Attīstītajās valstīs 2. tipa cukura diabēts ir pieaugoša problēma, kas, piemēram, ASV izmaksā 245 miljonus dolāru gadā, bet PVO aprēķinātās kopējās izmaksas pasaulē gadā ir 825 miljoni dolāru. Lēš, ka šīs izmaksas tikai turpinās pieaugt.
Izplatība
Prediabēts ir stāvoklis, kas saistīts ar nozīmīgu 2. tipa cukura diabēta rašanās risku. Jaunākie dati liecina, ka gandrīz trešdaļai pieaugušo attīstītajās valstīs ir prediabēts. Prediabēts ir arī insulīna rezistence. Ja ir insulīna rezistence, tad gadā 2. tipa cukura diabēts attīstās 5—10 % gadījumu (tā liecina ASV publicēti dati). Tāpēc insulīna rezistence ir nozīmīgs ārstēšanas mērķis, lai apturētu 2. tipa cukura diabēta attīstības progresu. Lai novērtētu problēmas nozīmīgumu, jāmin skaitļi: 2. tipa cukura diabēts ir 9,3 % amerikāņu (29,1 miljonam), un tiek lēsts, ka pieaugums ir 1,4 miljoni pirmoreiz diagnosticētu 2. tipa cukura diabēta gadījumu gadā, jo ir daudzi diabētu veicinoši faktori.
Nesen publicēti dati liecina, ka ir medikamentu grupa — glikagonam līdzīgā peptīda (GLP–1) analogi —, kas var būt daudzsološi medikamenti: lietojot tos prediabēta ārstēšanā, var novērst prediabēta pāreju diabētā un atjaunot normoglikēmiju.
Būtisks jautājums ir ne tikai diabēta izplatība, bet sabiedrības kopējā veselība: tā rāda dramatisku aptaukošanās un diabēta pieaugumu, tātad nepieciešamību mazināt diabēta izplatību un rentabli ārstēt prediabētu, lai sasniegtu normoglikēmiju.
Prediabēta diagnoze
Kritēriji
- Glikozes līmenis tukšā dūšā: 6,1—7,0 mmol/l
- Glikozes līmenis 2 stundas pēc OGTT (ar 75 g glikozi): 7,8—11.1 mmol/l
- HbA1c prediabēta līmenis: 5,7—6,4 %
Taktika
Prediabēta agrīna atklāšana ir būtiska, lai pasargātu no 2. tipa cukura diabēta. Pirmo reizi konstatēts prediabēts prasa konkrētu terapijas plānu — tūlītējas izmaiņas dzīvesveidā un metformīnu.
Dzīvesveida izmaiņas un metformīns
Daudzcentru epidemioloģiski pētījumi liecina, ka lielākā daļa prediabēta pacientu par to nezina. Izvērtējot ierakstus medicīniskajā dokumentācijā, tikai 23 % no diagnosticētajiem un nediagnosticētajiem prediabēta pacientiem tika rekomendēts veikt izmaiņas dzīvesveidā un/vai lietot metformīnu.
Pirms 20 gadiem ASV veiktā pētījumā Diabetes Prevention Program (DPP) iekļāva 3234 dalībniekus un sadalīja trīs grupās: placebo, metformīns un intensīvas izmaiņas dzīvesveidā. Četrus gadus pētīja, kā prediabēts saistīts ar 2. tipa diabēta attīstību. Dati intensīvu dzīvesveida izmaiņu grupā parādīja 15 % diabēta attīstības samazināšanos pēc trim gadiem un 17 % samazināšanos pēc četriem gadiem, kas norāda uz apmēram par 10 % samazinātu diabēta attīstības iespēju desmit gados.
Līdzīgi rezultāti iegūti somu DPP pētījumā: indivīdiem ar intensīvām izmaiņām dzīvesveidā 2. tipa diabēta attīstība četros gados samazinājās par 3 %, salīdzinot ar placebo lietotājiem. Metformīns ir relatīvi lēts medikaments, kas darbojas kā insulīna jutības uzlabotājs un nomāc glikoneoģenēzi aknās. Mazāks klīnisks pētījums parādīja, ka gadu pēc metformīna lietošanas normoglikēmiju sasniedza 84,9 % dalībnieku metformīna grupā un 51,4 % dalībnieku placebo grupā, — starpība, kas raksturo metformīna efektivitāti, ir 33,5 %.
ASV DPP dalībniekiem trīs gadus ilgās metformīna lietošanas laikā diabēta attīstības mazināšanos novēroja 7 %, gadījumu un pēc četru gadu ārstēšanas 10 % gadījumu, bet desmit gadu novērošanas periodā riska samazināšanās bija apmēram par 7 %, salīdzinot ar placebo.
Kopumā šie pētījumi pierādīja, ka dzīvesveida izmaiņas prediabēta pacientiem ir nozīmīgākas nekā metformīns, lai neattīstītos 2. tipa cukura diabēts. Taču jāņem vērā, ka dzīvesveida izmaiņas ir grūts un laikietilpīgs process, nepieciešama liela motivācija, ģimenes atbalsts, kas nereti pacientiem sagādā problēmas.
Medikamentu grupas pētījumos
Dažu citu vecāku diabēta medikamentu klasēm ir pierādīta efektivitāte aizkavēt prediabēta pāreju diabētā.
- Pētījums par pacientiem, kas lietoja pioglitazonu, parādīja 48 % konversiju no prediabēta uz normoglikēmiju un 2,1 % no prediabēta uz diabētu; dati placebo grupā — attiecīgi 28 % un 7,6 %.
- Pētījums STPO–NIDDM par 1529 pacientiem ar izmainītu glikozes toleranci, kuri lietoja akarbozi, demonstrēja līdzīgu konversiju no prediabēta uz normoglikēmiju un arī samazinātu kardiovaskulāro risku (akarboze inhibē enzīmus glikozīdhidrolāzes, kas neļauj zarnās uzsūkties saliktajiem ogļhidrātiem, ko izvada no organisma; Latvijā šis medikaments nebija pieejams).
- Arī dipeptidilpeptidāzes–4 (DPP–4) inhibitori, kas plaši tiek lietoti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā, varētu būt daudzsološa medikamentu klase prediabēta ārstēšanā, bet to iedarbība uz prediabētu vairāk pētīta dzīvniekiem. Šobrīd tiek plānots pētījums sitagliptīna efektivitātes novērtēšanai pretdiabēta ārstēšanā.
- Jaunākās klases medikamenti, kas ārstē gan 2. tipa diabētu, gan aptaukošanos, ir GLP–1 analogi. Pētījumos iegūtie pierādījumi apliecina šo medikamentu efektivitāti svara, kardiovaskulārā riska, kopējā mirstības un nealkoholiskā steatohepatīta riska mazināšanā.
- Nesen publicēti dati liecina, ka GLP–1 analogi ir daudzsološi medikamenti, kas samazina 2. tipa diabēta attīstību no prediabēta un atjauno normoglikēmiju. Pavisam nesen kādā pētījumā 2254 prediabēta pacienti trīs gadus lietoja liraglutīdu 3,0 mg papildu svara zudumam: liraglutīda grupā konversiju no prediabēta uz normoglikēmiju novēroja 66 % (placebo grupā 36 %), 3 % pacientu no liraglutīda grupas attīstījās cukura diabēts (placebo grupā 11 %). Šie rezultāti rūpīgi jāizvērtē salīdzinājumā ar iepriekš pētītiem medikamentiem un citām metodēm, piemēram, izmaiņām dzīvesveidā.
- Līdzīgi rezultāti īslaicīgā pētījumā 0,38 gadu laikā ar 3,0 mg liraglutīda: konversiju no prediabēta uz normoglikēmiju novēroja 84 % pacientu (3 % placebo grupā). 1,08 gadu laikā 564 pacientu pētījumā ar 2,4/3,0 mg liraglutīda: prediabēta attīstība samazinājās par 52 %, normoglikēmiju sasniedza 69,2 % pacientu ar prediabētu (32,7 % placebo grupā).
- Ārstēšana ar eksenatīdu 0,46 gadu laikā: prediabēta konversija normoglikēmijā 77 % dalībnieku (placebo 56 %). Nelielā pētījumā par dapagliflozīnu/eksenatīdu: prediabēta konversija normoglikēmijā 0,46 gados 54 % dalībnieku (placebo grupā 20 %). Citu GLP–1 analogu — liksenatīda, albiglutīda un dulaglutīda — iedarbība uz prediabētu pētīta mazāk, iespējams, ka rezultāti varētu būt līdzīgi, bet tas jāapstiprina klīniskos pētījumos. Arī ar citiem SGLT–2 inhibitoriem tiek veikti pētījumi par to ietekmi uz prediabētu.
- Pretaptaukošanās medikamenti — lorkaserīns, serotonīna 2c receptoru agonists — pētījumos BLOOM un BLOSSOM parādījuši vidēju efektivitāti, mazinot prediabēta attīstību diabētā vienā gadā: diabēts attīstījās 3,2 % pacientu lorkaserīna grupā un 5 % placebo grupā. 40 % pacientu ar prediabētu pētījuma sākumā pirms terapijas ar lorkaserīnu kļuva normoglikēmiski, placebo grupā — 29,5 %.
- Līdz šim vislielākā efektivitāte prediabēta korekcijā no visiem pašlaik pētītajiem medikamentiem, šķiet, ir GLP–1 analogiem. Viens no trim pacientiem ar prediabētu sasniedz normoglikēmiju ar terapiju vien. Taču tas ir nedaudz mazāk nekā sasniegums ar intensīvām izmaiņām dzīvesveidā, kas pierādīts DPP pētījumos, un tomēr tā ir ievērojama papildu priekšrocība, uzlabojot kopējo kardiometabolisko profilu un mazinot nepieciešamību lietot citus medikamentus.
Noslēgumā
Svarīgi, lai nākotnes pētījumos diabēta rašanās risks tiktu salīdzināts ar placebo. Prediabēts teorētiski tiek definēts kā palielināts cukura daudzums asinīs tukšā dūšā, izmainīta glikozes panesība un/vai paaugstināts glikolizētā hemoglobīna līmenis, bet agrīnāks diabēta riska marķieris ir glikozes panesības traucējumi, pēcmaltītes glikēmija. Glikolizētais hemoglobīns ir integrēts mērījums, parāda vispārējo glikēmijas kontroli un tiek izmantots kā standarts pētījumos.
GLP–1 analogi pašlaik ir dārgi. Izmaiņas dzīvesveidā joprojām ir izmaksu ziņā efektīvāks pasākums. Tas apstiprināts daudzos līdzīgos rakstos pagātnē, un dzīvesveida izmaiņas ir nozīmīgākais ceļš, lai mazinātu diabēta progresu pacientiem ar prediabētu un metabolisko sindromu. Kad GLP–1 analogi kļūs lētāki, rekomendācijas varētu mainīties. Nākotne pavērs jaunu lappusi šajā jomā.
KOPSAVILKUMS
- Prediabēts ir insulīna rezistence, kas gadā 5—10 % gadījumu pāriet diabētā un kas ir ārstēšanas mērķis, lai apturētu diabēta progresēšanu.
- Sabiedrības kopējā veselība rāda dramatisku aptaukošanās un diabēta pieaugumu, kas atspoguļo nepieciešamību samazināt diabēta izplatību un rentabli ārstēt prediabētu, lai sasniegtu normoglikēmiju.
- Prediabēta atklāšana ir būtiska, lai pasargātu no diabēta; pirmo reizi konstatēts prediabēts prasa konkrētu terapijas plānu (izmaiņas dzīvesveidā un metformīnu vai citu medikamentu klašu pārstāvjus).
