Presbiopijas ārstēšana ar multifokālām lēcām

Kas ir presbiopija?

Presbiopija nav slimība, bet ar vecumu saistītas fizioloģiskas pārmaiņas, kas parādās ikvienam cilvēkam. Presbiopijas jeb vecuma tālredzības dēļ veidojas akomodācijas traucējumi un tās spējas samazinājums. Akomodācija ir acs lēcas spēja mainīt tās izliekumu — fokusu, kas pielāgojas priekšmetu aplūkošanai dažādos attālumos.

Presbiopijas gadījumā tuvu novietotu priekšmetu attēlu nav iespējams uz tīklenes iegūt skaidru. Pēc apmēram 45 gadu vecuma cilvēkam rodas grūtības lasīt, saskatīt sīkas lietas tuvumā, jo ir traucēta acs spēja uz tīklenes fokusēt attēlus tuvumā. Skatoties tuvumā, acis ātri nogurst, rodas miglošanās, nepieciešams spilgtāks gaismas avots, ir smaguma sajūta acīs.

Stāvoklis uzlabojas, ja, lasot vai mēģinot saskatīt sīkas lietas, roku atvirza tālāk. Taču pēc kāda laika distance starp roku un lasāmvielu jāpalielina. Ir nepieciešama redzes korekcija. Presbiopijas simptomi:

• lasot izplūst teksts, kas agrāk šajā attālumā bija salasāms,
• lasāmviela un sīkāki priekšmeti ir jātur tālāk, lai tos saskatītu/salasītu,
• lai strādātu tuvumā, nepieciešams labāks apgaismojums (spilgta gaisma sašaurina zīlītes, kas maina gaismas fokusu uz tīkleni),
• ir apgrūtināta lasīšana vēlu vakarā, kad cilvēks ir noguris vai stresa stāvoklī,
• acīs jūtams diskomforts vai cilvēks jūtas noguris, miegains, strādājot tuvā attālumā,
• var rasties galvassāpes acs muskuļu sasprindzinājuma dēļ. [5]

Faktori, kas ietekmē presbiopiju

Pēc 40 gadu vecuma zūd lēcas elastība un samazinās akomodācijas spējas, kas ir fizioloģisks process. [4] Agrīnu akomodācijas spējas samazināšanos var izraisīt gan dažas sistēmiskas slimības, piemēram, anēmija, kardiovaskulārās slimības, cukura diabēts, multiplā skleroze, myasthenia gravis, acs traumas, gan arī medikamenti, piemēram, antidepresanti, antihistamīni, antipsihotiskie līdzekļi, prettrauksmes zāles un diurētiķi. [10]

Cilvēki, kuru ikdiena saistīta ar darbu tuvā attālumā, simptomus pamana agrāk nekā citi tajā pašā vecumgrupā, kuriem darbs pamatā nav saistīts ar darbošanos tuvā attālumā.

Iespējamās komplikācijas

Ja presbiopiju laicīgi nediagnosticēs un neārstēs, redze manāmi pasliktināsies un ietekmēs arī dzīves kvalitāti, radīsies grūtības veikt ikdienas darbus un aktivitātes. Cilvēkam būs grūti salasīt sīku druku, acis tiks sasprindzinātas, izraisot presbiopijai raksturīgos simptomus.

Presbiopija attīstās jebkuram cilvēkam (atšķiras tikai vecums, kad tas notiek) un var kombinēties ar citām refrakcijas anomālijām: astigmatismu, hipermetropiju, miopiju.

Kā novērst presbiopiju?

Ja pacientam sākas izmaiņas lēcā (normāla redze shematiski atainota 1. attēlā), nepieciešamas brilles tuvumam, lai atvieglotu attēla nofokusēšanu uz tīkleni. Lēca palīdz un daļēji kompensē akomodācijas novājināšanos, taču ap 60 gadu vecumu, kad akomodācijas spēja zudusi pilnībā un parādās strukturālas izmaiņas lēcā, redze jākoriģē ķirurģiski. Akomodācijas spēja nemazinās tikai vecuma dēļ, bet zūd arī kristāliskās lēcas elastīgums, kas normāli ļautu lēcai mainīt tās izliekumu, kad tā fokusējas uz tuvu priekšmetu.

Šajā gadījumā presbiopijas korekcija iespējama dažādos veidos, piemēram, var lietot atsevišķas brilles tuvumam vai tālumam (monofokāla korekcija). Cits variants ir atbilstošas brilles tuvumam un tālumam (bifokāla korekcija) vai progresīvas brilles (korekcija tuvam attālumam, vidējam attālumam un tālam attālumam). Var lietot kontaktlēcas: monofokālas vai multifokālas (2. attēls). [2]

Iespējama arī presbiopijas ārstēšana ķirurģiski: radzenes, lēcas un sklēras operācija. Biežākais ķirurģiskais veids, lai izvairītos no presbiopijas problēmām, saistīts ar lēcas ķirurģiju. Pēc multifokālas intraokulāras lēcas implantēšanas cilvēks bez grūtībām redz dažādos attālumos, lēca spēj veidot vairākus fokusus, pateicoties optiskajai daļai, un pacients var strādāt tuvā, vidējā un tālā attālumā.

Raksta noslēgumā sniegsim datus no pētījuma par multifokālo Alcon PanoptixTM TFNT00 intraokulāro lēcu, pēc kuras implantēšanas cilvēks var redzēt tuvā, vidējā un tālā attālumā.

Multifokāla lēca un alfa leņķis

Pirms multifokālās intraokulārās lēcas implantēšanas noteikti jāizvērtē pacienta acu stāvoklis. Savā pētījumā izmantojām iTRACE aberometru, ar kuru mērījām vienu no galvenajiem parametriem — alfa leņķi. Ar šo izmeklējumu mēģina prognozēt arī lēcas pozīciju kapsulā, decentrējumu no vizuālās ass un aberācijas efekta izteiktību pēc lēcas implantācijas.

Alfa leņķis atrodas starp vizuālo asi un optisko asi. Implantējot multifokālo intraokulāro lēcu, ir svarīgi to novietot pareizi. Ja multifokālās intraokulārās lēcas būs decentrētas pret vizuālo asi, pacients var skatīties caur difrakcijas gredzenu malām, nevis caur centrālo optisko asi, kā paredzēts. Tas var izraisīt pamatīgākas aberācijas un samazināt pēcoperācijas redzes kvalitāti. [3; 6]

Tieši aberācijas ir viens no šo lēcu trūkumiem, ar ko saskaras viens pacients no 20. [7] Aberācijas izpaužas kā neskaidra redze, oreolu efekti, atspīdumi, atstarošanās un gaismas gredzeni ap gaismas objektiem. Nereti pacienti šos simptomus atzīmē kā vidēji smagus vai smagus. Tāpēc multifokālās lēcas labāk darbojas binokulāri, proti, tās implantējot abās acīs, jo, darbojoties kopā, redzes efekts ir labāks. Ja multifokālā lēca implantēta tikai vienā acī, šīs aberācijas ir izteiktākas.

Pētījuma ietvaros noteiktu laiku pēc multifokālo lēcu implantēšanas pacientiem atkārtoti pārbauda redzi, viņi aizpilda aptauju par sūdzībām un redzes kvalitāti.

Optiskās asis un kappa leņķis

Acī ir divas galvenās asis: optiskā ass un vizuālā ass, kas tiek dēvētas par zīlītes asi un redzes līniju. Vizuālā ass ir iedomāta līnija, kas objektu telpā savieno ar ieeju un izeju zīlītē, kā arī ar fovea (bedrītes) centru. Kappa leņķis atrodas starp vizuālo asi un zīlītes centru. [8] Mūsu pētījumā kappa leņķi neizmantojām, jo, mainoties zīlītes diametram (gaismas un tumsas ietekmē), mainās arī kappa leņķis, tāpēc tas netiek uzskatīts par objektīvu rādītāju.

Liels kappa leņķis pēc operācijas var izraisīt lielākas aberācijas. Ja operācijas laikā tiktu ņemts vērā kappa leņķis, būtu grūtāk noteikt multifokālās intraokulārās lēcas implantācijas vietu, jo iespējams lēcas decentrējums.

Alfa leņķis ir pietiekami nemainīgs un stabils gan pirms, gan pēc operācijas, bet kappa leņķis manāmi izmainās. Tāpēc alfa leņķis ir labāks nosakāmais parametrs aberācijām un pacientu apmierinātībai ar multifokālo intraokulāro lēcu (3. attēls). [9]

Kataraktas fakoemulsifikācija ar femtolāzeru (VICTUS®) un multifokālas intraokulāras lēcas implantācija

Operācija notiek divos etapos: pirmajā ar lāzeru veic kapsulotomiju un lēcas fragmentāciju, bet otrajā posmā manuāli tiek izdarītas 1,2 mm paracentēzes radzenē un 2,2 mm galvenais grieziens (ieeja acs priekšējā kamerā), tiek veikta lēcas kodola hidrodisekcija, sadalītās lēcas ekstrakcija ar vakuumu un ultraskaņu, jaunās lēcas implantācija.

Pirmais etaps

Sagatavošanās: pacientam iepilina lokālu anestēziju (proxymetacaine). Lāzera programmā ievada pacienta datus un lāzera parametrus: kapsulotomijas izmērs (5,5 mm diametrā), kapsulotomijas forma, griezuma dziļums un lāzera enerģija. Pacients procedūras gultā tiek noguldīts horizontāli. Pacienta acī tiek ievietota saskarne, kas ar vakuuma palīdzību stabilizē aci un nodrošina plakstiņu retrakciju.

Pacientam lūdz koncentrēt skatienu uz lāzerā redzamo gaismu. Lai acs pozīcija operācijas laikā būtu stabila, pacienta saskarni savieno ar lāzera sistēmu, kas lāzera enerģiju precīzi fokusē lēcā. Šo sistēmu veido atsūkšanas gredzens virs sklēras un izliekta hidrogela kontaktlēca aplanācijas konusā. Pacienta acs tiek centrēta zem lāzera sistēmas. Starp atsūkšanas gredzenu un izliekto kontaktlēcu ielej šķidrumu, kas palīdz atgaisot.

Izliektā kontaktlēca novērš radzenes kroku veidošanos, radzenes deformāciju, pacienta diskomfortu un minimizē radzenes kompresiju. Kontaktlēcas izliektā forma maksimāli atbilst pacienta radzenes formai. Ja radzenei piemēro pārāk lielu spiedienu vai ja kontaktlēcas izliekums slikti atbilst pacienta radzenes izliekumam, tad aplanācija var izraisīt ne tikai radzenes deformāciju, bet arī samazināt optiskās sistēmas kvalitāti un paaugstināt intraokulāro spiedienu. Radzenes krokas var veidot pārrāvumus lāzera enerģijas optiskajā ceļā, attiecīgi deformējot lāzera starus un nepilnīgi sadalot lēcas kapsulu. [11]

Pacienta aci veiksmīgi savienojot ar lāzeru, starp radzeni un piestiprināto optisko sistēmu veidojas vakuums. Kad pacienta acs ir savienota ar lāzera sistēmu, viņa radzene kļūst par daļu no optiskās sistēmas. Lai apskatītu pacienta aci un noteiktu kapsulotomijas incīziju vietas, tiek izmantota augstas izšķirtspējas optiskās koherences tomogrāfija (HD OCT) un videokameras mikroskops.

Datorprogramma automātiski identificē lēcas priekšējo kapsulu un attālumu virs un zem kapsulas, kur, veicot kapsulotomiju, tiks projicēti lāzera stari. Ķirurgs manuāli atzīmē zīlītes izmēru, lēcas augšējo robežu un mugurējo daļu aksiālā griezumā, lēcas augšējo un mugurējo daļu sagitālā griezumā.

Kad ķirurgs ir apmierināts ar plānotajiem parametriem, tiek aktivizēts lāzers, kas impulsu veidā fokusē īsus mazas enerģijas un maksimālas jaudas infrasarkanās gaismas staru kūļus. Katrs fokusētā staru kūļa impulss ar triecienvilni izraisa audu fotodestrukciju lēcā, lokāli sagraujot audus un veidojot kavitācijas burbuļus, kas paplašinās un atdala audus. Lāzera staru cieša fokusēšana novērš apkārtējo audu un struktūru bojājumu. Pirmais etaps ilgst trīs četras minūtes.

Otrais etaps

Sagatavošanās: pacientam iepilina pilienus, lai paplašinātu zīlīti, pacientu horizontāli nogulda procedūras gultā, pacienta rokā ievada venozo katetru un uzliek tonometru. Pacienta asinsspiedienu un sirdsdarbību visā šajā etapā kontrolē anesteziologs. Operējamo aci izolē ar sterilu pārsēju, atvelk plakstiņu, aci apstrādā ar Betadine šķīdumu.

Tad veic nelielus griezienus radzenē. Ar lancetes tipa asmeni veic 1,2 mm paracentēzi virzienā uz plkst. 9.00 un plkst. 13.00. Uz plkst. 12.00 veic galveno griezienu ar 2,2 mm nazi. Izveido ieeju acs priekšējā kamerā. Ievada viskoelastīgu materiālu, kas aizsargā radzenes endotēliju, stabilizē audus capsulorhexis laikā un uztur normālu spiedienu acs priekšējā kamerā. Ar capsulorhexis pinceti izņem kapsulas gabalu, ko pirmajā etapā sadalīja ar femtolāzeru. Kodolu no kapsulas maisa atdala ar hidrodisekcijas palīdzību, kodola fragmentus atsūc ar vakuuma un ultraskaņas palīdzību.

Kortikālos fragmentus caur paracentēzēm atsūc ievelkot un skalojot. Kapsulas maisā ievada viskoelastīgo materiālu un caur kasetni ar injektora palīdzību implantē multifokālo intraokulāro lēcu, kuru pozicionē pareizajā vietā. Viskoelastīgo materiālu izskalo, brūci hermetizē. Operācijas beigās acs priekšējā kamerā ievada antibiotikas.

Pētījums Latvijā

Mērķis: salīdzināt un novērtēt alfa leņķi sešiem presbiopijas pacientiem pirms un pēc bilaterālu multifokālu Alcon PanoptixTM TFNT00 intraokulāro lēcu implantācijas un to ietekmi uz aberācijas efektiem.

Perspektīvam pētījumam tika atlasīti seši presbiopijas pacienti, kuriem bilaterāli implantēja multifokālu Alcon PanoptixTM TFNT00 intraokulāro lēcu. Gan pirms, gan pēc operācijas pacientus izmeklēja ar iTRACE aberometru, lai izvērtētu alfa leņķi.

Sagaidāmie rezultāti

Pētījumā tiks ņemts vērā katra pacienta acīs izmērītais alfa leņķis. Ja šis leņķis būs lielāks par 0,5 mm, pacientiem būs izteiktākas sūdzības par aberācijām: oreoliem, neskaidru redzi, atspīdumiem un grūtībām fokusēt attēlu. Ja alfa leņķis būs mazāks par 0,5 mm, šādas sūdzības nav sagaidāmas vai būs ļoti minimālas un nepasliktinās pacientu dzīves kvalitāti.

Rezultāti un secinājumi

Pētījumā piedalījās seši pacienti (vidējais vecums 52 gadi): trīs sievietes un trīs vīrieši. Tika operētas 12 acis, bilaterālas multifokālas lēcas visiem pacientiem implantēja ar lāzera palīdzību. Visiem pacientiem pirms un pēc operācijas tika izmērīts alfa leņķis. Katrs pacients pēc operācijas aizpildīja anketu par aberācijas ietekmi uz dzīves kvalitāti.

Rezultātus izvērtēja ar iTRACE aberometru un pirms operācijas izpētīja alfa leņķi. Lielākā daļai pacientu, kam alfa leņķis bija lielāks par 0,5 mm, atzīmēja sūdzības par oreoliem, atspīdumiem un neskaidru redzi. Tūlīt pēc operācijas pacientiem sākumā esot bijis grūtāk fokusēt attēlu, kas skaidrojams ar attēla uztveri, kamēr smadzenes pierod pie jaunās lēcas un attēlu veidošanās.

Aberācijas (oreolus, atspīdumus, atstarošanos) pacienti biežāk novēroja diennakts tumšajā laikā, piemēram, vadot automobili, jo tad acs zīlīte paplašinās, caur multifokālo lēcu iekļūst vairāk gaismas un lēcas difraktīvo īpašību dēļ parādās oreoli, atspīdumi.

Redzes kvalitātes anketā mēnesi pēc operācijas visi pacienti atzīmēja, ka brilles pēc multifokālās intraokulārās lēcas implantācijas vairs nav nepieciešamas ne darbam tuvumā (lasot), ne vidējā attālumā (strādājot pie datora), ne tālumā (skatoties TV vai vadot auto).

Visi pacienti bija apmierināti ar multifokālo intraokulāro lēcu implantāciju un noteikti ieteiktu to arī citiem cilvēkiem, kas cieš no šādām redzes problēmām.