācija ar fotosensitizējošu medikamentu psoralēnu, uzņemot to perorāli, vai psoralēnu saturošas peldes. PUVA veic pēc shēmas, starojuma devu pakāpeniski palielinot.

Fototerapija piemērota psoriasis vulgaris, psoriasis guttata, pustulozo formu un lokālas palmoplantāras psoriāzes ārstēšanā. Nepieciešami vidēji 15-25 fototerapijas seansi - skaits atkarīgs no izmantotā terapijas veida un kombinācijas ar lokāli uzklājamiem preparātiem.

Lāzerterapija

Excimer lāzersistēma emitē monohromatisko UVB starojumu ar viļņa garumu 308 nm. Terapija pēc būtības neatšķiras no UVB 311 nm, pētījumos pierādīta tā efektivitāte norobežotu psoriasis vulgaris, psoriasis inversa un galvas matainās daļas psoriāzes terapijā. Excimer lāzersistēma izmantojama tikai norobežotu psoriāzes perēkļu ārstēšanā. Ārstēšanas procesā iespējams izmantot lielākas starojuma devas, lieki neapstarojot veselo ādu, kā tas ir fototerapijas gadījumā. Pētījumā par 124 pacientiem pēc 10 ārstēšanas kursiem stāvoklis ievērojami uzlabojās 80% pacientu. Apstrādātajos ādas laukumos var attīsties eritēma, bullas, hiperpigmentācija, kas mazinās, ārstēšanu pārtraucot. Ir palielināts ādas vēža attīstības risks.

Fumārskābes esteri

Fumaderm lieto smagas psoriāzes terapijā. Medikamentam ir imunitāti nomācoša un antiproliferatīva darbība. Medikamentu lieto iekšķīgi pēc shēmas, sākot ar vieglas iedarbības fumārskābes esteriem, devu pakāpeniski palielinot un pārejot uz stipras darbības fumārskābes esteriem. Fumārskābes esteri Latvijā nav reģistrēti.

Klimatterapija, balneoterapija

Balneoterapija ir ādas kopšana ar eļļas-ūdens emulsiju peldēm (20 min.), kas nomierina, mīkstina un ietauko ādu, mazina zvīņošanos. Stacionārā un remisijas stadijā izmantojamas peldes ar jūras vai vārāmo sāli. Labu klīnisko rezultātu pacienti atzīmē pēc kūrortterapijas pie Nāves jūras, kur sāls un minerālvielas ir stiprā koncentrācijā.

Salicilskābe

Salicilskābe ir keratolīstisks preparāts, kas piemērots psoriāzes ārstēšanā, ja zvīņas ir biezas. Salicilskābe nav ārstēšanas metode monoterapijā, bet kā lokālās terapijas papildlīdzeklis; samazinot zvīņu biezumu, uzlabo lokāli lietojamo medikamentu penetrāciju ādā, īpaši lokālo kortikosteroīdu. Salicilskābe 1-2% koncentrācijā ir dažādās zāļu formās - geli, krēmi, ziedes, šampūni. Pēc ilgstošas lietošanas uz plašiem laukumiem konstatēti toksicitātes gadījumi, kas izpaužas ar sliktu dūšu, vemšanu, sāpēm epigastrijā, neskaidru redzi, izteiktu nogurumu. Simptomi pāriet, tiklīdz pārtrauc salicilātu lietošanu.

Sistēmiskā terapija

Sistēmisko terapiju psoriāzes ārstēšanā izvēlas, ja skarti vairāk nekā 10-15% ķermeņa virsmas, vai arī mazāk, ja neefektīva ir lokālā terapija, kā arī izteikti pasliktinājusies pacienta dzīves kvalitāte. Sistēmiska terapija piemērota līdzestīgiem pacientiem vidēji smagas līdz smagas psoriāzes ārstēšanā.

Metotreksāts

Metotreksāts (MTX) ir viens no stūrakmeņiem vidēji smagas līdz smagas psoriāzes ārstēšanā. Terapija ar MTX ir efektīva, salīdzinoši lēta, viegli lietojama un vienlaikus efektīva psoriāzes, eritrodermijas, psoriātiskā artrīta un nagu psoriāzes ārstēšanā. Lai arī liela daļa psoriāzes pacientu sasniedz remisiju, medikamenta plašu lietošanu ierobežo tā blakusiedarbība, īpaši bīstami ir aknu (aknu fibroze), hematoloģiskās, nieru un elpošanas sistēmas darbības radītie traucējumi. Lai arī MTX joprojām ir viens no biežāk izrakstītajiem medikamentiem psoriāzes ārstēšanā, arvien pieaug interese par bioloģiskajiem medikamentiem.

MTX ir folskābes antagonists, ko psoriāzes ārstēšanā izmanto ilgāk nekā 30 gadus. Folāti nepieciešami timidīna un purīna sintēzei, kuru trūkums traucē DNS sintēzi. Tāpat MTX imūnsupresīvi iedarbojas uz T šūnām, kas tieši piedalās psoriātiskā procesā ādā.

Metotreksātu lieto perorāli, intravenozi vai intramuskulāri. Parasti MTX deva ir 7,5-22,5 mg nedēļā, to nosaka pēc pacienta svara un psoriāzes procesa plašuma. Atšķirībā no ciklosporīna A, kas lielākoties piemērots īslaicīgai lietošanai, MTX iespējams lietot ilgstoši, regulāri uzraugot pacientu. Lai mazinātu MTX toksiskumu, devu var dalīt divās daļās. Papildu terapijā obligāti jālieto folijskābe 1 mg dienā, lai izvairītos no tādām blaknēm kā stomatīts. Jāatceras, ka folijskābe nepasargā no tādām komplikācijām kā mielosupresija, aknu fibroze vai plaušu intersticiālas fibrotiskas reakcijas.

Ik pēc 3 mēnešiem ieteicama PIIINP (prokolagēns III) noteikšana serumā, lai izslēgtu aknu fibrozi. Lai arī rādītājs nav specifisks, tas izmantojams terapijas kontrolē. Ja MTX kumulatīvā deva pārsniedz 1-1,5 g, vēlama aknu biopsija. Kopš 2009. gada Amerikas Dermatologu asociācija iesaka aknu biopsiju veikt tikai, ja ir citi hepatotoksicitātes riski. Jākonsultējas ar hepatologu par aknu biopsijas nepieciešamību.

MTX kontrindicēts pacientiem ar ilgstošu alkohola lietošanu anamnēzē, pastāvīgi palielinātiem aknu fermentu rādītājiem, hepatīta, cukura diabēta, aptaukošanās, hiperlipidēmijas, hepatotoksisku medikamentu lietošanas anamnēzē gadījumos. Hipoalbumīnēmija un nieru darbības traucējumi ievērojami palielina blakņu risku.

Terapijas laikā teratogenitātes riska dēļ droša kontracepcijas metode jāizmanto kā sievietēm, tā vīriešiem.

Retinoīdi

Retinoīdi aktivē receptorus, kas pieder steroīdreceptoru grupai. Receptora un retinoīda komplekss piesaistās speciālā pozīcijā un modulē gēnu ekspresiju. A vitamīna derivātiem ir antiproliferatīva un imūnmodulējoša darbība. Veiktie pētījumi ir par etretinātu, acitretīnu un izotretionīnu. Etretinātu neizmanto tā lielās lipofilitātes (50 reizes lipofilāks par acitretīnu) un ilgā pusizvades laika dēļ. Izotretionīns nav apstiprināts psoriāzes ārstēšanā, jo maziedarbīgs.

Ādā acitretīns (etretināta metabolīts) ietekmē keratinocītu mitotisko aktivitāti un diferenciāciju, kā arī palēnina intraepidermālo neitrofilo granulocītu migrāciju. Terapijas ilgums saistīts ar panesību un terapijas rezultātu. Terapijas laikā pacientiem var attīstīties tādas blaknes kā ādas un gļotādu sausums, matu izkrišana (alopēcija) vai tie paliek plānāki; muskuļu, locītavu un kaulu sāpes (jābrīdina pacienti, kas nodarbojas ar sportu); paaugstināts seruma lipīdu līmenis; retāk hepatīti, dzelte, kaulu pārmaiņas. Ārstēšanās laikā nepieciešams ādu mitrināt, izmantot acu pilienus, izvairīties no saules, lietot saules aizsargkrēmus.

Retinoīdus var kombinēt ar fototerapiju, samazinot fototerapijas kursu skaitu. Absolūtas kontrindikācijas ir aknu vai nieru mazspēja. Sievietēm terapijas laikā teratogenitātes riska dēļ vienlaikus jāizmanto divas drošas kontracepcijas metodes. Terapijas laikā ar acitretīnu nedrīkst lietot alkoholu, jo tas veicina acitretīna enzimātisku metabolizāciju par etretinātu.

Ciklosporīns A

Ciklosporīns A ir imūnsupresīvs medikaments; to kopš 1970. gada plaši izmanto orgānu transplantācijā, lai novērstu atgrūšanas reakciju. Palēnina imūnsistēmas darbību, nomācot T limfocītu aktivitāti, bloķējot kalcija atkarīgo signālu pārneses ceļu. Bloķējot IL-2 producēšanu, tiek novērsta T ly proliferācija, ko apstiprina pētījumi in vivo. Ciklosporīns tiek uzskatīts par selektīvu imūnsupresoru ar pretiekaisuma īpašībām. Psoriāzes ārstēšanā ciklosporīnu var izmantot īslaicīgā terapijā, kursu veidā (vairāki mēneši), retāk ilgstoši, pat gadu vai divus, ja citas terapijas metodes psoriāzes ārstēšanā izrādījušās neefektīvas. Pētījumos, kur salīdzināja metotreksāta un ciklosporīna efektivitāti, konstatēts, ka MTX efektivitāte ir pārāka par ciklosporīnu tad, ja lieto lielākas MTX devas nekā parasti. Ciklosporīnu teorētiski varētu lietot arī lokālā terapijā, tomēr tā lielās molekulmasas dēļ tas nespēj penetrēt ādā. Nākotnē, iespējams, tiks izstrādāti ciklosporīna atvasinājumi ar lielāku penetrācijas spēju.

Ciklosporīna lietošanu ierobežo daudzās blaknes, īpaši nieru toksicitāte, imunitātes nomākums un daudzu orgānu sistēmu bojājumi, kā arī traucējumi gremošanas sistēmā, trīce, nogurums, galvassāpes. Atšķirībā no MTX tam nav raksturīga mielosupresīva darbība, tāpēc piemērots īslaicīgai lietošanai. Nomāktās imunitātes dēļ ir palielināts infekciju risks.

Bioloģiskie medikamenti

Bioloģiskie medikamenti (BM) darbojas, ietekmējot specifiskas imūnreakcijas, kas iesaistītas psoriāzes patoģenēzē. FDA apstiprinājusi piecu BM izmantošanu terapijā. Eiropas Savienībā un Latvijā reģistrēti infliksimabs, etanercepts, adalimumabs (TNF inhibitori) un ustekinumabs. Alefacepts (T šūnu inhibitors) reģistrēts Šveicē.

BM piemēroti vidēji smagas līdz smagas formas psoriāzes un psoriātiskā artrīta ārstēšanā. Klīniskos pētījumos pierādīta medikamentu efektivitāte, tos izmantojot gan īslaicīgi, gan vairāku gadu garumā. BM, kas darbojas kā TNFα inhibitori, var palielināt latento infekciju (tuberkuloze), limfomas un leikēmijas risku. Tā kā BM psoriāzes ārstēšanā tiek lietoti tikai pēdējā desmitgadē, pārliecinošu datu par to ietekmi uz veselību ilgtermiņā ir ļoti ierobežoti. Nav vadlīniju, kas noteiktu, cik ilgi pēc remisijas sasniegšanas to lietošana jāturpina. Viena no bīstamākajām blaknēm ir demielinizējoši procesi.

BM ir vīrusi, serumi, toksīni, antitoksīni, vakcīnas, asinis, asins sastāvdaļas, asins produkti, alergēni vai līdzīgi produkti, ko var lietot profilaksē un slimību ārstēšanā (FDA). Šajā grupā ir gan bioloģiskie preparāti, kas palielina vai atjauno imūnsistēmas spēju cīnīties ar infekciju un citām slimībām, gan arī slimību modificējošas pretiekaisuma zāles. Medikamenti tika izveidoti, lai ietekmētu pastiprināto imūnatbildi autoimūno slimību, kā arī psoriāzes gadījumā. Bioloģiskie preparāti ir terapeitiskās antivielas, šķīstošie proteīni vai citokīni. Tie ir rekombinēti proteīni un veidoti, izmantojot gēnu inženierijas metodes. Šie preparāti iedarbojas dažādi: bloķē, neitralizē un iedarbojas citotoksiski. Parasti šo preparātu molekulas ir lielas, tāpēc ievadīšanas metodes ir s/c, i/m vai i/v.

Bioloģisko preparātu plašu lietošanu ierobežo to dārdzība. Latvijā ar psoriāzi slimiem pacientiem ārstēties ar BM pagaidām iespējams tikai klīnisko pētījumu ietvaros. Sākot terapiju ar BM, rūpīgi jāizvērtē psoriāzes smaguma pakāpe (BSA, PASI) un iepriekšējās terapijas neefektivitāte.

Infliksimabs, etanercepts un adalimumabs (TNF inhibitori) piemēroti vidēji smagas līdz smagas psoriāzes un psoriātiskā artrīta ārstēšanā, reizē mazinot locītavu un ādas bojājumus.

Attīstoties infekcijas slimībai, BM lietošana jāpārtrauc. Absolūtas kontrindikācijas BM lietošanai ir grūtniecība, aktīva tuberkuloze, oportūnistiska vai cita smaga infekcija.

Infliksimabs

Infliksimabs ir himēriska antiviela pret TNF-α, selektīvs, imunitāti nomācošs līdzeklis. Infliksimabs ir viegli tolerējams, klīniskā uzlabošanās ir vidēji 10 nedēļas pēc terapijas sākšanas. Medikaments piemērots arī pieaugušo reimatoīdā artrīta, ankilozējošā spondilīta, čūlainā kolīta un Krona slimības ārstēšanā. Medikamentam raksturīgas infūzijas reakcijas - viegls drudzis, galvassāpes, slikta dūša, elpas trūkums un infiltrāts injekcijas vietā; iespējamās blakusparādības ir leikopēnija, trombocitopēnija, limfoma, oportūnistiskas infekcijas u.c.

Etanercepts

Etanercepts kā šķīstošs receptors saista un neitralizē TNF-α, darbojoties kā citokīna inhibitors. TNF-α ir iekaisumu veicinošs citokīns, kam ir būtiska nozīme iekaisuma izraisīšanā. Šo citokīnu spēj izdalīt praktiski visas šūnas, kas iesaistītas psoriātiskā iekaisumā. TNF-α inducē adhēzijas molekulu ekspresiju un virkni hemokīnu un citokīnu (IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1 (monocītu hemotaktiskais proteīns-1) un VEGF (vaskulārais endoteliālais augšanas faktors)) izdali. Etanercepts ir selektīvs imunitātes nomācējs.

Etanercepta indikācijas: vidēji smaga līdz smaga psoriāze, psoriātisks artrīts, pieaugušo un juvenīlais reimatoīdais artrīts (no 4 gadu vecuma). Blaknes: iekaisuma reakcija injekcijas vietā, hematoloģiskas pārmaiņas, autoimūni procesi, demielinizējošas slimības, tuberkuloze.

Adalimumabs

Adalimumabs ir cilvēka IgG1 monoklonāla antiviela, ļoti līdzīgs TNF-α, selektīvs imūnsupresīvs medikaments. Sākumā medikaments bija paredzēts reimatoīdā artrīta ārstēšanā, ar laiku to sāka izmantot psoriātiskā artrīta ārstēšanā. Kopš 2008. gada apstiprināts vidēji smagas līdz smagas psoriāzes ārstēšanā. Saistoties ar TNF-α, adalimumabs neitralizē citokīna bioloģisko darbību ar p55 un p75 šūnu virsmu saistītiem TNF receptoriem, tā kavējot iekaisuma attīstību psoriāzes slimnieka ādā un locītavās. Preparāts indicēts psoriātiskā artrīta terapijā, kad klīniskā efektivitāte pret iepriekšējo slimību modificējošu terapiju ar medikamentiem nav bijusi pietiekama. Blaknes: augšējo elpceļu infekcijas, nazofaringīts, reakcija injekcijas vietā, galvassāpes, hipertensija.

Ustekinumabs

Ustekinumabs ir pilnīga cilvēka IgG1κ monoklonālā antiviela, kas ar lielu afinitāti un specifiskumu piesaistās pie citokīnu IL-12 un IL-23 p40 proteīna apakštipa.

Ustekinumabs indicēts vidēji smagas līdz smagas psoriāzes ārstēšanā pieaugušajiem, kam nav apmierinoša klīniskā efekta pēc cita sistēmiska pretpsoriāzes terapijas kursa ar ciklosporīnu A, MTX un PUVA vai kam šī terapija ir kontrindicēta un attīstās blaknes. Blaknes: nazofaringīts, augšējo elpceļu infekcija.

Nagu psoriāzes ārstēšana

Psoriātiski izmainītu nagu ārstēšana ir grūts uzdevums ārstam un pacientam. Naga lēnā augšana un uzbūves īpatnības apgrūtina medikamentu penetrāciju. Ne katram ar psoriāzi slimam cilvēkam attīstās nagu bojājumi, tomēr valda uzskats, ka ilgstošas un smagas psoriāzes gadījumā nagu izmaiņas attīstās pat 50% gadījumu. Savukārt pacientiem, kas slimo ar psoriātisko artrītu, nagu izmaiņas novēro 60-80% gadījumu. Nagu izmaiņas var attīstīties vēl ilgi pirms ādas vai locītavu bojājuma, kas nereti sarežģī diagnostiku. Biežākā nagu izmaiņa ir sīki iespiedumi (pitting) jeb "uzpirksteņa nags", ko rada patoloģiskais keratinizācijas process naga gultnē. Interesanti, ko šo pazīmi daudz biežāk novēro tikai roku nagiem. Tas saistāms ar kāju nagu lēno augšanu, kad veidojas naga hiperkeratoze. Citas raksturīgās nagu izmaiņas psoriātiskā procesā ir oniholīze, zemnaga eļļas piliens, Beau līnijas (horizontālas līnijas, kas norāda uz naga augšanas traucējumiem). Nagu stāvoklis var uzlaboties tad, ja vienlaikus ārstē psoriāzi ar sistēmiskiem līdzekļiem, tomēr rezultāti ne vienmēr ir apmierinoši. Lokāli lietot stipras darbības KS nav vēlams, jo ilgstoša terapija var izraisīt naga gultnes atrofiju.

Psoriāzes ārstēšanā izmantoto medikamentu kompensācijas kārtība

Kompensējamos medikamentus dermatovenerologs var izrakstīt, ja viņam ir līgums ar Nacionālo veselības dienestu. Citos gadījumos dermatovenerologs izraksta ģimenes ārstam rekomendācijas par pacientam nepieciešamo medikamentu psoriāzes ārstēšanai un ģimenes ārsts, kuram ir līgums ar Nacionālo veselības dienestu, ir tiesīgs izrakstīt kompensējamo recepti. Vienu reizi gadā pacientiem, kas slimo ar psoriāzi, obligāti jādodas uz konsultāciju pie dermatologa, lai izvērtētu un attiecīgi koriģētu ārstēšanas procesu, sniegtu ieteikumus ģimenes ārstam par psoriāzes ārstēšanā nepieciešamajiem medikamentiem vai korekcijām terapijas kursā. Psoriātiskā artrīta gadījumā ārstēšanai nepieciešamos medikamentus izraksta reimatologs.

Psoriāzes, psoriātiskas artropātijas ārstēšanā izmantojamo kompensējamo zāļu sarakstu skat. 4. tabulā.