Psoriāze ir hroniska autoimūna ādas slimība, kas skar 1—4 % pasaules iedzīvotāju. Tā kā slimība ir hroniska un pacientu ietekmē visa mūža garumā, tā negatīvi iespaido dzīves kvalitāti kopumā, jo pasliktina gan fizisko veselību, gan psihisko labbūtību, gan sociālo dzīvi.
Kā psoriāzes pacientus skārusi Covid–19 pandēmija?
Pētījumi rāda, ka psoriāzes pacienti pandēmijas laikā lielākoties bijuši tendēti atcelt klātienes vizītes pie dermatologa un lūguši izrakstītos medikamentus pagarināt attālināti. Tie, kas visticamāk recepti pagarināt lūdza attālināti un neieradās uz vizīti klātienē, bija psoriāzes pacienti, kas Covid–19 uztvēra bijīgāk.
Aptaujājot psoriāzes pacientus, noskaidrojies, ka Covid–19 par bīstamu uzskata 94 % pacientu, psiholoģisku traucējumu simptomātika (depresija, trauksme, bezmiegs, stress utt.) pieaugusi 18 % pacientu, bet 22 % atzīst, ka pandēmija ietekmējusi viņu psihoemocionālo veselību.
Lielāks risks psihoemocionālo traucējumu attīstībai Covid–19 dēļ bijis pacientiem ar smagāku slimības gaitu, blakusslimībām un psoriāzes pacientēm. [4]
Vai uz psoriāzi attiecas dzimuma atšķirības?
Vēsturiski uzskatīts, ka nieze nav psoriāzes simptoms, tomēr vairākās pacientu aptaujās atklājies, ka nieze mēdz būt viens no traucējošākajiem šīs slimības simptomiem.
Šveices Psoriāzes un vitiligo pacientu asociācijas mājaslapā fightpsoriasis.ch tika publicēta anonīmi aizpildāma anketa ar 24 jautājumiem, to aizpildīja 3164 cilvēki (psoriāze diagnosticēta 1979 no tiem).
Interesanti, ka par niezi vairāk sūdzējās sievietes (36 % pret 25,3 % vīriešu), bet visiem pacientiem nieze vienmēr bijusi viens no faktoriem, kas dzīves kvalitāti ierobežo vislielākajā mērā. Arī labākās domās attiecībā uz apmierinātību ar līdzšinējo terapiju izrādījušies vīrieši: 5,6 % norādīja augstu apmierinātības līmeni, sievietes — 4,9 %. [6]
Vai psoriāze ietekmē grūtniecības iznākumu?
Pētījumā PSOLAR tika analizēti grūtniecības iznākumi 220 sievietēm (vidējais vecums 27,8 gadi) ar 298 grūtniecībām, no kurām novērošanas periodā dzemdībās rezultējās 244 (81,9 %), spontānā abortā 42 (13,8 %), bet 13 (4,4 %) tika pārtrauktas ar plānotu abortu. Gestācijas vecums bija zināms 243 dzimušajiem: 90,9 % piedzima termiņā, 9,1 % priekšlaikus.
Veseli no visiem jaundzimušajiem bija 231, neonatālu problēmu konstatēja desmit mazuļiem, diviem — iedzimtu patoloģiju, viens piedzima nedzīvs. Grūtniecības iznākumi sievietēm, kas saņēma imūnmodulatorus, bija līdzīgi tām, kas imūnmodulatorus nelietoja.
Grūtniecības un dzemdību iznākumi sievietēm ar psoriāzi kopumā ir līdzīgi vispārējā populācijā novērotajiem. [7]
Kā blakusslimības ietekmē psoriāzes gaitu un terapijas efektivitāti?
Psoriāzes pacientiem dzīves kvalitāti mēra ar HRQOL jeb ar veselību saistīto dzīves kvalitātes novērtējumu un DLQI jeb dermatoloģiskās dzīves kvalitātes indeksu.
Raksturīgi, ka psoriāzes pacientiem biežāk ir nekā nav kāda blakusslimība — kardiovaskulāra, metaboliska vai cita, kas arī ietekmē dermatozes gaitu. Arī smēķēšana kā nelabvēlīgs paradums psoriāzes pacientiem traucē sasniegt terapeitiskos mērķus.
Tāpēc pētnieki centās noskaidrot, vai blakusslimības ietekmē ne tikai psoriāzes gaitu, bet arī to, kā strādās izvēlētā terapija — konvencionālā (metotreksāts, ciklosporīni, retinoīdi) vai bioloģiskie preparāti (adalimumabs, ustekinumabs, sekukinumabs).
Tika secināts, ka psoriāzes pacientiem ar hipertensiju, diabētu, lipīdu vielmaiņas traucējumiem, aptaukošanos un smēķētājiem ir zemāki HRQOL rādītāji un smagākas pakāpes ādas bojājumi. Konvencionālā terapija šiem pacientiem nebija tik rezultatīva kā terapija ar bioloģiskajiem preparātiem, kas bija neatkarīgi terapeitiski efektīvi. Ja pacienta blakusslimība bija hipertensija, efektivitāti uzrādīja metotreksāts. [1]
Kā pacienta dzīvesveids ietekmē psoriāzi?
Dažos nelielos pētījumos analizēta dzīvesveida ietekme uz psoriāzes gaitu un patoģenēzi. Tiek uzskatīts, ka ar psoriāzes patofizioloģiskajiem procesiem saistāms nepilnvērtīgs uzturs, zems uzņemto omega–3 taukskābju līmenis, visticamāk, kombinācijā ar tauku malabsorbciju zarnu trakta disbiozes un sistēmiskā iekaisuma dēļ.
Pētījumu autori uzskata, ka slimības smaguma pakāpi var mazināt arī ar diētas un dzīvesveida sakārtošanu un fiziskās aktivitātes palielināšanu
Tas varētu būt loģiski, jo daudziem pacientiem viena no psoriāzes blakusslimībām ir aptaukošanās.
Mazāk vienprātīgi secinājumi izteikti par žultsskābes sekvestrantu lietošanu. Par to pētījumiem vēl būtu jāturpinās un klīniskajā praksē lēmums par kādas ārstēšanas metodes izvēli jāpieņem saskaņā ar kvalitatīviem kohortas un klīniskajiem pētījumiem. [10]
Aptaukošanās, smēķēšana, blakusslimības... Kas vēl?
Faktori, kas varētu ietekmēt sistēmiskas ārstēšanas iznākumu pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi, ir dažādi, turklāt lielākoties nav līdz galam izprasti. Alkohola ļaunprātīga lietošana un tās ietekme uz ārstēšanas atbildreakciju līdz šim nav pētīta.
Kohortas pētījumā 266 pacienti, kuru ārstēšanai bija izvēlēta sistēmiska psoriāzes terapija (izvērtēta pēc psoriāzes laukuma un smaguma pakāpes indeksa jeb PASI), tika skrīnēti uz ļaunprātīgu alkohola lietošanu. Augstāks ļaunprātīgas alkohola lietošanas rādītājs (CAGE jeb Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener modelis) un konvencionālā terapija bioloģisko preparātu vietā uzrādīja sliktāku PASI. [5]
Vēnu tromboze un psoriāze — kāda saistība?
Vēnu trombembolijas patoģenēzes pamatā ir trīs faktori: hiperkoagulācija, endotēlija bojājums un venoza stāze. Gan hiperkoagulācija, gan endotēlija bojājums novērots arī iekaisīgām slimībām, un tiek uzskatīts, ka to izraisa iekaisuma inducētas izmaiņas trombogēno faktoru regulācijā un palielināta cirkulējošo monocītu piesaiste. Izmaiņas trombogēno faktoru regulācijā izraisa trombocītu agregāciju un trombu veidošanos, bet monocītu piesaistes pastiprināšanās ir iemesls asinsvadu sieniņas bojājumam pieaugošās infiltrācijas dēļ.
Tāpēc izbrīnu neizraisa fakts, ka augstāks vēnu trombembolijas risks ir pacientiem, kas slimo ar iekaisīga rakstura hroniskām slimībām (sistēmas sarkano vilkēdi, iekaisīgu zarnu slimību). Nesena sistemātiska pārskata un meta–analīzes dati norāda, ka psoriāzes pacientiem arī vēnu trombembolijas risks ir augstāks nekā populācijā, taču šo korelāciju ietekmē psoriāzes smaguma pakāpe un tādi mainīgie lielumi kā vecums, dzimums un blakusslimības. [2]
Kādas ir priekšrocības kombinētai lokālai terapijai putu formā?
Nejaušināti kontrolēti pētījumi uzrādījuši, ka betametazona dipropionāta/kalcipotriola (BD/Kal) kombinācijas aerosola forma sniedz ieguvumus pacientiem ar psoriāzi. Bet vai līdzīga aina vērojama arī patiesajā ikdienas klīniskajā prakse?
Analizējot datus no trīs lielapjoma pētījumiem par BD/Kal aerosolu, novērots augsts līdzestības rādītājs (82—93 %), medikamentu lietojot četras nedēļas, turklāt 50 % dalībnieku sasniedza pilnu vai gandrīz pilnu atbildreakciju. Apmēram tikpat cilvēku (85—95 %) atzīst, ka ir apmierināti ar šādu terapijas veidu, arī veselības aprūpes speciālistus apmierina medikamenta efektivitāte, mazinot tādus simptomus kā nieze, sāpes, eritēma, zvīņošanās. Arī medikamenta globālie reitingi, ko veido pētnieki un veselības aprūpes nodrošinātāji, par tādiem rādītājiem kā simptomu kontrole, kopējā efektivitāte un pacienta emocionālais statuss ir ļoti augsti (75—100 %). [8]
Kā palielināt pacientu līdzestību uzklājamo medikamentu lietošanai?
Pirmās līnijas terapeitiskā izvēle vieglas vai vidēji smagas psoriāzes gadījumā ir lokāli lietojamie medikamenti. Lielākā barjera veiksmīgam terapeitiskajam iznākumam — pacienta nelīdzestība! Lai uzlabotu lokāli lietojamo zāļu efektivitāti ilgtermiņā, psoriāzes pacientiem nepieciešams pastāvīgs atbalsts. Līdz šim pētītas metodes, kad mobilajā lietotnē pacientam tiek sūtīti atgādinājumi par zāļu aplicēšanu, bet efekts lielākoties ir mazs, turklāt veiktajiem pētījumiem bijis īss līdzsekošanas laiks, lai ieguvumu tiešām novērtētu.
Tāpēc dāņi veic pētījumu, cik iedarbīga ir lokāli lietojama kortikosteroīda (ar vai bez kalcipotriola) kombinācija ar dermatoloģijas māsas atbalstu. Māsas darbs ir gara saruna ar pacientu un sekošana ārstniecības procesam: pārrunāt pacientam derīgu atgādinājumu sistēmu zāles lietot, atgādināt par zāļu receptes pagarināšanas sistēmu, ieteikt pacientam veidot dienasgrāmatu par zāļu lietošanu un jautājumiem, ko vēlētos uzdot nākamajā tikšanās reizē.
Māsas sniedz pozitīvu atgriezenisko saiti par to, kā āda izskatās pēc ārstēšanas vai kā pacients tiek galā ar zāļu lietošanu mājās, apbalvo, piemēram, ar kartīti, kas rakstīta ar roku un paredzēta tieši viņam.
Māsas pienākumu lokā ir uzticības palielināšana zālēm un medikamentu iespēju salīdzināšana, ja šis nelīdzēs. Katram pacientam piesaistīta viena konkrēta dermatoloģijas māsa. Efekts tiek salīdzināts ar standarta procedūru psoriāzes ārstēšanā. Pētījumu bija plānots pabeigt 2022. gada vasarā, taču šobrīd nav pieejami dati par rezultātu. Ja šāda dermatoloģijas māsas iesaiste varētu novērst psoriāzes uzliesmojumus un mazināt smaguma pakāpi un ja tas būtu ekonomiski lietderīgi, šādu pakalpojumu varētu rekomendēt ieviešanai dermatoloģijas klīnikās. [3]
Vai vērts mainīt bioloģisko preparātu, ja viens nav līdzējis?
Bioloģiskie preparāti nereti tiek mainīti tiem psoriāzes pacientiem, kuru organisms nereaģē uz izvēlēto bioloģisko preparātu vai kuriem attīstās nevēlamas blakusparādības. Vairākos pētījumos pierādīta efektivitāte un drošums, savstarpēji mainot IL–17 inhibitorus, bet līdz šim nebija pētīta IL–23 antagonistu maiņa.
2020. gada novembrī publicēts ziņojums par veiksmīgu maiņu uz risankizumabu pēc sekundāras nevēlamas atbildreakcijas uz guselkumabu un tildrakizumabu pacientei (45 gadi, psoriāze 23 gadus) ar vairākām blakusslimībām un garu medikācijas vēsturi ar konvencionālo sistēmisko terapiju.
Cik zināms, šis bija pirmais ziņojums par IL–23p19 antagonistu maiņu psoriāzes pacientam. Šajā gadījumā, sākot risankizumaba lietošanu, uzlabojums bija ievērojams un ātrs, slimības aktivitāte mazinājās (PASI sākumā 12,8 un PASI 28. nedēļā 2,2). Medikamentu paciente panesa labi, nopietnas blaknes netika novērotas. Ziņojuma autori norāda, ka jāturpina lielāka apjoma pētījums par bioloģisko IL–23 antagonistu maiņu psoriāzes pacientiem. [9]
Kāda ir emolientu loma psoriāzes ārstēšanā?
Psoriāzes ārstēšanas taktikā jāiekļauj arī regulāra ādas mitrināšana, lietojot ādu mīkstinošus līdzekļus jeb emolientus, uzmanīga un maiga ādas attīrīšana un izvairīšanās no Kēbnera fenomena palaidējfaktoriem (ekskoriācijām, macerācijas) un superinfekcijas (Streptococcus pyogenes).
Ādas mitrinātāji ievērojami uzlabo ādas stāvokli un dzīves kvalitāti psoriāzes pacientiem. Tā ir lietderīga pirmās izvēles terapija sausas ādas gadījumā un kā papildu līdzeklis dažādu ādas slimību ārstēšanā. Emolienti ir vieni no biežāk rekomendētajiem ādas kopšanas līdzekļiem, jo nodrošina noturīgu atvieglojumu sakairinātai ādai, bet dažiem emolientiem ir arī pretiekaisuma īpašības.
Tāpēc ādu mitrinošos līdzekļus un emolientus rekomendē dažādu psoriāzes formu terapijā, piemēram, ieloču formas, ādas bojājuma gadījumā, kas radies citas terapijas rezultātā, kā arī grūtniecēm ar psoriāzi. [11]
