Pneimokoku infekcija un tās profilakse Latvijā

Aktualitāte

Pneimokoku infekciju Eiropā un pasaulē raksturo ievērojams skaits saslimušo un mirušo, pēdējos 12 gados pēc profilakses sākšanas ar pneimokoku konjugēto vakcīnu 7 (PCV7) ir radušās jaunas epidemioloģiskās un klīniskās īpatnības. Ievērojami pieaugusi PCV7 ne-vakcīnas serotipu nazofaringeālā nēsāšana, kā arī to ierosināto invazīvo pneimokoku slimību (IPS) biežums. Būtiski, ka šie ne-vakcīnas serotipi, īpaši 6A un 19A, saistāmi ar globālu antibakteriālo rezistenci, bieži vien multirezistenci. [1-3] Šo serotipu pārsvars IPS etioloģijā un antibakteriālā multirezistence rezultējas empīriskās antibakteriālās terapijas neveiksmēs un ir iemesls pacientu nāvei. Kā vadošie klīniski problemātiskie ne-vakcīnas serotipi Eiropā, ASV, Kanādā, Austrālijā un Āzijā minami 1, 3, 5, 6A, 7F un 19A. [4] Īpaša uzmanība veltāma bērniem un pieaugušajiem, kas atbilst IPS saslimstības nopietna riska grupai, un cilvēkiem vecumā pēc 50 gadiem, kad būtiski pieaug hronisko fona slimību skaits, kas saistāms ar trīsreiz lielāku mirstību IPS gadījumā. [5; 6] Tā kā Rietumu sabiedrība noveco un populācijā arvien lielāku īpatsvaru veido gados veci cilvēki, jādomā par šo cilvēku aizsargāšanu no pneimokoku infekcijas. Prognozē, ka 2050. gadā 30,3% pasaules populācijas pārsniegs 65 gadu vecumu. [7]

Latvijā visos stacionāros ārstēto pacientu letalitāte no pneimonijām (%) 2006.-2011. gadā ir vidēji 3% (2008. gadā - 3,1% un 2011. gadā - 3,3%). [8] Nozīmīgāka letalitāte vērojama gados vecāku pacientu grupās, piemēram, 2011. gadā vecumgrupā 18-44 gadi letalitāte bija 1,9%, savukārt vecumgrupā 60 un vairāk gadu - 7,5%. [8]

Diskusija

Sadarbojoties Rīgas Stradiņa universitātes Infektoloģijas un dermatoloģijas katedrai, Latvijas Infektologu un hepatologu asociācijai, Latvijas Transplantologu asociācijai, Latvijas Hematoonkologu asociācijai, Latvijas Tuberkulozes un plaušu slimību ārstu asociācijai, Latvijas Specializēto pediatru biedrībai, Latvijas bērnu infektologu biedrībai, Gerontoloģijas un geriatrijas asociācijai, Latvijas Reimatologu asociācijai, Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijai un LR Veselības ministrijas Slimību profilakses un kontroles centram, notika speciālistu diskusija, veltīta Streptococcus pneumoniae izraisīto saslimšanu profilaksei nopietna riska grupu pacientiem. Tā kā diskusijā piedalījās ļoti plašs speciālistu loks, vispirms uzklausījām katras speciālistu grupas pārstāvja viedokli.

Prof. D. Gardovska pievērsa uzmanību problēmas aktualitātei pediatrijā, jo pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem ik gadu ar S. pneumoniae ierosinātām infekcijām saslimst ~10,6 miljoni bērnu, kas jaunāki par 5 gadiem. [9] Nazofaringeālā nēsāšana bērna vecuma pacientiem variē no 27% līdz 85%. [10] PVO norāda arī to, ka S. pneumoniae ierosinātās saslimšanas uzskatāmas par vienu no galvenajiem iemesliem bērnu mirstībai vecumā pirms 5 gadiem. Ik gadu no pneimokoku infekcijas mirst apmēram 1,6 miljoni cilvēku, no kuriem ~50% ir bērni. Profesore norādīja, ka kopš 2010. gada janvāra Latvijā pieejama PCV vakcīna, bet PCV (pirmā deva) imunizācijas līmenis 2011. gadā ir 87,2%. Tomēr lielākā problēma - Latvijā līdz šim nav noteikts, kas ir augsta IPS riska grupas bērniem, trūkst norāžu, kā vakcinēt riska grupas bērnus.

Asoc. prof. Ilze Grope un viņas kolēģi apkopojuši vadlīnijas par vakcināciju pret pneimokoku infekciju pasaulē, kā arī identificējuši augsta riska grupas bērniem. Ņemot vērā citu valstu pieredzi, pētījumu rezultātus un vadlīnijas, ir izstrādātas augsta riska grupas definīcijas, kā arī vakcinācijas ieteikumi pacientiem ar fona slimībām, kas palielina pneimokoku infekcijas vai to izraisītu komplikāciju risku. Gan augsta riska grupas, gan vakcinācijas ieteikumi iekļauti rekomendācijās. Pēc pētījumu rezultātiem secināts, ka konjugētai vakcīnai, salīdzinot ar polisaharīdu vakcīnu, ir ilgstošāka atbilde, tā ģenerē T šūnu atkarīgo imūno atbildi, tāpēc nepieciešama 10 reizes mazāka antigēna deva. Šābrīža rekomendācijas: pirmo rekomendē konjugēto vakcīnu, tad polisaharīdu vakcīnu, bet pēc 5 gadiem nepieciešama revakcinācija ar polisaharīdu vakcīnu. Tomēr katrai augsta riska pacientu grupai vakcinācijas ieteikumi atšķiras, un tie apkopoti rekomendācijās.

Prof. V. Staņēviča informēja, ka Eiropas bērnu reimatologu asociācija pirmo reizi izstrādājusi un apstiprinājusi vadlīnijas par bērnu vakcināciju. Šīs vadlīnijas paredz, ka visiem bērniem ar reimatiskām slimībām atļauta vakcinācija pret pneimokoku infekciju, bet vakcinējot jākontrolē antivielu titri. Divas nedēļas pirms imūnsupresijas terapijas rekomendē vakcināciju ar pneimokoku polisaharīdu vakcīnu. Jaunāko pētījumu dati liecina, ka vispirms ievadāma konjugētā vakcīna, pēc tam polisaharīdu vakcīna, tad antivielu titri ir augstāki un stabilāki.

Dr. Ž. Kovaļova uzsvēra, ka IPS biežāk novēro pacientiem ar ļaundabīgām saslimšanām, nevis vispārējā populācijā. Iemesli biežākai IPS incidencei bērniem ar ļaundabīgiem audzējiem ir:

• saslimšanas un terapijas ietekme;
• pazemināts neitrofilu, limfocītu, imūnglobulīnu līmenis, specifisko antivielu līmeņa zudums;
• traucēta adaptīvā imūnā funkcija;
• pazemināts B-ly līmenis;
• pazemināts Thelperu (CD4+) un Tsupresoru (CD8+) līmenis;
• Ly funkcija un daudzums atjaunojas 6-12mēnešos;
• Ig līmenis atjaunojas 1gadā.

Vienmēr jābūt līdzsvaram starp drošību un efektivitāti, vakcinēt var tikai tad, ja var prognozēt, ka veselības stāvoklis 3 nedēļas būs stabils. Eiropas vadlīnijas nosaka: vakcinācijas sākums ir 12 mēnešus pēc auto-cilmes šūnu transplantācijas un HLA-identiskas radnieciskas vai neradnieciskas allo cilmes šūnu transplantācijas, 18 mēnešus pēc citas cilmes šūnu transplantācijas. Optimālais vakcinācijas laiks paliek klīnicista ziņā, lēmums par vakcinācijas laiku jāpieņem atbilstīgi pacienta veselības stāvoklim. Par donoru vakcinēšanu nav vienprātības, tomēr ir skaidrs, ka neiesaka vakcinēt ar polisaharīdu vakcīnu, bet par konjugēto vakcīnu viedokļi dalās.

Dr. I. Eglīte iepazīstināja ar datiem par septiņiem aknu transplantācijas gadījumiem bērniem Latvijā un uzsvēra, ka vakcināciju pret pneimokoku infekcijām rekomendē ne agrāk kā gadu pēc transplantācijas.

Arī bērni ar celiakiju lielāka pneimokoku sepses riska dēļ ieskaitīti augsta riska grupā (sepses risku nosaka hiposplenisms). Līdz ar to pacientiem ar celiakiju ir indicēta vakcinācija pret pneimokoku infekciju.

Pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām, kuriem plānota terapija ar bioloģiskajiem preparātiem, vakcinācija veicama pirms terapijas sākuma.

Doc. I. Ozere apstiprināja, ka rekomendācijās iekļautās hroniskās plaušu slimības ir augsta riska un pacientiem ar šīm saslimšanām rekomendējama vakcinācija pret pneimokoku infekcijām.

Dr. A. Aldiņš, analizējot pētījumus, vadlīnijas un pieredzi, klasificējis smagas norises S. pneumoniae izraisītas infekcijas riska grupas pieaugušajiem. Galvenās augsta riska grupas:

• iedzimta imūndeficīta pacienti;
• orgānu un kaula smadzeņu transplantātu saņēmēji;
• ļaundabīgu audzēju slimnieki;
• imūnsupresīvas terapijas saņēmēji;
• ar HIV inficēti pacienti;
• asplēnijas pacienti;
• hronisku sirds, plaušu, aknu, nieru slimību slimnieki;
• cukura diabēta slimnieki;
• pacienti ar likvoreju;
• kohleāro implantu saņēmēji;
• cilvēki <2gadu un ≥65gadu vecumā;
• alkohola atkarīgie;
• smēķētāji;
• kokaīna lietotāji.

Smagas norises pneimokoku infekcijas riska grupu profilakses iespējas pieaugušajiem ir pneimokoku polisaharīdu vakcīna (PPSV) un pneimokoku konjugētā vakcīna (PCV). Iepriekš nevakcinētiem cilvēkiem vakcināciju iesaka sākt ar PCV, pēc 8 nedēļām vakcinēt PPSV. Tomēr pasaulē ir dažādas shēmas, un šobrīd vēl trūkst pārliecinošu pierādījumu, ka viena shēma būtu pārāka par citu.

Asoc. prof. A. Krams vērsa uzmanību uz to, ka pasaulē nāves cēloņu struktūrā mirstība no pneimonijas ir ceturtajā piektajā vietā. Tāpēc Latvijas statistiskas dati ir mulsinoši un šķiet neadekvāti mazi, domājams, ka reālā mirstība ir četras piecas reizes lielāka, nekā tiek atzīmēts. Šobrīd trūkst pārliecinošu pierādījumu, ka pacienti ar hroniskām plaušu slimībām būtu jāvakcinē pret pneimokoku infekcijām, smagiem pacientiem rekomendē polisaharīdu vakcīnu. Jaunās konjugētās vakcīnas pierādījumi šķiet daudzsološi, bet nejaušināta iedalījuma pētījumos vēl jāpārliecinās, ka vakcinācija tiešām mazina mirstību no pneimonijas. Attiecībā uz plaušu slimībām šābrīža pierādījumu līmenis ir D vai labākajā gadījumā C, tas ir ekspertu viedoklis.

Dr. I. Trociukas apstiprināja, ka pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, kuri ir vecāki par 65 gadiem, iesaka vakcinēties pret pneimokoku infekciju, tāpat vakcinācija ieteicama pirms splenektomijas operācijām. Cilmes šūnu transplantācijas gadījumā vakcinācija pieļaujama ne agrāk kā gadu pēc šīs operācijas, bet lēmums par piemērotāko vakcinācijas laiku jāpieņem ārstam, ņemot vērā pacienta veselības stāvokli.

Prof. R. Rozentāls apliecināja, ka transplantācijas pacienti ir augsta riska grupa un visiem pacientiem pirms nieru transplantācijas tiek rekomendēta vakcinācija pret pneimokoku infekciju, bet 3-5 gadus pēc transplantācijas nepieciešama revakcinācija.

Dr. J. Zepa informēja, ka pieaugušo reimatoloģijā ir EULAR 2010. gada rekomendācijas par vakcināciju pacientiem ar autoimūnām iekaisuma reimatiskajām slimībām. Šīs rekomendācijas paredz, ka:

• pirms terapijas sākšanas jāpārbauda pacienta vakcinācijas statuss;
• vakcinācija būtu vēlama stabilas slimības gadījumā (pierādījumu līmenisIV);
• vakcinēt drīkst terapijas laikā ar sSMARL un ANFα blokatoriem, bet tam būtu jānotiek pirms terapijas sākšanas ar rituksimabu (vai arī vismaz 6mēnešus pēc terapijas sākšanas un 4nedēļas pirms nākamā kursa) (pierādījumu līmenisIIa);
• pacientiem ar splenektomiju/nepietiekamu liesas funkciju vēlama vakcinācija ar gripas, pneimokoku, Hib, meningokokuC vakcīnu (pierādījumu līmenisIV);
• pacientiem ar autoimūnu iekaisuma reimatisko slimību vēlama vakcinācija ar pneimokoku vakcīnu (pierādījumu līmenis Ib-III).

Dr. D. Zepa stāstīja par gados vecu cilvēku vakcināciju pret pneimokoku infekciju. Ja IPS incidence ir 35 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, tad cilvēkiem pēc 85 gadu vecuma tā ir 274,1 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju. Streptococcus pneumoniae etioloģija pēc dažādu autoru datiem ir līdz 50%. Līdz ar vecumu izplatīti mazāk invazīvie serotipi. Analizējot datus par gados vecu cilvēku vakcināciju pret pneimokoku infekciju, secināts:

• PPSV 23 pasargā no invazīvas pneimokoku slimības (bakterēmijas meningīta);
• vakcīnai ir efektivitāte pret visu cēloņu pneimonijām;
• pneimokoku un gripas vakcīna kopā samazina hospitalizāciju biežumu pneimonijas dēļ.

Doc. S. Gintere, kas pārstāvēja Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociāciju, apliecināja, ka ģimenes ārsti ir gatavi vakcinēt savus pacientus ar pneimokoku vakcīnu, un atgādināja, ka vienīgais šķērslis ir pacientu materiālie apstākļi.

J. Perevoščikovs, Imunizācijas valsts padomes priekšsēdētājs, atzinīgi novērtēja speciālistu iniciatīvu un paveikto. Imunizācijas valsts padome ieteiks šīs vakcīnas 100% apmaksāšanu augsta riska grupas pacientiem, bet pirms šā ieteikuma virzīšanas jāzina, cik Latvijā ir šādu pacientu, un jāveic aprēķini, cik valstij izmaksās šīs vakcinācijas ieviešana. Tāpat būtiski ir padomāt par vakcīnas loģistiku, kā pacients saņems nepieciešamo vakcīnu, kur šīs vakcīnas glabāsies un kurš veiks vakcināciju.

 Rekomendācijas

Pēc diskusijas, ņemot vērā S. pneumoniae ierosināto IPS nozīmību, ar to saistīto mirstību augstu riska grupu pacientiem un cilvēkiem pēc 50 gadu vecuma, kā arī vairāku pasaules valstu pieredzi, speciālistu grupa:

• definē augsta riska grupas bērniem un pieaugušajiem (skat. 1.tabulu); [11-13]

  

• vakcinācijai iesaka PCV13. PCV13 izvēlēta, ņemot vērā pašreiz pieejamo visplašāko konjugēto pneimokoku vakcīnu serotipu spektru [14], procentuāli augstāko IPS ierosinošo serotipu pārklājumu un ES dominējošos serotipus [5]. Taču, tā kā PCV13 nenosedz visus invazīvo pneimokoku slimību izraisošos serotipus, pēc ACIP (The Advisory Committee on Immunization Practices, ASV) ieteikumiem augsta riska grupas pacientus rekomendē papildus vakcinēt arī ar PPSV23 [11; 12].
• rekomendē vakcinācijas shēmu, kas atbilst pacientu vecumam [11-13] (skat. 2.tabulu).

  

Literatūra

1. Ardanuy C, Tubau F, et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Introduction, 1997–2007. Clin Infect Dis, 2009; 48 (1): 57-64.
2. Mahjoub-Messai F, Doit C, et al. Population Snapshot of Streptococcus pneumonia Serotype 19A Isolates before and after Introduction of Seven-Valent Pneumococcal Vaccination for French Children. J Clin Microbiol, 2009; vol. 47, no. 3: 837-840.
3. Dagan R. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumonia. Clinical Microbiology and Infection, 2009; Vol. 15, Issue Supplement s3: 16-20.
4. McIntosh ED, 2011.
5. Robinson KA, Baughman W, Rothrock G. Epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniae infections in the United States, 1995–1998. Opportunities for prevention in the conjugate vaccine era. JAMA, 2001; 285: 1729-1735.
6. Pneumococcal vaccination, CDC, 2010.
7. Ludwig E, et al. Eur Respir Dis, 2012; 21: 123.
8. Latvijas veselības aprūpes statistikas gadagrāmata 2011. Slimību profilakses un kontroles centrs, 2012.
9. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html, WHO, 2011.01
10. Weekly epidemiological record, No. 14, 6 April 2012.
11. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010.
12. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012.
13. The Health Protection Agency (HPA). Pneumococcal Vaccination Recommendations, 2012.
14. The European Medicines Agency (EMA) recommendations, 2012.