Politraumas. Hemodinamiski nestabils pacients ar iegurņa traumu. III daļa

Šai pacientu grupai jāpievērš īpaša uzmanība, medicīnas personāla rīcībai jābūt profesionālai un ātrai. Smaga agrīna asiņošana vai sekas no ilgstoša šoka un masīvām asins pārliešanām ir galvenais šo pacientu nāves iemesls. Šo grupu apzīmē ar terminu "smaga iegurņa trauma", kas definēta kā iegurņa trauma kombinācijā ar būtisku mīksto un neirovaskulāro audu, uroģenitālās sistēmas, iekšējo dobo orgānu bojājumiem iegurņa reģionā. Pašlaik nav vienotu vadlīniju par šādu pacientu ārstēšanu, diemžēl šāda veida traumu biežums sasniedz 3-10% no visiem iegurņa lūzumiem un šo konkrēto pacientu grupai ir ievērojami lielāka mirstība - 33%, salīdzinot ar nekomplicētu iegurņa traumu. Smagas iegurņa traumas ārstēšana prasa daudzdisciplīnu pieeju, iesaistot ķirurgu, traumatologu-ortopēdu, reanimatologu, invazīvo radiologu un transfuzioloģijas dienestu. Svarīgi noteikt smagas iegurņa traumas zinātniski pamatotu un viegli izmantojamu ārstēšanas plānu, lai palielinātu pacientu izdzīvošanu un mazinātu komplikāciju biežumu.

Traumas mehānisms un klasifikācija

Mehānisms

Liela ātruma ceļu satiksmes negadījumi ir visbiežākais iegurņa lūzuma mehānisms: autoavārijas, automobiļa sānu bojājums cietušā pusē, liela ātruma traumas motobraucējam (15%) un automobiļa apgāšanās rezultāts. Tas sastopams 43-58% iegurņa lūzuma gadījumu, vēl 20-22% iegurņa lūzumu gadījumu ir gājēju notriekšanas rezultāts. Ap 5-30% gadījumu iegurņa lūzumi rodas kritienā no liela augstuma. [6; 10; 25] Dažos pētījumos parādās saistība starp lielāku iegurņa lūzumu biežumu un cietušā vietu automobilī bojājuma pusē, drošības jostas izmantošana samazina iegurņa lūzumu biežumu. [10]

Klasifikācija

Iegurņa biomehāniskā stabilitāte atkarīga no kaunuma simfīzes un mugurējā saišu kompleksa veseluma. Saišu kompleksa galvenā funkcija ir aksiālās un vertikālās slodzes pārnešana no mugurkaula uz apakšējām ekstremitātēm. Spēcīgā enerģija rada specifisku bojājuma veidu, kas atkarīgs no spēka izmantošanas vektora. Plaši izmantojamā Young and Burgess klasifikācijas sistēma atspoguļo četrus bojājuma mehānismus: kompresija no priekšas uz mugurpusi (anteroposterior compresion - APC), sānu kompresija (lateral compresion - LC), vertikāla nobīde (vertical shear - VS) un to kombinācijas (combined mehanism - CM). Šī klasifikācija pēc traumas mehānisma ievēro trīs izolētus spēka vektorus - APC, LC, VS un šo vektoru kombināciju - CM. Šī klasifikācija atspoguļo arī saistību starp iegurņa mehānisku nestabilitātes pieaugumu un pieliktā spēka pieaugumu. Iegurņa bojājums pieaug samērīgi tam, kā palielinās APC spēks:

• APC-1: mehāniski stabils, ar kaunuma simfīzes diastāzi < 2,5 cm, bez mugurējo elementu bojājumiem;
• APC-2: rotācijas nestabils bojājums, ar kaunuma simfizes diastāzi > 2,5 cm, ligg. sacroiliaca anteriores plīsumu;
• APC-3: rotācijas un vertikāli nestabils bojājums, ar kaunuma simfīzes diastāzi > 2,5 cm, ligg. sacroiliaca anteriores et posteriores plīsumu.

Atšķirībā no APC tipa bojājumiem LC mehānisms rada hemipelvis iekšēju rotāciju:

• LC-1: mehāniski stabils, ar kaunuma kaula zaru šķērslūzumiem un stabilu krustu kaula lūzumu bojājuma pusē;
• LC-2: rotācijas nestabils bojājums, ar kaunuma kaula zaru šķērslūzumiem, nestabilu krustu kaula un zarnkaula locītavas lūzumu ar dislokāciju bojājumā pusē un hemipelvis iekšēju rotāciju. Klasisks LC-2 tipa bojājums ir transiliosakrāls lūzums ar dislokāciju;
• LC-3: rotācijas un vertikāli nestabils bojājums, ar ipsilaterālu un kontrlaterālu mugurējo elementu bojājumu.

Visspēcīgākās enerģijas iegurņa lūzumi rodas no APC un LC tipa mehānismiem. Atšķirībā no šiem standarta spēka vektoriem VS tipa bojājumi rodas no masīvas aksiālas slodzes. VS tipa bojājuma gadījumā ir pilns kaunuma simfīzes pārrāvums ar vai bez kaunuma kaula zaru lūzumiem un pilns art. sacroiliaca pārrāvums, iegurnis ir gan rotācijas, gan vertikāli nestabils. Pēdējais CMtipa bojājuma mehānisms veidojas standarta spēka vektoru kombinācijā. [24; 26]

Young and Burgess klasifikācijas ievainojumu tipi korelē ar izteiktu retroperitoneālas asiņošanas risku. Teorētiski APC-2, APC-3, LC-2, LC-3tipa lūzumu gadījumā biežāk ir retroperitoneāla asiņošana un dzīvībai bīstams hemorāģisks šoks. Pacienti ar VS un CMtipa ievainojumiem var zaudēt pat 5000 ml asiņu retroperitoneālajā telpā. APC-1 un LC-1tipa ievainojumu gadījumā ir mazāks risks klīniski būtiskai retroperitoneālai asiņošanai. [26]

Müller AO klasifikācijas pamatā ir tikai iegurņa mehāniskās stabilitātes pakāpe, izšķirot trīs mehāniskās stabilitātes veidus:

• A tipa bojājumi (50-70% pacientu) - iegurnis mehāniski pilnīgi stabils;
• B tipa bojājumi (20-30% pacientu) - rotācijas nestabils, bet vertikāli stabils bojājums;
• C tipa bojājumi (10-20% pacientu) - rotācijas un vertikāli nestabili bojājumi. [21; 25]

Krustu kaula vertikāli lūzumi Denis klasifikācijā sadalīti trīs grupās:

• I tips: lūzuma līnijas atrodas laterāli no krustu kaula nervu atverēm, parasti nervu struktūras nav bojātas;
• II tips: lūzuma līnija iet caur krustu kaula atverēm, krustu nervu pinums bojāts 25% gadījumu;
• III tips: lūzuma līnijas atrodas centrāli un skar krustu kaula kanālu, 50% gadījumu pacientam ir neiroloģisks bojājums. [25]

Vaļēju iegurņa lūzumu klasificē pēc Jones, kur ņem vērā taisnās zarnas ievainojumu un iegurņa mehānisku stabilitāti. Sīkāku klasifikācijas sistēmu izveidojuši Bircher un Hangrove. [25]

Neatliekamai iegurņa traumas klasifikācijai un dzīvībai bīstamu iegurņa bojājumu noteikšanai praktiski noder vairāku terminu izmantošana.

Nekomplicēts iegurņa lūzums ar minimālu mīksto audu bojājumu un tikai kaulu saišu struktūru mehānisku nestabilitāti. Šis veids ir 90% pacientu ar iegurņa lūzumu.

Komplicēta iegurņa trauma - iegurņa lūzuma kombinācija ar nopietnu mīksto audu bojājumu iegurņa rajonā.

Iegurņa lūzums ar mehānisku un hemodinamisku nestabilitāti - B vai C tipa iegurņa lūzums pēc Müller AO ar hemodinamisku nestabilitāti iegurņa traumas dēļ. Šīs grupas pacientiem sistoliskais asinsspiediens ir ≤ 90 mmHg, liels asins transfūzijas daudzums ≥ 4-6 eritrocītu masu vienības vai ievērojams bāzes deficīts ≤ 6 mmol/l, vai hemoglobīna koncentrācija ≤ 8 g/dl hospitalizācijas laikā. Traumatiska hemipelvektomija - totāla vai subtotāla hemipelvis dislokācija ar pilnu vaskulāro un nervu struktūru pārrāvumu. [8; 25]

Specifiskas ārstēšanas metodes

Mehāniski nestabila iegurņa lūzuma gadījumā nestabilas hemodinamikas galvenais iemesls ir smaga asiņošana: 80-90% no presakrāliem, paravesikāliem venoziem pinumiem un no lauzto kaulu fragmentiem (īpaši krustu kaula); 10%-20% no a. iliaca interna un to zariem. Galvenais damage control princips mehāniski un hemodinamiski nestabiliem iegurņa lūzumiem ir asiņošanas kontrole (damage control - centieni minimizēt/mazināt bojājumu/zudumu/defektu). Joprojām diskutē par vispiemērotāko metodi vai to kombināciju asiņošanas kontrolei. Ir pieņemts, ka mehāniskas iegurņa fiksācijas ierīces samazina iegurņa tilpumu un sekmē zema spiediena venozās asiņošanas tamponādi. Tomēr iegurņa mehānisko struktūru stabilizējošas ierīces kombinācijā ar asiņošanas kontroles metodēm sniedz vairākas priekšrocības: mazina mirstību un komplikāciju biežumu. Precīza pacientu grupu noteikšana katras metodes izmantošanai un to kombinācijām ir svarīga ārstnieciskā efekta uzlabošanai. Izmantojot šīs metodes, nepieciešams izglītots medicīnas personāls un precīza indikāciju noteikšana.

Pagaidu iegurņa fiksatori

Pēdējos gados ieteikts izmantot neinvazīvus pagaidu iegurņa fiksatorus (NPIF). Šajā grupā ietilpst gan komerciāli ražoti iegurņa fiksatori (ortotiskās ierīces), gan arī iegurņa fiksācija ar palagu un to variācijas. Ir dati, ka NPIF izmantošana iegurņa mehāniski nestabiliem lūzumiem līdzīgi ārējas fiksācijas aparātiem (ĀFA):

• uzlabo iegurņa mehānisku stabilitāti;
• kaunuma simfīzes diastāzi un iegurņa tilpumu samazina par 10-20%;
• uzlabo pacienta hemodinamisko statusu venozas asiņošanas gadījumā;
• samazina trombu migrācijas risku;
• samazina asins komponentu transfūziju daudzumu.

Tomēr nepietiek zinātnisku pieradījumu mirstības biežuma samazināšanai pēc NPIF izmantošanas. [6; 7; 9; 16; 22; 23] Citas NPIF priekšrocības ir viegla uzlikšana un neliels komplikāciju attīstības risks. Tas būtiski netraucē pacienta izmeklēšanu, ārstēšanu un uzlabo mehānisku iegurņa stabilitāti hemipelvis ārējas rotācijas gadījumā. Ir dati, ka NPIF samazina gan 24 stundās, gan 48 stundās pārlieto eritrocītu daudzumu, salīdzinot ar ĀFA izmantošanu. [6] NPIF trūkumi:

• izgulējumu rašanās risks, ja NPIF paliek uzlikts ilgāk par 24 stundām;
• pacienti ar ievērojamu aptaukošanos slikti tolerē NPIF;
• ir arī dati par abpusēju n. peroneus bojājumu pēc NPIF izmantošanas.

Vertikāli nestabiliem iegurņu lūzumiem NPIF ieteicams papildināt ar ipsilaterālo kaulu ekstensiju. Neatliekama NPIF izmantošana ieteicama visiem hemodinamiski nestabiliem pacientiem ar iegurņa ievainojumu gan prehospitālajā, gan slimnīcas posmā. Tomēr LC-2 un LC-3tipa lūzumiem NPIF izmantošana var pasliktināt iegurņa traumu. [3; 7; 8; 15; 22; 23; 25] Neskaidrs ir arī jautājums par dažādu NPIF veidu efektivitāti, salīdzinot tos savstarpēji un ar invazīviem ārējas fiksācijas aparātiem.

Ārējas fiksācijas aparāti

ĀFA ir invazīva metode, ko var izmantot, lai ātri atjaunotu iegurņa mehānisku stabilitāti. Tos var uzlikt gan neatliekamās palīdzības nodaļā, gan operācijas zālē līdztekus citām invazīvām procedūrām. ĀFA netiešā veidā var tamponēt retroperitoneālo zema spiediena venozo asiņošanu, samazinot tilpumu mehāniski nestabilam iegurnim. Tomēr ĀFA nevar producēt pietiekamu spiedienu iegurnī, lai apturētu arteriālu asiņošanu. Lai ĀFA būtu pietiekami efektīvs, iekšējā iegurņa telpā jābūt lielam šķidruma daudzumam. Tā tiek skaidrota vajadzība pēc masīvas šķidrumu vai asins pārliešanas pacientam. ĀFA jāuzliek pacientam ar iegurņu lūzumu pēc damage control laparotomijas, jo vēdera grieziens samazina iegurņa mehānisku stabilitāti. Ir divi ĀFA konstrukcijas veidi:

• priekšējas konstrukcijas (ĀFA-PK);
• iegurņa C veida klemme, kas samazina kustības krustu un zarnkaula locītavā.

Ir divi galvenie ĀFA-PK veidi pēc Schanz skrūves fiksēšanas vietas: zarnkaula šķautnē un supraacetabulāri. Katrai metodei ir savas priekšrocības un trūkumi.

Primārās indikācijas ĀFA-PK izmantošanai ir hemodinamiski nestabils pacients, lai gan neatliekamās ārstēšanas pasākumi bijuši adekvāti. ĀFA-PK:

• uzlabo hemostāzi, samazinot iegurņa iekšējās telpas tilpumu;
• samazina kaulu fragmentu kustību iegurņa priekšējās struktūrās;
• ar supracetabulāro konstrukciju veidu var panākt art. sacroilica kompresiju.

Vairākumu APC un LCtipa lūzumu pēc Young and Burgess klasifikācijas un B tipa lūzumu pēc AO klasifikācijas ieteicams mehāniski stabilizēt ar ĀFA-PK. APC-2 un APC-3tipa lūzumiem ĀFA-PK reponē ārēji rotētu hemipelvis, slēdz kaunuma simfīzi, bet LC-2 un LC-3tipa lūzumiem ĀFA-PK reponē iekšēji rotētu hemipelvis uz ārpusi. [22; 24; 26]

Vertikāli nestabiliem lūzumiem (APC-3 un VStipa pēc Young and Burgess klasifikācijas, C tipa pēc Müller AO klasifikācijas) labāk izmantot iegurņa C klemmi. Iegurņa C klemmei ir biomehāniskas priekšrocības:

• stabilizē iegurņu mugurējo struktūru, tieši saspiežot art. sacroiliaca un lūzuma vietu;
• mazina fragmentu kustību, iegurņa tilpumu, trombu migrācijas risku;
• nodrošina efektīvāku iegurņa tamponādi, jo tieši tajā lokalizācijā notiek visintensīvākā asiņošana: no presakrāliem venoziem pinumiem un no krustu kaula fragmentiem.
• nodrošina stingru balstu iegurņa ķirurģiskai tamponēšanai. [13; 24; 22]

Indikācijas iegurņa C klemmes izmantošanai: vertikāli nestabils iegurnis ar art. sacroiliaca saišu bojājumu, vertikāli nestabils iegurnis ar I tipa krustu kaula lūzumu, APC-3tipa lūzums ar vertikālu nestabilitāti. Kontrindikācijas: šķembains krustu kaula lūzums, II un III tipa krustu kaula lūzums, zarnkaula spārna mugurējās daļas lūzums, LC tipa lūzumi. Izmantojot C klemmes, var rasties būtiskas komplikācijas: blakus orgānu un gluteālās neirovaskulārās struktūras potenciāls bojājums, neiroloģiskas komplikācijas krustu kaula pārmērīgas kompresijas dēļ. Taču šo komplikāciju risks akūtās situācijās ir mazāk nozīmīgs. [13]

Aortas pagaidu oklūzija

Aortas tieša saspiešana ar klemmi vai oklūzija ar perkutāni ievadītu katetru ir pietiekami efektīva pagaidu metode masīvas asiņošanas gadījumā. Tieša aortas saspiešana ar klemmi var notikt operāciju zālē damage control laparotomijas laikā. Aorta tiek saspiesta infrarenālajā daļā. Aortu var saspiest, ja operācijas laikā tiek novērota augoša vai pulsējoša retroperitoneāla hematoma mazajā iegurnī kombinācijā ar nestabilu hemodinamiku. Rezultātā ķirurgs var iegūt papildu laiku, lai uzlabotu pacienta vitālos radītājus, preperitoneālu iegurņa tamponādi, kā arī sagatavot iegurņa artēriju angioembolizācijai.

Perkutānu endovaskulāru neselektīvu asinsvadu oklūziju ar balonu var veikt bez laparotomijas kā mazinvazīvu procedūru. Intraarteriālu katetru ar oklūzijas balonu ievada caur a. femoralis. Šim nolūkam var izmantot liela diametra Fogarty vai Berestein katetru. Procedūras laikā tiek izmantota fluoroskopijas aparatūra, tomēr dažos avotos tiek apskatīta iespēja katetru ievadīt aklā veidā. Ievadot pietiekamu katetra garumu, tiek piepildīts katetra balons, kamēr bilaterāli nepalpē pulsu uz a. femoralis. Balonam jāatrodas aortas infrarenālajā daļā. Tālāk pacientam var intensīvi ārstēt hemodinamisku nestabilitāti, transportēt uz operāciju zāli tālākai preperitoneālai iegurņa tamponēšanai, pacientu var sūtīt uz iegurņa artēriju angioembolizāciju. Ir pieļaujams nepiepildītu balonu atstāt aortā 24-48 stundas, lai kontrolētu asiņošanas atkārtošanos.

Abas aortas oklūzijas metodes var izmantot tikai gadījumā, ja ir arteriāla asiņošana. Svarīgi saīsināt aortas oklūzijas laiku, jo daži avoti liecina, ka ilgāks oklūzijas laiks tieši korelē ar mirstības biežuma pieaugumu. Pagaidu oklūzijas rekomendējamais laiks ir mazāk par 60-90 minūtēm. [18; 19; 22; 23; 25]

Preperitoneāla iegurņa tamponēšana

Viena no jaunākajām asiņošanas kontroles metodēm mehāniski un hemodinamiski nestabilai iegurņa traumai ir preperitoneāla iegurņa tamponēšana (PIT).

Ķirurgs izmanto preperitoneālu pieeju iegurņa retroperitoneālajai telpai. Asiņošanu var apturēt tikai tad, ja spiediens iegurņa retroperitoneālajā telpā pieaug, jo asiņošana biežāk ir no presakrāliem, paravezikāliem venozajiem pinumiem (80-90%) un no lauzto kaulu fragmentiem. PIT izmanto kopā ar iegurņa fiksācijas ierīcēm, jo veiksmīgai iegurņa tamponēšanai nepieciešama arī iegurņa mehāniska stabilitāte. PIT priekšrocības: ātri apgūstama un veicama procedūra, samazina pārlieto asins komponentu daudzumu, var labi kontrolēt zema spiediena venozo asiņošanu kombinācijā ar iegurņa ārējās fiksācijas ierīcēm. Īpaši laba, ja nevar veikt angiogrāfiju vai ja nav iespējama neatliekama angioembolizācija; to var veikt reizē ar citām operatīvām metodēm (piemēram, damage control laparotomiju). Dažreiz PIT izmanto kombinācijā ar angioembolizāciju - gan kā primāro, gan sekundāro glābšanas-asiņošanas kontroles metodi. [4; 7; 8; 13; 16; 19; 25; 27; 28; 30]

Angioembolizācija

Tikai 10-20% gadījumu pacientiem ar iegurņa traumu novērojama nestabila hemodinamika arteriālas asiņošanas dēļ. Angioembolizācija iegurņa traumatiskas asiņošanas gadījumā joprojām diskutējama lielās mirstības (30-50%) dēļ. Angioembolizācija ir laikietilpīga procedūra un var apgrūtināt citu ievainojumu ārstēšanu. Daži autori rekomendē pirms angioembolizācijas mehāniski stabilizēt iegurņa lūzumu. [13]

Angioembolizācijas būtība ir asiņošanas kontrole, a. iliaca interna zaros mazinvazīvi ievadot trombotiskus līdzekļus (uzsūcošos želatīnu, mehāniskas metāla spirāles). Neatliekamas angioembolizācijas pārstāvji uzskata, ka šī metode ir droša īpaši atlasītai pacientu grupai un ir efektīva iegurņa arteriālās hemorāģijas kontrolei. Metode ir mazefektīva, ja asiņošana ir venoza vai no lūzuma vietas.

Indikācijas arteriogrāfijai ar angioembolizāciju:

• hemodinamikas nestabilitāte;
• aktīva kontrasta ekstravazācija, asinsvadu spazmēšanās, pilnīgi nekontrastējas asinsvads angiogrāfijā;
• liela retroperitoneāla hematoma, aktīva kontrasta ekstravazācija no iegurņa artērijām DT laikā.

Tomēr grūti noteikt, kurai pacientu grupai angioembolizācija ir vispiemērotākā.

Arteriogrāfijas diagnostiskas laikā jāpārbauda visi iegurņa asinsvadi, jo sarežģītas iegurņa traumas gadījumā retroperitoneāli var būt vairākas asiņošanas vietas. Ideālā gadījumā tiek veikta asiņošanas vietas selektīva angioembolizācija. Tomēr, ja asiņošana ir smaga un netiek lokalizēta, izmanto neselektīvu bilaterālu a. iliaca interna embolizāciju, tomēr neselektīva embolizācija paaugstina dažādu komplikāciju riska pakāpi (gluteāla klaudikācija, iegurņa išēmija un audu nekroze). Procedūras beigās var izmantot angiogrāfiju, lai noteiktu, vai embolizācija ir veiksmīga un vai ir citi hemodinamikas nestabilitātes iemesli. [4; 5; 7; 8; 13; 16; 19; 22; 23; 25; 27; 30]

Ārstēšanas metodes un to efektivitāte izvērtēta tabulā.

Pacientu novērtēšana un ārstēšanas taktika

Ārstēšanas taktika prehospitālajā posmā

Iegurņa traumas atpazīšanai ir prioritāra nozīme jau prehospitālajā posmā, īpaši tad, ja ir spēcīgas enerģijas traumas gadījums, traumas mehānisma noskaidrošanai ir izšķirīga nozīme. Vispārēja prehospitāla diagnostika un ārstēšana notiek pēc Advanced Trauma Life Support (ATLS) principiem. Galvenās prioritātes ir smagas ārējas asiņošanas apturēšana, elpceļu caurlaidības nodrošināšana kopā ar mugurkaula kakla daļas imobilizāciju, elpošanas funkcijas pārbaude, asinsrites pārbaude (Circulation, Airway, cervical immobilization, Breathing, Circulation - CAcBC). Iegurni pārbauda asinsrites pārbaudes posmā, diemžēl reti iespējams atrast nepārprotamas iegurņa lūzumu klīniskās pazīmes. Vizuāli var būt redzami mīksto audu bojājumi iegurņa, starpenes, scrotum rajonā, iegurņa ārējās kontūras izmaiņas, apakšējās ekstremitātes saīsinājums vai rotācijas deformācijas; acīm redzama asiņošana no taisnās zarnas, vagīnas. Prehospitālajā posmā nedrīkst manuāli pārbaudīt iegurņa mehānisko stabilitāti, pacientu nedrīkst pagriezt vairāk par 15°!

Iegurni imobilizē galvenokārt trīs gadījumos:

• pacientam ar saglabātu samaņu un spēju komunicēt un ar sūdzībām par sāpēm iegurņa, starpenes rajonā un muguras lejasdaļā;
• ja pacients ir bezsamaņā pēc traumas;
• ja medicīnas personālam ir aizdomas par iegurņa traumu.

Iegurņa imobilizācijai var izmantot pagaidu iegurņa fiksatorus, Kendrick ekstrakcijas ierīci, vakuumfiksācijas ierīces. Pacients jātransportē uz spinālās imobilizācijas dēļa. Politraumas aprūpes koncepcija nosaka to, ka mēģinājumi nodrošināt intravenozu pieeju nedrīkst aizkavēt pacienta transportēšanu uz stacionāru, kur var sniegt pilnvērtīgu palīdzību, tāpēc to nodrošina pacienta transportēšanas laikā. Tomēr individuālos gadījumos šo principu var nomainīt, ņemot vērā damage control principu piemērošanu, piemēram, ja transportēšana nav iespējama.

Intravenozus šķīdumus ievada pēc kontrolējamas hipotensijas taktikas principiem:

• tikai tad, ja pacienta sistoliskais asinsspiediens ≤ 90 mmHg;
• ir apturētas visas smagās ārējās asiņošanas;
• 250 ml fizioloģiskā šķīduma ievada vienmomenta injekcijas veidā, līdz parādās pulss uz a. radialis.

Prehospitālajā posmā ārstējošais personāls savlaicīgi ziņo slimnīcas personālam par šāda pacienta transportēšanu. Pacients ar smagu iegurņa traumu jātransportē uz pirmā līmeņa traumu centru. Pacienta nodošana slimnīcas personālam notiek pēc MIST (Mehanism, Injuries, Signs, Treatment: mehānisms, ievainojumi, pazīmes, ārstēšana) un AMPLE (Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events: alerģijas, medikamenti, iepriekšējās slimības, pēdējā ēdienreize, notikums) protokoliem. [1; 5; 10; 16; 17; 22; 25]

Pacienta primāra novērtēšana

Politraumas gadījumā pacienta novērtēšana notiek pēc ATLS principiem. Primārās novērtēšanas laiks ir pirmās piecas minūtes pēc pacienta iestāšanās. Pacientam novērtē tikai dzīvībai svarīgos radītājus, notiek tikai dzīvības glābšanas procedūras. Pacientu izmeklē pēc ABCDE(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) protokola. Novēro pacienta vitālos radītājus: elpceļu caurlaidību, elpošanas un ventilācijas, asinsrites, centrālās nervu sistēmas funkcijas. Pēc šiem radītājiem tiek pieņemts lēmums par pacienta endotraheālu intubāciju, dzīvībai bīstamas ārējās asiņošanas apstādināšanu ar manuālu kompresiju un/vai par šķīduma un agresīvas asins komponentu pārliešanas taktiku vai pacienta tūlītēju transportēšanu uz operāciju zāli. Tāpat kā prehospitalajā posmā ievēro kontrolējamas hipotensijas principus. Kontrolējama hipotensija politraumas pacientam ar nestabilu hemodinamiku ir pieņemama ne ilgāk kā 90 minūtes. Traumatiskas hemipelvektomijas ar masīvu asiņošanu vai iegurņa saspieduma traumas gadījumā pacients nekavējoties transportējams uz operāciju zāli. Gadījumā, ja pacienta veselības stāvoklis atļauj, notiek vitālo funkciju korekcija, kam seko sekundāra novērtēšana. Pacienta primārās novērtēšanas laikā izmanto arī elektrokardiogrāfiju, arteriālo asiņu gāzu analīzi, pulsa oksimetriju, FAST(Focused Assessment with Sonography in Trauma), nazogastrālo zondi, urīnpūšļa katetrizāciju un krūškurvja un iegurņu rentgenogrammas. Iegurņa lūzuma gadījumā jābūt ļoti piesardzīgam ar urīnpūšļa katetrizāciju, jo 1% gadījumu ir bojāts urīnizvadkanāls un katetrizācija var šo bojājumu pasliktināt. [16; 22; 23]

Pacienta sekundāra novērtēšana

Pacienta ar iegurņu traumu primārā un sekundārā novērtēšana fokusējas uz trim galvenajiem principiem.

• Vai ir iekšēja asiņošana un vai hemodinamiskā nestabilitāte ir iegurņa lūzuma dēļ?
• Vai klīniski un radioloģiski ir iegurņa mehāniska nestabilitāte? Tās pakāpe?
• Vai ir arī mīksto audu bojājums? [21]

Pacientiem ar nestabilu iegurņa gredzena lūzumu svarīgi izvērtēt hemorāģiska šoka pazīmes, jo no tā būs atkarīga ārstēšanas taktika. Daži pacienta parametri atspoguļo šoka stāvokli: asinsspiediens (TA < 90 mmHg), sirdsdarbības frekvence (> 120/min.), mentālais stāvoklis, elpošanas frekvence (> 20/min.), pulsa spiediens (< 25% no TA), kapilāru pildīšanās laiks (> 2 sek.), urīna ekskrēcija (< 0,5 ml/kg/h.), asins sēruma laktāts (> 2,2 mmol/l), bāzes deficīts (≤ -6 mmol/l) un hemoglobīns (≤ 8 g/dl). Sirdsdarbības frekvences palielinājumu nevar izmantot kā vienīgo šoku noteicošo parametru, būtu lietderīgi to izmantot kombinācijā ar citiem fizioloģiskajiem parametriem. Hemodinamiskā nestabilitāte ar iegurņa lūzumu trula ievainojuma gadījumā definēta kā TA ≤ 90 mmHg un ievērojams asins komponentu transfūzijas daudzums (4-6 eritrocītu masu vienības) vai ievērojams bāzes deficīts ≤ -6 mmol/l, vai hemoglobīna koncentrācija ≤ 8 g/dl hospitalizācijas laikā. Tomēr pacientiem ar iegurņa mīksto audu traumu hipoperfūzija jau ir tad, ja TA ≤ 110 mmHg. Hemoglobīns un hematokrīts kā izolēti radītāji nevar sniegt informāciju par nopietnu traumas un šoka attīstības risku. Primāra bāzes deficīta un laktāta līmeņi ir pieņemti par nopietniem rādītājiem šoka atpazīšanā. Abi parametri ir svarīgi, nosakot slēptu šoka ainu pacientiem ar joprojām funkcionējošu kompensatoru mehānismu. Primāri paaugstināts laktāta līmenis (> 2,2 mmol/l) norāda uz nopietnu bojājuma smaguma pakāpi un asociējas ar palielinātu mirstību. Primāri paaugstināts bāzes deficīta līmenis ≤ -6 mmol/l ir sliktākas prognozes radītājs. [13; 22]

Pacienta piesardzīga fizikāla izmeklēšana ar aizdomām par iegurņu bojājumu ir ļoti svarīga. Pacients var atzīmēt tikai sāpes iegurņa rajonā. Izģērbta pacienta vizuāla primārā novērtēšana fokusējas uz sasitumiem, nobrāzumiem, ekhimozēm, hematomām, vēdera uzpūšanos, vaļējām brūcēm. Jāizvērtē ārējas asiņošanas pazīmes iegurņa, skrotālajā un starpenes rajonā un asiņošana no urīnizvadkanāla, taisnās zarnas vai vagīnas. Jānovērtē iegurņa ārējās kontūras asimetrija, apakšējo ekstremitāšu garuma atšķirības, rotācijas deformācijas, krasas pēdu atšķirības. Palpatori izvērtē kaulu orientierus - zarnu kaula šķautni, kaunuma simfīzi, krustu kaulu, art. sacroilica un ciskas kaula lielo grozītāju. Iegurņa mugurējo struktūru bojājumu noteikšanai vislielākā jutība (98%) ir palpatorām sāpēm art. sacroilica unkrustu kaula rajonā. Distāli jāpārbauda artēriju pulsācija un kapilāru pildīšanās laiks. Neiroloģisko statusu nepieciešams noteikt distāli; ja ir iespēja, izvērtēt pirkstu, pēdu atliekšanu un saliekšanu; atliekšanu ceļa locītavā; Ahileja, patelārās cīpslas refleksus. [10; 25] Taisnās zarnas un vaginālas palpatoras izmeklēšanas laikā var noteikt to veselumu, iegurņa kaulu deformāciju, asiņošanu un augsti novietotu prostatu. Iegurņa kaula gredzena stabilitāti novērtē, manuāli saspiežot iegurni no priekšpuses uz aizmuguri un laterāli mediāli. Stabilitāti pārbauda piesardzīgi, jo tas paaugstina iegurņa asiņošanas atkārtošanās risku. Šo manipulāciju drīkst veikt tikai pieredzējis traumatologs-ortopēds. Ja ir noteikta iegurņa nestabilitāte, izvairās no procedūras atkārtošanas. Retrospektīvi dati liecina, ka šī manipulācija ir mazjutīga iegurņa lūzumu noteikšanā - 8%, iekļaujot mehāniski nestabilus iegurņa lūzumus - 26%, tomēr ir ļoti specifiska gan stabiliem, gan nestabiliem lūzumiem ap 99% gadījumu. [10] Ir dati, kas liecina, ka šo manipulāciju nevajadzētu izmantot, jo tās izmantošana paaugstina noformētas hematomas plīsuma un vaskulāru bojājumu riska pakāpi. [5]

Izmeklēšanas protokolu papildina ar iegurņa rentgenogrammu anteroposterior projekcijā - 90% nodrošina drošu diagnozi, izņemot gadījumus ar jau uzliku pagaidu iegurņa fiksatoru. [8; 21; 26]. Vēderdobumu izvērtē ar FAST(Focused Assessment with Sonography in Trauma); ja ultrasonogrāfija nav iespējama, veic diagnostisko peritoneālo lavāžu (DPL) virs nabas. Datortomogrāfija (DT) nav neatliekamas diagnostikas metode. [8; 21]

Vispārējā taktika

Vispārējā ārstēšanas taktika pacientam ar iegurņa traumu un hemodinamisku nestabilitāti būtiski neatšķiras no citu pacientu ārstēšanas politraumas gadījumā. Pirmajās piecās minūtēs pēc iestāšanās pacientu īsi novērtē - primāri ar vitālo radītāju korekciju un 5.-10. minūtē pēc iestāšanās veic sekundāro izvērtējumu, kontrolējot hemodinamiku.

Hemodinamiski stabils pacients

Hemodinamiski stabilu pacientu ar negatīvu FAST vai DPA vai pacientus, kam TA ≥ 100 mmHg, normalizējas bāzes deficīts un ir minimālas vajadzības pēc transfūzijas, transportē uz DT izmeklējumu. Hemodinamiski stabilu pacientu pēc DT ārstē pēc politraumas protokola. Pacientam tiek veikta angiogrāfija ar angioembolizāciju, ja DT laikā pacientam tiek atrastas a. iliaca interna ievainojuma pazīmes un nav citu nopietnu traumu, kas prasa agresīvu ārstēšanas taktiku (skat. 1. attēlu).

Hemodinamiski nestabils pacients

Hemodinamikas nestabilitātes gadījumā seko masīvas transfūzijas protokolam ar pakotas eritrocītu masas, svaigi saldētas plazmas un trombocītu pārliešanu attiecībā 1 : 1 : 0,1-0,2. Ārstēšanas veiksmīgumu novēro, sekojot līdzi gan vitālajiem radītājiem, gan pacienta metabolajam statusam: bāzes deficītam, laktātam, audu hemoglobīna saturācijai (StO2) utt. Visiem pacientiem ar iegurņa lūzumu un hemodinamisku nestabilitāti rekomendē agrīnu endotraheālo intubāciju. Pacienta neatliekamas ārstēšanas laikā īpašu uzmanību pievērš koagulopātijas, acidozes korekcijai un normotermijas saglabāšanai (skat. 2. attēlu).

Gadījumā, ja ir pozitīvi FAST vai DPA rezultāti, pacientu transportē uz operāciju zāli operatīvai ārstēšanai. Pacientam ar mehāniski nestabilu iegurni līdztekus intraabdominālām procedūrām vajag uzlikt ĀFA. Gadījumā, ja pacienta hemodinamika stabilizējas pēc laparotomijas un ĀFA uzlikšanas, pacientu transportē uz intensīvās terapijas nodaļu tālākai ārstēšanai. Tomēr, ja hemodinamika neuzlabojas, ieteicama preperitoneāla iegurņa tamponēšana vai aortas pagaidu oklūzija. Pēc tam apsver jautājumu par pacienta transportēšanu uz angioembolizāciju.

Hemodinamikas nestabilitātes gadījumā ar negatīvu FAST vai DPA ir divas tālākās ārstēšanas taktikas. Viena no tām ir pagaidu iegurņa fiksatora izmantošana, īpaši APC-2, APC-3 un VS tipa iegurņa lūzumiem. Pagaidu iegurņa fiksators ir mazefektīvs LC-2 un LC-3 tipa lūzumiem un var pasliktināt iegurņa ievainojumu. Nepieciešamības gadījumā, ja pagaidu iegurņa fiksatoram kombinācijā ar asins komponentu transfūzijām (≤ 2 pakotām eritrocītu masām) nav pozitīvas ietekmes uz hemodinamiku, var veikt angiogrāfiju ar angioembolizāciju. Neveiksmīgas angioembolizācijas gadījumā apsver jautājumu par pacienta transportēšanu uz operāciju zāli preperitoneālai tamponēšanai. Pirms angioembolizācijas iespējama aortas perkutāna oklūzija ar balonkatetru.

Iegurņa traumas gadījumā, ja nav citu būtisku asiņošanas iemeslu, operatīva asiņošanas kontrole ar preperitoneālu iegurņa tamponēšanu un mehānisku iegurņa stabilizāciju ar ĀFA ir alternatīva angioembolizācijai, ja pacients ir hemodinamiski nestabils. Neatliekama angioembolizācija pēc PIT ieteicama, ja:

• operācijas laikā konstatē stipru, slikti kontrolējamu arteriālu asiņošanu retroperitoneālajā telpā;
• pacientam pēc PIT saglabājas hemodinamiska nestabilitāte.

Neefektīvas PIT, angioembolizācijas vai to kombināciju gadījumā var mēģināt operatīvi apturēt asins plūsmu aortā.

Traumatiskas hemipelvektomijas gadījumā tiek rekomendēta pacienta neatliekama operatīva ārstēšana, veicot ķirurģisku hemipelvektomiju, jo iegurņa rekonstrukcijas mēģinājumi palielina pacientu mirstību. [2; 4; 5; 7; 8; 13; 18; 25; 27; 28]

Secinājumi

Nelielas smagas iegurņa traumas joprojām ir būtiska problēma politraumu aprūpē. Iegurņa mehāniski un hemodinamiski lūzumi ir ļoti grūti ārstējamas traumas. Tiek piedāvāts daudz specifisku ārstēšanas veidu, lai mazinātu agrīno un vēlīno mirstību. Visiem medicīnas speciālistiem, kas nodarbojas ar tādu pacientu aprūpi, jābūt informētiem gan par efektīvām ārstēšanas, gan traumu atpazīšanas metodēm. Kamēr daži autori priekšroku dod to atsevišķai izmantošanai, parādās daudz informācijas, ka secīgas ār-stēšanas efekts ir vislabākais, mazinās arī slimnīcas resursu tērēšana. Mehāniski un hemodinamiski nestabilu iegurņa lūzumu gadījumā galvenā ir asiņošanas kontrole. Iegurņa mehānisko struktūru stabilizējošas ierīces kombinācijā ar asiņošanas kontroles metodēm dod labāko rezultātu. Visiem pacientiem ar aizdomām par iegurņa lūzumu ieteicama iegurņa pagaidu fiksācija.

Būtiski, lai tādu pacientu ārstēšana notiktu specializētā traumas centrā ar izglītotu personālu, izstrādātām ārstēšanas vadlīnijām, ka arī piemērotiem resursiem un modernu aprīkojumu. Būtiski mazināt mirstību un komplikāciju biežumu pacientiem ar smagu iegurņa traumu var damage control principu ievērošana (damage control - centieni minimizēt/mazināt bojājumu/zudumu/defektu).