Presbiopija. Vai iespējams ārstēt farmakoloģiski?

Diagnoze ir klīniska, to pamato ar pacienta subjektīvajiem datiem. Joprojām nav efektīvas terapijas, pasaulē aizvien tiek veikti pētījumi jaunu terapijas metožu atklāšanā. Mūsdienās vecuma tālredzības terapija ir redzes korekcija ar kontaktlēcām vai brillēm vai ķirurģiska iejaukšanās.

Epidemioloģija

Epidemioloģisko datu par presbiopiju nav daudz, jo presbiopijas reģistrācija nav precīza. Presbiopijas korekcijas aktualitāte pieaug, jo palielinās cilvēka mūža vidējais ilgums un pieaug pasaules iedzīvotāju skaits. Nekoriģēta vecuma tālredzība ir būtisks redzes traucējumu iemesls visā pasaulē.

Tā kā presbiopija ir fizioloģisks process un ir zināms vecums, kad vecuma tālredzība sāk attīstīties, tad iespējams aprēķināt aptuveno presbiopijas pacientu skaitu. 2011. gadā izskaitļots, ka pasaulē ar presbiopiju sirga apmēram 1,2 miljardi cilvēku. Aptuveni 60 % no viņiem ar nekoriģētu vecuma tālredzību ir jaunāki par 50 gadiem.

Presbiopija var kļūt par vienu no aktuālākajām 21. gadsimta problēmām; prognozē, ka 2050. gadā 21 % no kopējā pasaules iedzīvotāju skaita būs cilvēki, kas vecāki par 60 gadiem.

Attīstības mehānismi

Presbiopijas attīstības mehānismus sāka pētīt tikai 19. gadsimta beigās un 20. gadsimta sākumā, tad arī tika izvirzītas pirmās teorijas, taču tikai pēdējā laikā presbiopijas attīstības mehānisms, pateicoties mūsdienu tehnoloģijām, kļuvis skaidrāks.

Ir zināms, ka skaidru redzi tuvumā nodrošina vairāki mehānismi. Pie tiem pieder intraokulārie mehānismi, kad tiek mainīts lēcas virsmas izliekums, zīlītes diametrs, tilpums un lielums, priekšējās kameras, radzenes priekšējās un mugurējās daļas izliekums, radzenes priekšējās virsmas asfēriskās perifērās daļas indeksi, radzenes optiskās aberācijas, lēcas biezums, lēcas densitometrijas blīvums, ciliārā ķermeņa biezums, Cinna saišu garums. Simptomu parādīšanos ietekmē arī apgaismojuma intensitāte, profesionālā darbība. Būtiska nozīme ir gan darba attālumam (tas ietekmē zīlītes izmēru), gan apgaismojumam — jo spilgtāks apgaismojums, jo acs, pateicoties miozei, labāk spēj fokusēt attēlu.

Zīlītes diametrs ir “triādes” daļa, kas nodrošina redzi tuvumā. Par triādi uzskata akomodāciju, konverģenci un miozi. Zīlītes diametrs un apgaismojums ir svarīgi akomodācijai.

Pētījumos apstiprinātas dzimuma atšķirības presbiopijas smaguma noteikšanā. Sievietēm nepieciešama spēcīgāka presbiopijas korekcija, salīdzinot ar vīriešiem. Ja salīdzina vīriešus un sievietes vienā vecumgrupā, tad sievietēm ir izteiktāka vecuma hipermetropija.

Vairāki pētījumi apliecina, ka presbiopijas pirmo simptomu parādīšanās laiks atkarīgs arī no vides faktoriem, jo nelabvēlīgu ietekmi uz kristālisko lēcu rada saules radiācija, īpaši ultravioletais starojums.

Akomodācija

Akomodācija nepieciešama, lai skaidri saskatītu attēlus tuvumā. Akomodācija notiek, mainoties lēcas izliekumam, savukārt tas ļauj visos gadījumos fokusēt attēlu uz tīklenes fovea centralis. Šo procesu regulē ciliārā ķermeņa muskuļi. Apskatot tuvus priekšmetus, beznosacījuma refleksu dēļ muskuļi kontrahējas un šķiedras atslābst, bet lēca, atbrīvojoties no sasprindzinājuma, vairāk izliecas, tāpēc stiprāk lauž gaismas starus.

Lēcas elastīgums

“Vecuma tālredzība” nav veiksmīgākais termins, ko attiecināt uz presbiopiju, jo akomodācijas spēju mazināšanās notiek ne jau vecuma dēļ, bet gan tāpēc, ka zūd kristāliskās lēcas elastīgums (tas ir normāls attīstības mehānisms). Šis process sākas jau skolas vecumā, bet cilvēks to pamana pēc 40 gadiem. Cilvēkam 40—45 gadu vecumā, sasprindzinot redzi un aplūkojot tuvus priekšmetus, parādās grūtības. Tas var būt spiediens acīs, galvassāpes. Parādās vēlme priekšmetu attālināt, lai to saskatītu, bet, attālinot priekšmetus uz fokusa zonu, tie kļūst nepietiekami salasāmi, tāpēc nepieciešama redzes korekcija.

Intraokulārais spiediens

Akomodācija ietekmē arī acs hidrodinamikas mehānismus. Aktīva akomodācijas mehānisma gadījumā pazeminās intraokulārais spiediens. Tādējādi lēcas palielināšanās ekvatora zonā samazina akomodācijas iespējas, attiecīgi pieaug intraokulārais spiediens, bet tas var veicināt primāras atvērta kakta glaukomas attīstību. Aktīva akomodācijas spēja sekmē intraokulārā spiediena pazemināšanos, ko izteiktāk novēro miopijas un emetropijas refrakcijas gadījumā.

Presbiopijas diagnostikas pamatā ir klīniskie dati, bet svarīgi izvērtēt arī citu acu slimību iespējamību, piemēram, kataraktas, kas arī biežāk attīstās pēc 45 gadu vecuma. Jāizslēdz glaukoma — to veic, mērot intraokulāro spiedienu, izvērtējot redzes lauku, apskatot fundus oculi un izvērtējot redzes nerva stāvokli. Tā kā intraokulārā spiediena paaugstināšanās virs normas var būt arī biezas radzenes gadījumā, jāveic pahimetrija.

Presbiopijas korekcijas iespējas

Funkcionālā uzskatā presbiopija veiksmīgi atrisināma ar briļļu korekciju. Lai iegūtu asu priekšmeta attēlu uz tīklenes, acs priekšā novieto pozitīvu lēcu, kas fokusu pārvieto uz tīkleni. Šī lēca sākumā kompensē daļējo akomodācijas novājināšanos, bet apmēram 60 gadu vecumā, kad akomodācijas spējas izzudušas, kompensē arī visu akomodācijas zudumu. Koriģē atbilstīgi vecumam, ņemot vērā tāluma koriģējošās lēcas stiprumu: ik uz 10 mūža gadiem +1 Dsph: 40 gadu vecumā +1 Dsph, 45 gadu vecumā +1,5 Dsph, 50 gadu vecumā +2,0 Dsph, 55 gadu vecumā +2,5 Dsph, 60 gadu vecumā +3,0 Dsph. Korekcijas iespējas ar brillēm un kontaktlēcām parādītas 1. tabulā.

Farmakoloģiska ārstēšana

Salīdzinoši jauna ārstēšanas metode ir farmakoloģiska presbiopijas korekcija, par ko pēdējos gados parādās arvien vairāk publikāciju, tomēr oftalmoloģijas praksē to vēl plaši neizmanto. To var izmantot pacientiem, kam presbiopija tikai sāk veidoties, —vecumgrupā no 40 līdz 50 gadiem. Veikti ar placebo kontrolēti pētījumi, kuru rezultāti parādīja iespēju ieviest farmakoloģisku terapiju presbiopijas profilaksei. Šie medikamenti ir karbahols, kas ir holīnmimētiķis, un brimonidīns, kas ir alfa–2 adrenomimētiķis. Šos medikamentus plaši lieto glaukomas terapijā, bet presbiopijas gadījumā tie panāk miozi, kas ļauj tuvus attēlus precīzāk fokusēt uz tīklenes. Šo medikamentu kombināciju var izmantot kā alternatīvu vecuma tālredzības ārstēšanas taktiku.

Diemžēl nav pētījumu, kas pierādītu ilgstošu šo medikamentu terapijas efektu, jo pētījumos maksimālais terapijas ilgums bijis trīs mēneši, bet pētāmās vecumgrupas — pacienti vecumā no 43 līdz 56 gadiem, kuriem iepriekš nav veikta presbiopijas korekcija. Tādējādi nav zināma šo medikamentu efektivitāte pēc 56 gadu vecuma vai ar iepriekš veiktu presbiopijas korekciju.

Pētīta arī holīnerģiskās vielas kombinācijas efektivitāte ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem presbiopijas aizkavēšanā. Ir zināms: kad notiek parasimpātiskā stimulācija ar pilokarpīnu, notiek ciliārā muskuļa spazmatiska kontrakcija, palielinās lēcas biezums, kas, savukārt, uzlabo fokusu → uzlabojas redze tuvumā, taču pavājinās redzes asums attālumā, jo lēca nespēj mainīt biezumu vai novietojumu. Kombinējot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus ar parasimpātiskās sistēmas agonistiem, zīlītes un ciliārā muskuļa kontrakcija pavājinās, tas ļauj lēcai mainīt formu un pozīciju, sniedzot iespēju redzēt gan tuvumā, gan tālumā. Kombinācija ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem mazina lokālo iekaisumu, kas attīstās sekundāri pēc hroniskas stimulācijas ar pilokarpīnu (fiksēta zīlīte, mugurējās sinehijas un pigmenta dispersija).

Medikamenti presbiopijas ārstēšanā pētīti vairākus gadus. Iegūti dati par redzes uzlabošanos, lietojot karbaholu, pilokarpīnu (muskarīna receptoru stimulatori), fizostigmīnu (antiholīnesterāzes inhibitors). Tomēr visu šo medikamentu lietošanas gadījumā novēroja lokālu iekaisuma reakciju — pievienojot diklofenaku, to izdevās nomākt. Izpētīts, ka visefektīvākā kombinācija ir pilokarpīns ar diklofenaku: to lietojot presbiopijas ārstēšanai, nenovēro blaknes. Pētījumā, kur šāda kombinācija izmantota piecus gadus, konstatēts, ka visizteiktāko efektu novēro pirmajā gadā; turpinot lietošanu, efekts saglabājās vēl četrus gadus, kamēr pacientus novēroja. Pacientiem, kas piedalījās pētījumā, redzes stiprums pētījuma laikā nepasliktinājās.

Refraktārā ķirurģija

Pēdējos desmit gados plaši attīstījusies refraktārā ķirurģija presbiopijas korekcijai. Šobrīd ir vairākas refraktārās ķirurģijas iespējas, tās parādītas attēlā. Katrai refraktārās ķirurģijas metodei ir savas indikācijas un kontrindikācijas.

Ir divi virzieni presbiopijas korekcijai:

• dabiskās akomodācijas mehānisma atjaunošana,
• optiskā akomodācijas deficīta kompensācija.

Mūsdienu iespējas presbiopijas korekcijā atspoguļotas 2. tabulā.