Policististisku olnīcu sindroms (PCOS) ir bieža endokrīnās sistēmas patoloģija sievietēm reproduktīvajā vecumā.
Jau 1935. gadā amerikāņu ginekologi Irvings F. Steins un Maikls L. Leventāls publicēja ziņojumu par septiņām sievietēm ar amenoreju, hirsūtismu, aptaukošanos un abpusēji cistiski izmainītu palielinātu olnīcu izskatu operācijas laikā. [] Kopš tā laika iegūts daudz jaunu zināšanu par PCOS, šobrīd atzīts, ka sievietēm ar šo slimību ir ne tikai reproduktīvās sistēmas traucējumi, bet izmaiņas metabolismā un kardiovaskulārajā sistēmā.
Epidemioloģija
Sindroma izplatība reproduktīvā vecuma sievietēm ir 4—8 %. [] PCOS ir pat 30 % sieviešu ar sekundāru amenoreju, līdz 75 % sieviešu ar oligomenoreju un līdz 90 % sieviešu ar hirsūtismu. [] Dažādām etniskām grupām hirsūtisma sastopamība atšķiras, piemēram, aziātu (Austrumāzijā un Dienvidaustrumāzijā) sievietēm tas ir retāk nekā baltādainajām sievietēm, lai gan androgēnu līmenis serumā ir vienāds. [] Ņemot vērā sievietes izcelsmi, 30—70 % sieviešu ar PCOS ir palielināts svars, lai gan arī tievām sievietēm var būt PCOS. [] Kardiovaskulārās slimības biežāk attīstās afroamerikāņu PCOS sieviešu populācijā, salīdzinot ar eiropeiskas izcelsmes amerikāņu PCOS sieviešu populāciju. []
Definīcija
Absolūti pilnīga definīcija vēl aizvien nav formulēta. [] PCOS ir kombinēta endokrīna un metaboliska patoloģija, kam raksturīga hiperandrogenēmija, reproduktīvās funkcijas traucējumi, olnīcu cistiska deģenerācija, fenotipiskas virilizācijas izpausmes dažādās pakāpēs ar aptaukošanos vai bez tās. PCOS pieder pie virilizējošā sindroma, kura etioloģiskais faktors ir hiper-androgenēmija un kuru raksturo pārmaiņas sievietei ar normālu kariotipu 46XX. []
Etioloģija
PCOS ir ģenētiski heterogēns sindroms, kur gēnu nozīme joprojām aprakstīta nepilnīgi. [] Pētījumi, kas veikti ģimenes locekļiem ar PCOS, liecina par AD pārmantošanas veidu vairākām ģimenēm ar šo slimību. Tēvi sievietēm ar PCOS mēdz būt ar pārmērīgi izteiktu apmatojumu, sieviešu kārtas radiniecēm var būt hirsūtisms un oligomenoreja. [] Klīniskie pētījumi un pētījumi in vitro ar cilvēka tekālām šūnām liecina par disregulāciju CYP11a gēnā pacientēm ar PCOS. Šis gēns kodē P450 holesterīna blakusķēžu šķelšanas enzīmu. Šis enzīms samazina steroīdo hormonu biosintēzi. Izteikts pētījumu mērķis vienmēr bijis ar PCOS saistīto kandidātgēnu identificēšana, tas saistīts ar potenciālo ieguvumu slimības diagnostikā un ārstēšanā. []
Patoģenēze
GnRH izdales pulsējošā ritma un amplitūdas pārmaiņas
Anovulācija sievietēm ar PCOS ir raksturīga neatbilstīgas gonadotropīnu sekrēcijas dēļ. Proti, gonadotropīnu atbrīvotājhormona (GnRH ) izdales pulsējošā ritma un amplitūdas pārmaiņu dēļ palielinās luteinizējošā hormona (LH) preferenciāla ražošana salīdzinājumā ar folikustimulējošo hormonu (FSH), [] tāpēc ir pastiprināta olnīcu tekālo šūnu stimulācija, savukārt tās palielina androgēnu produkciju (piemēram, testosteronu un andro-stendionu). Relatīvi pazeminātā FSH līmeņa dēļ attiecībā pret LH olnīcu graudainās šūnas nevar aromatizēt androgēnus par estrogēniem, tāpēc pazeminās estrogēnu līmenis, izraisot anovulāciju. [] Pašlaik nav zināms, vai PCOS rodas hipotalāma disfunkcijas vai sekundāri izmainīto steroīdu līmeņa dēļ. [] Abos gadījumos LH līmenis serumā pieaug, un šis paaugstinātais līmenis klīniski vērojams aptuveni 50 % skarto sieviešu. []
Hiperinsulinēmija un insulīna rezistence
PCOS saistīts ar perifēro insulīna rezistenci un hiper-insulinēmiju, bet abu patoloģisko stāvokļu dēļ vērojama aptaukošanās. Hiperinsulinēmiju var izraisīt gonadotropīnu pastiprinātā ietekme uz olnīcu funkciju, savukārt hiperinsulinēmija var izraisīt dzimumhormonus saistošā globulīna (SHBG ) supresiju, tāpēc var attīstīties hiperandrogenitāte. Insulīna rezistence PCOS gadījumā pēcsaistīšanās (postbinding ) defekta dēļ insulīna receptoru signalizācijas ceļos var būt sekundāra [] , tā saistīta arī ar adiponektīnu — hormonu, kas regulē lipīdu metabolismu un glikozes līmeni, ko producē adipocīti. Gan slaidām, gan pilnīgām sievietēm, kam ir PCOS, ir zemāks adiponektīna līmenis nekā sievietēm, kam nav PCOS. []
IGF–1 koncentrācijas pastiprināšanās
IGF–1 saistās ar plazmas olbaltumvielām, kas sintezējas aknās un sekretorajā endometrijā, veidojot multifunkcionālu olbaltumu IGFBP , kas atbild par IGF–1 pārnesi un darbību šūnās. Insulīns regulē IGFBP koncentrāciju serumā, tāpēc gan apaļīgām, gan tievām sievietēm ar PCOS hiperinsulinēmijas gadījumā ir vāja IGFBP koncentrācija, bet brīvā IGF–1 koncentrācija pastiprinās, tādējādi IGF–1 var īstenot savu bioloģisku darbību olnīcās, kas kļūst par hiperandrogenēmijas avotu. []
Dzimumhormonus saistošais globulīns (SHBG)
Sievietēm ar PCOS ir pazemināts SHBG līmenis. Šis glikoproteīns, ko producē aknas, saista lielāko daļu dzimumhormonu. Tikai aptuveni 1 % dzimumhormonu ir nesaistītā veidā un brīvi cirkulējoši. SHBG līmeni pazemina ne tikai paaugstināts insulīna līmenis, bet arī paaugstināts androgēnu, kortikoīdu, progestīna un augšanas hormona (GH ) līmenis. [] Tā kā SHBG ražošana ir apspiesta, mazāk tiek saistīti cirkulējošie androgēni (testosterons), tāpēc tie vairāk var saistīties ar mērķorgānu receptoriem. Tieši šā iemesla dēļ dažām sievietēm ar PCOS, lai arī testosterona līmenis ir normas robežās, paaugstināta brīvā testosterona līmeņa dēļ klīniski izpaudīsies hiperandrogenitāte. []
Zems SHBG līmenis saistīts arī ar traucētu glikozes toleranci un risku saslimt ar 2. tipa cukura diabētu. [] Šīs saistības mehānisms nav pilnībā izskaidrots. [] Patoģenēze shematiski atspoguļota 1. attēlā.
1. attēls
Policistisku olnīcu sindroma patoģenēze
Klīniskā aina
Sievietēm ar PCOS sūdzības bieži saistītas ar endokrīnās sistēmas disfunkciju, piemēram, menstruāciju neregularitāti, neauglību, hiperandrogenēmijas izpausmi vai citiem hormonāliem traucējumiem. Simptomi parasti parādās pubertātes laikā. []
Menstruālā disfunkcija
Menstruālā disfunkcija sievietēm ar PCOS var izpausties dažādi: no amenorejas, oligomenorejas anovulācijas dēļ līdz epizodiskai menometrorāģijai ar anēmiju. [] Anovulācija un amenoreja ir 75—80 % gadījumu. []
Neauglība
Sievietēm ar PCOS 75 % gadījumu ir sūdzības par neauglību. [] Šajā gadījumā neauglība ir anovulatoro ciklu rezultāts.
Hirsūtisms
Sievietes bieži (70 % gadījumu) sūdzas par pārmērīgu apmatojuma veidošanos, galvenokārt apakšžokļa leņķa apvidū, uz zoda un virslūpas. [] Sievietēm hirsūtisms nozīmē tumšu, melnu apmatojumu vīriešiem raksturīgā lokalizācijā. []
Akne
Acne vulgaris ir bieža klīniskā atrade pusaudzēm, tomēr, ja akne ir īpaši noturīga vai sākusies vecākai sievietei, vajadzētu apsvērt iespējamu PCOS, [] jo androgēni stimulē tauku dziedzerus, pastiprinās sebuma veidošanās, kas var izraisīt pinnes. []
Alopēcija
Sieviešu androgēnā alopēcija sievietēm ar PCOS sastopama retāk. Matu izkrišana progresē lēni, to raksturo vai nu difūza matu retināšanās ar saglabātu frontālo matu līniju, vai arī bitemporāla lejupslīde. []
Insulīna rezistence
Lai gan nepietiekami izpētīta, saistība starp insulīna rezistenci, hiperandrogēnismu un PCOS novērota jau sen. Precīzu insulīna rezistences sastopamību sievietēm ar PCOS noteikt grūti, jo ambulatorajā aprūpē trūkst vienkāršas insulīna jutības noteikšanas metodes. []
Acanthosis nigricans Hiperinsulinēmija stimulē trofikas izmaiņas ādā, tāpēc rodas Acanthosis nigricans — šīs ādas izmaiņas raksturo sabiezētas pelēkbrūnas, samtainas plāksnes locītavu ielocēs, kakla mugurējā daļā, zem krūšu ielocēm, uz vēdera un cirkšņa rajonā. []
Traucēta glikozes tolerance un 2. tipa cukura diabēts
Sievietēm ar PCOS ir palielināts risks attīstīties glikozes tolerances traucējumiem un 2. tipa cukura diabētam (CD). Ņemot vērā orālā glikozes tolerances testa (OGTT) rezultātus sievietēm ar aptaukošanos un PCOS, traucēta glikozes tolerance ir 30 % gadījumu, bet 2. tipa CD konstatē 7 % gadījumu. []
Dislipidēmija
Sievietēm ar PCOS raksturīgs paaugstināts zema blīvuma lipoproteīnu (ZBL), triglicerīdu un kopējā holesterīna līmenis, bet augsta blīvuma lipoproteīnu daudzums (ABL) ir samazināts. [] Neatkarīgi no kopējā holesterīna līmeņa šīs izmaiņas var palielināt kardiovaskulāro risku. Dislipidēmija ir gandrīz 70 % sieviešu ar PCOS []
Aptaukošanās
Āboltipa aptaukošanās sievietēm ar PCOS sastopama 50 % gadījumu. [] Arī šī klīniskā izpausme palielina risku saslimt ar kardiovaskulārām slimībām.
Obstruktīva miega apnoja
Pētījumos atklāts, ka sievietēm ar PCOS ir 30—40 reizes lielāks risks saslimt ar miega apnoju nekā kontroles grupai ar tādu pašu ķermeņa masu. Tas liecina par saistību starp miega apnoju un metaboliskām, kā arī hormonālām patoloģijām, kas saistītas ar PCOS. Iespējams, ir divi PCOS apakštipi: PCOS ar miega apnoju un PCOS bez miega apnojas. Sievietēm ar PCOS un miega apnoju ir ievērojami lielāks risks saslimt ar 2. tipa cukura diabētu un kardiovaskulārām slimībām nekā sievietēm ar PCOS bez miega apnojas. []
Metaboliskais sindroms un kardiovaskulāras slimības
Metabolisko sindromu (MS) raksturo insulīna rezistence, aptaukošanās, aterogēna dislipidēmija un hipertensija. MS saistīts ar palielinātu risku saslimt ar 2. tipa CD un sirds—asinsvadu sistēmas slimībām. [] MS ir aptuveni 45 % sieviešu ar PCOS un 4 % sieviešu atbilstīga vecuma kontroles grupā. []
Endometrija hiperplāzija
Sievietēm ar PCOS ir trīsreiz lielāks risks saslimt ar endometrija vēzi. [] Hroniska anovulācija ir riska faktors endometrija hiperplāzijas un endometrija vēža attīstībai. Uzskata, ka neoplastiskas endometrija pārmaiņas veidojas estrogēnu dēļ [] un ka hiperandrogēnisma un hiperinsulinēmijas iedarbība uz SHBG līmeņa pazemināšanos un cirkulējošo estrogēnu līmeņa paaugstināšanos varētu šo risku palielināt. []
Psihiskā veselība
Sievietēm ar PCOS var būt dažādas psihosociālas problēmas, piemēram, trauksme, depresija, zemāks pašnovērtējums un sliktāka dzīves kvalitāte. []
Diagnostikas metodes PCOS pierādīšanai
Sūdzības, anamnēze
Svarīgi noskaidrot pacientes sūdzības un vēlmes, jo no tām atkarīga ārstēšanas taktika. Pacientei jājautā par reproduktīvo un ginekoloģisko anamnēzi, vispārējo medicīnisko stāvokli, diētas īpatnībām, detalizēta uzmanība jāpievērš ģimenes anamnēzei, īpaši cukura diabētam.
Fizikālā izmeklēšana
Jāizvērtē sievietes ķermeņa uzbūve, barojums, āda, svarīgi aprēķināt ķermeņa masas indeksu (ĶMI > 25 liecina par aptaukošanos). Jānovērtē hirsūtisms, ko iespējams veikt ar Ferimana—Galveja skalas palīdzību.
Ginekoloģiskā izmeklēšana
Pacientei jānovērtē gan ārējie, gan iekšējie dzimumorgāni. Ārējiem dzimumorgāniem jābūt pareizi veidotiem pēc sievišķā tipa. Svarīgi izvērtēt klitora lielumu, jo, paaugstinoties testosterona līmenim, iespējama klitoromegālija. Parasti pieaugušas sievietes klitors ir 1—1,5 cm garumā un 0,5 cm platumā. []
Bimanuālās palpācijas laikā sievietēm ar PCOS var sapalpēt palielinātas olnīcas. Lai izvērtētu menstruālo ciklu, var veikt funkcionālās diagnostikas testus, piemēram, bazālās temperatūras mērīšanu: paciente trīs menstruālos ciklus pēc kārtas pati sev ik rītu rektāli mēra temperatūru, normā temperatūrai pirms un pēc ovulācijas jāatšķiras par 0,6 °C. Par anovulāciju var liecināt tas, ja temperatūras atšķirību nav. []
Transvagināla ultrasonogrāfija (TVUS)
Ultrasonogrāfija īpaši svarīga sievietēm ar PCOS, kuras plāno grūtniecību, kā arī sievietēm ar virilizācijas pazīmēm. Augstas izšķirtspējas transvagināla pieeja ir pārāka, tai ir augstāks policistisku olnīcu (PCO) atklāšanas līmenis nekā transabdominālai pieejai, tomēr transabdomināla metode vēlamāka pacientēm, kam nav bijis dzimumakts. [] Pētījumi, kas veikti, izmantojot US, rāda, ka vismaz 23 % jaunu sieviešu ir olnīcas, kam raksturīga PCO morfoloģija, bet daudzām no šīm sievietēm nav citu PCOS simptomu. [] Policistisku olnīcu pazīmes bieži var atrast tādu stāvokļu gadījumā kā androgēnu pārprodukcija, piemēram, iedzimtas virsnieru mazspējas, Kušinga sindroma un eksogēnu androgēnu medikamentu lietošanas gadījumā. Šā iemesla dēļ PCO morfoloģija sonogrāfiski nav vienīgais PCOS diagnostiskais kritērijs. []
2003. gada Roterdamas konferences sonogrāfiskie kritēriji PCO diagnostikā ir ≥ 12 mazas cistas (2—9 mm diametrā) vai palielināts olnīcu tilpums (> 10 ml), vai abi. [] Policistiskas olnīcas ultrasonogrāfijā parādītas 2.attēlā.
2. attēls
Policistiskas olnīcas ultrasonogrāfijā
Laboratoriskā izmeklēšana
Testosterons (T) var būt ↑ 10—30 %.
Brīvais T var būt ↑ 70 %.
Androstendions (A) var būt ↑ 10—30 %.
Dehidroepiandrosterona sulfāts (DHEA–S) var būt ↑ 20—30 %.
SHBG var būt pazemināts.
LH var būt ↑.
LH/FSH virs 2 var būt ↑ 40 %.
Estradiols/estrons (E2/E1) var būt ↑ un par labu E1.
Prolaktīns (Prl) var būt ↑ 40 %.
17–ketosteroīdi (17–KS) norma vai nedaudz ↑.
Progesterona līmenis asinīs luteīnā fāzē un pregnandiola līmenis urīnā var būt pazemināts vai normā.
Hiperinsulinēmija (var būt ↑ 50—70 %) un glikozes tolerances traucējumi.
Hiperlipidēmija. []
Laparotomija/laparoskopija
Operācijas laikā vizuāli iespējams konstatēt olnīcu izmaiņas: tās ir palielinātas izmēros, ar gludu virsmu un perlamutra baltā krāsā. Caur biezo perlamutra krāsas kapsulu redzamas cistas 2—9 mm diametrā. []
Olnīcu histoloģiska izmeklēšana
Mikroskopiski ārējā garozas daļa ir sabiezēta un fibrotiska, subkapsulārajā garozā redzamas vairākas folikulu cistas. Cistām ir izspīlēts theca interna slānis. Anovulācijas dēļ bieži trūkst dzeltenā ķermeņa, reizēm redzama fokāla strumas luteinizācija. Hroniskai anovulācijai ir neoponēta estrogēnu stimulējoša iedarbība uz endometriju, kas var izraisīt kā vieglu atipisku hiperplāziju, tā izteikti diferencētu endometrija adenokarcinomu. []
Diagnostisko kritēriju izstrāde
Bijuši trīs savstarpēji nesaistīti mēģinājumi izveidot PCOS diagnostiskos kritērijus. Vispirms Nacionālā veselības institūta (NIH ) konferencē 1990. gadā PCOS definēja kā hronisku anovulāciju ar klīnisku un/vai bioķīmisku hiperandrogēnismu, izslēdzot citus iemeslus, piemēram, vairogdziedzera vai virsnieru disfunkciju. []
2003. gadā Roterdamas Eiropas cilvēku reprodukcijas apvienības/Amerikas reproduktīvās medicīnas apvienības (ESHRE /ASRM ) sponsorētajā PCOS seminārā ieteikts diagnozē ietvert divus no šiem trim kritērijiem: oligoovulācija un/vai anovulācija, klīnisks un/vai bioķīmisks hiperandrogēnisms un policistiskas olnīcas ultrasonogrāfiski. Cita etioloģija jāizslēdz. [] Kritērijiem pievienojot policistiskas olnīcas, Roterdamas definīcija paplašināja PCOS diagnostiku sievietēm ar oligoovulāciju un policistiskām olnīcām (bez hiperandrogēnisma), kā arī sievietēm ar hiperandrogēnismu un policistiskām olnīcām (ovulatorām), kur abi varianti nebūtu atbilduši šaurākajiem NIH PCOS kritērijiem. Citi uzskata, ka paplašinātie Roterdamas kritēriji var izraisīt PCOS hiperdiagnostiku. Turklāt šiem dažādajiem fenotipiem var nebūt līdzīgi metaboliskas saslimstības riski. [] 2006. gadā Androgēnu ekscesa un PCOS apvienība (AE–PCOS) publicēja darba grupas ziņojumu, uzsverot, ka PCOS primāri ir hiper-androgēna patoloģija, un ieteica pārskatīt hiperandrogēnisma (hirsūtisms un/vai hiperandrogenēmija) un olnīcu disfunkcijas (oligoovulācija/anovulācija un/vai policistiskas olnīcas) definīcijas, tādējādi ietverot Roterdamas US kritērijus, bet pieprasot arī hiperandrogēnismu, lai noteiktu diagnozi. [] Neviena no iepriekšminētajām grupām citus PCOS diagnostikas kritērijus pieaugušo populācijai nav piedāvājusi.
Diferenciāldiagnostika
PCOS ir izslēgšanas diagnoze. To var diagnosticēt tikai pēc tam, kad izslēgti citi hroniskas anovulācijas (primāra vairogdziedzera patoloģija un hiperprolaktinēmija) un androgēno hormonu pārprodukcijas iemesli. Iedzimta virsnieru hiperplāzija, androgēnus sekretējoši audzēji, insulīna rezistences sindromi, Kušinga sindroms un idiopātisks hirsūtisms ir cēlonis hiperandrogēnismam 10—30 % gadījumu. []
Vairogdziedzera slimības un hiperprolaktinēmija
Vairogdziedzera patoloģija saistīta ar menstruālu disfunkciju un var nopietni ietekmēt kā dzemdību iznākumu, tā bērna attīstību. [] Hiperprolaktinēmija izteikti saistīta ar menstruālu disfunkciju un ir viens no biežākajiem sekundārās amenorejas cēloņiem. []
Vispārēji lielā vairogdziedzera disfunkcijas un hiperprolaktinēmijas izplatība ir iemesls specifiskai izmeklēšanai, lai izslēgtu šo cēloni visām anovulatorām sievietēm, bet ne lai diagnosticētu PCOS. []
Neklasiska iedzimta virsnieru hiperplāzija
Iedzimta virsnieru hiperplāzija (IVH) rodas to enzīmu iztrūkuma dēļ, kas iesaistīti virsnieru hormonu (kortizola, aldosterona vai abu) sintēzē. Šo hormonu deficīta dēļ pastiprināti izdalās AKTH, tas veicina pārējo virsnieru hormonu hiperprodukciju. Visbiežākais cēlonis ir 21–hidroksilāzes deficīts. []
Tāpēc ir loģiski ieteikt neklasiskās IVH izslēgšanu, sevišķi sievietēm ar hiperandrogēnismu. [] Specifiskos testus droši var ordinēt sievietēm ar agrīnu hirsūtismu (pre– vai peri–menarheālu, arī meitenēm ar agrīnu dzimumnobriešanu), sievietēm ar šo patoloģiju ģimenes anamnēzē un tām, kas pieder nozīmīga riska etniskajām grupām (spāņu, Vidusjūras, slāvu, aškenazi ebreju izcelsmes). []
Smagi insulīna rezistences sindromi
Izdala vairākus insulīna rezistences sindromus (A, B un C). C tipu jeb hiperadrogēnu—insulīnrezistentu—Acanthosis nigricans sindromu (HAIR–AN) var uzskatīt par PCOS smagu formu vai fenotipu. Izteiktākā insulīna rezistence un ar to saistītie metaboliskie traucējumi ļauj tos diferencēt. []
Kušinga sindroms
Šai patoloģijai raksturīgi simptomi, ko bieži novēro sievietēm ar PCOS: menstruāla disfunkcija, hiperandrogēnisms un centrāla aptaukošanās. Tomēr Kušinga sindroma izplatība sievietēm ar hiperandrogēnismu ir ļoti niecīga (< 1 %). [] Konsekventi sijājošās atlases izmeklējumi nav attaisnojami, tie jāierobežo līdz dažu pacienšu (ar izteiktiem hiperkortizolēmijas simptomiem) izmeklēšanai. Nakts deksametazona supresijas tests vienkāršības un precizitātes dēļ ir vislabākais sijājošās diagnostikas izmeklējums. []
Idiopātisks hirsūtisms
Ovulācijas tests (piemēram, seruma progesterons luteālās fāzes laikā) palīdz diferencēt sievietes ar PCOS no tām, kam ir idiopātisks hirsūtisms. []
Jāatceras, ka PCOS jādiferencē no tādām olnīcu patoloģijām kā luteīnās cistas, stromas hiperkeratoze, grūtniecības luteoma, Sertoli—Leidiga šūnu audzējs, kā arī jānoskaidro, vai paciente nelieto kādus medikamentus, piemēram, testosteronu, danazolu vai hormonālās kontracepcijas līdzekļus, kas ultrasonogrāfijas laikā var radīt PCO ainu, bet kas šajā gadījumā ir normāla atrade.
Ārstēšana
Jāņem vērā PCOS tūlītējās un vēlīnās klīniskās sekas, tās var būt:
menstruālās izmaiņas;
palielināts endometrija hiperplāzijas un neoplāzijas attīstības risks;
hiperandrogēnisms (hirsūtisms, akne, alopēcija);
neauglība;
palielināts 2. tipa cukura diabēta attīstības risks;
palielināts kardiovaskulāro slimību risks.
Ļoti svarīgi pacientes izglītot, sievietēm ar PCOS nepieciešamas izmaiņas dzīvesveidā. [] Pat ja sieviete zaudē nedaudz svara (2—5 %), izteikti var uzlaboties metaboliskā un reproduktīvā funkcija. [] Izvēloties medikamentus, noteikti jāņem vērā pacientes vēlmes. Ja paciente neplāno grūtniecību, KOK ir efektīva metode, lai mazinātu kā menstruālo disfunkciju, tā endometrija hiperplāzijas un vēža attīstības risku. Sievietes, kas plāno grūtniecību, var būt kandidātes ovulācijas indukcijas metodēm. []
Hormonālā kontracepcija
Ja sieviete šobrīd neplāno grūtniecību, PCOS visbiežāk ārstē ar hormonālās kontracepcijas palīdzību, jo tā mazina hiperandrogenēmiju un PCOS negatīvo ietekmi uz dzemdi. Estrogēns un progesterons atjauno normālu negatīvās atgriezeniskās saites regulāciju un samazina LH sekrēciju. Ar šo metodi bieži vien pietiek, lai mazinātu hiper-androgēnismu un ar to saistītos simptomus. [] Hormonālā kontracepcija ir arī profilaktiska dzemdes neoplastisku procesu attīstībā. Neārstēta PCOS gadījumā dzemde saskaras ar neoponētu estrogēnu daudzumu, proti, augstu estrogēna līmeni bez progesterona klātbūtnes, tāpēc cikls neattīstās līdz luteālajai fāzei. Estrogēni stimulē endometrija proliferāciju, kamēr augsts progesterona līmenis šo proliferāciju aptur un sekmē endometrija sekrēcijas fāzi. Pastiprināta endometrija proliferācija izraisa menorāģiju un palielina endometrija vēža attīstības risku. []
Klomifēns
Ja sieviete plāno grūtniecību, ārstē ar klomifēnu. [] Tas ir selektīvs estrogēnu receptoru modulators (SERM), tātad tas saistās ar estrogēnu receptoriem un darbojas vai nu kā agonists, vai antagonists — tas atkarīgs no mērķaudiem. Hipotalāmā un priekšējā hipofīzē klomifēns darbojas kā estrogēnu ant-agonists. Tas kavē estrogēnu negatīvās atgriezeniskās saites darbību, tādējādi palielinot FSH sekrēciju, kas stimulē folikulu nobriešanu. []
Aromatāžu inhibitori
Letrozols un anastrazols ir apstiprināti preparāti krūts vēža ārstēšanā pēcmenopauzes vecuma sievietēm, bet novērota to efektivitāte arī ovulācijas indukcijā. Šie medikamenti novērš androgēnu pārveidošanos estrogēnos. Potenciālās priekšrocības aromatāžu inhibitoriem pār klomifēnu — tiem ir īsāks pusizvades laiks, atjaunojot normālu estrogēnu darbību cikla vēlīnā periodā. Folikulārās fāzes vidū estrogēnu negatīvā atgriezeniskā saite samazina gonadotropīnu sekrēciju, lai dominētu tikai viens folikuls. Turklāt ovulācijas indukcijai ar aromatāžu inhibitoriem ir mazāks risks izraisīt multiplas ovulācijas nekā klomifēnam. Tāpat īsākais pusizvades periods pastiprina estrogēnu stimulējošo iedarbību uz endometrija nobriešanu proliferatīvās fāzes laikā. Lai salīdzinātu aromatāžu inhibitorus ar klomifēnu, nepieciešami vēl dziļāki pētījumi. Šobrīd aromatāžu inhibitorus lieto pacientēm, kas nereaģē uz klomifēnu. []
Medikamenti, kas uzlabo insulīna jutību
Šī ārstēšanas metode attiecas uz pacientēm ar insulīna rezistenci. Pētījumu dati liecina, ka agrīna rīcība insulīna jutības uzlabošanā var palīdzēt 2. tipa CD profilaksē vai pat palēnināt tā attīstību. Interesanti, ka insulīna jutības uzlabošana šķietami uzlabo olnīcu funkcijas. Ķermeņa masas samazināšana uzlabo insulīna jutību un var atjaunot normālu ovulācijas ciklu dažām sievietēm ar PCOS. Metformīns ir insulīna jutību stimulējošs preparāts, ko reizēm izmanto PCOS ārstēšanā. [] Pētījumos pierādīts, ka sievietēm, kam ir insulīna rezistence, metformīns ir droša un efektīva metode, lai pazeminātu insulīna un androgēnu līmeni, un var uzlabot ovulāciju. Toties metformīnu neiesaka kā pirmās rindas preparātu ovulācijas indukcijai. []
Gonadotropīni
Dažām sievietēm klomifēns un citas ārstēšanas metodes nespēj atjaunot ovulāciju. Tad folikulu attīstības stimulēšanai nepieciešams eksogēns FSH. [] Ārstēšana ar gonadotropīniem ir dārgāka un riskantāka. Viena no problēmām — augsts FSH līmenis var inducēt multiplas ovulācijas un izraisīt daudzaugļu (dvīņu, trīnīšu) grūtniecību, kas var būt riskanta gan mātei, gan augļiem. Cita problēma ir olnīcu hiperstimulācijas sindroms — bīstams stāvoklis, kas rodas, ja olnīcas tiek stimulētas tā, lai nobriestu vairāki folikuli. Olnīcu hiperstimulācijas sindroma laikā ir palielināta asinsvadu caurlaidība, kas izraisa tūsku, sliktu dūšu un vēdersāpes. Ja stāvoklis nopietns, var attīstīties koagulācijas traucējumi, respirators distress un nieru mazspēja. Sievietes, kas lieto gonadotropīnus, rūpīgi jānovēro. []
Ķirurģija
Olnīcu ķirurģiska ārstēšana ir vēl viens paņēmiens, ko var izmantot sievietēm ar PCOS. Ir dažādas pieejas, bet nevienai no tām nav ilgstoša ārstnieciska efekta. Operācijas laikā saudzīgi pārdala olnīcas kapsulu, lai panāktu ovulāciju un varētu iestāties grūtniecība. To veic laparoskopiski. Lai arī ir riski, kas saistīti ar operāciju, metodes priekšrocība ir tāda, ka nav olnīcu hiperstimulācijas sindroma vai daudzaugļu grūtniecības attīstības riska. []
Secinājumi
PCOS ir daudzdisciplīnu slimība, kuras ārstēšanā jāiesaistās vairākiem speciālistiem. Glikozes tolerances traucējumu gadījumā pacientei nepieciešama endokrinologa konsultācija. Ja pacientei vērojamas ādas izmaiņas, jāapmeklē dermatologs.
Jāatceras, ka PCOS ir nopietna slimība, kas var atstāt iespaidu uz sievietes psihoemocionālo stāvokli, izraisot depresiju, trauksmi, tāpēc dažkārt terapijas gaitā jāpiesaista psihoterapeits vai psihiatrs.
Kopsavilkums
PCOS ir kombinēta endokrīna un metaboliska patoloģija, kam raksturīga hiperandrogenēmija, reproduktīvās funkcijas traucējumi, olnīcu cistiska deģenerācija, fenotipiskas virilizācijas izpausmes dažādās pakāpēs ar aptaukošanos vai bez tās.
Pacientēm novēro menstruālo disfunkciju, neauglību, hirsūtismu, akni, alopēciju, insulīna rezistenci, Acanthosis nigricans, var būt traucēta glikozes tolerance un 2. tipa cukura diabēts, dislipidēmija, aptaukošanās un citas pazīmes.
PCOS ir izslēgšanas diagnoze. To var diagnosticēt tikai pēc tam, kad izslēgti citi hroniskas anovulācijas (primāra vairogdziedzera patoloģija un hiperprolaktinēmija) un androgēno hormonu pārprodukcijas iemesli.
Ja paciente neplāno grūtniecību, kombinētā orālā kontracepcija ir efektīva metode, lai mazinātu menstruālo disfunkciju, bet, ja sieviete plāno grūtniecību, ārstē ar klomifēnu. Iespējams izmantot arī aromatāžu inhibitorus, metformīnu, gonadotropīnus un ārstēt ķirurģiski.
