Cilvēka gremošanas traktā, urīnizvades sistēmā, reproduktīvajā sistēmā, augšējos elpceļos un ādā mīt miljardiem baktēriju, vīrusu un sēnīšu, kā arī atsevišķi vienšūņi un helminti.
Šie mikroorganismi jau tūkstošiem gadu dzīvo kopā ar cilvēku. Pēdējo simt gadu laikā līdz ar alerģisko, autoimūno un onkoloģisko saslimšanu pieaugumu mediķi ir nobažījušies, ka tie var būt iemesls orālās tolerances traucējumiem, kas izraisa organisma disbakteriozi, kad samazinās obligāto (t.i., normālo) mikroorganismu daudzums, bet palielinās nosacīti patogēno vai patogēno baktēriju vai sēnīšu daudzums. [1]
Disbakteriozes izraisītāji
Disbakteriozi var izraisīt dažādi faktori [2]:
- vides apstākļi (dzemdības- dabiskas vai ar ķeizargriezienu, smēķēšana, pesticīdi, higiēnas līdzekļi, dzīve laukos vai pilsētā, attīstīta vai mazattīstīta valsts u.tml.);
- pārtika (cik un kādi ogļhidrāti, olbaltumvielas, taukvielas un mātes piens vai mākslīgie piena maisījumi tiek lietoti pārtikā);
- stress (psiholoģiskais, fiziskais);
- slimības: infekcijas un neinfekcijas slimības (alerģija, obstipācija, cukura diabēts, onkoloģiskās u.c. saslimšanas);
- medikamenti (antibiotikas, pretvēža, kuņģa skābumu mazinoši u.c.);
- dažādas operācijas.
Antibiotikas
Vieni no galvenajiem disbakteriozes izraisītājiem ir antibiotikas. Pagaidām vēl ir maz datu par pretvīrusu un pretparazītu medikamentu ietekmi uz disbakteriozi. Antibiotiku lietošana ir plaši izplatīta ne tikai medicīnā, bet arī veterinārijā un lauksaimniecībā.
Gan bērnu, gan pieaugušo infekciju slimību ārstēšanā bieži tiek lietotas antibiotikas.
Šo zāļu blaknes var būt ļoti dažādas un skart dažādas organisma sistē mas. Visbiežāk cieš viena no tām - gremošanas trakts. Antibiotiku blaknes gremošanas traktā izpaužas kā caureja, vēdersāpes, slikta dūša, dedzināšana, vemšana, apetītes vājināšanās, retāk - aizcietējumi.
Antibiotiku izraisīta caureja (AIC) ir antibiotiku lietošanas laikā vai pēc tam sākusies vēdera izeja trīs reizes diennaktī ar mīkstas vai šķidras konsistences izkārnījumiem vismaz divas diennaktis pēc kārtas, ja netiek konstatēts cits caurejas cēlonis. [3] AIC var parādīties antibiotiku lietošanas laikā, kā arī vairākas dienas vai pat nedēļas pēc ārstēšanas beigām.
AIC patoģenēze
AIC patoģenēze nav skaidri zināma. Caurejas attīstību var ietekmēt [4]:
- zarnu trakta mikroorganismu līdzsvara traucējumi- disbakterioze- līdz ar zarnu trakta mikroorganismu maiņu mainās arī fermentācijas procesi, tāpēc samazinās īso ķēžu taukskābju veidošanās, zarnās uzkrājas ogļhidrāti, palielinās osmotiskais spiediens, cilvēkam sākas caureja. Šis mehānisms līdzinās laktozes intolerancei. Turklāt īso ķēžu taukskābju trūkuma dēļ palēninās ūdens un Na rezorbcija resnajā zarnā, kas arī veicina caureju.[5] AIC visbiežāk izraisa antibiotikas, kas iedarbojas uz anaerobajām baktērijām. AIC attīstības riska faktori ir dzeramās un plašas iedarbības antibiotikas;[6]
- Clostridium difficile infekcija- retāks AIC patofizioloģiskais mehānisms. Tā izraisa ap 30% AIC epizožu. Tas ir Gram(+) sporas veidojošs anaerobs, kas izdala Aun Btoksīnus. Btoksīns izraisa enterocītu un resnās zarnas bojājumus, tāpēc rodas iekaisums un pastiprinās šķidrumu sekrēcija. Btoksīns ir 1000reižu citotoksiskāks par Atoksīnu. Tas paplašina starpšūnu telpu, tāpēc Btoksīns vieglāk iekļūst gļotādā.[7] C.difficile baktērija ne vienmēr izraisa saslimšanu- daži cilvēki var būt tās nēsātāji. Jaundzimušie un zīdaiņi, kas pirmajos dzīvības mēnešos inficējušies ar C.difficile infekciju, visbiežāk nesaslimst, jo receptori uz zarnu epitēlija šūnām, pie kuriem C.difficile toksīniem vajadzētu pieķerties, nav nobrieduši, un nepieķērušies toksīni saslimšanu neizraisa. Vecāki zīdaiņi un bērni līdz 2gadu vecumam ar C.difficile inficējas retāk (3-62%) nekā pieaugušie, bet viņiem biežāk izpaužas slimības simptomi, jo jau ir nobrieduši toksīnu receptori, bet vēl nav izstrādājusies pilnvērtīga imunitāte;[7]
- citi enteropatogēni:
- C. perfringens A,
- Staphylococcus aureus;
- sēnīšu infekcija- candida albicans- pēc terapijas ar antibiotikām un pat tās laikā zarnu traktā savairojas dažādas sēnītes (piemēram, Candida albicans), bet caurejas rašanos tās neietekmē. Pēc 174bērnu izmeklēšanas konstatēts, ka pēc terapijas ar antibiotikām zarnu traktā sēnīšu infekcijas ir vienlīdz gan bērniem, kam ir caureja, gan bērniem, kam tās nav;[9]
- neantibakteriālo antibiotiku iedarbība:
- eritromicīns- motilīna agonists, kas veicina zarnu peristaltiku, tāpēc var izraisīt caureju un sliktu dūšu, bet jaundzimušajiem pat hipertrofisko pilorostenozi,
- klavulānskābe- amoksicilīna preparāti ar klavulānskābi caureju izraisa daudz biežāk nekā tikai amoksicilīns. Tomēr nav skaidrs, kā tieši klavulānskābe izraisa caureju;
- dažādas perorālo antibiotiku preparātu piedevas:
- sorbīts, fruktozeu.c.- bērniem paredzētajiem šķidrajiem antibiotiku preparātiem bieži tiek pievienotas dažādas vielas, piemēram, saldinātāji: fruktoze, sorbīts. Dažu preparātu sastāvā ir laktoze. Ja cilvēkam nav tolerances pret šiem ogļūdeņ ra žiem, tie var izraisīt vēdera uzpūšanos, vēdersāpes vai caureju.
Klīniskie dati
Caureju var izraisīt dažādas antibiotikas. Francijā pēc 650 ambulatori ar antibiotikām ārstētu bērnu (no 1 mēneša līdz 15,4 gadu vecumam) izmeklēšanas konstatēts, ka caureja izpaudusies 11%. [3] Visbiežāk (68%) caureja radusies antibiotiku lietošanas laikā, retāk (15%) - nedēļas laikā pēc to lietošanas pārtraukšanas. Ar AIC slimojošo bērnu vidējais vecums - 13,4 mēneši:
- 1mēnesi-2gadus veci bērni- 18% (61/336),
- 2-7 gadus veci bērn- 4% (9/253),
- >7gadus veci bērn- 2% (1/61).
Jau minētajā Francijā veiktajā pētījumā AIC visbiežāk izraisījuši:
- amoksicilīna klavulanāts- 23% (14bērniem no61, kas to saņēma),
- eritromicīns- 16 % (11/71),
- ampicilīns, amoksicilīns- 11% (24/210),
- cefalosporīni- 9% (12/142),
- makrolīdi- 8% (6/75),
- trimetoprims/sulfametoksazols- (6% 2/32),
- G un Vpenicilīni- 3% (2/59).
Amoksicilīna klavulanāts caureju ievērojami biežāk (p
C. difficile izraisīta caureja visbiežāk diagnosticēta 6 mēnešu -2 gadu vecumā. [8]
Pieaugušajiem C. difficile toksīns 20-100 reižu biežāk konstatēts 60 un vairāk gadu veciem cilvēkiem, salīdzinot ar 10-20 gadu veciem. [10]
Diagnostika
AIC diagnosticējama pēc anamnēzes (slimnieks lieto vai pēdējā mēneša laikā ir lietojis antibiotikas), pēc riska faktoru izvērtēšanas un tad, ja nav konstatēti citi caurejas iemesli.
C. difficile izraisītu caureju var diagnosticēt ar vairākām metodēm. Visbiežāk A un B toksīna noteikšanai izmanto imūnfermentu analīzi. Izmeklējumam tiek izmantoti svaigi ekskrementi. Atbilde tiek iegūta pēc 30 min. Izmeklēt ir vērts zīdaiņus pēc 6 mēnešu vecuma un pacientus, kas ilgstoši ārstējas slimnīcā. Lielākoties pietiek ar vienu izmeklējumu. Atkārtoti izmeklējumi reti palīdz labāk diagnosticēt C. difficile infekciju. [11]
AIC norise
Francijā pēc 650 ambulatori ar antibiotikām ārstētu bērnu (no 1 mēneša līdz 15,4 gadu vecumam) izmeklēšanas konstatēts vidējais caurejas ilgums: 4±3 dienas (2-17 dienas).
Neviens no 71 bērna, kam konstatēta caureja, netika hospitalizēts. Antibiotiku lietošana pārtraukta četriem no 650 slimniekiem - diviem vemšanas dēļ, bet diviem - caurejas dēļ. [3] C. difficile izraisīta caureja visbiežāk tika izslimota vieglā formā, tā pārgāja pati no sevis. [12]
Ārstēšana
AIC ārstēšana ir atkarīga no slimības klīniskās gaitas un C. difficile atrašanas. Ja caureja ieilgst un ir izteiktas dehidratācijas vai intoksikācijas pazīmes, vispirms jāpārtrauc antibiotiku lietošana un jāordinē probiotikas.
Ja tiek slimots ar C. difficile izraisītu caureju un antibiotiku lietošanas pārtraukšana nav efektīva, ordinējams metronidazols 20-40 mg/kg/p (dzerams), bet, ja tā lietošana nav efektīva, ordinējams perorāli lietojams vankomicīns 40 mg/kg/p. Smagos gadījumos dažkārt jālieto intravenozais imūnglobulīns - īpaši tad, ja ir tā trūkums.
Probiotikas AIC profilaksei un ārstēšanai
AIC ārstēšanai un profilaksei ir mēģināts lietot dažādas probiotikas, bet ne visas no tām ir iedarbīgas. Pēc 2005. gada pasaulē veiktos nejaušinātos, placebo kontrolētos pētījumos par probiotikām bērnu vecumā secināts, ka L. rhamnosus GG, L. reuteri, Bifidobacterium lactis mazina sadzīvē iegūtas, bet L. Rhamnosus GG - arī antibiotiku izraisītas caurejas risku. [13]
2006. gadā, veicot 31 nejaušināta, placebo kontrolēta pētījuma ar bērniem un pieaugušajiem meta-analīzi, izdarīti secinājumi [11]:
- kopā ar antibiotikām ordinējot probiotikas, mazinās antibiotiku un C.difficile izraisītas caurejas biežums[] (p
- S.boulardii, L.RhamnosusGG un probiotiku maisījums ir efektīvs aizsardzībai pret AIC, bet C.difficile slimības profilaksei efek tīvs ir tikai S.boulardii.
Liela problēma ir probiotiku kvalitāte. Preparātos (kapsulās, pulveros u.c.) jābūt vismaz 109-1010 probiotisko baktēriju. [14] Viļņā veiktās dažādu probiotiku preparātu bakterioloģiskajās analīzēs konstatēts, ka [15]:
- divos no septiņiem probiotiku preparātiem šādas baktērijas bija, turklāt tādā daudzumā, kāds rakstīts uz etiķetes;
- dažos preparātos ar tūlītēju uztriepi vai ar uztriepi pēc 1-2h inkubācijas HCl vidē bija 10-1000reižu mazāk baktēriju, nekā tas nepieciešams.
AIC ārstēšanai vienmēr vajadzētu ordinēt probiotikas ar zinātniski pierādītu efektivitāti. AIC profilaksei probiotikas var ordinēt visiem, jo īpaši tiem, kuri saņem perorālās antibiotikas, kas iedarbojas uz anaerobajām baktērijām, un kuriem antibiotikas jau iepriekš izraisījušas caureju. Probiotiku preparātus vislabāk lietot 2-3 stundas vai ilgāku laiku pēc antibiotiku iedzeršanas. Ja iespējams, kapsulas jālieto neatvērtas. Probiotiku preparātus vēlams lietot 2-3 nedēļas, bet, ja klīniskie simptomi turpinās, arī ilgāk.
Zīdaiņu kolikas
Zīdaiņu kolikas konstatētas 3-28% zīdaiņu, visbiežāk līdz 6 mēnešus veciem bērniem. Diagnozes pamatā ir Romas III kritēriji. [16]
Zīdaiņu kolikas diagnosticējamas zīdainim no dzimšanas līdz 4 mēnešu vecumam, kuram ir visi šie simptomi:
- nemiers, raudāšanas lēkmes, kas sākas un beidzas bez skaidri saprotama iemesla;
- epizodes turpinās trīs vai vairāk stundas dienā un trīs vai vairāk dienas nedēļā, un turpinās ilgāk nekā nedēļu;
- nav hipotrofijas.
Zīdaiņu kolikas nav saistītas ar organiskām slimībām, tie ir funkcionāli traucējumi ar neskaidru iemeslu. Pagaidām nav noskaidrots, vai zīdaiņu kolikas ir funkcionāls gremošanas trakta traucējums vai vienkārši "raudulīgu" bērnu normāla attīstība.
Tomēr zīdaiņu kolikas ir iekļautas funkcionālo gremošanas trakta slimību klasifikācijā. Zīdaiņu kolikām organiski iemesli ir reti, nepilnos 10% gadījumu.
Nemiera un raudāšanas lēkmes visbiežāk novērojamas dienas otrajā pusē un sākas bez skaidri saprotama iemesla. Šie traucējumi parasti beidzas 4-5 mēnešu vecumā. Slimības smagākais periods ir 6 nedēļu vecumā, pēc tam to norise pamazām kļūst vieglāka.
Ārstēšana
Zīdaiņu koliku ārstēšana nav visai efektīva. Ārstēšanā mēdz piemērot diētas terapiju, govs piena olbaltumvielas saturošus maisījumus aizstājot ar ļoti hidrolizētiem vai elementu maisījumiem. Tomēr tas tikai retos gadījumos ir iedarbīgi. Medikamentu lietošana šā traucējuma ārstēšanā ir maziedarbīga.
Zīdaiņu koliku ārstēšanā ir mēģināts lietot probiotikas. Ir veikts pētījums ar 46 slimniekiem, kas cieta no zīdaiņu kolikām. [17] 21 dienu 25 zīdaiņiem tika dotas probiotikas L. reuteri DSM 17 938 (108 k.f.v/d), bet 21 zīdainim - placebo. Pēc ārstēšanas L. reuteri DSM 17 938 grupā raudāšanas laiks samazinājās līdz 35 minūtēm dienā, bet placebo grupā tas bija 90 min./d. (p
L. reuteri grupā, salīdzinot ar placebo, bija daudz vairāk zīdaiņu, kam raudāšanas laiks septītajā (20 vs. 8; pvs. 13; pvs. 15; pL. reuteri grupai izkārnījumos bija ievērojami vairāk laktobaktēriju (pEscherichia coli un amonjaka daudzums (pEscherichia coli daudzums bija konstatēts ar zīdaiņu kolikām slimojošajiem pacientiem. [18] Blaknes - atgrūšana, vēdera izejas un svara izmaiņas - netika novērotas.
Tika secināts, ka L. reuteri DSM 17 938 (108 k.f.v/d) var ordinēt zīdaiņu koliku ārstēšanai.
Šie rezultāti apstiprināja iepriekšējo pētījumu datus, kur konstatēts, ka ar mātes pienu barotajiem bērniem Lactobacillus reuteri ATCC 55 730 zīdaiņu koliku simptomus nedēļas laikā mazinājušas vairāk nekā simetikons. [19]
