Polinoze. Kā ģimenes ārsts var palīdzēt?

Aktualitāte

Ir divu tipu alerģiskie rinīti:

• sezonālais rinīts jeb polinoze (siena drudzis) - izpausmes raksturīgas noteiktos gadalaikos, parasti pavasarī, kad sāk parādīties pirmie ziedputekšņi;
• rinīts bez raksturīgas sezonalitātes - simptomi izpaužas cauru gadu, tos izraisa tādi ierosinātājfaktori kā putekļu ērcītes, pelējums, dzīvnieku epitēlijs. [7]

Diemžēl alerģisks rinīts nav slimība, kas ietekmē tikai degunu un tā ejas. Pārsvarā tas ir iekaisīgs stāvoklis, kas var skart arī tālāko elpceļu sistēmu, iesaistot visu elpošanas traktu: deguna dobumu, paranazālos sinusus, rīkli, balseni, bronhus, plaušas utt.

Tā ir ļoti bieži konstatējama imūnsistēmas slimība visās vecumgrupās. [5; 7] Taču lielākā daļa gadījumu (ap 90%) sākas bērnībā līdz 15 gadu vecumam. [8] Citos avotos norādītā informācija īpaši neatšķiras, atklājot vien to, ka vairākumā gadījumu slimo bērni, bet trešdaļa alerģiskā rinīta pacientu ir pieaugušie. [1; 6]

Daudz lielāks risks, ka attīstīsies alerģisks rinīts, ir pacientiem ar astmu vai atopisko dermatītu un tiem, kuru ģimenes anamnēzē kādam ir astma vai alerģiskais rinīts. [1; 7]

Kaut arī alerģiskais rinīts nav dzīvību apdraudoša slimība, tā ir klīniski nozīmīga, jo tai ir nelabvēlīga ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti, darba spējām, mācībām skolā. [1; 5]

Turklāt tas ir ievērojams riska faktors sliktai astmas, gastroezofageālā refluksa kontrolei, atopiskā dermatīta, ausu infekciju, rīkles un/vai hronisku sinusītu attīstībai. [5]

Mehānisms

Sensibilizētiem pacientiem ar alerģisko rinītu ir IgE antivielas pret specifisku alergēnu, kas piesaistītas pie receptoriem uz tuklo šūnu virsmas. Kad notiek specifiskā antigēna atkārtota ekspozīcija, notiek tuklās šūnas degranulācija un tiek atbrīvoti dažādi ķīmiskie mediatori, piemēram, histamīns, leikotriēni, prostaglandīni. Šie mediatori izraisa attiecīgos simptomus, kas raksturīgi alerģiskā rinīta pacientam (skat. 1. attēlu).

Dažiem pacientiem ir novēlota reakcijas fāze, kad 2. tipa T helperi inducē eozinofilo leikocītu infiltrāciju, kas līdzīga tai, kāda ir astmas gadījumā; tad simptomi būs hroniski, mazāk uzkrītoši. [1; 3]

Izraisītāji

Galvenie alergēni ir ziedputekšņi. [3; 5; 10] Tabulā apkopoti biežākie alerģiju izraisītāji un to sezonalitāte. [6]

Pavasarī dominē koku ziedputekšņi (bērzs un ozols), bet nezāļu un mājas augu ziedputekšņu pīķis tiek sasniegts vasaras vidū. Uz rudens pusi simptomus var izraisīt sēņu sporas. [10]

Lai saņemtu precīzu informāciju par alerģiju izraisošo augu ziedēšanas prognozi, pacientiem jārekomendē mājaslapa www.zied.lv, kur var nosūtīt pieteikumu un saņemt nepieciešamo informāciju pa e-pastu. Ziņas sagatavo Alerģisko slimību izmeklēšanas un ārstēšanas centra aerobioloģiskais dienests. [12]

Simptomi

Pēc pacienta simptomu ilguma alerģisko rinītu iespējams iedalīt:

• intermitējoši simptomi, kas izpaužas mazāk kā 4 dienas nedēļā vai mazāk kā 4 nedēļas attiecīgajā reizē;
• persistējoši simptomi, kas izpaužas vairāk nekā 4 dienas nedēļā vai vairāk nekā 4 nedēļas attiecīgajā reizē.

Tāpat arī pēc simptomu izpausmes rinītu var iedalīt:

• viegls, kad nav traucēts miegs, aktivitātes dienā, netraucē darbam un mācībām, nav neviena izteikti traucējoša simptoma;
• vidējs līdz smags, kad ir traucēts vai nu miegs, vai aktivitātes dienā, vai arī spējas strādāt vai mācīties, kā arī ir kāds izteikti traucējošs simptoms. [1]

Deguns

• Aizlikts deguns.
• Nieze.
• Šķaudīšana.
• Rinoreja.
• Izmainītas deguna gliemežnīcas (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Deguna polipi (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Adenoīdu hipertrofija (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Hiposmija vai anosmija (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).

Acis

• Nieze.
• Hiperēmija.
• Asarošana.
• Periorbitāla tūska.
• Smilšu graudu sajūta acīs.
• Dennie-Morgan līnijas - ādas ieloces zem apakšējā plakstiņa.
• Konjunktivīts.
• Ja pacients no alergēna avota izvairījies, šie simptomi parasti pāriet ne vēlāk kā pēc 24 stundām.

Ausis

• Veidojas negatīvs spiediens vidusausī, tālāk attīstās bungplēvītes retrakcija.
• Hronisks serozs otīts media (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Aizliktas ausis (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Dzirdes pasliktināšanās vai zudums (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Ausu niezēšana (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Reibonis (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).

Blakusdobumi

• Spiediens galvā (biežāk attīstās kā komplikācija neārstētos gadījumos).
• Hronisks sinusīts.

Rīkle

• Deguna pilēšana.
• Aizsmakusi balss.
• Sāpošs kakls. [1; 5]

Diagnostika

Diagnostikā pirmais un svarīgākais posms ir pilnvērtīgas anamnēzes ievākšana.

Anamnēzes ievākšana

Pārsvarā diagnoze viegli iegūstama jau pēc klīniskajiem simptomiem, tāpēc būtiska ir detalizēta anamnēzes ievākšana, lai aizdomas apstiprinātu. Pacientam jāvaicā, lai simptomus izkārto pēc būtiskuma. Nedrīkst aizmirst sociālo stāvokli, dzīvesvietas apstākļus, kā arī to, vai tiek lietoti kādi medikamenti. Svarīga arī ģimenes locekļu veselības stāvokļa noskaidrošana, paturot prātā, ka astma un alerģiskais rinīts var pastāvēt līdzās un ka alerģiskais rinīts apgrūtina astmas kontroli. [1; 3]

Pacienta novērtēšana

Otrais posms diagnostikā ir pacienta vizuāla novērtēšana. Jāapskata deguns no ārpuses, jāizvērtē, vai nav redzama deguna kaulu asimetrija. Tāpat lielākoties redzams apsārtums, noberzta āda ap deguna ejām, kas radusies no biežas deguna šņaukšanas un kasīšanas. Nedaudz virs degungala bieži redzama raksturīga alerģiskā rinīta pazīme - alerģiskā kroka, kuras etioloģija arī skaidrojama ar bieži berzēto degunu, lai pārtrauktu niezēšanu.

Tālāk jāapskata deguna iekšpuse, kur var būt redzamas strukturālas izmaiņas, piemēram, starpsienas deviācija, deguna polipi, pietūkušas gliemežnīcas, kreveles. [1; 3]

Diagnostikas metodes

Ja pēc pacienta izmeklēšanas un rūpīgas anamnēzes ievākšanas joprojām paliek neskaidrības vai šaubas par diagnozi, var izmantot šādus izmeklējumus:

• priekšējā rinoskopija - deguna dobuma priekšējās daļas apskate ar speciāliem spoguļiem;
• rinomanometrija un/vai akustiskā rinometrija - abi šie testi nosaka elpošanas caurlaidību caur degunu;
• deguna endoskopija, kas norādīs uz tūsku un polipveida pārmaiņām deguna dobumā;
• ādas alerģijas testi - palīdzēs noteikt, vai rinīts ir/nav alerģiskas izcelsmes. Tomēr 15% cilvēku ar pozitīvu ādas alerģijas testu uz kādu noteiktu alergēnu nav simtpomātikas, tāpēc tas jāinterpretē par pamatu, ņemot vērā klīniskās izpausmes. Tests var būt viltus pozitīvs, ja pacients lieto un pirms testa nav pārtraucis antihistamīnu, triciklisko antidepresantu un vietēji uzklājamo steroīdu lietošanu. Uzmanīgi ar pacientiem, kam ir liels anafilaktiskā šoka risks, - šo testu drīkst veikt tikai klīnikās, kur ir nepieciešamais aprīkojums;
• kopējā un specifiskā imūnglobulīna E daudzums serumā - alternatīva pacientiem, kam sistēmiskās iedarbības dēļ nevar veikt ādas alerģijas testus vai nav iespējams atcelt antihistamīnu lietošanu;
• pilna asinsaina, īpaši eozinofilo leikocītu skaits asinīs, CRO;
• urīna toksikoloģiska izmeklēšana, ja ir aizdomas pa kokaīna lietošanu;
• deguna iztriepes mikrobioloģiska izmeklēšana;
• plaušu funkcionālie rādītāji, izvērtējot astmas iespējamību;
• radioloģiskie izmeklējumi - komplikāciju, strukturālu bojājumu diagnosticēšanai. [1; 3; 4; 6; 8]

Diferenciālā diagnostika

Sezonālam rinītam vairāk raksturīga kasīšanas sajūta acīs, degunā, kaklā, toties rinītam bez izteiktas sezonalitātes lielākoties būs ūdeņainas iesnas un šķaudīšana, taču acu un rīkles simptomi būs mazāk izteikti. Otrais, kas var atšķirt šos divus alerģiskā rinīta veidus, ir sezonalitāte. [8]

Pārējās iespējamās diferenciāldiagnozes:

• ne-alerģisks rinīts;
• anatomiskas īpatnības;
• hronisks sinusīts;
• svešķermenis;
• audzējs;
• deguna polipoze;
• sarkoidoze - var būt vērojams violets degungals, dzelteni zemgļotādas mezgliņi, veidojot bruģakmenim līdzīgu virsmu;
• vaskulīti, piemēram, Vēgenera granulomatozei raksturīgas kreveles un granulācijas;
• uz kokaīna lietošanu norādīs deguna starpsienas perforācija vai depresēts deguna tilts, taču tas var norādīt arī uz pēcoperācijas sekām, vaskulītiem. [1; 8; 10]

Ārstēšana

Galvenie pasākumi, lai ārstētu alerģisko rinītu, ir alergēna atklāšana un izvairīšanās no tā ietekmes, pacienta izglītošana, imūnterapija un medikamentoza terapija (skat. 2. attēlu). [9]

Pilnīgi izārstēties no alerģijas nav iespējams, var tikai izvairīties no alergēna, lai mazinātu simptomus. Šobrīd tirgū ir daudzi efektīvi medikamenti, kas palīdz pacientam uzlabot dzīves kvalitāti. [1; 5; 6]

Ģimenes ārstam jāatceras par pacienta izglītošanu un jāseko līdzi, lai pacients ievērotu, piemēram, šādus ieteikumus:

• ēst veselīgu, sabalansētu uzturu, izvairīties no ātrajām uzkodām;
• uzturēt sevi labā fiziskā formā, izvēlēties vecumam piemērotu un līdzsvarotu aktivitāšu daudzumu un veidu, atrast laiku atpūtai;
• ja acis kairina, mēģināt tās neberzēt, izvairīties no kontaktlēcām, nēsāt saulesbrilles;
• nemēģināt pašārstēties, bet taktiku vispirms pārrunāt ar ārstu;
• izvairīties no ziedputekšņiem, kad to ir visvairāk, respektīvi, agros rītos (no 7.00 līdz 10.00) un vēlā pēcpusdienā (no 16.00 līdz 19.00);
• vairāk uzturēties telpās, īpaši vējainā laikā;
• novērot ziedputekšņu aktivitāti (pacients jāinformē par iespējām, kā to darīt);
• skalot acis vēsā ūdenī. [1; 7; 10]

Medikamentozā terapija

Medikamentozā terapija sniedz plašas iespējas, tāpēc ieskicēsim katru no medikamentu grupām.

Antihistamīni

Perorāli lietojamie - pirmās izvēles medikamenti, izņemot smaga un pastāvīga rinīta gadījumā, tie ir efektīvi, jo polinozes gadījumā samazina lielāko daļu simptomu, izņemot aizliktu degunu. [4; 10] Pirms kontakta ar alergēnu tos var lietot arī profilaktiski.

Ir divas antihistamīnu grupas, no kurām šobrīd izvēlas jaunākās paaudzes antihistamīnus, jo tie nešķērso hematoencefālo barjeru, tāpēc neizraisa sedatīvu efektu. Pirmās paaudzes antihistamīni ir lipofili, labi penetrē CNS, radot nogurumu, miegainību un atslābumu, sliktu dūšu. Šos medikamentus var rekomendēt pacientiem pirms miega, ja rinīta simptomu dēļ traucēta iemigšana.

Izņēmums no jaunākās paaudzes antihistamīniem ir cetirizīns, kam pierādīta sedatīva darbība.

Taču kopumā jaunākās paaudzes antihistamīni ir efektīvāki pret tādiem simptomiem kā šķaudīšana, niezēšana, rinoreja, acu asarošana. [1; 5; 8; 9; 13]

Biežāk izmantotie ir desloratadīns, levocetirezīns, loratadīns, feksofenadīns, cetirizīns, mizolastīns un jaunie medikamenti, piemēram, bilastīns vai Latvijā ražotais kvifenadīns. Intranazāli lietojamie - salīdzinājumā ar perorāli lietojamajiem H1 receptoru blokatoriem - aktīvo vielu stiprākā koncentrācijā var nogādāt mērķa zonā, samazinot arī nelabvēlīgu sistēmisku iedarbību. Tie darbojas ātrāk, iedarbība parasti sākas 15 minūtēs, atbrīvojot no niezes un šķavām.

Iespējamās blakusparādības: rūgta pēcgarša mutē, deguna asiņošana, galvassāpes, kairinājuma sajūta degunā. [1; 6; 9; 14; 15] Medikamenti - azelastīns, levokabastīns, olopatadīns.

Glikokortikoīdi

Intranazāli steroīdi - pirmā izvēle, kā cīnīties ar vidēji smagu līdz ļoti smagu alerģisku rinītu. Tie pakāpeniski mazina deguna iekaisumu, hiperreaktivitāti un atšķirībā no antihistamīniem labāk mazina arī aizlikta deguna simptomus, uzlabo ožu.

Pacienti jāinformē, ka šie medikamenti jāsāk lietot 10-14 dienas pirms paredzamā alergēna uzliesmojuma un jālieto pastāvīgi visu alerģijas sezonas laiku vismaz 6-8 nedēļas. Jāparāda, kā pareizi lietojams deguna aerosols (skat. 3. attēlu), jāizstāsta, ka nav jāatliec galva un ka aerosols nav jāieelpo agresīvā veidā.

Iespējamās blakusparādības: rūgta pēcgarša, deguna asiņošana, galvassāpes, sausums degunā, medikamentozais rinīts, rīkles kairinājums. [1; 5; 8; 14; 15] Jāņem vērā potenciālais risks sistēmiskai absorbcijai, taču ir izņēmumi, piemēram, mometasona furoāts, flutikazona propionāts. [17; 18]

Sistēmiskie glikokortikoīdi - reti indicējami, izņemot smagas deguna obstrukcijas vai tādu svarīgu un neatliekamu situāciju gadījumā kā, piemēram, kāzas, eksāmeni, darba intervijas. Var lietot prednizolonu 20-30 mg p/o 5-7 dienas kombinācijā ar intranazālajiem steroīdiem. Bieži sistēmiski blakusefekti. [1; 6; 14; 15]

Kombinācijas

Azelastīns (H1 blokators) + flutikazona propionāts (inhalējams glikokortikoīds): šāda kombinācija ir iedarbīgāka pacientam ar vidēji smagi vai smagi noritošu alerģisko rinītu, kad monoterapija nav tik efektīva. [9; 11]

Rupatadīns (satur tādus aktīvus metabolītus kā desloratadīns, ir anti PAF-trombocītu agregācijas faktora iedarbība). Dažos pētījumos norādīts, ka anti PAF iedarbība varētu būt iemesls, kāpēc tas varētu būt efektīvāks nekā citi antihistamīni, ja attiecīgajā gadījumā PAF ir viens no izraisītājmediatoriem. [19]

Leikotriēnu receptoru antagonisti

Bloķē leikotriēnus, kas izraisa iekaisumu augšējos un apakšējos elpceļos. Veiksmīga kombinācija ar H1 receptoru antagonistiem, taču rezultāts nepārspēj glikokortikoīdu iespējas. Efektīvi rinīta un astmas gadījumā, noņem visus simptomus, arī acu. Lielākoties efekts pamanāms pēc 30-45 dienām. Ja līdz šim brīdim nav nekādu uzlabojumu, jāapsver medikamenta maiņa. Analīzēs var būt paaugstināts bilirubīna, aspartāta transamināzes, alanīna transamināzes līmenis. [1; 5; 9; 15]

Medikamenti - montelukasts, pranlukasts, zafirlukasts.

Intranazāli antiholīnerģiskie medikamenti

Intranazāli antiholīnerģiskie medikamenti - ipatropija bromīds. Pārsvarā palīdz ūdeņainas rinorejas gadījumā, kad antihistamīni un topikālie steroīdi nedod efektu. Bieži lieto astmas terapijā. Maz lokālu blakņu, gandrīz nav sistēmiskas antiholīnerģiskas iedarbības. [4; 15]

Dekongestanti

Iedarbojoties uz adrenerģiskajiem receptoriem, veicina vazokonstrikciju deguna gļotādā, mazinot iekaisumu. [9]

Intranazālie dekongestanti (piemēram, oksimetazolīns, efedrīns) - ilgstoša lietošana (ilgāk nekā 5-7 dienas) var izraisīt medikamentozo rinītu, tāpēc drīkst lietot tikai ierobežotu periodu vai ar pārtraukumiem. [1; 5; 8; 14] Orālie dekongestanti - lēnākas iedarbības nekā intranazāli lietojamā grupa. Efekts ilgst no 30 minūtēm līdz 6 stundām. Var lietot kombinācijā ar perorāli lietojamiem antihistamīna preparātiem. Šie medikamenti, piemēram, fenilefrīns vai pseidoefedrīns, paredzēti īsiem kursiem, jo var paaugstināt asinsspiedienu, izraisīt bezmiegu, trīci, galvassāpes, urīna retenci, tāpēc nav ieteicami pacientiem ar arteriālo hipertensiju, prostatas hipertrofiju, glaukomu un grūtniecēm. [1; 4; 5; 15]

Kromoni

Kromoglikāts, nedokromils inhibē tuklo šūnu degranulāciju, kā arī iekaisuma un alerģisko mediatoru atbrīvošanos. Ļoti efektīvi ir intraokulāri lietojamie kromoni. Efekts nav tik ilgstošs. Tos labi panes grūtnieces, var noderēt bērniem vai sievietēm, kas atsakās lietot steroīdus. [1; 4; 6; 9; 14]

Imūnterapija

Alternatīva iespēja ir imūnterapija, kas nozīmē atkārtotu alergēna ievadi injekcijas vai sublingvālā veidā, lai mazinātu simptomus un nepieciešamību lietot medikamentus ar potenciālu ilgtermiņa simptomu remisiju. Taču ir gadījumi, kad pat kombinācijā ar kompetenti izvēlētiem medikamentiem šis ārstēšanas veids nedod vēlamo efektu. [1; 5] To var izvēlēties gan bērniem, gan pieaugušajiem, kam ir mērens vai smags alerģiskais rinīts, kas nepadodas medikamentozai terapijai. Procedūra jāveic tikai aprīkotās klīnikās, kur strādā speciāli izglītots personāls šādu pasākumu veikšanai, šajā gadījumā ģimenes ārstam pacients jānosūta pie speciālista. [2; 9]

Alternatīvā medicīna

Akupunktūra - kaut arī darbības mehānisms nav līdz galam noskaidrots, uzskata, ka šī procedūra atbrīvo tādas ķīmiskas vielas kā bēta endorfīni, enkefalīni un serotonīns, kas varētu mazināt iekaisuma iedarbību. Probiotikas - pētījumu rezultāti par probiotiku lietderību ir pārāk dažādi, lai nepārprotami spriestu par tām kā alternatīvu iespēju šajā gadījumā. Homeopātiskie līdzekļi - kaut arī pētījumu ir daudz, nevienā nav skaidri norādīta to efektivitāte.

Kopsavilkums

Ja pacientam ir astma un alerģiskais rinīts:

• perorālie antihistamīni (apsverama izvēle, bet ne rekomendējama);
• kombinācija p/o antihistamīni un p/o dekongestants (apsverama izvēle, bet ne rekomendējama);
• intranazālie glikokortikosteroīdi (apsverama izvēle, bet ne rekomendējama);
• inhalējamie glikokortikosteroīdi;
• subkutāna imūnterapija;
• sublingvāla imūnterapija;
• monoklonālās antivielas pret IgE.

Alerģiska rinīta ārstēšanas algoritms skatīt 4. attēlu.

Gadījumi, kad ģimenes ārstam pacients jānosūta tālākām konsultācijām:

• ja nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās (deguna polipu, starpsienas korekcijai);
• imūnterapijas ordinēšanai. [9]