Plecu problēmas parasti saistītas ar muskuļiem, saitēm un cīpslām, nevis kauliem. Sportistiem īpaši bieži ir problēmas ar pleciem, bet arī cilvēki, kas ikdienā nenodarbojas ar fiziskajām aktivitātēm, var iedzīvoties plecu sāpēs. Subakromiāls bursīts, pleca locītavas “atdures” sindroms, rotatoru manžetes bojājums ir tikai daļa no diagnozēm pacientiem ar sāpēm plecā. Tieši rotatoru manžetes plīsums, tā savlaicīga noteikšana un adekvāta ārstēšana ir viena no aktuālākajām pleca locītavas ķirurģijas jomām.
Pleca locītava
Pleca locītava funkcionāli tiek uzskatīta par vienu no sarežģītākajām locītavām. Kustību apjoms, ko veic pleca kauls kopā ar lāpstiņu, patiesi ir unikāls. Veselā pleca locītavā roka spēj veikt rotāciju, abdukciju un addukciju tādā apjomā, ka bez grūtībām spējam apģērbties, aizsniegt augšējo plauktu vai peldēt kraulā, tajā pašā laikā locītavai saglabājot stabilitāti. Izdarot rokas kustības plecā, pat nenojaušam dažādu muskuļu grupu mijiedarbību. Secība, kādā viena muskuļa darbību nomaina cits muskulis, ir noteikta un ļoti precīza. Piemēram, lai paceltu roku, izdarot vienkāršu abdukciju plecā, tiek iesaistīti gan galvenais rokas cēlājs m. deltoideus, gan lāpstiņas rotāciju nodrošinātāji: m. seratus anterior un m. trapezius augšējā un apakšējā daļa. Būtiska nozīme abdukcijas laikā ir pleca kaula rotatoriem: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis un m. teres minor. Aptverot pleca kaula galviņu, tie arī veido rotatoru manžeti. Šie muskuļi pagriež jeb rotē pleca kaulu. M. supraspinatus un m. infraspinatus ir tie, kas kustības laikā nospiež humerus galviņu uz leju un nocentrē pret cavitas glenoidale centru, neļaujot deltveida muskulim spiest pleca kaulu pret proc. acromion. Līdzīgi kā mēs rīkojamies, ja rodas vajadzība nostādīt vertikāli uz zemes gulošas kāpnes: ar kāju atbalstām vienu kāpnes galu, lai tas neslīdētu. Ja viens gals netiks piespiests, kāpnes nostādīt vertikāli būs tikpat kā neiespējami. Tāda īsumā ir rotatoru musku ļu funkcija - veikt pleca kaula depresiju jeb nospiešanu, lai deltveida muskulis varētu paveikt savu darbu.
Kas notiek, ja rotatori pārstāj funkcionēt?
Pirmkārt, sāpes kustību laikā, jo rotatori pilna vai daļēja plīsuma gadījumā neveic pleca kaula nospiešanu. Rodas berze starp acromion un humerus.
Otrkārt, sāpes naktī, miegā. Cilvēkam atrodoties horizontālā stāvokli, roka ar savu svaru nevelk locītavu uz leju. Deltveida muskulim atrodoties tonusā, subakromiālā telpa tiek saspiesta. Pilna vai pat daļēja rotatoru manžetes bojājuma gadījumā rodas pastāvīgs spiediens starp abiem kauliem. Tāpēc arī pacienti min izteiktas nakts sāpes, kas mazinās vai pat izzūd pieceļoties, jo atbrīvojas subakromiālā sprauga.
Trešā sūdzību grupa ir kustību ierobežojums un pat dažu kustību iztrūkums muskulatūras vājuma vai funkcijas zuduma dēļ. Ar traumētās rokas palīdzību pacients nespēj veikt tādas darbības kā matu sasukāšana, ģērbšanās un ēšana. Visas darbības, kad jāizdara rotācija un abdukcija, sagādā grūtības un sāpes.
Svarīgs simptoms rotatoru plīsuma gadījumā ir dažu aktīvo kustību trūkums pie pilna pasīvo kustību apjoma. Pacients slimo roku spēj pacelt ar otras rokas palīdzību vai noturēt virs galvas, bet patstāvīgi veikt abdukciju pleca locītavā nevar. Ir t.s. "krītošās rokas" simptoms - cenšoties nolaist pasīvi pacelto roku, tā burtiski krīt uz leju. Šādas sūdzības raksturīgas pilna m. supraspinatus un m. infraspinatus atrāvuma gadījumā no pleca kaula. Daži pacienti ar pilnu rotatoru manžetes plīsumu, lai paceltu roku, to burtiski ar inerces palīdzību uzmet virs galvas. Rokai atrodoties virs galvas, sāk darboties deltveida muskulis, kas to notur paceltā stāvoklī. Atsevišķos gadījumos pacientiem ar izteiktu muskulatūru nav novērojami izteikti kustību traucējumi, jo tie muskuļi, kas nav traumēti, spēj kompensēt citu muskuļu bojājumu.
Jāpiebilst, ka rotatoru manžetes pilna vai pat tikai daļēja bojājuma/plīsuma gadījumā gandrīz vienmēr būs muskuļu cīpslu deģeneratīvas izmaiņas. Tas nozīmē, ka audi zaudējuši elastību un gluži kā vecs audums viegli plīst. Pat bez traumas. Un pat traumatisks bojājums parasti notiek uz šā paša audu izmaiņu fona. Tie ir pacienti un pacientes pēc 40 gadu vecuma. Fizisks darbs un pastāvīga pārslodze šīs izmaiņas var tikai veicināt.
Diagnostika
Gadījumā, ja plīsums nav pilnā biezumā un aktīvās kustības var tikt saglabātas pilnā apjomā, svarīga nozīme ir rokas spēkam. Tiek pārbaudīts spēks katram no muskuļiem atsevišķi, vienmēr salīdzinot ar veselo roku. Ir vairāki desmiti dažādu testu, ar kuru palīdzību izmeklē pleca locītavu. Tā kā ik muskulim atbilst noteikta funkcija, pacienta izmeklēšanā pārbauda ikvienu pozīciju un rokas stāvokli, kad katrs konkrētais muskulis strādā. Zinīgam ortopēdam, kas nodarbojas ar pleca locītavas ķirurģiju, diagnozes noteikšanā visvairāk palīdz apskates un anamnēzes dati.
Svarīga nozīme ir rūpīgai apskatei jeb inspekcijai. Plecu asimetrija, muskulatūras atrofija norāda vienas vai otras muskuļu grupas atrofiju. Palpators sāpīgums liecina par hronisku iekaisumu, savukārt krepitācija kustību laikā samērā droši norāda uz rotatoru manžetes plīsumu.
Rentgenoloģiska izmeklēšana
Diagnosticējot vienmēr jāveic rentgenoloģiska izmeklēšana. Standarta AP projekcija, kā arī specifiskākas projekcijas, piemēram, Y projekcijas, kas ļauj spriest par pleca locītavu veidojošo kaulu attiecībām, locītavas stāvokli kopumā. Humerus galviņas kraniāla migrācija un sašaurināta subakromiālā sprauga ir samērā drošas pazīmes, kas liecina par rotatoru manžetes pilnu plīsumu. Savukārt akromioklavikulārās locītavas osteoartroze ar masīviem osteofītiem var būt par iemeslu subakromiālās bursas iekaisumam vai pat rotatoru manžetes plīsumam. Biežāk gan rentgenoloģiskā izmeklēšana neuzrāda būtiskas novirzes no normas, tāpēc diagnozes precizēšanai nozīmē ultrasonoskopiju vai magnētisko rezonansi.
Ultrasonoskopiska izmeklēšana
Ultrasonoskopiska izmeklēšana ir visai plaši pieejama metode, vien jāatceras, ka patiesi kvalitatīva izmeklējuma veikšanai ir divi būtiski nosacījumi: kvalitatīva aparatūra un zinīgs speciālists. Izmeklējumam diez vai būs liela zinātniska nozīme, ja aparāts ir morāli un tehniski novecojis vai tā veicējs ikdienā skatās vēdera dobuma orgānus vai asinsvadus. Ir liela nozīme tieši tam, ka ultrasonoskopijas speciālists šos izmeklējumus izdara regulāri un bieži.
Magnētiskā rezonanse
Magnētiskā rezonanse šobrīd ir aktuālākais no izmeklējumiem precīzas diagnozes noteikšanā. Tā visai precīzi (īpaši pilna rotatoru manžetes plīsuma gadījumā) ļauj noteikt bojājumu, tā izmērus un lokalizāciju. Tas būtiski atvieglo diagnostiku. Dažkārt tikai pēc MR datiem var diagnosticēt bojājumu un plānot konservatīvo ārstēšanu vai operāciju.
Lidokaīna tests
Dažreiz diagnozes precizēšanai un pat ārstēšanai neaizstājams ir lidokaīna tests jeb t.s. "blokāde". Manipulācijas būtība - subakromiālajā telpā ievada lidokaīna un deksametazona maisījumu. Šāds kokteilis, darbojoties lokāli, uzreiz mazina sāpes, veic anestezējošu darbību, savukārt kortikosteroīda klātbūtne nodrošina pretiekaisuma efektu. Gadījumos, ja rotatoru manžete ir vesela, roka pēc tādas injekcijas atsāks funkcionēt normāli. Ja problēma radusies tūskas un iekaisuma dēļ, parasti pietiek ar 2-3 šādām "blokādēm", lai sūdzības izzustu. Ja tomēr rotatoru muskuļu manžetei ir plī sums, šāds lidokaīna tests nedos būtiskas izmaiņas - roka necelsies un arī sāpes saglabāsies. Ja jau pēc pirmās injekcijas nav vērojama uzlabošanās, tad nav nozīmes šādu procedūru atkārtot otro vai pat trešo reizi.
Neiralģiskas sāpes vai lokālas izmaiņas locītavā?
Nereti pacients ar pleca sāpēm nokļūst neirologa redzeslokā. Sāpju cēlonis tiek saistīts ar perifēro nervu darbības traucējumu, nozīmēti B grupas vitamīni, medikamenti nervu darbības uzlabošanai. Pacientam visbiežāk ir izmaiņas arī kakla daļas rentgenogrammā, tiek atrasta arī kāda starpskriemeļu diska trūce. Šādos gadījumos jādiferencē, vai sāpes ir neiralģiska rakstura vai tomēr saistītas ar lokālām izmaiņām locītavā. Ja sāpes mēnešiem ārstē tikai ar medikamentiem un procedūrām bez būtiskas pozitīvas dinamikas, tiek zaudēts laiks. Jāatceras, ka neiralģiskām sāpēm raksturīga izstarošana pa visu roku. Sāpes nereti sākas kakla rajonā un aiziet līdz pat pirkstiem. Sāpes ir asas, dedzinošas, bet kustības plecā tikpat kā nav ierobežotas. Ja sāpju cēlonis ir izmaiņas plecā, tad sāpes lokalizējas galvenokārt deltveida muskuļa rajonā. Sāpes, kā pacienti saka, ir durošas, ar pastiprināšanos naktī.
Ārstēšana
Rotatoru plīsuma gadījumā iespējami drīz jānosaka pareizā diagnoze un jāizvēlas ārstēšanas veids. Ja muskuļi nefunkcionē, tajos rodas neatgriezeniskas izmaiņas - muskuļu šķiedru vietā parādās taukaudi, bet cīpslainā daļa ieaug rētaudos. Tāpēc muskuļu atrāvuma vai plīsuma gadījumā ir svarīgi iespējami ātrāk atjaunot to normālu funkciju, uzliekot šuvi vai fiksējot atrāvuma vietu. Divus trīs mēnešus pēc traumas vai plīsuma rotatoru manžetes šuve parasti nesagādā tehniskas grūtības.
Operācija
Operācija norit endoskopiskā tehnikā. Veic locītavas artroskopiju. Operācija sākas ar locītavas apskati un bojājuma konstatāciju. Lielāko daļu rotatoru plīsumu var sašūt endoskopiski, neatverot locītavu. Ja plīsums ir masīvs vai grūti reponējams un mobilizējams, dažkārt veic artrotomiju. Tādā gadījumā atrautās muskuļu cīpslas sašuj vaļējā veidā.
Ārstēšana, kad trauma jau bijusi ilgstoši
Ko darīt, ja pagājis krietns laiks pēc traumas un jau zināms, ka cīpslu gali nav pievelkami pie kaula? Tādos gadījumos sāk ar konservatīvās ārstēšanas kursu. Pretsāpju, pretiekaisuma līdzekļi kopā ar fizikālās terapijas kursu var mazināt iekaisumu un sāpes. Kortikosteroīdu injekcijas var būtiski mazināt sāpes. Ja ārstēšana tomēr nelīdz, jādomā par operāciju. Ķirurģiski paplašinot subakromiālo telpu un veicot m. biceps brachi garās galviņas cīpslas tenotomiju, būtiski tiek mazinātas sāpes pat vecu neoperējamu plīsumu gadījumos. Kustību un funkcijas atjaunošanai veic samērā sarežģītas operācijas - pleca locītavas endoprotezēšanu ar īpašu reversu ("apgrieztu") endoprotēzi vai m. latissimus dorsi transpozīciju. Šādu operāciju mērķis ir palielināt aktīvo kustību apjomu pleca locītavā, lai pacients spētu sevi apkopt un apģērbties, bet ne sportot.
Klīniskais gadījums
Vīrietis, 58 gadus vecs, ejot pa apledojošu ceļu, paslīdēja un krita. Lai mīkstinātu kritienu, centās pielikt priekšā roku, tātad viss trieciens tika augšdelmam, pleca locītavai. Pēc trieciena parādījās asas sāpes plecā, sāpju dēļ nespēja pacelt roku. Pirmajās dienās nodarbojās ar pašārstēšanos - miers, pretsāpju ziedes, geli. Pēc 2 nedēļām nekas neuzlabojās, jo roka aizvien sāpēja, bija grūtības apģērbties, pacelt roku, un cietušais devās pie ģimenes ārsta. Tika nozīmēta pretiekaisuma terapija, ultraskaņas procedūras ar pretiekaisuma gelu. Pēc ārstēšanas kursa bija neliels uzlabojums - mazinājās sāpes, tomēr saglabājās funkcijas ierobežojums. Pacients tā arī nespēja patstāvīgi pacelt roku virs galvas, kaut arī pasīvās kustības bija saglabātas.
Tikai pēc pusotra mēneša cietušais nokļuva uz konsultāciju pie traumatologa. Pēc izmeklēšanas nozīmēja magnētisko rezonansi, kas apstiprināja aizdomas par rotatoru manžetes plīsumu. Pacientam nozīmēja operāciju.
Apmēram tāds - labākajā gadījumā - ir ceļš, kā pacients pēc pleca traumas nonāk līdz traumatologam-ortopēdam. Diemžēl gadās, ka pacients pie atbilstīgā speciālista nokļūst pēc 6-8 mēnešiem, līdz tam cītīgi ārstējoties un veicot dažādus izmeklējumus, tādējādi zaudējot laiku.
