Pre–diabēts un tā pārvaldība ģimenes ārsta praksē

Kas ir pre-diabēts?

Robežglikēmija (pārjūras kolēģi to dēvē par pre-diabētu) ir glikozes izmaiņas tukšā dūšā un/vai 2 stundas pēc 75 g glikozes lietošanas, kuru rezultāti nesasniedz diabēta definīciju, taču jau ir pierādījumi, ka šādam glikozes līmenim ir lielāks risks mikroangiopātijām un makroangiopātijām, kā arī neiropātijām, salīdzinot ar normālu glikozes līmeni. Pre-diabēts norāda uz 2. tipa cukura diabēta (2TCD) un kardiovaskulāro slimību (KVS) paaugstinātas pakāpes risku nākotnē. [1] Kā redzams 1. tabulā, definīcijas atšķiras, Latvijā vairāk izmanto PVO rekomendācijas.

Gan IFG, gan IGT patoģenētiski ir saistīti ar insulīna sekrēcijas traucējumiem, kā arī ar insulīna rezistenci, kas pacientiem ar IFG pārsvarā ir aknās, bet IGT gadījumā ir izteikta insulīna rezidence muskuļaudos. [2]

Termins "pre-diabēts", no vienas puses, pacientiem ir skaidri saprotams, bet, no otras puses, ir neprecīzs būtības atspoguļojums, turklāt ne visi cilvēki, kam ir pre-diabēts, saslims ar diabētu. Tomēr lielākā daļa pasaules valstu izmanto tieši terminu "pre-diabēts", lai pacientam uzsvērtu situācijas nopietnību un ar veselību saistītos riskus. [3] Attiecībā uz diabēta risku IFG gadījumā diabēta relatīvais risks ir 4,7 (95% TI [2]), IGT gadījumā - 6,02 (95% TI [4]), bet abu pre-diabēta veidu gadījumā relatīvais risks sasniedz 12,21 (95% TI [4]). [4] Risks pre-diabēta pacientam saslimt ar 2TCD ir 5-12% gadā. [5]

Dati liecina, ka diabēts vai pre-diabēts ir katram desmitajam pasaules iedzīvotājam, kas vairākumā gadījumu ir cilvēki darbaspējīgā vecumā no 40 līdz 59 gadiem. [6] Latvijas situācija ir nopietnāka, jo, kā rāda Latvijas iedzīvotāju kardiovaskulāro un citu ne-infekcijas slimību riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģiskā pētījuma rezultāti (2009. gadā), gandrīz katram desmitajam jeb 9,3% Latvijas pieaugušo vecumā no 25 līdz 74 gadiem ir diabēts, bet 11% iedzīvotāju - IFG. Dati no 2003. gada DIA-Screen pētījuma rāda, ka IGT ir 5,5% pieaugušo iedzīvotāju. [7] Salīdzinot šos datus ar Latvijas diabēta reģistra statistiku, var spriest, ka aptuveni trešdaļa diabēta gadījumu Latvijā nav diagnosticēti. Diemžēl datu par jau diagnosticētiem pre-diabēta gadījumiem Latvijā nav.

Riska faktori, sijājošā atlase un diagnostika

Riska faktori

2TCD un pre-diabēta riska faktori ir līdzīgi, proti:

• neietekmējamie riska faktori: vecums ≥ 45 gadi, ģenētiskā predispozīcija - 2TCD 1. pakāpes radiniekiem, policistisko olnīcu sindroms, sievietes, kuru bērnu dzimšanas svars > 4,1 kg, gestācijas diabēts anamnēzē;

• ietekmējamie riska faktori: ĶMI ≥ 25 kg/m², vidukļa apkārtmērs: vīriešiem > 102 cm, sievietēm > 88 cm, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana, dislipidēmija, ja iepriekš jau konstatēts pre-diabēts, metabolais sindroms, arteriālā hipertensija, koronārā sirds slimība, terapija ar antipsihotiskiem preparātiem, terapija ar antidepresantiem. [8; 9]

Sijājošā atlase un diagnostika

Visbiežākais veids, kā Eiropā veic populācijas sijājošo atlasi, lai noteiktu pre-diabēta un diabēta risku, ir anketas, ko var aizpildīt gan pats cilvēks, gan medicīnas speciālisti. Sijājošās atlases anketa rekomendēta visiem pieaugušajiem no 40 gadu vecuma, taču arī bērniem un jaunākiem pieaugušajiem vēlams izvērtēt diabēta riska faktorus, turklāt 2TCD biežums strauji pieaug arī bērnu un jauniešu vidū. Visvienkāršākā ir Somijas Diabēta asociācijas anketa FINDRISC, kas aprobēta arī Latvijas iedzīvotājiem Rīgā (skat. 2. tabulu). [10]

Ja anketas kopējais punktu skaits pārsniedz 15, OGTT ieteikts veikt reizi gadā, kas ir standarts 2TCD un pre-diabēta diagnostikā. Alternatīva rekomendācija ir mērīt glikozes līmeni tukšā dūšā venozās asinīs, taču tad netiks diagnosticēti IGT gadījumi, kā arī daļa diabēta gadījumu. Tāpat otrās rindas izvēle ir HbA1casinīs (ir pozitīvās un negatīvās puses) ikdienas ģimenes ārsta praksē (skat. 3. tabulu). [11]

Pēdējie literatūras dati rāda, ka arī insulīna rezistences rādītājs HOMA indekss varētu kalpot kā diabēta riska noteicējs cilvēkiem ar pre-diabētu, taču šā rādītāja robežlīmenis vēl ir izstrādes stadijā. [12]

Ja pacientam jau diagnosticēta KVS, tad nav nepieciešama riska anketa, bet uzreiz var veikt OGTT testu. [13] Šajā gadījumā nav piemērota glikozes noteikšana tukšā dūšā vai HbA1c, kur ir liels viltus negatīvo gadījumu skaits. Turklāt vistiešāk ar kopējo un ar kardiovaskulāro mirstību korelē IGT, nevis glikozes līmeņa izmaiņas tukšā dūšā, tāpēc būtiski būtu veikt tieši OGTT testu kardiovaskulāriem pacientiem, nevis tikai glikozes mērījumu tukšā dūšā. [14]

Pre-diabēta pārvaldība

Pre-diabēta pārvaldības mērķis ir samazināt insulīna rezistenci, saglabāt β šūnu funkciju un mazināt citus KVS riska faktorus, piemēram, dislipidēmiju un arteriālo hipertensiju. [15] Sasniedzot šo mērķi, var panākt normālu glikozes toleranci vai vismaz attālināt 2TCD.

Ikdienas praksē pre-diabēta pārvaldībā var izmantot gan Eiropas lielāko valstu pieeju, kas vairāk uzsver dzīvesveida izmaiņas, gan arī ASV pieeju, kas ir vairāk medikamentoza: dzīvesveida pārmaiņas līdztekus medikamentu lietošanai, neņemot vērā riska pakāpi.

Veidojot pacienta pre-diabēta pārvaldības plānu, jāņem vērā šādi faktori:

• pacienta motivācijas stadija dzīvesveida izmaiņām; [16]
• riska faktoru veids (piemēram, aptaukošanās, KVS riski, nefropātija u.tml.), diabēta riska faktoru skaits;
• pacienta resursi un intervenču klāsts (piemēram, grupu terapija, medicīnas speciālisti, kas nodarbojas ar pacienta izglītošanu, sporta zāle u.tml.).
• resursi ilgtermiņa uzraudzībai (piemēram, telefonzvani, regulāras tikšanās, lai pārrunātu uzturošos mērķus, grupu atbalsta terapija u.tml.).

Pacientam ar diabētu nav jāaprēķina kardiovaskulārais risks ar SCORE, jo riska pakāpe automātiski ir augsta vai ļoti augsta un ārstēšanas algoritms saistāms ar medikamentozu KVS riska faktoru terapiju, piemēram, dislipidēmijas, hipertensijas terapiju. Tas pats būtu attiecināms uz pre-diabēta pacientiem, turklāt pre-diabēts ir KVS notikumu neatkarīgs riska faktors.

Nemedikamentozā terapija

Dzīvesveida pārmaiņas ir primārās pre-diabēta terapijā un diabēta riska novēršanā. Daudzos augstas kvalitātes kontrolētos pētījumos ar dalījumu grupās pēc nejaušības principa efektivitātes rezultāti svārstās 34-69% robežās diabēta riska samazināšanā, salīdzinot, piemēram, ar medikamentozo terapiju (riska samazinājums 21-72%). Dzīvesveida pārmaiņu programmu realizācija dažādās valstīs atšķiras - tās var notikt veselības centros, ģimenes ārstu praksēs, ar nevalstisko organizāciju starpniecību. Arī pacientu atlase, kas visbiežāk notiek ar anketu starpniecību, iespējama gan primārajā aprūpē, gan stacionāros, gan arī darbavietās vai internetā.

Fiziskās aktivitātes

Kāpēc pirmās ir fiziskās aktivitātes, nevis uztura pārmaiņas? Fiziskās aktivitātes nodrošina insulīna rezistences samazināšanos, efektīvāk uztur sasniegtos mērķus. Arī subjektīvi mērķi ir vieglāk sākami un sasniedzami, radot pacientam papildu motivāciju turpināt aizsākto. Somijā, kur dzīvesveida pārmaiņām izstrādāta atsevišķa programma, fiziskās aktivitātes pacientam izraksta pat recepšu veidā, nākamajā vizītē šie mērķi tiek pārskatīti kopā ar medicīnas māsu.

Dažādu valstu jaunākās vadlīnijas rekomendē pieaugušajiem vidēji intensīvu (60-70% no pacienta maksimālā pulsa; maksimālo pulsu orientējoši aprēķina šādi: max P = 220 ‑ pacienta vecums gados) aerobu fizisku aktivitāti 150 minūtes nedēļā vai ļoti intensīvu (virs 70% no pacienta maksimālā pulsa) aerobu fizisku aktivitāti 75 minūtes nedēļā. Šo aktivitāti nedēļas laikā var sadalīt vairākos posmos, piemēram, 10 minūtes intensīvas pastaigas uz darbu un atpakaļ 5 reizes nedēļā + 50 minūtes zālāja pļaušana un/vai pastaiga ar suni nedēļas nogalē. Fiziskās aktivitātes vēlamas ne retāk kā 5 reizes nedēļā. Ja vidēji vai ļoti intensīva aktivitāte pārsniedz 4 stundas nedēļā, tā jau saistāma ar vēl pozitīvāku efektu uz KVS profilaksi. Ja nav kontrindikāciju, vēlami arī muskuļu izturības treniņi 3 reizes nedēļā, nodarbinot visas lielākās muskuļu grupas 1-3 posmus pa 8-10 reizēm katrā posmā ar svara apmēru, ko var pacelt 8-10 reizes. [17]

Uztura rekomendācijas

Dzīvesveida izmaiņu mērķi.

• Palielināt balastvielu uzņemšanu uzturā (to saturs > 15 g/1000 kcal, piemēram, palielinot pilngraudu, dārzeņu, augļu saturu ikdienas uzturā).
• Ja ir indikācijas - svaru samazinoša diēta, 1 gada laikā ķermeņa masu samazinot par 5-10% no kopējā svara.
• Samazināt tauku, īpaši piesātināto tauku saturu uzturā (to saturs < 30% no kopējā kcal daudzuma). [18]

Augi insulīna rezistences samazināšanai un diabēta profilaksei, kuriem ir pozitīvi pētījumu rezultāti:

• zaļā tēja; [19]
• kanēlis; [20]
• kurkuma; [21]
• kofeīns (≥ 4 tasītēm dienā); [22]
• ājurvēdas preparāti Diabecon, Cogent, Inolterun ķīniešu medicīnas preparāts TM81, taču tiem vēl trūkst augstas kvalitātes pētījumu, lai pierādītu labvēlīgu efektu. [23; 24]

Medikamentozā un ķirurģiskā terapija

Vadlīnijas galvenokārt min biguanīdu grupu preparātu metforminum (visbiežāk ordinētā metformīna deva 850 mg 2 × dienā) kā vienu no medikamentozās terapijas veidiem pre-diabēta ārstēšanā. 31 pētījuma meta-analīzes rezultāti rāda, ka pēc vismaz 8 nedēļu terapijas ar metformīnu 2TCD incidence samazinājās par 40%. [25] Kontrolēti pētījumi ar dalījumu grupās pēc nejaušības principa veikti arī ar citu perorālo antidiabēta preparātu grupām, izmantojot tos diabēta primārajā profilaksē (skat. 4. tabulu). Taču ir daudz neatbildētu jautājumu par medikamentozo terapiju, īpaši par jaunākiem preparātiem, proti: terapijas ilgums, ilgtermiņa blaknes, kā arī jautājums, vai tā novērš ne tikai 2TCD, bet arī KVS incidenci.

Jaunākie preparāti, kas rāda pozitīvas tendences gan diabēta, gan pre-diabēta terapijā, bet kam vēl būtu nepieciešami papildu pētījumi:

• bromokriptīns mazās devās;
• D vitamīns. [27; 28]

2TCD un pre-diabēta pacientiem ar ĶMI ≥ 35 kg/m² apsveramas bariatriskās ķirurģijas iespējas. Meta-analīzes rezultāti par bariatriskās ķirurģijas efektu 2TCD pacientiem ≥ 1 gadu pēc operācijas rāda, ka diabēta remisija iestājas vidēji 63,5% pacientu pēc bariatriskās ķirurģijas un 15,6% pacientu, kas lieto standarta 2TCD terapijas līdzekļus. [29]

Novērošana un līdzestība

Pre-diabēta pacientu novērošana dzīvesveida izmaiņu un terapijas laikā ir būtiska pārvaldības sastāvdaļa, turklāt uzvedības maiņa ir viens no sarežģītākajiem posmiem, kam bieži nepieciešama aktīva novērošana, piemēram, sistemātiski atgādinājumi: īsziņas, telefonsarunas, e-pasta vēstules. Viens no piemēriem varētu būt šāds:

• pirmā vizīte pie ģimenes ārsta, pēc vajadzības piesaistot arī fizioterapeitu, uztura speciālistu, medicīnas māsu, izglītojot pacientu;
• vizītes ar medicīnas māsu - pēc 2 nedēļām, 1 mēneša, 3 mēnešiem;
• atkārtota vizīte pie ģimenes ārsta - pēc 6 mēnešiem, kad jānosaka arī laboratoriskie rādītāji: glikoze tukšā dūšā (vai pēc 2 st., ja pacientam ir IFG), HbA1c, lipīdu profils. [30]

Dzīvesveida pārmaiņu veicināšanas otrais stūrakmens ir pacienta līdzestība. Šeit nosaukti tikai daži faktori, kas varētu palīdzēt līdzestības veicināšanā.

• Veicinošas darbības no ģimenes ārsta puses: ar pacientu komunicēt atbilstīgi pacienta intelektam; lietot "mazo soļu principu": pacienta riska faktorus grupēt pēc prioritātes un izstrādāt konkrēta riska faktora pārvaldības plānu; censties ārstēšanu pielāgot pacienta iespējām terapiju realizēt; ar pacienta piekrišanu informēt ģimenes locekļus par pacienta slimību ar mērķi uzlabot sociālo atbalstu pacientam un sekmēt uzvedības paradumu maiņu.

• Veicinošas darbības no primārās veselības aprūpesmāsas vai ārsta palīga puses: iesaistīties pacienta aprūpē: pacienta izglītošana, konkrēti ieteikumi par uzturu, fiziskajām aktivitātēm, pārvaldības plāna veidošana kopīgi ar pacientu un dinamiskā novērošana; pie ģimenes ārsta prakses izveidot tematisko atbalsta grupu: vairāku pacientu tikšanās prakses telpās ar aktuālo tēmu apspriešanu; komunicēt ar pacientu viņam saprotamā veidā, ņemot vērā pacienta zināšanas, prasmes un veselības izpratību, ko ietekmē pacienta izglītības līmenis. Nereti pacienti neuzdod jautājumus, baidoties izskatīties neizglītoti mediķu acīs. [31] Tāpēc svarīga arī atgriezeniskā saite no pacienta; pēc ārstēšanas sākšanas pārrunāt ar pacientu dzīvesveida izmaiņu veiksmes un neveiksmes un iespējamos iemeslus; regulāra kontakta uzturēšana ar pacientu, piemēram, atgādinājuma sistēmas ieviešana īsziņas, telefonsarunas, e-pasta vēstules formā, kā arī katra pacienta vizīte pie ārsta pat par problēmu, kas nav saistīta ar pre-diabētu; aktīvi iesaistīt pacienta ģimenes locekļus aprūpes procesā (piemēram, regulāras tikšanās reizi gadā ar mērķi apspriest pacienta dzīvesveidu, ieradumus, līdzestību u.c.). [8]

Situācija Latvijā - tagadne un nākotne

Ikdienā ģimenes ārsta praksē vairāk jārūpējas par 2. tipa cukura diabēta pārvaldību, jo pre-diabēta pārvaldība vairāk saistīta ar profilaksi, kur gan cilvēkresursi ārstu praksēs, gan ārstēšanas veidi ir ļoti ierobežoti.

Resursi ir ārkārtīgi būtiski dzīvesveida pārmaiņās. Latvijā šī joma sabiedrības veselības līmenī standartizētā veidā ir mazattīstīta - piemēram, grupu terapijas, profesionālas vingrošanas grupas ar nelielu līdzmaksājumu vai kursi svara samazināšanas uzturam un tā pagatavošanai, pilsētplānošanas izmaiņas. Taču dzīvesveida pārmaiņām būtiskākais ir noturīgums ilgtermiņā, tāpēc nepieciešama arī sekošana ne tikai pacienta mērķu sasniegšanai, bet arī sasniegto mērķu noturēšanai. Pašreiz ģimenes ārsta kvalitātes rādītājos uzsvars ir galvenokārt uz KVS un to novēršanu, diemžēl tajos nav iekļauti ne diabēta, ne pre-diabēta pārvaldības kritēriji. Tāpat būtiska ir visas ģimenes ārsta komandas iesaistīšanās profilaktiskajos pasākumos, kā tas izklāstīts iepriekšējā sadaļā par pacienta līdzestību veicinošiem faktoriem. Tas iespējams, ja ģimenes ārsti medicīnas māsām un ārsta palīgiem vairāk deleģētu uzdevumus, kas saistīti ar pacientu izglītošanu veselības veicināšanas jautājumos, arī izglītošanu par pre-diabēta profilaksi. Lai to paveiktu, vajadzētu prasmju papildinājumu tālākizglītības veidā šajā jomā medicīnas personālam pre-diabēta pārvaldībā, īpaši uztura un fizisko aktivitāšu plānošanā, kā arī motivējošās intervēšanas jomā.