Primāra arteriālā hipertensija. Kombinētas ārstēšanas iespējas

Arteriālās hipertensijas sastopamības biežuma rādītājs Latvijā ir augsts — vidēji katram otrajam Latvijas iedzīvotājam ir paaugstināts asinsspiediens: dati no Latvijas iedzīvotāju KVS riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģiskā pētījuma rāda, ka arteriālā hipertensija ir 45,4 % no iedzīvotāju kopskaita. [5]

Sastopamība strauji pieaug pēc 45 gadu vecuma, bet arī jauniem cilvēkiem (pusaudžiem) nereti konstatē arteriālo hipertensiju. Mirstības risks no sirds un asinsvadu sistēmas slimībām dubultojas ar katriem 20/10 mmHg paaugstināta asinsspiediena. [6] Tātad — ir jāārstē!

Vecajās vadlīnijās optimāls asinsspiediens ir 120/80 mmHg. Normāls 120—129/80—84 mm, augsti normāls 130—139/85—89 mmHg, 2016. gada labojumos optimāls (normāls) definēts < 130/85 mmHg (1. tabula).

Vēl pirms medikamentozas ārstēšanas pacients jāmotivē sākt pareizu dzīvesveidu: nesmēķēt, kustēties, pareizi ēst, uzturēt optimālu ķermeņa masu, normālu holesterīna un cukura līmeni — šīs pareiza dzīvesveida aktivitātes ir obligātas jebkuras kardiovaskulāra (KV) riska pakāpes gadījumā un tikpat nozīmīgas kā medikamentozā ārstēšana.

Riska faktori

Lēmums sākt antihipertensīvu medikamentozu terapiju atkarīgs no asinsspiediena līmeņa un kopējā KV riska.

Riska definēšanai jānosaka:

• arteriālās hipertensijas pakāpe,
• citi KV riska faktori,
• asimptomātiski mērķa orgānu bojājumi,
• cukura diabēts,
• simptomātiska KV slimība vai hroniska nieru slimība.

Jānovērtē arī riska faktori, kas ietekmē pacienta prognozi (kas ir arī KV riska faktori):

• vecums (vīriešiem > 55 gadiem, sievietēm > 65 gadiem),
• dzimums (vīriešu),
• smēķēšana,
• dislipidēmija (KH > 4,9 mmol/l; ZBL–H > 3,0 mmol/l; ABL–H > 1,0 un > 1,2 mmol/l; TG > 1,7 mmol/l),
• glikēmija tukšā dūšā 5,6—6,9 mmol/l, izmainīts glikozes panesības tests,
• aptaukošanās (ĶMI > 30 kg/m2), vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs > 102 cm (vīr.) un > 88 cm (siev.)),
• ģimenes anamnēzē KVS agrīnā vecumā (vīriešiem < 55 gadiem, sievietēm < 65 gadiem),
• asimptomātiskiem pacientiem ar hipertensiju, bet bez KVS, hroniskas nieru slimības un CD kopējo KVS risku nosaka, lietojot SCORE tabulas (I B).

Medikamentoza ārstēšana

Terapijas sākšana

• Hipertensijas medikamentozu ārstēšanu sāk, ja pacientam ir: 3. pakāpes hipertensija jebkura KVS riska līmeņa gadījumā (I A pierādījumu līmenis ESC vadlīnijās); 1. un 2. pakāpes hipertensija un ja ir ļoti augsts KVS risks.
• 1. un 2. pakāpes hipertensijas gadījumā, ja KVS risks ir augsts, apsver medikamentozu terapiju (IIa B).
• Pacientiem ar zemu vai vidēju kopējo KV risku ar 1. vai 2. pakāpes hipertensiju iesaka izmaiņas dzīvesveidā. Ja tās nedod vajadzīgo rezultātu — netiek sasniegts mērķa asinsspiediens, tad KV riska pacientiem sāk medikamentozu antihipertensīvu terapiju.
• Medikācijas sākšana katram pacientam jāizvērtē individuāli (I B)! [8]
• Antihipertensīvās terapijas un dzīvesveida izmaiņu sākšanas pamatprincipi atspoguļoti 2. tabulā.

  

Medikamentu grupas

Ieguvumu no hipertensijas terapijas nosaka asinsspiediena pazemināšana neatkarīgi no medikamentu grupas — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI), angiotensīna receptoru blokatori (ARB), kalcija kanālu blokatori (KKB), diurētiķi, β blokatori (I A pierādījumu līmenis ESC/ESH vadlīnijās).

• Klasiskie β blokatori pozicionēti kā medikamenti ar ierobežotu efektivitāti, taču selektīvie β blokatori lietojami ne tikai pacientiem ar metaboliskiem traucējumiem, bet arī ar HOPS un sirds mazspēju, turklāt nedrīkst aizmirst β blokatoru pozitīvo ietekmi uz simpātiskās nervu sistēmas hiperaktivitāti, kas nozīmīgi iespaido KVS attīstību.
• Diurētiķi jau vēsturiski ir hipertensijas ārstēšanas stūrakmens, un joprojām vadlīnijās netiek dota priekšroka konkrētam diurētiķim, tie parasti ir viena no fiksētu devu medikamentu sastāvdaļām, bet jebkurā gadījumā, izvēloties diurētiķus, jāņem vērā pacienta klīniskā situācija — mikroalbuminūrija, GFĀ, kreatinīna līmenis, K līmenis.
• Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA; spironolaktons un eplerenons) uzrādījuši efektivitāti pacientiem ar sirds mazspēju, tos terapijā var pievienot pēc nepieciešamības kā 3. vai 4. rindas līdzekļus.
• KKB ir efektīvāki par β blokatoriem, palēninot a. carotis aterosklerozes progresēšanu un samazinot kreisā kambara hipertrofiju, bet tos nelieto sirds mazspējas gadījumā.
• AKEI un ARB uzrādījuši efektivitāti, samazinot proteinūriju un uzlabojot hroniskas sirds mazspējas iznākumus, tikai pētījumos pierādīts, ka šos līdzekļus parasti savstarpēji nekombinē. Šos medikamentus nelieto potenciālajām māmiņām, jo renīna—angiotensīna sistēmas (RAS) līdzekļi ir teratogēni.
• Renīna inhibitori (aliskirēns) efektīvi pazemina gan sistolisko, gan diastolisko asinsspiedienu jaunākiem un gados vecākiem pacientiem, bet arī tos nevajadzētu kombinēt ar citiem RAS blokatoriem.
• Alfa blokatorus terapijā izvēlas pievienot kā 3. vai 4. rindas līdzekli.

Kombinēta terapija

Lielākajai daļai pacientu asinsspiediena regulēšanai nepieciešama kombinēta terapija, labāk izvēloties fiksētas kombinācijas. Lietojot fiksētu devu kombinētos medikamentus, pacientu līdzestība ir labāka, jo jālieto tikai viens medikaments, nevis vairāki, turklāt fiksētu devu kombinētie medikamenti savstarpēji veicina efektivitāti un tādējādi uzlabo ārstēšanās rezultātu (1. attēls).

Antihipertensīvo līdzekļu izvēle ir plaša un kombinēšanas iespējas milzīgas. Tomēr ir daži ierobežojumi vai iespējamās kontrindikācijas antihipertensīvo medikamentu lietošanai:

• diurētiķi uzmanīgi jālieto podagras, metaboliskā sindroma, glikozes panesības traucējumu, grūtniecības, hiperkalcēmijas un hipokaliēmijas gadījumā.
• Bēta blokatori kontrindicēti smagas astmas gadījumā (jāizvēlas ļoti selektīvie β blokatori), AV II vai III pakāpes blokādes gadījumā. Jāapdomā, ja ir metaboliskais sindroms, glikozes panesības traucējumi, sportiski aktīviem cilvēkiem un HOPS gadījumā, tas gan neattiecas uz vazodilatējošiem β blokatoriem.
• KKB (dihidropiridīnus) parasti nelieto sirds mazspējas gadījumā, ja ir tahiaritmijas. KKB (verapamilu, diltiazēmu) uzmanīgi, ja ir AV blokādes, izteikta kreisā kambara (KK) disfunkcija, sirds mazspēja.
• AKEI un ARB kontrindicēti grūtniecības, hiperkaliēmijas, bilaterālas nieru artēriju stenozes gadījumā.
• Minerālkortikoīdu receptoru antagonistus (spironolaktonu, epleranonu) nelieto akūtas vai smagas nieru mazspējas un hiperkaliēmijas gadījumā.

Lai gan hipertensijas ārstēšanas sākšanai konkrēti priekšroka netiek dota nevienam medikamentam, vadlīnijās definēti izvēles medikamenti īpašās klīniskās situācijās (3. tabula).

Ir dažādi veidi, kā vadīt pacienta antihipertensīvo terapiju, ja ar pirmo līdzekli mazā devā asinsspiediena mērķi sasniegt neizdodas (2. attēls).

Ārstēšanas mērķi

Hipertensijas ārstēšanas mērķi:

• SAS neatkarīgi no pacienta riska < 140 mmHg, DAS < 90 mmHg;
• pacientiem ar cukura diabētu DAS < 85 mmHg (I A);
• vecākiem pacientiem (< 80 gadiem), ja viņi ir fiziski aktīvi, apsver SAS < 140 mmHg;
• tie paši SAS mērķi pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem.

Jaunais pētījums SPRINT pierāda efektivitātes uzlabošanos, ja asinsspiedienu pazemina tuvāk 120/80 mmHg. Pētījumā salīdzināti klīniskie ieguvumi, pazeminot SAS agresīvi — < 120 mmHg (lietojot konvencionālo antihipertensīvo terapiju) un ne tik agresīvi — kā minēts vadlīnijās — < 140 mmHg. Agresīvas ārstēšanas grupā lielie KV notikumi mazinājās par 25 %, sirds mazspējas attīstības biežums — par 38 %, jebkura iemesla nāve — par 27 %. Šos pašus pozitīvos efektus novēroja arī vecāko pacientu grupā virs 75 gadiem. Turklāt nenovēro nevēlamu blakņu skaita palielināšanos (3.—4. attēlā). [10]

Vai šis pētījums mainīs vadlīnijas? Redzēsim! Bet — jebkurā gadījumā pētījuma SPRINT rezultāti uz asinsspiediena mērķiem liek paskatīties citām acīm: sistoliskais asinsspiediens ap 150 mmHg vairs neliekas tik pievilcīgs ne ārstam, ne pacientam.

Pēc aptaujas SHARE datiem, kurā piedalījās 2629 ārsti no 35 valstīm (59,5 % — ģimenes ārsti), konstatēts, ka lielākā daļa ārstu (ap 80 %) piekrīt, ka svarīgi ir sasniegt ārstēšanas mērķus < 140/90 mmHg, bet reālajā dzīvē nesteidzas rīkoties un sākt medikamentozu ārstēšanu vai korekcijas pat tad, ja pacienta asinsspiediens 150—160/100 mmHg (5. attēls).

Hipertensijas ārstēšanā, lai sasniegtu ārstēšanas mērķus, vislielākā nozīme ir pareizām zāļu devām, zāļu lietošanas regularitātei, kā arī zāļu ilgstošai lietošanai, jo, pārtraucot medikamentu lietošanu, hipertensija atjaunojas.

Un vēl svarīgi — medikācija jāsāk laikus, lai nepieļautu mērķa orgānu bojājumus, kas pacienta hipertensijas un KV riska korekciju sarežģī un apgrūtina, pasliktinot prognozi.

SAS pazeminot par 2 mm, KV risks mazinās par 7—10 %, bet nepietiekama asinsspiediena kontrole saistīta ar palielinātu fatālu notikumu risku. Tāpēc intensīva antihipertensīva terapija ar agresīvu asinsspiediena pazemināšanu (tuvāk 120 mmHg) varētu dot vislabākos rezultātus.

Dislipidēmija

Tā kā īpaši nozīmīgs riska faktors pacientiem ar hipertensiju ir dislipidēmija, jo, kombinējoties paaugstinātam asinsspiedienam ar lipīdu līmeņa izmaiņām, nozīmīgi tiek ietekmēts KV notikumu risks, vienmēr jāatceras un jāizvērtē indikācijas statīnu lietošanai (6. attēls).

Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās postulēts — hipertensijas pacientiem ar vidēju vai augstu risku jālieto statīni, ZBL–H mērķis < 3,0 mmol/l (I A pierādījumu līmenis), bet, ja pacientam ir KVS diagnoze, tad ZBL–H mērķis < 1,8 mmol/l (I A). Nav jādod dislipidēmijas pacientam ar normālu asinsspiedienu antihipertensīvs līdzeklis, bet hipertensijas pacientam jādod abi — gan antihipertensīvais medikaments, gan statīns!

Vērā ņemami klīniskie ieguvumi, mazinot trīs svarīgus modificējamos riska faktorus (“lielos”) — hiperholesterinēmiju, hipertensiju, smēķēšanu —, ir:

• ZBL–H samazinot par 1 mmol/l, kardiovaskulāru notikumu risks mazinās par 21 % [1];
• asinsspiedienu pazeminot par 10 mmHg, KV mirstība mazinās par 20—40 % [2; 3];
• akūta MI risks pieaug par 5,6 %, izsmēķējot katru nākamo cigareti dienā. [4]

Secinājums

Hipertensijas ārstēšanai jābūt kombinētai, savlaicīgai un ilgstošai — pareizs dzīvesveids, regulāra fizkultūra, regulāra medikamentu lietošana un regulāra asinsspiediena kontrole.

KOPSAVILKUMS

• Arteriālās hipertensijas sastopamības biežuma rādītājs Latvijā ir augsts — 45,4 % no iedzīvotāju kopskaita, sastopamība strauji pieaug pēc 45 gadu vecuma.
• Lēmums sākt antihipertensīvu medikamentozu terapiju atkarīgs no asinsspiediena līmeņa un kopējā KV riska.
• Medikācijas sākšana katram pacientam jāizvērtē individuāli!
• Ieguvumu no hipertensijas terapijas nosaka asinsspiediena pazemināšana neatkarīgi no medikamentu grupas.
• Lielākajai daļai pacientu asinsspiediena regulēšanai nepieciešama kombinēta terapija, izvēloties fiksētas kombinācijas, — labāka līdzestība, savstarpēji veicinoša efektivitāte un iedarbīgāks ārstēšanās rezultāts.
• Hipertensijas ārstēšanas mērķis: SAS neatkarīgi no pacienta riska < 140 mmHg, DAS < 90 mmHg. Pētījums SPRINT pierāda efektivitātes uzlabošanos, ja asinsspiedienu pazemina tuvāk 120/80 mmHg.
• Īpaši nozīmīgs riska faktors pacientiem ar hipertensiju ir dislipidēmija, jo, kombinējoties paaugstinātam asinsspiedienam ar lipīdu līmeņa izmaiņām, nozīmīgi tiek ietekmēts KV notikumu risks.