Sabiedrībā joprojām valda paaudžu paaudzēs nostiprinājusies stigma par psihiatriskām slimībām kā biedu un kaut ko apkaunojošu. Pacients nemeklē speciālista palīdzību, neieklausās ģimenes ārsta rekomendācijās. Tāpēc cieš gan pacienta dzīves kvalitāte, gan līdzcilvēki.
Šajā rakstā saruna starp trīs praktizējošiem ģimenes ārstiem un pieredzes bagātu psihiatru, kas neatsaka padomu, lai ārstiem praksē izdotos vieglāk un efektīvāk strādāt arī ar sarežģītiem pacientiem un situācijām.
1. situācija: nepārdomāta benzodiazepīnu lietošana
Ir daudz pacientu, kas ikdienā jau gadiem lieto dažādus trankvilizatorus (“labākais” konstatētais kokteilis: klonazepāms no rīta, diazepāms pusdienlaikā un midazolāms pirms miega). Īpaši pensionārus ir ļoti grūti motivēt samazināt to devas, lai pakāpeniski pārtrauktu to lietošanu: “Gadiem lietoju un lietošu — nevaru bez šīm zālēm!” Atkārtotas rekomendācijas apmeklēt psihiatru vai narkologu tiek noraidītas: “Es taču neesmu traks, lai tur ietu! Man nekādu problēmu nav! Jums vajag — jūs arī ejat!” Kā motivēt pacientu tomēr samazināt vai pat pārtraukt šo medikamentu lietošanu un apmeklēt speciālistu?
Dr. Elmārs Tērauds: “Atbildēt jāsāk no cita aspekta. Diemžēl ir pieļauta kļūdaina situācija — ārsts ir pavirši sācis un kļūdaini turpinājis trauksmes, depresijas, miega traucējumu ārstēšanu. Diemžēl šī ir bieža ģimenes ārstu, psihiatru u.c. ārstu kļūda vai paviršība. Bieži ārsti iet “pacienta pavadā”, izraksta zāles, kas pacientam dod tūlītēju labumu. Pacientam izveidojusies vismaz psiholoģiska atkarība no benzodiazepīniem, bet, tos atceļot, parasti jārēķinās ar atsitiena fenomenu, jo atgriežas visu veidu trauksmes un veģetatīvie simptomi, ko atkal visātrāk un komfortablāk ir koriģēt ar tiem pašiem benzodiazepīniem. Ieteikumi:
- sākot trauksmes, miega traucējumu, depresijas ārstēšanu, benzodiazepīnus izrakstīt ne ilgāk kā mēnesi. Ja nepieciešams ilgāk — mainīt izrakstītos benzodiazepīnus savā starpā, izrakstīt antidepresantus, buspironu, pregabalīnu, antipsihotiķus (nelielās devās);
- ieņemt striktu pozīciju un neizrakstīt benzodiazepīnus bez speciālista (psihiatra, narkologa) konsultācijas. Vajadzētu skaidrot atkarības riskus, mijiedarbību riskus ar medikamentiem un alkoholu, kavējošo ietekmi uz smadzeņu darbību (stāstīt par kognitīvo procesu kavēšanu vai pat neatgriezenisku defektu), neiroplasticitātes procesa bremzēšanu u.c.;
- ja pacients benzodiazepīnus lieto neregulāri, nelielas devas miegam vai anksiolītiskam efektam, tad riskus izvērtēt individuāli, rekomendēt nemedikamentozas metodes (psihoterapiju (!), meditāciju, cigun vingrošanu, elpošanas vingrinājumus, fitoterapijas līdzekļus) vai arī benzodiazepīnus dažas reizes gadā izrakstīt pa iepakojumam.”
2. situācija: sērojošs seniors un psihiatra konsultācija
Paciente, 79 gadus veca. Pirms trīs gadiem nomiris vīrs, joprojām sēro. Izrakstītos medikamentus lieto pēc saviem ieskatiem. Kā mājās paliek viena (tuvinieki dodas darba gaitās), tā sauc NMPD, jo, esot vienai mājās, kļūst slikti ar sirdi, parādās trauksme. Tiklīdz kāds no tuviniekiem atgriežas mājās, viss ir labi. Ģimenes ārstam sūdzības neuzrāda. Veikta izmeklēšana: veselības stāvoklis atbilst vecumam. Vairākas reizes rekomendēta psihoterapeita vai psihiatra konsultācija, bet paciente kategoriski atsakās. Ģimenes ārsta izrakstītos antidepresantus nelieto — esot visas blakusparādības, kas rakstītas instrukcijā. Kā pārliecināt pacienti par antidepresantu nepieciešamību un konsultāciju pie psihiatra?
Dr. Elmārs Tērauds: “Statistiski visvairāk pirmreizēju pacientu pie psihiatra pēdējos gados ir pacienti ar organiskiem psihiskiem traucējumiem, no kuriem lielākā daļa ir seniori. Tomēr gados veciem pacientiem varētu būt visai aizspriedumaina attieksme pret to, ka viņiem konstatē psihiskus traucējumus vai arī fiziskās sūdzības saista ar psihiskām problēmām.
Svarīgākais ir laiks, ko ārsts var veltīt sarunai ar pacientu un viņa ģimenes locekļiem. Svarīga ir arī ģimenes ārsta nostāja par speciālista konsultācijas nepieciešamību. Mūsdienīga psihiatriska palīdzība ambulatori Rīgā ir iespējama RPNC ambulatorajos centros “Veldre” un “Pārdaugava”, kur ar pacientu dienas stacionārā strādā multiprofesionāla komanda (psihiatrs, klīniskais psihologs, fizioterapeits, mākslas terapeiti, ergoterapeits). Speciālistu komanda individuāli piemeklē piemērotāko ārstēšanas un rehabilitācijas metodi. Iespējams, ka senioram noder arī dienas centru apmeklēšana caur sociālajiem dienestiem: ja seniors dienas laikā būtu aizņemts — mazāk sūdzību par veselību.”
3. situācija: gados jauni pacienti ar somatoformiem traucējumiem
Gados jauni pacienti diezgan bieži sūdzas par elpas trūkumu, sirdsklauvēm, smaguma sajūtu krūtīs utt. Objektīvi izmeklējot, veselības stāvoklis atbilst normai. Ilgāk aprunājoties, var secināt, ka pacienti ir emocionāli neapmierināti ar savu dzīvi, pārstrādājušies vai tieši pretēji — nezina, ko iesākt no bezdarbības (un, tā kā jūtas ļoti slimi, tad nemaz necenšas ikdienā ko mainīt). Šī pacientu grupa veic nevajadzīgus izmeklējumus (patoloģijas nekonstatē), konsultējas pie visiem iespējamajiem speciālistiem, izņemot ģimenes ārsta rekomendēto psihoterapeitu vai psihiatru (“man ir laba dzīve, man ar nerviem viss kārtībā”). Un, jo vairāk neizdodas atrast organisku slimību, jo neapmierinātāks un slimāks šāds pacients kļūst. Kā palīdzēt pacientiem ar somatoformiem traucējumiem?
Dr. Elmārs Tērauds: “Somatoformi traucējumi bija, ir un būs. Šie traucējumi ir vieni no dārgākajiem diagnostikas un ārstēšanas ziņā. Somatoformie traucējumi var koriģēties arī bez ārstēšanas, ja normalizējas situācija pacienta dzīvē. Ārstam jābūt kompetentam un arī stingram, nosakot somatisko sūdzību izmeklēšanai nepieciešamo minimumu. Jācenšas nepaļauties pacienta trauksmei un nepamatotajām prasībām pēc atkārtotiem izmeklējumiem. Darbs ar somatoformo traucējumu pacientiem prasa daudz laika, iedziļināšanos pacienta veselības un sadzīves situācijā. Reizēm jāpacieš pacienta devalvējošā attieksme pret ārstu un veselības aprūpes sistēmu kopumā. Noteikti ar pacientu jāpārrunā veselīga dzīvesveida aspekti, bieži ir jūtama pacienta neizpratne un pretestība. Ārstēšanā ieteicama psihoterapija (kognitīvi biheiviorālā, īstermiņa psihodinamiskā psihoterapija vai cita) un piesardzīga medikamentozā terapija (veģetatīvi stabilizējošie benzodiazepīni — tofizopāms, bromazepāms (sekojot patēriņam un lietošanas ilgumam), buspirons, mebikārs, antidepresanti). Ieteicama arī ārstēšana un rehabilitācija RPNC ambulatorajos centros vai RSU Psihosomatikas klīnikā.”
4. situācija: laicīga pēcdzemdību depresijas atpazīšana
Jaunās māmiņas (īpaši pēc pirmā bērniņa piedzimšanas) bieži balansē uz pēcdzemdību depresijas robežas. Realitāte izrādās ne tik skaista kā filmās, kaimiņiem vai draugiem, jo ir negulētas naktis, bērns raud, neatliek laika izklaidēm. Kā laikus atpazīt pēcdzemdību depresiju?
Dr. Elmārs Tērauds: “Lai situāciju izvērtētu, jārunā ar jauno māmiņu un viņas ģimenes locekļiem. Pēcdzemdību skumjas ir lielai daļai jauno māmiņu, depresija — retāka. Lai mazinātu depresijas risku, svarīgs ir gan ģimenes locekļu, gan ģimenes ārsta, gan medicīnas māsas, kas pacienti apseko mājās, atbalsts.
Lai izvērtētu depresijas smagumu, var izmantot pašnovērtējuma skalu PHQ–9, kas aizpildāma vietnē www.depresija.lv.”
5. situācija: pacients ar vaskulāru demenci un iespējamu audzēju
Pacients, 67 gadus vecs. Strauji progresējoša vaskulāra demence, iespējams prostatas audzējs. Pacients kategorisks savos uzskatos, atsakās no urologa/onkologa konsultācijas. Tuviniekiem neizdodas pacientu pārliecināt par nepieciešamību apmeklēt speciālistu (psihiatru un urologu/onkologu), diskusijas laikā pacients kļuvis agresīvs. Tuvinieki nevēlas viņu ievietot pansionātā vai psihiatriskajā slimnīcā. Kā šādā situācijā rīkoties?
Dr. Elmārs Tērauds: “Šķiet, risinājums ir pārsvarā medikamentozs: Tab. Melperoni, Sol. Haloperidoli 0,2 % per os, Sol. Rispolept 1 mg/1 ml nelielās, individuāli piemeklētās devās — uzvedības traucējumu, trauksmes, disforijas korekcijai. Noteikti jāpārrunā ar tuviniekiem, iespējami ekstrapiramidālu blakusparādību riski.”
6. situācija: pacientam panikas lēkme ārsta kabinetā
Reizēm ir situācijas, kad pacientam kabinetā sākas panikas lēkme. Un pacients ārstu nedzird. Un, ja kabinets nav pirmajā stāvā, bet trešajā vai ceturtajā? Pacients pieiet pie loga, atver, ir teju vai gatavs pa to izlēkt. Kā rīkoties un novērst pacienta neprognozējamo rīcību un pabeigt konsultāciju tai atvēlētajā laikā?
Dr. Elmārs Tērauds: “Panikas pacienti tiecas pēc palīdzības, suicidāla rīcība ir maz iespējama. Ārstam reizē jābūt ieinteresētam, atbalstošam un stingram. Nedrīkst ļaut pacientam ieviest savu kārtību ārsta darba kabinetā (atvērt logu, krāmēties pa neatliekamās palīdzības medikamentu kasti u.c.). Ārsts nosaka pasākumus nomierināšanai: nomierinoša un suģestējoša saruna, somatisko traucējumu izvērtēšana (asinsspiediena mērīšana u.c.), elpošanas vingrinājumi, placebo zem mēles vai benzodiazepīnu grupas trankvilizators per os vai sublingvāli.”
7. situācija: pacienta konfidencialitāte versus sabiedrības drošums
Pacientu loks ģimenes ārsta praksē ir plašs, arī ieņemamie amati, profesijas — dažādas. Ir situācijas, kad pacienta psihoemocionālais stāvoklis nav stabils vai drošs — ar savu darbu pacients var apdraudēt sabiedrību. Ārstam jāievēro konfidencialitāte saistībā ar pacientu, bet kā ar sabiedrības drošumu? Piemēram, pacients — pilots sūdzas par miega traucējumiem, trauksmes lēkmēm, kas pārvēršas panikas lēkmēs, bieži esot nakts maiņās. Viņam palīdzot benzodiazepīni. Kā saglābāt konfidencialitāti, palīdzēt pacientam un pasargāt sabiedrību? Ko darīt? Kāda taktika?
Dr. Elmārs Tērauds: “Pasaule nav ideāla. Bet ir svarīgi, kā un kādu motīvu vadīti mēs katrā situācijā rīkojamies. Ārsta atbildība ir ārstēt pacientu, sniegt rekomendācijas komisijai, kas vērtē personas derīgumu darbam aviācijā. Paša pacienta atbildība ir neslēpt veselības problēmas, veicot veselības pārbaudes. Benzodiazepīni var iespaidot reakcijas ātrumu un modrību. Mazākais ļaunums ir izrakstīt ne–benzodiazepīnu grupas miega līdzekļus (zolpidēmu un zopiklonu) neregulārai lietošanai. Protams, jāvērtē, cik smagi ir miega traucējumi, vai ir citi psihiski traucējumi. Galu galā jāvērtē — vai pati gribat lidot lidmašīnā, ko vada pilots, kas lietojis jūsu parakstītos medikamentus. Diemžēl tā.”
8. situācija: miega traucējumi un antidepresanti
Ko darīt, ja pacientam, lietojot antidepresantus, problēmas ar miega traucējumiem saglabājas? Ko labāk pievienot — tableti miegam vai kādu neiroleptiķi?
Dr. Elmārs Tērauds: “Iespējas ir dažādas, mainīt antidepresantu uz agomelatīnu, mirtazapīnu, fluvoksamīnu, paroksetīnu, trazodonu, varbūt amitriptilīnu. Retos gadījumos efektīva ir fitoterapijas līdzekļu vai melatonīna pievienošana. Ja nelīdz, terapijā var pievienot hlorprotiksēnu 25 mg līdz 100 mg vai kvetiapīnu 12,5 mg līdz 100 mg pirms miega.”
9. situācija: litijs psihiatrijā
Vai ambulatorajā praksē psihiatrijā vēl izmanto litiju?
Dr. Elmārs Tērauds: “Jā, bet Latvijā tas šobrīd nav reģistrēts. Litija medikamentus var pasūtīt aptiekās kā nereģistrētu medikamentu. Cerams, šogad tiks reģistrēts kāds no litija preparātiem (ir sākts process ZVA). Jāatceras, ka, lietojot litiju, obligāti jāseko līdzi litija līmenim asins plazmā.”
10. situācija: šizofrēnijas pacienta komplicētā medikamentozā ārstēšana
Šizofrēnijas pacienti bieži lieto ļoti daudz medikamentu, un tas šķiet mulsinoši: vai tiešām tik daudz nepieciešams? Ja nav psihiatra slēdziena, kur norādīts, cik medikamentu un cik ilgi jālieto, tad pacienta teiktais dažreiz šķiet apšaubāms. Kā rīkoties, lai būtu rekomendācijas no psihiatra un neapjuktu šizofrēnijas medikamentu klāstā?
Dr. Elmārs Tērauds: “Jāatzīst, ka Latvijā (arī citur pasaulē) ir grūtības pilnvērtīgi koriģēt psihotiskos u.c. šizofrēnijas simptomus ar antipsihotiķiem monoterapijā. Uzskatu, ka ne vienmēr psihiatru izrakstītās trīs vai vairāk antipsihotiķu kombinācijas ir klīniski pamatotas. Regulāri šādas ļoti komplicētas medikamentu shēmas spēj pieņemt atsevišķi, ilgstoši slimojoši pacienti. Daļa pacientu izrakstītās medikamentu shēmas pēc sava ieskata vienkāršo, par to baidoties teikt ārstam. Informāciju par psihiatra rekomendācijām terapijai pacients var lūgt rakstiskā veidā no ārstējošā ārsta katrā vizītē. Ģimenes ārsts var (un to vajag darīt) rakstiski pieprasīt visus ar ārstēšanu saistītos jautājums ārstniecības iestādei, kur pacients ārstējas, — informācija ir jāsniedz ne vēlāk kā piecās darba dienās. Tuvā nākotnē šo situāciju atvieglos (vai arī sarežģīs) iespējas redzēt medicīnas datus e–veselības sistēmā.”
11. situācija: trankvilizatori senioriem
Vai ir vērts atcelt trankvilizatorus vai miega līdzekļus senioriem (> 70 gadi), kas tos lieto gadiem un kam jau radusies atkarība? Jāpiebilst, ka apmeklēt psihiatru alternatīvas terapijas piemeklēšanai viņi nevēlas.
Dr. Elmārs Tērauds: “Ja nemainās (nepieaug) nepieciešamā benzodiazepīnu deva, tad nē.”
12. situācija: gados jauni pacienti vēlas pārtraukt atkarību no trankvilizatoriem
Kāda ir pareizākā taktika jauniem pacientiem, kas gadiem lieto miega līdzekļus/trankvilizatorus, nevēlas apmeklēt psihiatru (aizspriedumi, mazpilsēta, citi iemesli) terapijas maiņai, bet vēlas atkarību pārtraukt.
Dr. Elmārs Tērauds: “Pakāpeniski atcelt benzodiazepīnus, mazinot par ceturtdaļu no nepieciešamās dienas devas nedēļā. Paralēli jāpiedāvā alternatīvas: veselīgs dzīvesveids, alkohola un stimulējošu līdzekļu (arī kofeīna) ierobežošana, miega higiēnas pārkāpumu mazināšana, melatonīna un fitoterapijas līdzekļu ieteikšana. Par medikamentiem — skatīt 8. situācijas aprakstu. Jaunām sievietēm motivējošs faktors (dzīves notikums) medikamentu atcelšanai varētu būt arī grūtniecība.”
13. situācija: pacients ar somatoformiem traucējumiem atsakās no psihiatra konsultācijas
Pacients, 25 gadi, aptuveni divus gadus sūdzas par vājumu, nespēku, galvas reiboņiem, sliktu dūšu, epizodiski — vemšanas epizodes, mainīga rakstura vēdera izeja, pēdējos divus mēnešus caureja ar nesagremotas barības atliekām, samazināta ēstgriba. 2017. gada pavasarī nokrities svarā par 17 kg (ĶMI 17 kg/m2). Iepriekš ambulatori vairākas reizes konsultējies pie dažādiem gastroenterologiem, veicis dažādus laboratoriskus un klīniskus izmeklējumus (DT krūškurvim, vēderam, MR galvai, vairākkārt USG vēdera dobumam, fibrogastroskopijas, kolonoskopijas). Veiktajos izmeklējumos patoloģija nav atrasta. Kontakts ar pacientu labs. Patīk komunicēt ar ārstu. Apzināti meklē sev simptomus, kurus pats arī interpretē. Sadarboties gatavs daļēji un tikai tad, kad tas sakrīt ar to, ko viņš izsecinājis. Apgalvo, ka lieto antidepresantus (nav 100 % pārliecības par šo faktu), bet somatizācijas varbūtību noliedz. Ir apslāpētas dusmas par notiekošo un to, ka nevar atrast cēloni. Kaut arī kontakts labs, atzīst, ka ār-stiem īsti neuzticas. No psihiatriskas palīdzības atsakās. Kā ārstēt šādu pacientu?
Dr. Elmārs Tērauds: “Visai tipisks somatoformu traucējumu pacienta apraksts. Rūpes par savu veselību ir būtiska dzīves sastāvdaļa, pacientam būtu grūti dzīvot bez (pārspīlētām) rūpēm par savu veselību. Tajā ir aizņemtība, attaisnojums un dzīvesveids. Ār-sta uzdevums ir taktiski, bet sistemātiski ieteikt ievērot noteiktas diētas, būt fiziski aktīvam, mazināt dažādus sadzīves stresorus, sākt psihoterapiju, rehabilitācijas procesu vai medikamentozu terapiju (skatīt atbildes 2. un 3. situācijā). Reizēm vajag akceptēt pacienta vēlmi izmēģināt alternatīvās vai holistiskās medicīnas jomas piedāvājumu, jo dažkārt simptomi uzlabojas. Ja šīs metodes sagādā vilšanos, atkal ieteikt kādas racionālākas terapijas metodes.”
