Plaušu vēzis. “Zaļais koridors” — kā strādā?

Pasaules Veselības organizācijas 2018. gada ziņojumā “Pasaules veselības statistika” [1] minēti četri biežākie nāves iemesli. Pirmajā vietā no neinfekciozām slimībām ir kardiovaskulārās slimības (17,9 miljoni cilvēku jeb 44 % no kopējā nāves gadījuma skaita), otrajā vietā ir onkoloģiskās slimības ar 9 miljoniem jeb 22 %, trešajā vietā — hroniskas plaušu slimības (3,8 miljoni jeb 9 %).

2018. gadā pasaulē visbiežāk diagnosticētas divas ļaundabīga audzēja formas — krūts dziedzera un plaušu vēzis, tomēr vislielākā mirstība starp visiem ļaundabīgajiem audzējiem konstatēta tieši no plaušu vēža; 2018. gadā pasaulē no plaušu vēža miruši 1,76 miljoni cilvēku. [2]

Latvijā ik gadu reģistrē nedaudz virs 1000 plaušu vēža gadījumu, un pēdējā desmitgadē šī tendence būtiski nav mainījusies. Pēdējie SPKC apkopotie statistikas dati Latvijā ir par 2017. gadu, kad reģistrēti 1124 pirmreizēja plaušu vēža gadījumi.

Plaušu vēzi (nesīkšūnu, sīkšūnu un bronhopulmonāli karcinoīdi), izmantojot starptautisko TNM trīsdaļīgo klasifikāciju (tumour, nodes, metastasis), iedala četrās stadijās, un pašlaik ārstēšanas taktikas un dzīvildzes prognozēšanai tiek izmantota 8. redakcija. (1. tabula.) T sadaļā tiek izvērtēts primārā audzēja izmērs, lokālā izplatība bronhos, izplatība krūškurvī un apkārtējos orgānos, N sadaļā — vēža izplatība reģionālajos limfmezglos, bet M sadaļā — attālās metastāzes otrā plaušā vai citos orgānos.

Plaušu vēža pacientu prognozējamā dzīvildze cieši saistīta ar stadiju, kad diagnoze atklāta (1. attēls). 2. attēlā redzams, ka visgarākā dzīvildze ir tieši pirmajā stadijā atklātam plaušu vēzim — IA1 stadijas 5 gadu dzīvildze ir 92 %, bet IVA stadijas tikai 10 %. [3]

Klasifikācija

Plaušu audzējus histopatoloģiski iedala pēc 2015. gada PVO klasifikācijas. [4]

1. Epiteliālie audzēji:

• adenokarcinoma,
• plakanšūnu karcinoma u.c.

2. Neiroendokrīnie audzēji:

• sīkšūnu vēzis,
• lielo šūnu karcinoma,
• karcinoīds (tipisks, atipisks) u.c.

3. Mezenhimālie audzēji (hamartroma, hondroma u.c.).

4. Limfātiskās sistēmas audzēji (MALT limfomas, difūza lielo šūnu limfoma u.c.).

5. Ektopiskas izcelsmes audzēji (melanoma, teratoma, meningioma u.c.).

6. Metastātiski audzēji.

Plaušu vēža risks un simptomi

Vislielākais plaušu vēža attīstības risks neapšaubāmi ir tabakas lietotājiem, tāpēc ļoti svarīgi ir pievērst uzmanību cilvēka smēķēšanas stāžam (no cik gadiem sācis smēķēt, cik cigaretes, paciņas dienā izsmēķējis) un aprēķināt nosmēķētos paku gadus (1 paciņa dienā 20 gadus = 20 paku gadi). Jebkurš smēķētājs ir jāmotivē atmest smēķēšanu un nepieciešamības gadījumā jāpiedāvā psiholoģiska vai farmakoloģiska terapija. Aktīvam smēķētājam samērīgi smēķēšanas stāžam risks saslimt ar plaušu vēzi ir 20 reizes lielāks nekā nesmēķētājam. [5; 6]

Citi plaušu vēža riska faktori ir gaisa piesārņojums, saskare ar radonu, azbestu, HOPS [7], iepriekšēja staru terapija u.c. Tomēr mūsdienās aizvien biežāk plaušu vēzis attīstās pacientiem, kam nav zināmu riska faktoru, un, attīstoties molekulārās ģenētikas izmeklēšanas metodēm, ir apstiprinātas vairākas patoloģijas, kas saistītas ar ģenētiski predisponēta plaušu vēža attīstību (hromosomu aberācijas (3p vai 8p delēcijas), onkogēnu pārlieka ekspresija (EGFR, KRAS, c–MET, BCL2 u.c.), delēcijas un/vai mutācijas audzēju supresijas gēnos (TP53, RB1) u.c.).

Plaušu vēzim nav agrīnu klīnisko simptomu, tāpēc reti vēzis tiek atklāts agrīnā stadijā. Visbiežākie klīniskie simptomi, kuru etioloģija saistīta ar krūškurvi, ir klepus, krēpas ar asins piejaukumu, sāpes krūtīs, balss aizsmakums (balss saites parēze), elpas trūkums, v. cava nospieduma sindroms, Pankosta sindroms (sāpes, Hornera sindroms, rokas muskuļu atrofija).

Bieži vien pacienti pie ārsta nonāk ar paraneo-plastiskiem sindromiem, kas apgrūtina diagnozes noteikšanu, tādiem kā hiperkalcēmija (slikta dūša, letarģija, dehidratācija), hiponatrēmija, hipertrofiskas osteoartropātijas, dermatomiozīts, hematoloģiskas izmaiņas (anēmija, leikocitoze, trombocitoze), hiperkoagulopātija (trombozes), Kušinga sindroms vai neiroloģiski sindromi (Lambert—Eaton miastēnijas sindroms). Klīniskajā praksē nereti ir gadījumi, kad sākotnēji tiek atklātas plaušu vēža metastāzes un tikai pēc tam — primārais audzējs. Plaušu vēzis visbiežāk metastazējas aknās (izraisa sāpes, konstitucionālos simptomus), virsnierēs, kaulos (sāpes, patoloģiski lūzumi) un galvas smadzenēs (galvassāpes, parēzes, krampju lēkmes). Pacientiem mēdz būt arī tādi vispārēji simptomi kā nespēks, apetītes trūkums, svara zudums, astēnija. [6]

Izmeklēšanas iespējas Latvijā

Primārās aprūpes ārstam, rodoties aizdomām par plaušu vēža diagnozi, pirmā diagnostiskā izmeklēšanas metode ir krūškurvja rentgenogramma. Ņemot vērā rentgenogrammu ierobežojumus, ja tomēr ir aizdomas par plaušu vēzi, papildu izmeklēšanai jāveic datortomogrāfija krūškurvja orgāniem ar kontrastvielu, izmantojot “zaļā koridora” kodu, lai pacients izmeklējumu varētu veikt iespējami ātrāk.

Ja radioloģiski tiek apstiprinātas aizdomas par plaušu vēzi, diagnoze jāapstiprina morfoloģiski, ko visbiežāk veic ar bronhoskopijas palīdzību, paņemot biopsijas materiālu no audzēja, vai ar transtorakālas biopsijas palīdzību. Fibrobronhoskopiju pašlaik iespējams veikt arī Daugavpils slimnīcā un Rēzeknes slimnīcā. Latvijā ir divas universitātes slimnīcas, kur iespējams invazīvi izmeklēt un apstiprināt plaušu vēža diagnozi, kā arī potenciāli operējama plaušu vēža gadījumā veikt ārstējošu operāciju. Viena no šīm vietām ir PSKUS Plaušu slimību un torakālās ķirurģijas centrs, bet otra ir RAKUS Tuberkulozes un plaušu slimību centrs (TPSC), kas ir lielākais plaušu slimību centrs. Diagnostikas iespējas tur ir plašas — ne tikai radioloģiskas metodes, bet arī invazīvas (piemēram, endobronhiālā ultrasonogrāfija, kad var veikt videnes limfmezglu vai veidojumu punkciju).

Uz kādreizējo tuberkulozes slimnīcu bāzes veidojas specializēti pneimonoloģijas centri. Vēsturiski TPSC ilgstoši bija ārstniecības iestāde, kur tika izmeklēti un ārstēti tuberkulozes slimnieki, bet pašlaik stacionārā tikai aptuveni 15 % no visiem pacientiem ir tuberkulozes slimnieki. Mūsdienās stacionārā tiek izmeklēti ne tikai tuberkulozes pacienti, bet arī pacienti ar plaušu, pleiras audzējiem, difūzām intersticiālām plaušu slimībām un citām akūtām un hroniskām plaušu slimībām.

RAKUS TPSC Torakālās ķirurģijas un invazīvās pneimonoloģijas klīnikas 1. Torakālās ķirurģijas nodaļā 2018. gadā operēti 510 pacienti, no kuriem 55,9 % (285 pacientiem) tika apstiprināta ļaundabīga krūškurvja patoloģija un 9 % (46 pacientiem) gala diagnozē tika apstiprināts labdabīgs audzējs. Torakālās ķirurģijas nodaļā operē ne tikai ar aizdomām par krūškurvja orgānu malignitāti, bet arī akūtas slimības, piemēram, pneimotoraksu, krūškurvja traumas, pleiras empiēmas.

Specializētos centros plaušu vēža pacients nonāk daudzdisciplīnu komandas aprūpē, kurā piedalās pneimonologs, torakālais ķirurgs, onkologs ķīmijterapeits, radiologs, bronhologs, rehabilitologs u.c. speciālisti.

Lai noteiktu plaušu vēža stadiju un turpmāko ārstēšanas taktiku, visiem potenciāli operējamiem pacientiem pēc Eiropas un Amerikas vadlīnijām tiek rekomendēta PET izmeklēšana un MR galvas smadzenēm. [8] Latvijā pašlaik ir trīs PET/DT iekārtas, no 2018. gada septembra ar konsilija lēmumu pacientiem ar I—III plaušu vēža stadiju PET izmeklējumu apmaksā NVD. Pēc Eiropas vadlīnijām, PET pozitīvi limfmezgli (N stadija) būtu jāapstiprina ar invazīvām metodēm (endobronhiālu USG ar biopsiju, mediastinoskopiju u.c.).

Terapijas iespējas

Sīkšūnu vēža primārā ārstēšana ir ķīmijterapija ar vai bez staru terapijas. Nesīkšūnu vēža ārstēšanas iespēju ir vairāk, tāpēc tās aplūkojam plašāk.

I un II stadijas nesīkšūnu plaušu vēža terapijas pamatmetode ir ķirurģiska ārstēšana. Mūsdienās lob-ektomija (plaušas daivas izņemšana) un videnes limfadenektomija ir plaušu vēža ķirurģiskas ārstēšanas standarts. [9] Centrālu audzēju gadījumos joprojām var būt nepieciešama arī paplašināta rezekcija, piemēram, pneimonektomija (visas plaušas izņemšana).

Uzlabojoties diagnostikas iespējām un parādoties plaušu vēža sijājošās diagnostikas programmām, plaušu vēzis arvien biežāk tiek atklāts I stadijā. [10] Arī audzēja bioloģija ir mainījusies. Ir definēti vairāki zemas malignitātes adenokarcinomas paveidi. [11] Tāpēc tiek pētītas mazāka rezekcijas apjoma operācijas. Iepriekš mazāka apjoma rezekciju izvēlējās tikai gadījumos, kad pacienta funkcionālais stāvoklis lobektomiju nepieļāva. Šobrīd audzējiem, kas mazāki par 2 cm diametrā, segmentektomija tiek uzskatīta par onkoloģiski līdzvērtīgu lobektomijai. Segmentektomija ir tehniski sarežģītāka un ilgāka, taču mazāk ietekmē elpošanas funkcionālos rādītājus. Arī perioperatīvo komplikāciju pēc segmentektomijas ir mazāk. Šobrīd norit vairāki lieli pētījumi, kas varētu sniegt nozīmīgu, ar pierādījumiem pamatotu informāciju. [12; 13]

Tendences ķirurģijā pēdējos gados vērstas gan uz mazāku rezekcijas apjomu (segmentektomijas), gan uz saudzējošāku pieeju (mazinvazīvā ķirurģija). Šobrīd, pateicoties mazinvazīvās ķirurģijas attīstībai, plaušu operācijas tiek veiktas galvenokārt ar VATS pieeju (video assisted thoracic surgery). Arī VATS šodien nav tā pati, kas bija pirms desmit gadiem. Jaunākās tendences ir uniportāla VATS (trīs griezienu vietā tikai viens), needlescopic VATS (īpaši tievi instrumenti), subksifoīda VATS (grieziens zem šķēpveida izauguma, nenotiek manipulācijas caur ribstarpu). Visu [14] šo modifikāciju mērķis ir samazināt hroniskās pēcoperācijas sāpes, kas joprojām ir nozīmīga torakālās ķirurģijas problēma.

Nozīmīga loma plaušu vēža ārstēšanā šobrīd ir ķīmijterapijai, kas ir pamata ārstēšanas metode III un IV stadijas audzējiem vai adjuvanta terapija pēc operācijas. Šobrīd strauju attīstību piedzīvo mērķterapija un imūnterapija, kas ļauj būtiski pagarināt dzīvildzi metastātiska vēža gadījumā, tomēr pilnīgas izveseļošanās gadījumi joprojām ir retums. Turklāt vairumam pacientu ārstēšana nav pieejama dārdzības dēļ. Latvijā imūnterapijas līdzekļus saņem tikai daži pacienti klīnisko pētījumu ietvaros.

Arī staru terapija piedzīvojusi būtiskas izmaiņas — tā ir precīzāka, saudzīgāka. Galvenokārt to izmanto situācijās, kad operācija nav iespējama (audzēja ieaugšana, slikts pacienta funkcionālais stāvoklis, lokāla un reģionāla audzēja recidīva gadījumā).

Stereotaktiskā staru terapija (radioķirurģija) biežāk tiek izmantota metastāžu ārstēšanai, bet izmantojama arī primāra audzēja ablācijai un tiek apsvērta atsevišķos “potenciāli operējamos” gadījumos.

Lai gan attīstītas daudzas neķirurģiskas metodes, ķirurģija joprojām ir vienīgā metode, kas pacientam dod iespēju pilnībā atveseļoties.

“Zaļais koridors”

Lai novērtētu “zaļā koridora” programmas efektivitāti, nolēmām analizēt RAKUS TPSC Ambulatorajā nodaļā viena gada laikā izmeklētos pacientus ar “zaļā koridora” kodu (Z03.134 jeb aizdomas par plaušu vēža diagnozi).

No 2018. gada janvāra TPSC Ambulatorajā nodaļā strādā torakālā ķirurģe Dr. Arta Sirgeda, kura konsultē pacientus arī ar aizdomām par plaušu vēzi. Pie Dr. Sirgedas pacientus var nosūtīt, zvanot uz

RAKUS speciālo tālruņa numuru (67042264, darba dienās no plkst. 8.00 līdz 16.30) vai uz TPSC Ambulatorās nodaļas reģistratūru (67514433 vai 67514414): ģimenes ārsti var pieteikt pacientus uz speciālista konsultāciju prioritāri aizdomu gadījumā par onkoloģiskām slimībām.

Tika nolemts veikt aprakstošu pētījumu par pacientiem, kas uz konsultāciju pie torakālā ķirurga nosūtīti ar “zaļā koridora” kodu. Pētījuma mērķis bija noskaidrot, cik efektīvs ir šādas paātrinātas izmeklēšanas modelis un cik no pacientiem atklāja agrīnās plaušu vēža stadijās, kad vēl bija iespējama ārstējoša operatīva terapija. Tika izstrādāts protokols, saņemta atļauja RSU ētikas komisijā un RAKUS Zinātnes daļā.

Rezultāti

Analizējot Dr. Sirgedas 2018. gada medicīniskos talonus, tika noskaidrots, ka gada laikā konsultēti 223 pacienti, kurus primārās aprūpes ārsts nosūtījis ar aizdomām par plaušu vēzi, izmantojot “zaļā koridora” kodu. 2. tabulā redzams, ka plaušu vēža diagnoze radioloģiski un/vai morfoloģiski tika apstiprināta 63 % jeb 140 pacientiem.

Visbiežāk diferenciāldiagnoze bija ar citām plaušu slimībām, 10 pacienti (5 %) tika novēroti ilgāku periodu sakarā ar neskaidras etioloģijas veidojumu plaušā, kas beigās radioloģiski vai histoloģiski tika apstiprināts kā labdabīgs. Interesanti, ka deviņiem pacientiem konstatēja granulomatozu iekaisumu — trīs no tiem tika apstiprināta aktīva plaušu tuberkuloze, vienam pacientam netuberkuloza mikobakterioze un vienam pacientam tika apstiprināta sarkoidozes diagnoze. Diemžēl plaušās ļoti bieži diseminējas citi ļaundabīgi audzēji, kas arī tika apstiprināts pētījumā: 11 pacientiem (5 %) tika apstiprinātas metastāzes plaušās (diviem pacientiem primārs nieru vēzis, trīs pacientēm primārs krūts vēzis, trīs pacientiem primārs kuņģa—zarnu trakta vēzis, viens pacients ar melanomu, vienai pacientei primārs dzemdes vēzis, vienam pacientam konstatēta metastātiska slimība ar neskaidru primāro vēzi).

Analizējot pacientus, kam tika apstiprināta plaušu vēža diagnoze, secināts, ka 114 pacienti jeb 81 % tika nosūtīti uz padziļinātu izmeklēšanu TPSC diagnozes citoloģiskai un/vai histoloģiskai verifikācijai vai ārstējošai operatīvai terapijai. 26 pacientu vispārējais stāvoklis jau ambulatorās konsultācijas laikā bija tik nopietns, ka histoloģiska diagnozes verifikācija nebija mērķtiecīga un pacientam pēc radioloģiskajiem izmeklējumiem tika apstiprināta diagnoze un rekomendēta paliatīva terapija.

No 114 pacientiem, kas tika stacionēti papildu izmeklēšanai, 95 % diagnoze tika morfoloģiski apstiprināta (3. tabula). Kopumā visbiežāk tika pierādīta plakanšūnu karcinoma (n = 46), otrs biežākais plaušu vēža veids bija adenokarcinoma (n = 36), trešais — sīkšūnu vēzis (n = 18). Lielākā daļa pacientu ar plaušu vēzi bija vīrieši (73 % jeb 102 pacienti). Analizējot pēc dzimuma, statistiski nozīmīgas atšķirības netika iegūtas — visbiežākā sievietēm apstiprinātā diagnoze bija adenokarcinoma (n = 12), vīriešiem — plakanšūnu karcinoma (n = 40). Vidējais vecums abiem dzimumiem, kad pierādīta diagnoze, bija vienāds — 69,8 gadi. Visjaunākais pacients, kam apstiprināta plaušu vēža diagnoze, bija 38 gadus veca sieviete ar histoloģiski pierādītu lielo šūnu karcinomu IV B stadijā.

Analizējot sadalījumu pa stadijām (3. attēls), redzams, ka vairums plaušu vēža gadījumu diagnosticēti vēlīnā stadijā, I un II stadijā — tikai 29 pacientiem (20,7 %). Ārstējošu torakālu operāciju veica 34 pacientiem, bet trīs pacientiem — diagnostisku operāciju diagnozes histoloģiskai verifikācijai, lai nozīmētu turpmāko terapiju. Diviem pacientiem tika konstatēts metastātisks pleirīts un paliatīvos nolūkos veikta talka pleirodēze.

Diskusija

Pasaulē kopumā plaušu vēža biežums palielinās — vīriešiem tas samazinās, bet sievietēm palielinās, tomēr Latvijā pacientu kopējais skaits no 2010. līdz 2017. gadam, spriežot pēc SPKC datiem, būtiski nemainās: 1000—1100 gadījumu gadā. Salīdzinot Latvijas datus ar pasaules datiem, [15; 16] redzams, ka ne tikai Latvijā, bet arī citās valstīs ar agrīnu plaušu vēža diagnostiku situācija ir neapskaužama, I un II stadijas plaušu vēzi atklāj tikai 20,7 % gadījumu, bet metastazējušies vēži tiek konstatēti gandrīz pusē no gadījumiem. Tas arī ir viens no iemesliem lielajai mirstībai no plaušu vēža. Salīdzinot SPKC un mūsu pētījuma datus, iegūstam ļoti līdzīgus rezultātus: I vai II stadijā vēzis bija 21 % no 140 pacientiem, 49 % gadījumu vēzis jau bija metastazējies vai pacienta stāvoklis bija tik smags, ka turpmākā izmeklēšana nebija mērķtiecīga.

Pētījumā novēroti arī gadījumi, kad pacients ar neskaidras dabas veidojumu plaušās bija ilgstoši novērots un nepareizi tika novērtēts plaušu vēža risks, tāpēc pacients pie torakālā ķirurga uz konsultāciju nonāca jau ielaistā stadijā. Mēs rekomendētu kolēģiem, kuriem ir pacients ar neskaidru veidojumu plaušā, uzticēt šo pacientu pulmonologam ar pieredzi onkoloģisko pacientu izmeklēšanā vai torakālajam ķirurgam. Ja tomēr pacients tiek novērots, tas jādara, ņemot vērā starptautiskas vadlīnijas. [17]

Noslēgumā

Kamēr Latvijā netiks ieviesta plaušu vēža sijājošā diagnostika, agrīni diagnosticēt plaušu vēzi nebūs iespējams, bet “zaļais koridors” ir labs un efektīvs veids, kā pacientu ar iespējamu plaušu vēzi paātrināti izmeklēt, diagnosticēt un, ja iespējams, operēt. Dr. Sirgedas praksē bijuši vairāki gadījumi, kad pacients, nonākot “zaļajā koridorā”, viena mēneša laikā ir bijis izmeklēts, plaušu vēža diagnoze apstiprināta un veikta izārstējoša operācija.

Tomēr tas nebūtu iespējams bez labas komunikācijas un daudzdisciplīnu komandas speciālistu sadarbības.