Polineiropātijas diagnostikas un terapijas principi

Termins “neiropātija” būtībā ir ļoti plašs, jo ietver kā centrālās, tā perifērās nervu sistēmas disfunkciju. “Perifēra neiropātija” vērtējams kā precīzāks apzīmējums, bieži lietots kā sinonīms vārdam “polineiropātija”, taču ar to apzīmējami arī tādi perifērās nervu sistēmas traucējumi kā radikulopātijas un mononeiropātijas. Savukārt termins “polineiropātija” ir specifisks apzīmējums ģeneralizētam, relatīvi homogēnam procesam ar daudzu perifēro, pārsvarā distālo nervu bojājumu.

Etioloģija un patoģenēze

Polineiropātiju cēloņu spektrs ir ļoti plašs — no tik izplatītas slimības kā cukura diabēts, hronisks alkoholisms un HIV līdz pat retām Šarko—Marī slimības formām. [1] Polineiropātijas nereti novēro kā blaknes kāda medikamenta lietošanai vai kā sistēmiskas slimības izpausmi. Perifērie nervi ir ļoti jutīgi pret dažādiem toksiskiem, iekaisīgiem un infekcioziem faktoriem. Nozīme slimības attīstībā ir arī ģenētikai. Diemžēl, ņemot vērā plašo cēloņu spektru, diagnostika mēdz būt sarežģīta un laikietilpīga.

Polineiropātiju iedalījums pēc etioloģijas:

•  iekaisīgas autoimūnās — akūtas un hroniskas;
•  iekaisuma — tieši infekcioza procesa ierosinātas — akūtas (gripas, masalu, skarlatīnas, dizentērijas, difterijas, tīfa, sepses gadījumā), hroniskas (boreliozes, brucelozes, tuberkulozes gadījumā);
•  dismetaboliskās — cukura diabēta, kolagenožu, aknu un nieru slimību, hipotireozes, hipovitaminozes, kuņģa—zarnu trakta slimību ar uzsūkšanās traucējumiem, porfīrijas, paraneoplastisku/onkoloģisku procesu gadījumā;
•  pēc vakcinācijas;
•  toksiskās — alkohola, medikamentu, fosfora savienojumu, smago metālu (svina, arsēna, zelta, dzīvsudraba) ierosinātas;
•  pārmantotās — HMSN I tips (Charcot—Marie I), HMSN III tips (Dejerine—Sottas), HMSN IV tips (Refsum), metohromatiskā leikodistrofija, Krabes slimība;
•  fizikālu faktoru ierosinātās — vibrācijas, radiācijas, aukstuma/karstuma izraisītas. [19]

Diabētiskas polineiropātijas lielākoties raksturo aksonāls bojājums ar dažādas izteiktības demielinizāciju, ko vērtē elektrofizioloģiski. Šā tipa polineiropātiju attīstības mehānisms ir komplekss, ko rosina iekaisīgi, metaboliski un išēmiski procesi.

No sistēmiskajām slimībām, kas var veicināt polineiropātiju attīstību, kā biežākās jāmin HIV, amiloidoze, hipotireoīdisms, B12 un folskābes deficīts, Laimas slimība. Pārsvarā šo stāvokļu gadījumā polineiropātijas ir aksonāla tipa, taču ir arī izņēmumi, piemēram, monoklonālu gammopātiju gadījumā, kad polineiropātija var būt demielinizējoša tipa.

Autoimūnu polineiropātiju gadījumā pārsvarā vērojama demielinizācija, kad gan humorālās, gan celulārās imūnās reakcijas ietekmē tiek bojāts mielīna apvalks un/vai mielīnu producējošās Švanna šūnas. Taču ir arī aksonālas formas, piemēram, AMAN jeb akūta motoriska aksonāla polineiropātija, kad vēro iekaisuma šūnu primāru invāziju aksonos. [2]

Toksisku polineiropātiju (piemēram, alkohola, ķīmijterapijas vai smago metālu izraisītu polineiropātiju) gadījumā pārsvarā vēro aksonālu bojājumu, kas var būt dažādas izteiktības. Retāk vēro demielinizējoša rakstura bojājumu, piemēram, n–heksānu ietekmes gadījumā.

Iedzimtas polineiropātijas pārsvarā vērtējamas kā demielinizējošas dabas, tomēr bieži vēro arī aksonāla bojājuma komponentu. Visbiežāk sastop Šarko—Marī 1A, 1B tipa gadījumā, retāk sekundāri dažādu metabolisku slimību (Krabes slimības, metahromatiskas leikodistrofijas, adrenoleikodistrofijas un mitohondriālas slimības) gadījumā. [6]

Vides faktoru izraisītas polineiropātijas, piemēram, vibrācijas inducētās, aukstuma vai hipoksēmijas izraisītās, analizētas un aprakstītas visai plaši un pārsvarā raksturojamas kā aksonāla tipa. [7]

Idiopātiskas polineiropātijas sastopamas salīdzinoši bieži, 25 % gadījumu, kad cēloni identificēt nav izdevies, lai gan izmeklēšana bijusi detalizēta. Pārsvarā pacienti ir vecāki par 50 gadiem, slimība progresē lēni, pat vairākus gadus. Simptomi parasti ir sensoriska tipa, izpaužas kā parestēzijas, nejutīgums vai sāpes. No ticamākajiem cēloņiem minami glikozes panesības traucējumi, hipertensija, dislipidēmija, palielināts oksidatīvais stress. [8]

Klīniskās izpausmes un diagnostika

Polineiropātiju tipiski raksturo simetriski distāli jušanas traucējumi — galvenokārt kā jutības vājināšanās vai dedzināšanas sajūta, kā arī vājums. Tomēr nereti polineiropātijas mēdz būt ļoti sāpīgas, piemēram, idiopātiska smalko šķiedru neiropātija, diabētiska polineiropātija, ar monoklonālu gammopātiju asociēta neiropātija vai paraneoplastiska sensoriska neiropātija.

Tomēr jāatceras, ka polineiropātiju izpausmju spektrs ir ļoti plašs. Pacienti bieži atzīmē arī tādus simptomus kā salšanas vai durstīšanas sajūta ekstremitātēs, skudriņu ložņāšanas sajūta, nieze, pietūkuma un spiediena sajūta, nestabila gaita, piemin sajūtu, it kā staigātu pa vati. Gaita salīdzinoši stabilāka gaismā, nestabilitāte pieaug tumsā. Nespēcīgāku muskulatūru bieži vien pavada arī atrofiskas muskuļu pārmaiņas vizuāli. Nereti polineiropātiju gadījumā vēro muskuļu lokālu raustīšanos, krampjus.

Autonomie simptomi var izpausties kā miera tahikardija, tūskas, čūlas, hipo– vai anhidroze, ortostatiska hipotensija, barības vada distonija, gastroparēze, aizcietējumi vai caurejas, traucēts glikozes metabolisms, aizkuņģa dziedzera sekrēcijas traucējumi, urīnpūšļa iztukšošanas traucējumi, erektilā disfunkcija. [5]

Hroniska aksonāla polineiropātija (saistīta, piemēram, ar cukura diabētu vai urēmiju) ir biežākais polineiropātiju tips. Šajā gadījumā bojāti ir aksoni, rezultējoties sākotnēji kā apakšējo ekstremitāšu jušanas traucējumi — dizestēzijas, notirpums, pavājināta jutība vai dedzinoša sajūta kājās, viegla gaitas nestabilitāte. Sindromam progresējot, var parādīties vājums kājās un rokās. Sākotnēji sindromam raksturīgi cimdu—zeķu tipa jušanas traucējumi, taču laika gaitā jušanas traucējumi mēdz izplatīties proksimāli, smagos gadījumos skarot pat starpribu nervus un izraisot jušanas traucējumus krūšu kaula apvidū.

Akūtas aksonālas polineiropātijas (toksisku faktoru izraisītās vai porfīrijas gadījumā) izpaužas ar izteiktākiem simptomiem. Predominantais komponents bieži ir sāpes, kas ilgst 2—3 nedēļas, kam seko plato fāze un atlabšanas process vairāku mēnešu garumā.

Akūtu demielinizējošu polineiropātiju gadījumā klīniskā aina kardināli atšķiras. Bojātas galvenokārt ir motoriskās nervu šķiedras, tāpēc sākotnēji pacienti sūdzas par vājumu rokās un kājās, retāk par dizestēzijām distāli ekstremitātēs, neveiklumu, gaitas traucējumiem samazinātas propriocepcijas dēļ. [4]

CIDP (hronisku iekaisīgu demielinizējošu polineiropātiju) gadījumā raksturīgs vājums rokās un kājās, kas parasti kombinējas ar pavājinātu jutību.

Arī iedzimtu demielinizējošu polineiropātiju gadījumā klīniskās ainas simptomu progresa vai parādīšanās laiks var ievērojami atšķirties pat vienas ģimenes locekļiem: dažiem simptomi var parādīties jau bērnībā, citiem — tikai septītajā vai astotajā dzīves desmitgadē.

Sarežģītā diferenciāldiagnostika

Diferenciāldiagnožu klāsts aizdomu gadījumā ir visai ievērojams. Bieži vien no polineiropātijas jāatšķir centrālās nervu sistēmas slimības, piemēram, nejutīgums un vājums apakšējās ekstremitātēs var būt vērojams kā spināla tumora, tā polineiropātijas gadījumā. Akūta miopātija, neiromuskulāras slimības vai centrāls process var maskēties aiz Gijēna—Barē sindroma klīniskās ainas vai CIDP.

Diagnostikas stūrakmeņi

Klīniskās ainas un iespējamās etioloģijas gaismā jāizvērtē arī dažādu diagnostisko metožu nepieciešamība. [13] Pacientiem ar vāji izteiktu simptomātiku un zināmu etioloģiju (cukura diabēts, toksisku faktoru iedarbība un tamlīdzīgi) detalizēta izmeklēšana tālāko terapijas taktiku ievērojami neietekmē, vien ļauj bojājuma pakāpi novērtēt ilgtermiņā, veicot atkārtotus izmeklējumus.

Būtiski detalizēti izmeklēt pacientus ar atipisku slimības gaitu:

•  asimetrisku neiroloģisku deficītu,
•  akūtu slimības sākumu,
•  motorisko simptomu predominanci,
•  nozīmīgiem autonomiem simptomiem,
•  izteiktu vai strauji progresējošu neiroloģisko simptomātiku. [11]

Svarīga detalizēta anamnēze par konkrētajiem simptomiem, to sākšanās laiku, raksturu, blakusslimībām vai blakus simptomiem, lietotajiem medikamentiem vai uztura bagātinātājiem, iespējamu toksisku vielu iedarbību (smagie metāli, alkohols), kā arī ģimenes anamnēzi saistībā ar neiroloģiskām slimībām.

Tikpat būtiska ir detalizēta neiroloģiskā izmeklēšana, kur tipiskie polineiropātijas simptomi ir pavājināti vai izzuduši muskuļu cīpslu refleksi, pavājināta jušana (virspusējā un/vai dziļā) galvenokārt distāli ekstremitātēs, samazināts muskuļu spēks vai atrofiskas pārmaiņas. Lai precīzāk noteiktu diagnozi, nepieciešama arī elektrodiagnostiskā testēšana. Tomēr jāuzsver, ka, lai arī tā ir specifiskāka nekā manuāla neiroloģiska izmeklēšana, diagnozi uzrādīt var tikai tad, ja ir atbilstīga simptomātika un neiroloģiskā atrade, veicot neiroloģisko apskati. [12]

Primāri polineiropātiju diagnostikā iesakāma elektromiogrāfija un/vai elektroneirogrāfija (EMG/ENG), kas ļaus atšķirt kā muskuļu bojājumus no nervu bojājumiem, tā, piemēram, polineiropātijas no radikulopātijas stenožu dēļ mugurkaulā, atšķirt aksonālu polineiropātiju no demielinizējošas, ko nav iespējams noteikt neiroloģiskā apskatē.

Demielinizējoša procesa gadījumā ENG vēro:

•  palēninātu nervu impulsu vadīšanas ātrumu,
•  izsaukto darbības potenciālu dispersiju,
•  iespējami pārvades bloki,
•  pagarinātas distālās latences.

Aksonāls bojājums

Aksonālu neiropātiju gadījumā izsaukto darbības potenciālu amplitūda ir reducēta ar relatīvi saglabātu vai minimāli samazinātu vadīšanas ātrumu.

Elektrofizioloģiski diagnosticēts aksonāls bojājums norāda uz sistēmisku slimību vai, piemēram, toksīnu vai medikamentu ietekmi. Nepieciešama laboratoriska testēšana, lai noteiktu glikozes, glikohemoglobīna, B12 vitamīna, TSH līmeni asinīs, ANA, ANCA, seruma un urīna proteīnu elektroforēzi. Svarīgi izzināt ģimenes anamnēzi, lai izslēgtu dažādas iedzimtās neiropātijas, piemēram, Šarko—Marī (2. tipa), mitohondriālas slimības vai porfīriju. Rekomendējama arī smago metālu noteikšana urīnā, reimatoīdā faktora, Anti–Hu, metamalonskābes un homocisteīna līmeņa noteikšana, jāizslēdz Šēgrena, Laimas slimība, HIV, B un/vai C vīrushepatīts.

Demielinizācija

Ja elektrofizioloģiski diagnosticēts demielinizējoša rakstura bojājums, tas galvenokārt norāda uz autoimūnu procesu vai iedzimtu slimību. Vēlams izslēgt tādas slimības kā Šarko—Marī 1A, 1B tips. Tāpat rekomendējamas standarta bioķīmiskās analīzes, kā arī seruma un urīna proteīnu elektroforēze, testēšana uz B un/vai C hepatītu, HIV, jānosaka GM1 un anti–MAG antivielas. Rekomendējama arī lumbālpunkcija olbaltumu—šūnu disociācijas izslēgšanai.

Jaukta tipa bojājums

Ja elektromiogrāfijā apraksta jaukta tipa bojājumus (aksonālu un demielinizējošu), ieteicams izmeklēšanas algoritms kā demielinizējoša rakstura bojājuma gadījumā. Ja laboratoriskā diagnostika bez patoloģiskas atrades, tad izmeklēšanas plānu rekomendē turpināt kā aksonāla bojājuma gadījumā un/vai veikt nerva biopsiju.

Citas diagnostikas metodes

Mēdz būt gadījumi, kad klīniski ticama polineiropātijas diagnoze netiek apstiprināta elektrofizioloģiski. Tad pacients jānovēro un iespēju robežās jāizmeklē detalizētāk, piemēram, veicot ādas biopsiju vai autonomās nervu sistēmas testēšanu.

Nervu biopsijas metode piemērota gadījumos, kad polineiropātijas etioloģija nav skaidra un elektrofizioloģiski grūti ir skaidri noteikt bojājuma raksturu — aksonāls vai demielinizējošs. Šī metode nereti lietderīga, lai atklātu tādas infiltratīvas slimības kā amiloīdu neiropātija, [14] infekciozas vai iekaisīgas dabas slimības, atšķirtu nervu izmaiņas vaskulīta vai sarkoidozes gadījumā. [15] Nerva biopsija rekomendējama arī pacientiem ar primāru smalko nervu šķiedru iesaisti.

Ādas biopsija ieteicama pacientiem ar prevalējošu smalko, nemielinēto nervu šķiedru bojājumu. Tie parasti ir pacienti, kas sūdzas par dedzināšanas sajūtu distāli, sāpēm, nejutīgumu un parestēzijām. [16]

Autonomā testēšana ir informatīva, lai izvērtētu pacientus ar smalko šķiedru sensorisko neiropātiju. Tiek analizētas arteriālā asinsspiediena izmaiņas (ortostatiskas izmaiņas, Valsalvas manevrs), sirdsdarbības frekvences pārmaiņas.

Kvantitatīvā sensoriskā testēšana ļauj noteikt jušanas traucējumu pakāpi dažādu kairinātāju (temperatūras, vibrācijas) iedarbības gadījumā.

Terapijas principi

Tā kā slimības iemesli ir tik ļoti atšķirīgi, polineiropātijas ārstēšana ir grūts uzdevums, tāpēc svarīgi to laikus diagnosticēt un gādāt par profilaksi.

Polineiropātijas ārstēšanu var iedalīt divās lielās grupās:

•  pamatslimības terapija;
•  slimību pavadošo simptomu mazināšana, profilakse.

Aksonālu polineiropātiju gadījumā primāri reducējama endogēno un eksogēno toksīnu ietekme. Pacientiem ar cukura diabētu strikta glikozes līmeņa kontrole un korekcija ir būtiskākais veids, kā uzturēt adekvātu nervu funkciju, izvairīties no tālāka nervu bojājuma. Nozīme ir tā sauktās diabēta pēdas profilaksei — rūpīgai kāju higiēnas ievērošanai, zeķu un apavu izvēlei. Pacientiem jācenšas valkāt zeķes un kurpes ar slēgtiem purngaliem, lai smilšu graudiņi vai akmentiņi netraumētu pēdas, izmantot ortopēdiskās zolītes vai apavus, pirms mazgāšanās pārbaudīt ūdens temperatūru, lai negūtu ādas apdegumu. [3]

Demielinizējošu polineiropātiju ārstēšana ir variabla, piemēram, CIDP ārstēšanā lieto kā intravenozo imūnglobulīnu terapiju, tā glikokortikoīdus, veic plazmaferēzi. Lai arī reakcija uz katru no terapijas veidiem ir individuāla, tomēr efektivitātes ziņā šīs metodes pēc vairāku pētījumu datiem ir līdzvērtīgas.

Simptomātiska terapija

Polineiropātiju simptomātiskajā terapijā bieži lieto gabapentīnu, kura specifisko farmakoloģisko īpašību dēļ efektīvi mazinās neiropātiskās sāpes. Pārsvarā gadījumu tā panesība ir laba, tomēr daļai pacientu preparāts var radīt galvas reiboni, miegainību un nogurumu, tāpēc ārstēšanu ar gabapentīnu rekomendē sākt pakāpeniski, pirmo devu (300 mg) lietojot vakarā pirms gulētiešanas. Devu pakāpeniski palielina, ja sākumdeva nedod vēlamo efektu. Standartdeva parasti ir 300 mg 3 × dienā.

Neiropātisko sāpju reducēšanai lieto arī tādus medikamentus kā amitriptilīns (parasti sāk ar devu 10—25 mg pirms gulētiešanas, standartdeva 75—150 mg (maksimālā) diennaktī, sadalot to vairākās daļās), pregabalīns (standartdeva 150—600 mg diennaktī, devu sadalot 2—3 daļās), karbamazepīns, topiramāts, baklofēns, duloksetīns, fenitoīns u.c. Diemžēl nav pārliecinošu pētījumu, kas salīdzinoši parādītu to efektivitāti konkrētās diagnozes gadījumā. Reizēm izteiktu sāpju gadījumā terapija jāpapildina ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, tramadolu vai narkotiskajiem līdzekļiem mazās devās. [3]

Komplikāciju profilakse

Komplikāciju profilaksē būtiski novērtēt pacienta funkcionālo stāvokli, funkcionālo traucējumu līmeni un nepieciešamības gadījumā pielāgot vidi, lai mazinātu traumatisma risku. Nozīme polineiropātijas radīto traucējumu mazināšanā ir muskuļu trenēšanai — fizioterapijai, fizikālās terapijas procedūrām un citiem rehabilitācijas pasākumiem.

Polineiropātiju profilaksē būtiski ir uzņemt pilnvērtīgu uzturu, kas bagāts ar augļiem, dārzeņiem, pilngraudu produktiem. [4] Svarīgi uzturā lietot arī olas, zivis un liesu gaļu. Tā kā pēdējos gados arvien lielāku popularitāti iegūst veģetārisms, vegānisms un tā paveidi, svarīgi no pacienta iegūt datus par uztura paradumiem. Jāatceras pajautāt arī par to, vai pēdējā laikā nav ievērota diēta mērķtiecīgai svara samazināšanai, kas varētu liecināt par nepilnvērtīgu uzturvielu uzņemšanu. Noteikti der noskaidrot arī to, vai nav novērots svara zudums bez mērķtiecīgiem vājēšanas pasākumiem, kas varētu liecināt arī par onkoloģisku procesu.

B vitamīns polineiropātiju ārstēšanā

Pieņemams veids polineiropātiju terapijā un nervu sistēmas vispārējai stiprināšanai ir B grupas vitamīnu lietošana. Nervu sistēmas funkciju uzlabošanai no B grupas vitamīniem visnozīmīgākie ir B1 (tiamīns), B6 (piridoksīns) un B12 (ciānkobalamīns), kā arī folskābe jeb B9 vitamīns.

B1 vitamīns ir būtisks enerģētiskajā metabolismā. Tas iesaistīts mielīna formēšanās mehānismā, kā arī acetilholīna neirotransmiteru sistēmā, glutamāta un GABA (gammaaminosviestskābes) sintēzē. [21; 23]

B6 vitamīna trūkums bieži saistīts ar citu B grupas vitamīnu deficītu un skar daudzas orgānu sistēmas, arī nervu. [20] Būdams nozīmīgs līdzfaktors folātu cikla regulācijā, tas ir nozīmīgs arī aminoskābju metabolismā, melatonīna un tādu neirotransmiteru kā dopamīns, serotonīns, GABA, noradrenalīns sintēzē.

B12 vitamīns ir nozīmīgs nervu šūnu izaugumu veidošanās procesā, mielīna apvalka izveidē, palīdz aizsargāt neironus no kaitīgiem faktoriem un pāragras šūnu nāves. [21] B12 vitamīna līmenim organismā īpaši jāseko cukura diabēta pacientiem, jo ir sekundārs risks B12 vitamīna deficīta attīstībai saistībā ar diabēta terapijas līdzekļu lietošanu.

B9 jeb folskābes deficīts bieži saistīts ar B12 deficītu, perifērajā nervu sistēmā pārsvarā izpaužoties kā sensoriska, retāk motoriska polineiropātija ar salīdzinoši lēnu progresu. [21; 23]

Perifērās nervu sistēmas slimību gadījumā B grupas vitamīni būs efektīvāki, ja tos lietos kompleksi, ne atsevišķi. Tie var palīdzēt neiropātisku sāpju mazināšanā, lietojot arī kombinācijā ar standartterapiju, piemēram, gabapentīnu vai pregabalīnu. B vitamīnu antioksidanta iedarbība, spēja regulēt šūnu mehānismus un iesaistīšanās neirotransmiteru sintēzē sekmē to atsāpinošo efektu.

Jāatceras arī tas, ka vitamīnu lietošana pārāk lielās devās var kaitēt organismam, tāpēc rūpīgi jāpiemeklē indivīdam nepieciešamā vitamīnu deva.

Noslēgumā

Bieži vien polineiropātijas pat par spīti intensīvai ārstēšanai rada pacientam izteiktu diskomfortu un funkcionālos traucējumus, kuru dēļ nereti attīstās neirotiski traucējumi, depresija. Tāpēc apskates laikā jānovērtē arī pacienta emocionālais stāvoklis un nepieciešamības gadījumā laikus jāordinē psihoterapeitiska un medikamentoza terapija, lai šos pavadsimptomus mazinātu.

Kopsavilkums

• “Polineiropātija” ir specifisks apzīmējums ģeneralizētam, relatīvi homogēnam procesam ar daudzu perifēro, pārsvarā distālo nervu bojājumu.
• Polineiropātiju cēloņu spektrs ir ļoti plašs — no tik izplatītas slimības kā cukura diabēts, hronisks alkoholisms un HIV līdz pat retām Šarko—Marī slimības formām.
• To raksturo simetriski distāli jušanas traucējumi — galvenokārt kā jutības vājināšanās vai dedzināšanas sajūta, kā arī vājums.
• Diagnostikā iesakāma elektromiogrāfija un/vai elektroneirogrāfija (EMG/ENG).
• Ārstēšanā svarīga gan pamatslimības terapija, gan pavadošo simptomu mazināšana un profilakse.