Praktizējoša ginekologa pieredze par ambulatori veicamajām ginekoloģiskajām manipulācijām un procedūrām

Onkocitoloģiskā izmeklēšana

Ginekologa prakses ikdiena ir sieviešu profilaktiskās apskates, kuru laikā tiek ņemta iztriepe onkocitoloģiskai izmeklēšanai no dzemdes kakliņa un iztriepe no uretras.

Jāievēro, ka onkocitoloģisko izmeklēšanu vispareizāk veikt menstruālā cikla vidū, t. i., laikā no 10. līdz 20. cikla dienai, jo menstruāciju tuvošanās ietekmē dzemdes kakla epitēlija stāvokli. Taču, ja uz pieņemšanu ieradusies sieviete, kurai ilgus gadus nav veikta onkocitoloģiskā izmeklēšana, pastāv iespēja, ka uz atkārtotu apskati pēc nedēļas viņa neieradīsies. Protams, labāk paņemt analīzes nepareizajā dienā, nevis nepaņemt nemaz. Uzskatu, ka citoloģiskā izmeklēšana veicama reizi gadā, kaut arī vairākās Eiropas valstīs pielieto sekojošu praksi - gadījumos, kad onkocitoloģiskā atbilde ir 1. neaplāzijas grupa jeb norma, nākamo izmeklēšanu veic tikai pēc trim gadiem, uzskatot, ka dzemdes kakla vēzis neattīstās tik ātri.

Analīzes paņemšana

Ļoti svarīgi ir pareizi paņemt analīzes - ar speciālu, sarainu birstīti, kas domāta tieši citoloģiskās analīzes paņemšanai. Iegūto materiālu nevarēs pareizi izvērtēt, ja tas būs ņemts ar koka špāteli, pincetes galu vai izdalījumi no maksts uzziesti vienkārši ar cimdu. Ja minētie paņēmieni pieļaujami, ņemot iztriepi no maksts, tad citoloģiskajā izmeklēšanā tas būtu noziegums.

Ņemot iztriepi mikrofloras analīzei, vispareizāk būtu paņemt izdalījumus no dzemdes kakla un uretras ārējās atveres.

Pēc citoloģiskās analīzes paņemšanas dažkārt asins piliens dzemdes kakliņā parādās arī veselām sievietēm. Onkologi to uzskata par pirmo pazīmi, ka šī analīze paņemta pareizi, jo ar birstīti tiek ekskoriētas epitēlijšūnas. Asiņaino izdalījumu būs vairāk, ja dzemdes kakliņš būs iekaisis, erozēts, sievietei tuvojas menstruācija vai ir iestājusies grūtniecība. Grūtniecēm šī analīze veicama ar lielāku piesardzību - mazāk traumējot dzemdes kaklu, lai asiņošanas dēļ neizraisītu abortu. Paciente jābrīdina, ka pēc ginekoloģiskās apskates var būt nelieli smērējoši asiņaini izdalījumi, kas ne par ko sliktu neliecina.

Ja ginekoloģiskās apskates laikā redzam apsārtušu, iekaisušu vai erozētu dzemdes kakliņu, vispirms ieteicams paņemt citoloģisko analīzi, bet biopsijas paņemšanu atlikt. Pēc vienas divām nedēļām būs zināmi citoloģiskās analīzes rezultāti - vai dzemdes kakliņā nav ļaundabīgu izmaiņu. Ja citoloģiskā atbilde ir CIN3 (smaga displāzija) vai 4. neoplāzijas grupa (ļaundabīgas izmaiņas), paciente turpmākai izmeklēšanai jānosūta pie onkologa. Saņemot atbildi par 2. neoplāzijas grupu (iekaisums, cervicīts), iespējams pietiks ar medikamentozu pretiekaisuma terapiju vaginālu svecīšu veidā. Ja citoloģiskā atbilde norāda uz eroziju, jāveic dzemdes kakla biopsija no bojātā rajona.

Biopsija

Biopsiju veic ar konhotomu, izkniebjot gabaliņu dzemdes kakla audu. Biopsiju nedrīkst ņemt pārāk dziļi, jo, traumējot lielākus dzemdes kakla asinsvadus, var sākties vidēji stipra asiņošana.

Daudzās ginekologu praksēs ir pieejama dzemdes kakla apskate ar kolposkopu. Šīs metodes būtība ir dzemdes kakla audu apskate desmitkārtīgā palielinājumā, iepriekš dzemdes kakliņu apstrādājot ar etiķskābes šķīdumu, kā rezultātā bojātie audu rajoni iekrāsojas baltā krāsā. Ar minētās metodes palīdzību biopsiju iespējams veikt daudz precīzāk - no vissmagāk bojāto audu apvidus.

Pirms biopsijas dzemdes kaklu ar spirta šķīdumā samērcētu vates tamponu jāattīra no gļotām. Pēc biopsijas dzemdes kakliņš jāapziež ar hemostāzi veicinošu šķīdumu un makstī jāievieto marles tampons. Paciente jāinformē par veikto procedūru un jālūdz tamponu izņemt pēc trim četrām stundām. Asiņaini izdalījumi - smērēšanās - pēc biopsijas paņemšanas var turpināties vairākas dienas. Šajā laikā sievietei ieteicams atturēties no dzimumdzīves un peldēm vannā vai baseinā. Sāpju sajūtām nevajadzētu būt ne šīs procedūras laikā, ne pēc tās.

Biopsijas materiālu ievieto formalīna šķīdumā un nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Atbilde tiek saņemta aptuveni pēc desmit dienām. Ja histoloģiskā atbilde norāda uz glandulāru vai papillāru eroziju, drīkst veikt ārstēšanas procedūru, kuru piedāvājums dažādās ambulatorās iestādēs var atšķirties.

Terapeitiskās metodes dzemdes kakla erozijas gadījumā

Elektrokoagulācija

Vissenākajā metode - elektrokoagulācijā - dzemdes kakla audi tiek pakļauti elektrotermiskai iedarbībai. Nepieciešamā aparatūra ir elektrokoagulators, kas agrāk bija liela, iespaidīga kaste ginekologa kabineta stūrī. Šobrīd pieejami vienreiz lietojamie koagulatori, kuri ir nedaudz lielāki par pildspalvu.

Veicot koagulācijas procedūru, ārsta rokai ir jābūt pietiekami jutīgai, lai koagulētu tikai dzemdes kakla virspusējā slāņa audus, nepakļaujot iedarbībai dziļākos audus, kas vēlāk var radīt dzemdes kakla sarētojumus - fibrozi, dzemdes kakla atvēršanās problēmas dzemdībās, kā arī tā dēvēto ovula Naboti - cistu veidošanos dzemdes kaklā.

Elektrokoagulācijas procedūra pacientei var būt samērā nepatīkama, reizēm arī mazliet sāpīga. Pacientes mēdz stāstīt par velkošām, nepatīkamām sāpēm vēdera lejasdaļā arī vēl nākamajā dienā pēc procedūras.

Krioterapija

Dzemdes kakla eroziju var ārstēt arī ar aukstumu - krioterapiju. Šīs procedūras laikā neliels metālisks disks tiek atdzesēts līdz sasalšanas temperatūrai, to ieliekot šķidrajā slāpeklī, un tad novietots uz dzemdes kakla normai neatbilstošās daļas. Tādā veidā ar saldēšanas palīdzību tiek likvidētas izmainītās šūnas. Procedūra jāveic iejūtīgi, cenšoties maksimāli saudzēt veselos audus.

Krioterapija dzemdes kakliņam ir praktiski nesāpīga metode, taču to grūti veikt nelielās ambulatorās praksēs, jo šķidrais slāpeklis ir dārgs un ļoti ātri gaistošs šķidrums. Tā izmantošana ir efektīva lielos medicīnas centros, kur strādā daudzi speciālisti. Jāpiemin, ka šo metodi savā darbā izmanto arī otorinolaringoloģijas speciālisti un dermatologi.

Medikamentozā ārstēšana

Viena no jaunākajām metodēm ir dzemdes kakla medikamentozā ārstēšana ar speciālu skābi saturošu šķidrumu, kad bojātie dzemdes kakla audi tiek ķīmiski koagulēti. Aptiekās pieejams šķīdums Solcogyn nelielā 0,5 ml iepakojumā, ar ko pilnīgi pietiek vienreizējai procedūrai.

Ķīmiskās apstrādes laikā paciente var just nelielas velkošas sāpes vēdera lejasdaļā. Citas blakusparādības - smērējoši, asiņaini vai pastiprināti gļotaini izdalījumi - turpmākajās dienās iespējami līdzīgi kā pēc dzemdes kakla elektrokoagulācijas vai krioterapijas procedūrām.

Rezultāti

Paciente jābrīdina, ka dzemdes kakla dzīšana ilgst aptuveni mēnesi. Apmēram desmitajā dienā pēc procedūras no dzemdes kakliņa atdalās krevele, var parādīties nelieli izdalījumi ar svaigām asinīm. Šajās dienās ieteicams atturēties no dzimumdzīves un peldēm baseinā.

Erozijas ārstēšanas panākumus var novērtēt apmēram pēc mēneša, kad paciente jālūdz atnākt uz pārbaudi. Ja procedūra izdevusies daļēji, to pēc mēneša drīkst atkārtot, neveicot papildus izmeklēšanu. Savukārt, ja, apskatot dzemdes kaklu, rezultāts šķiet labs, atkārtoti jāpaņem citoloģiskā analīze. Ja dzemdes kakls slikti dzīst vai iekaisuma pazīmes joprojām saglabājas, iespējams, ka vainīga kāda hroniska infekcija. Katrai sievietei, kurai konstatēts cervicīts vai erozija, ieteiktu veikt ne tikai obligātos izmeklējumus sifilisam (TPHA vai SED), bet pārbaudīt arī citu seksuāli transmisīvo slimību (hlamīdiju, ureaplazmas un mikoplazmas) iespējamību. Bieži vien, izārstējot šīs infekcijas, cervicīts izzūd. Ja sievietei nav seksuāli transmisīvu slimību, bet dzemdes kakls slikti dzīst, jāizvērtē gan iespējams dzemdes noslīdējums, gan dzemdes kakla rētaina deformācija pēc dzemdībām. Abu faktoru gadījumā čūla jeb erozija būs radusies audu trofikas traucējumu rezultātā (līdzīgi kā čūlas uz apakšstilbiem kāju vēnu varikozes dēļ). Konstatējot dzemdes noslīdējumu, vispirms jādomā par terapeitiskiem pasākumiem, kas samazina dzemdes kakla tūsku un pilnasinību, piemēram, hormonālo intrauterīno sistēmu vai hormonālajiem pretapaugļošanās līdzekļiem.

Iepriekš apskatītās procedūras - krioterapiju un ķīmisko apstrādi - izmanto arī dzimumorgānu kondilomu ārstēšanai. Jāņem vērā, ka uz ādas un gļotādām šīs procedūras sievietei būs daudz sāpīgākas nekā uz dzemdes kakliņa. Aukstums vai ķīmiskā viela destruē slimos audus, to vietā pēc neilga laika var būt nelielas rētiņas, kas vēlāk izzūd pilnībā.

Aspirāts

Aspirāts no dzemdes dobuma ir sen zināma, padomju laikos plaši izmantota procedūra, diemžēl diezgan maz informatīva un nepilnīga izmeklēšanas metode. Procedūras laikā ar speciālu aspirācijas šļirci no dzemdes dobuma cenšas iegūt materiālu - endometrija šūnas -, kuras izsmērē uz priekšmetstikliņa un nosūta histoloģiskai izmeklēšanai.

Indikācijas aspirācijai:

• ultrasonogrāfiskā izmeklēšanā konstatēts sabiezēts endometrijs (menopauzē >5 mm, ja sieviete lieto HAT, pieļaujamais endometrija biezums > 8 mm);
• lai novērtētu endometrija stāvokli pēc hiperplāzijas terapijas (endometrija hiperplāzija histoloģiski pierādīta dzemdes dobuma abrāzijas materiālā);
• aizdomas par endometrija saslimšanu (citu iemeslu dēļ nav iespējams veikt dzemdes dobuma diagnostisku abrāziju).

Metodes trūkumi:

• sievietei ilgstošā menopauzē dzemdes kakls var būt tik rigīds, ka reizēm pat ar lielu piepūli neizdodas iekļūt dzemdes dobumā, kas pacientei bez anestēzijas ir sāpīgi;
• ja aspirācijas šļirci cenšas ievadīt ar spēku, pastāv dzemdes perforācijas iespēja;
• paņemot aspirātu, ārsts nevar būt simtprocentīgi pārliecināts par visa endometrija stāvokli, jo paņemtais paraugs ir tikai no atsevišķām vietām.

Manuprāt, pastāvot reālām aizdomām par iespējamu endometrija slimību - hiperplāziju, polipu vai ļaundabīgu veidojumu - vēlams veikt dzemdes kakla un dobuma diagnostisku abrāziju stacionāra apstākļos, izmantojot anestēziju.

Endometrija hiperplāzijas terapija

Būtu naivi iedomāties, ka pēc dažu mēnešu terapijas ar progestīniem endometrija hiperplāzija izzudīs uz visiem laikiem, īpaši sievietēm premenopauzes vecumā (45-50 gados), kad tās iemesli ir funkcionāli hormonāli traucējumi. Manuprāt, saņemot izrakstu no stacionāra, kurā sievietei veikta diagnosticējošā abrāzija un histoloģiskā izmeklējumā konstatēta endometrija dziedzeru hiperplāzija, gan ģimenes ārstiem, gan ginekologiem būtu jāzina par iespēju sievietei piedāvāt hormonālu intrauterīno sistēmu (Mirena - no 2006. gada jūlija ir iekļauta kompensējamo medikamentu sarakstā).

Kā izņēmumu vajadzētu minēt endometrija dziedzeru atipisku hiperplāziju, kad sievietei būtu jāveic dzemdes ekstirpācija, jo pastāv liels ļaundabīga dzemdes audzēja risks. Operācija būtu labākais risinājums arī gadījumos, kad pacientei diagnosticēta gan endometrija hiperplāzija, gan liela dzemdes mioma (> 5 cm diametrā) vai submukozi augoši miomas mezgli, kas deformē dzemdes dobumu. Šajos gadījumos intrauterīnā sistēma būs maz efektīva vai grūti ievietojama.

Intrauterīnā sistēma

Atgādināšu, ka ir divu veidu intrauterīnās sistēmas (IUS) - parastās (lielākoties satur kādu metālu - varu vai varu ar zelta piejaukumu) un hormonālās (satur dzeltenuma ķermeņa hormonu lebonorgestrelu, kas nelielos daudzumos, apmēram 20 μg diennaktī, difundē uz dzemdes dobumu).

Parastā IUS

Parasto IUS pielieto tikai kontracepcijas nolūkos. Tā ieteicama:

• veselām sievietēm (pirms ievietošanas obligāta ginekoloģiskā izmeklēšana, onkocitoloģiskā iztriepe, vēlama arī ginekoloģiskā ultrasonogrāfija, lai pārliecinātos, ka sievietei dzemdes dobumā nav polipu, miomas mezglu vai nav neparasta dzemdes dobuma forma, piemēram, divragu vai sedlveida dzemde, kas traucētu normāli ievietot IUS dzemdes dobumā);
• vēlams dzemdējušām sievietēm (nedzemdējušām šī procedūra būs sāpīgāka, tehniski grūtāka, dzemdes dobums viņām ir mazāks, līdz ar to IUS var izraisīt stiprāku un sāpīgāku menstruālo asiņošanu, spazmveidīgas sāpes vēdera lejasdaļā, iespējama arī daļēja vai pilnīga IUS ekspūsija).

Sievietēm, kurām anamnēzē bijušas vairākas dzemdības, bērna svars > 4 kg vai dvīņu grūtniecība, parastā standarta izmēra IUS var izrādīties par mazu, jo dzemdes dobums iespējams ir lielāks un pastāv augstāks risks nevēlamai grūtniecībai pat ar IUS.

Parastā IUS nav ieteicama:

• sievietēm ar stiprām un sāpīgām menstruācijām (visticamāk šīs problēmas vēl vairāk pastiprināsies);
• sievietēm, kurām darbs saistīts ar ilgstošu stāvēšanu kājās, smaguma celšanu (īpaši, ja no tā nevar izvairīties arī stiprākās menstruālās asiņošanas dienās);
• jaunajām māmiņām, kuru mazuļi aug arvien lielāki un smagāki;
• sportistēm (vēdera preses sasprindzinājums menstruāciju laikā var veicināt dzemdes paaugstinātu tonusu un IUS daļēju vai pilnīgu ekspūsiju).

Hormonālā IUS

Hormonālā IUS ieteicama gan ārstnieciskos, gan kontraceptīvos nolūkos. Ārstnieciskos nolūkos rekomendē, ja sievietēm konstatē:

• endometrija hiperplāziju;
• nelielu miomu;
• stipru un sāpīgu menstruālo asiņošanu;
• dzemdes noslīdējumu (hormonu iedarbībā dzemde kļūst mazāka, blīvāka, nepieplūst ar asinīm, nav tik smagnēja, tāpēc ilgtermiņā savelkas un nostiprinās dzemdes saites, pasargājot sievieti no noslīdējuma un urīna nesaturēšanas problēmām).

Hormonālā IUS ieteicama sievietēm, kuras vēlas drošu kontracepciju; īpaši sievietēm pēc 40 gadu vecuma gan kontracepcijai, gan profilaksei preklimatēriskā vecumā, lai pasargātu sevi no stiprām asiņošanām, proves abrāzijām, audzējiem. No vārda „hormonālā" nav jābaidās, jo parasti šīs IUS neietekmē normālo olnīcu ciklu (atšķirībā no hormonālajām tabletēm vai riņķa un plāksteriem), bet darbojas lokāli tikai uz dzemdi.

IUS ievietošana

Gan parasto, gan hormonālo IUS parasti ievada dzemdē visstiprākās menstruālās asiņošanas dienā, kad cervikālais kanāls ir atvērts un mīksts un šī procedūra sievietei ir vismazāk sāpīga.

Vispirms vagināli pārbauda dzemdes novietojumu, tad dzemdes kaklu ietver spoguļos, noslauka izdalījumus ar vates tamponu, maksti dezinficē ar 70% etilspirtu, ar zondi pārbauda cervikālo kanālu, izmēra dzemdes dobuma dziļumu. Pēc nepieciešamības dzemdes kakla augšējo lūku satver ar vienzobja knaibli un atbilstoši uz iepakojuma norādītajai instrukcijai IUS ievada dzemdes dobumā. IUS ūsiņas vēlams atstāt 2-3 cm garumā no dzemdes kakla ārējās mutes. To garumu var koriģēt nākamās vizītes laikā, kad IUS būs iekārtojusies dzemdes dobumā.

Pirmajās dienās pēc IUS ievietošanas sievietei var būt neliels diskomforts vēdera lejas daļā, īpaši, ja piedomā par ievietoto svešķermeni. Menstruālā asiņošana var būt dažas dienas ilgāka, beigties ar smērējošiem izdalījumiem. Pret sāpēm ieteicami nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi vai preparāti, ko sieviete līdz šim lietojusi pret menstruālām sāpēm. Paciente noteikti jāinformē par iespējamajām sajūtām un jālūdz ierasties vizītē, ja viņa jūt ko neparastu vai šaubās par IUS stāvokli, kā arī, ja parādās iekaisuma pazīmes - pastiprināti izdalījumi, sāpes, paaugstināta temperatūra. Ja sieviete jūtas labi, nākamo vizīti rekomendē pēc mēneša jeb pēc sekojošajām menstruācijām.

Iespējamās komplikācijas

Reta, bet bīstama IUS ievietošanas komplikācija ir dzemdes perforācija ar zondi, dilatatoru vai IUS ievadītāju, tāpēc IUS ievietošana jāveic maigi, bez lieka spēka pielietošanas. Īpaši tehniski grūti IUS ievietot sievietēm, kurām bijusi dzemdes kakla elektrokonizācija, jo pēc šīs procedūras dzemdes kakla kanāls kļūst šaurs un blīvs. Minētajām pacientēm IUS ievadīšanu rekomendē stacionārā, izmantojot anestēziju.

IUS izņemšana

Parasti IUS izņemšanu veic menstruāciju laikā, tā ir salīdzinoši vienkārša procedūra -, pavelkot aiz ūsiņām, IUS evakuē no dzemdes dobuma. Manipulācija varētu neizdoties, ja IUS ir ieaugusi, t. i., ievietota dzemdes muskuļu slānī. Tā varētu gadīties, ja IUS ievieto dažu dienu laikā pēc dzemdībām vai aborta laikā, kā arī ārsta tehnikas kļūdu dēļ. Šajā gadījumā paciente IUS evakuācijai jānosūta uz stacionāru.

Grūtības var rasties arī tad, ja IUS ūsiņas ir pazudušas - ievilkušās dzemdes dobumā (piemēram, palielinoties dzemdei augošas miomas gadījumā) vai notrūkušas iepriekšējās procedūras laikā, ārstam par to neinformējot pacienti. Gadās arī tā! Izņemot IUS, tā ar zariem var nedaudz traumēt dzemdes kaklu, parādās neliela asiņošana. Šī iemesla dēļ jābūt uzmanīgiem, izņemot IUS dzemdes iekaisuma gadījumā, lai netraumētu audus un neveicinātu infekcijas tālāku izplatīšanos apkārtējos audos.

Iekaisums un IUS

Iekaisums, kas radies IUS ievadīšanas procedūras rezultātā, sevi manifestē pirmo 10-14 dienu laikā, vēlāk radušies iekaisumi tiešā veidā nav saistāmi. IUS varētu būt tikai kā veicinošs faktors, bet ne izraisītājs, tāpēc jāmeklē cits iemesls.

Retākas procedūras

Vaginālie riņķi

Mūsdienās dzemdes noslīdējuma ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta ar labiem panākumiem, tādēļ samērā reti nākas sievietēm ievietot vaginālos riņķus dzemdes noslīdējuma gadījumos. Ja sievietei ir kontrindicēta operatīva terapija, noslīdējuma korekcijai makstī iespējams ievietot gumijas riņķi, kas neļaus dzemdes kakliņam izslīdēt no dzimumspraugas. Vaginālie riņķi ir dažāda izmēra. Vajadzīgo izmēru izvēlas ginekologs. Riņķa maiņa (un maksts tualete ar furacilīna šķīdumu) ieteicama reizi mēnesī. To var izdarīt ārsts vai vecmāte. Gumijas riņķis, mēnesi atrodoties makstī, rada virspusēju maksts iekaisumu un nepatīkamu aromātu.

Maksts skalošana

Dažkārt ir ieteicama maksts tualete ar nātrija tetraborāta šķīdumu glicerīnā, sēnīšu izraisīta akūta kolpīta gadījumā, kad pacientes sūdzas par izteiktu maksts niezi un diskomfortu.

Maksts skalošana mājas apstākļos ar dažādiem šķīdumiem, piemēram, kālija permanganāta (zilo graudiņu) šķīdumu, nav ieteicama, jo nāvējoši iedarbojas uz maksts normālo mikrofloru, līdz ar to iekaisuma pazīmes pat saasinās. Bakteriālās vaginozes gadījumos, apmazgājoties pareizāk būtu lietot speciālus intīmās kopšanas līdzekļus un svecītes, kas uzlabo un atjauno maksts normālo pH un mikrofloru.

Nobeigumā, nedaudz atkāpjoties no tēmas, atzīmēsim, ka arī veselai sievietei bez sūdzībām ginekologs būtu jāapmeklē vismaz reizi gadā. Diemžēl šīs labi zināmās rekomendācijas nereti krasi atšķiras no reālās dzīves. Ģimenes ārstu uzdevums būtu atgādināt, motivēt, nosūtīt savas pacientes uz profilaktisku ginekologa apskati. Vienkāršā rutīnas vizītē ginekologs veiks arī krūts dziedzeru izmeklēšanu, ja nepieciešams, paņems krūtsgala izdalījumu iztriepi onkocitoloģiskai izmeklēšanai, novērtēs olnīcu un olvadu stāvokli, daudzās ginekoloģijas praksēs ir pieejamas informatīvas izmeklēšanas metodes (ultrasonogrāfija, kolposkopija u. c.). Tas būs ieguvums arī priekšdienām (profilakse!), ne tikai labai pašsajūtai šodien.