Eiropas Kardiologu biedrība (ESC) ikgadējā kongresā septembra sākumā ik gadu prezentē jaunas vadlīnijas konkrētām slimību grupām. Šogad piecas, starp tām — 2015. gada ESC vadlīnijas plaušu hipertensijas diagnostikā un ārstēšanā. Iepriekšējās (izdotas 2008. gadā) vairs neapkopoja mūsdienīgus šīs slimības ārstēšanas aspektus.
Plaušu hipertensija (PH) ir daudzdisciplīnu patoloģija, tā bieži var būt komplikācija lielai daļai mums zināmo sirds, plaušu parenhīmas, plaušu artēriju, sistēmisku u.c. slimību gadījumā. Gandrīz visu specialitāšu ārsti praksē var sastapties ar šo nāvējošo mazā asinsrites loka slimību. Agrākais iedalījums (primāra un sekundāra PH) nozīmi ir zaudējis. Šobrīd jaunajās vadlīnijās PH pēc patoģenēzes mehānismiem tiek iedalīta piecās apakšgrupās. Klīnicista svarīgākais uzdevums ir noskaidrot pacienta piederību konkrētajai apakšgrupai. Katrai apakšgrupai ordinējama individuāla, bieži vien specifiska terapija.
Elpas trūkums ne vienmēr ir koronārā sirds slimība
2015. gada oktobrī Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcā stacionēta paciente ar izteiktu elpas trūkumu, pat ja slodze ir minimāla, pacientes sirds mazspējas funkcionālā klase stacionēšanas brīdī — NYHA IV. Pacientei elpas trūkums pakāpeniski progresē pēdējos divos gados, vērojama lūpu cianoze, pildītas kakla vēnas, perifēra tūska.
Pēdējā gada laikā paciente atkārtoti ārstējusies novada centrālajā slimnīcā. Vairākos atkārtotos slimības izrakstos atrodamas diagnozes:
koronārā sirds slimība;
vecs miokarda infarkts;
išēmiska kardiomiopātija;
depresija.
Diagnozes precizēšanai, redzot nesakritību starp vizuālās diagnostikas izmeklējumiem un ārstējošo ārstu slēdzienu, ģimenes ārsts, pirmo reizi izmeklējot pacienti (pirmajā mēnesī jaunā prakses vietā), izvēlas viņu nosūtīt uz PSKUS.
Anamnēzes ievākšana un elektrokardiogrāfiska izmeklēšana neapstiprina datus par miokarda infarktu vai tipiskām koronāra rakstura sūdzībām, turklāt 2015. gada martā novada slimnīcā veiktās ehokardiogrāfijas slēdzienā redzams, ka pacientei vērojama sirds labo daļu dilatācija un pārslodze. Labā kambara sistoliskais spiediens (LKSS) novērtēts vismaz 75 mmHg (norma zem 30 mmHg). Trikuspidāla regurgitācija, II—III pakāpe. Sirds kreisā kambara izsviedes frakcija 60 % — tātad normāla. Kreisā kambara sieniņas bez lokālām kontraktilitātes traucējumu pazīmēm. Nozīmīgus citu vārstuļu defektus nevizualizē.
Atliek tikai minēt, kur radusies miokarda infarkta diagnoze. Šādi gadījumi gan nav retums, ka jebkuram elpas trūkumam mēdzam piedēvēt išēmisku kardiomiopātiju (klasifikācijā tādas pat nav) vai kādu no citām koronārās sirds slimības formām.
Plaušu hipertensijas definīcija
Jaunajās 2015. gada vadlīnijās plaušu hipertensiju definē kā vidējā plaušu artēriju spiediena (mean Pulmonary Artery Pressure — mPAP ) paaugstināšanos virs 25 mmHg, ko nosaka, veicot invazīvu sirds labās puses katetrizāciju. [1 ] Normāls mPAP veselam cilvēkam miera stāvoklī ir 14 ± 3 mmHg ar augšējo robežu 20 mmHg. [2 ] Savukārt klīniskais nozīmīgums mPAP starp 21 un 24 mmHg ir neskaidrs, šie pacienti būtu rūpīgi jānovēro, sevišķi, ja tie ir pirmā apakštipa riska grupā, piemēram, sistēmisko slimību, sirdskaišu, pārmantotas plaušu hipertensijas gadījumos. [3 ]
Klīniskajā gadījumā minētais LKSS ir kā sijājošais izmeklējums pirms katetrizācijas. Tas netieši norāda uz plaušu artērijas sistolisko spiedienu, kas parasti ir zemāks par plaušu artēriju vidējo spiedienu. Atcerēsimies, ka definīcijā runa ir par vidējo spiedienu, tāpēc diagnozes apstiprināšanai sirds izsviedes, plaušu artēriju rezistences aprēķiniem katetrizācija ir zelta standarta metode.
Plaušu hipertensijas klīniskās apakšgrupas
1. grupa
Plaušu arteriāla hipertensija (PAH).
2. grupa
Plaušu hipertensija saistībā ar sirds kreisās puses slimībām.
3. grupa
Plaušu hipertensija saistībā ar plaušu slimībām un/vai hipoksiju.
4. grupa
Hroniska trombemboliska plaušu hipertensija vai plaušu artēriju netrombotiska obstrukcija.
5. grupa
Plaušu hipertensija saistībā ar neskaidriem un/vai daudzfaktoru mehānismiem.
Svarīgi atpazīt, diagnosticēt un nosūtīt uz plaušu hipertensijas references centru pirmās un ceturtās grupas pacientus, jo viņiem noteikti vajadzīga patoģenētiska terapija dzīvildzes un simptomu uzlabošanai. Pie pirmās grupas (PAH) pieder dažādi klīniskie stāvokļi, par tiem tālāk rakstā.
Plaušu hipertensijas klasifikācija pēc hemodinamikas rādītājiem
Pēc dažādām mPAP , PAWP , sirds izsviedes, diastoliskā spiediena gradienta kombinācijām atšķiras PH formu hemodinamiskā klasifikācija (1. tabula). [4 ]
1. tabula
PH formu hemodinamiskā klasifikācija
Postkapilāras PH gadījumā svarīgi noteikt, vai tā ir izolēta vai kombinēta postkapilāra PH. Izolētai postkapilārai PH specifiska terapija nebūtu jāpiemēro, bet kombinētai postkapilārai PH ir iespējama specifiska terapija. Pēc 1. tabulā apkopotā varam teikt, ka specifiska terapija būtu jāizvēlas arī tiem pacientiem, kas ietilpst ne tikai prekapilāras PH grupā, bet dažkārt arī postkapilāras PH grupā — ja pacientam diagnosticē kombinētu post– un prekapilāru PH (t. s. out of proportion PH).
Plaušu arteriāla hipertensija
Termins “plaušu arteriāla hipertensija” (1. grupa jeb PAH) raksturo PH pacientu grupu ar prekapilāru plaušu hipertensiju un šādiem hemodinamikas rādītājiem: plaušu artēriju ķīlēšanās spiediens (PAWP ) ≤ 15 mmHg un plaušu vaskulārā rezistence > 3 Wood vienības, izslēdzot citu iemeslu prekapilāru PH (PH saistībā ar plaušu slimībām, hronisku trombembolisku PH vai citas retas slimības). [5 ] Pirmās un ceturtās grupas pacienti ir ļoti būtiski, jo viņiem ordinējama patoģenētiska terapija. Atsevišķos gadījumos specifiska terapija piemērojama arī pārējo grupu pacientiem.
PH klasifikācijas pirmā apakšgrupa — PAH — ietver vairākus slimības cēloņus/apakštipus, kas uzskaitīti 2. tabulā.
2. tabula
PAH cēloņi vai apakštipi
PAH kā citu slimību komplikācija
Reimatologi nereti novēro PAH kā sistēmisko slimību komplikāciju. Sistēmas sklerodermija, sistēmas sarkanā vilkēde, arī reimatoīdais artrīts, dermatomiozīts, Sjögren sindroms — šīs reimatoloģiskās slimības ir otrs biežākais plaušu arteriālās hipertensijas cēlonis (aiz idiopātiskas PAH) rietumvalstīs. Jānorāda, ka 5—12 % sistēmas sklerodermijas pacientu novēro PAH attīstību. [6 ]
Līdzās šādām biežāk sastopamām PAH formām klasifikācijā izdala un apskata arī tādas retas un specifiskas klīniskās apakšgrupas kā plaušu arteriālā hipertensija ar HIV inficētiem pacientiem. Kopš ieviesta augstas aktivitātes antiretrovirāla terapija un veiksmīgāk tiek kontrolētas oportūnistiskās infekcijas, arvien lielākai daļai ar HIV inficētu pacientu dominējošās komplikācijas ir neinfekciozi, persistējoši klīniskie stāvokļi — arī PAH. Šāda slimību kombinācija gan ir reta un Latvijā nav reģistrēti ar HIV asociētas plaušu arteriālās hipertensijas slimnieki. Tomēr infektologi praksē ar to var sastapties, jo, spriežot pēc reģistru datiem, HIV infekcijas izraisīta PAH var attīstīties apmēram 1 % šo pacientu.
Portopulmonālā hipertensija
Tāpat PAH var būt saistīta arī ar portālo hipertensiju, un šo klīnisko stāvokli svarīgi diferencēt no hepatopulmonālā sindroma. Visbiežāk portopulmonālo hipertensiju diagnosticē pacientiem ar aknu cirozi, kas ir galvenais portālās hipertensijas cēlonis. Nozīme ir arī cirozes etioloģiskajam faktoram, jo zināms, ka autoimūna hepatīta radītas aknu cirozes pacientiem ir lielāks portopulmonālās hipertensijas risks nekā pacientiem ar cirozi pēc C hepatīta infekcijas. Lai arī portālās un plaušu hipertensijas patoģenētiskā saistība joprojām nav skaidra, zināms, ka PAH attīstās 1—5 % portālās hipertensijas slimnieku. [7 ] Ir pamats uzskatīt, ka Latvijā ir šīs apakšgrupas pacientu hipodiagnostika (līdz 2015. gada novembrim diagnosticēti tikai trīs portopulmonālas PAH pacienti), tāpēc, sastopoties ar cirozes pacienta sūdzībām par samazinātu slodzes panesību un elpas trūkumu, svarīgi novērtēt PAH kā to iespējamo cēloni.
Zāļu un toksīnu inducēta slimības attīstība
Vielas, kas var provocēt vai būt tiešs iemesls slimības attīstībā, uzskaitītas 3. tabulā. Mūsu centrā diagnosticēts un kopā ar hematoloģijas speciālistiem sekmīgi ārstēts viens pacients, kam slimību bija izraisījusi tirozīna kināzes inhibitora dasatiniba lietošana. Hroniskas mieloleikozes terapijā šis medikaments ir ļoti efektīvs, tomēr ļoti retos gadījumos var izraisīt PAH. Elpas trūkuma rašanās šiem pacientiem jāizvērtē rūpīgi un vajadzības gadījumā jāveic sijājošās atlases izmeklējums PH diagnostikai — ehokardiogrāfija.
3. tabula
Vielas, kas var inducēt plaušu hipertensijas attīstību
Plaušu hipertensijas terapija
Pēdējos desmit gados plaušu hipertensijas terapijas iespējas ievērojami attīstījušās. Agrāk nāvējošā slimība dažos gadījumos kļuvusi pilnībā izārstējama. Lielākā daļa PAH medikamentu būtiski uzlabo pacienta dzīvildzi un dzīves kvalitāti. Ir pieaugusi medikamentu dažādība un iegūti papildu pierādījumi par to efektivitāti. Sākotnēji lietoto neselektīvo vazodilatatoru vietā šodien plaušu arteriālās hipertensijas medikamentozā ārstēšanā izmanto patoģenētisku terapiju, zāles, kas mazina sirdij radīto slodzi, iepumpējot asinis plaušu asinsvados. Nozīmīgi uzlabojumi ar patoģenētisku terapiju panākami pirmās (PAH) un ceturtās (hroniska trombemboliska plaušu hipertensija) grupas pacientiem, tomēr pēc noteiktām indikācijām specifiska terapija noder arī pārējo grupu pacientiem. Īsumā apskatīsim jaunajās 2015. gada vadlīnijās norādītās medikamentu grupas, ko izmanto specifiskā medikamentozā PAH terapijā to pierādītās efektivitātes dēļ slodzes tolerances un hemodinamiskā stāvokļa uzlabošanai.
Kalcija kanālu blokatori
Viena no specifiskā patoģenētiskā terapijā izmantotajām medikamentu grupām ir kalcija kanālu blokatori. Jānorāda, ka tie uzskatāmi par efektīviem relatīvi nelielai daļai pacientu — tiem, kam vazoreaktivitātes testā pierādīta mPAP krišanās par vismaz 10 mmHg vazodilatatoru ietekmē neizmainītas sirds izsviedes gadījumā. No kalcija antagonistiem plaušu hipertensijas ārstēšanai galvenokārt lieto nifedipīnu, diltiazēmu un amlodipīnu lielās devās. Ņemot vērā medikamentu efektus, pacientiem ar relatīvu bradikardiju izvēlas nifedipīnu vai amlodipīnu, bet pacientiem ar relatīvu tahikardiju — diltiazēmu.
Prostanoīdi
Spēcīgākie medikamenti, kas spēj dilatēt plaušu artērijas, ir prostanoīdu grupas medikamenti epoprostenols (ievadāms nepārtrauktas infūzijas veidā centrālajā vēnā), treprostinils (līdzīgi kā reizēm insulīns ievadāms nepārtrauktas infūzijas veidā ar speciālu sistēmu subkutāni) un iloprosts (inhalējams šīs grupas medikaments). Medikamentu dārdzības dēļ no šīs grupas šobrīd Latvijā lieto tikai inhalējamo iloprostu. To lieto gan PAH pamatterapijā, gan sevišķi efektīvs tas ir slimības dekompensācijas posmā.
Endotelīna receptoru antagonisti
Pētījumos pierādīta vazokonstriktora endotelīna sistēmas paaugstinātas aktivitātes nozīme PAH mehānismā, tāpēc patoģenētiskās terapijas nozīmīga medikamentu grupa ir endotelīna receptoru antagonisti, kas pazemina vazokonstrikcijas ierosinātāja endotelīna–1 līmeni plazmā. PAH pacientiem Latvijā ordinē duālo endotelīna receptoru blokatoru bosentanum 125 mgvai ambrisentanum 5 mg. Sākot bosentāna lietošanu, pirmajā nedēļā pacienti lieto 62,5 mg devu divas reizes dienā, pēc tam to palielina līdz uzturošajai devai 125 mg — vienai tabletei — divas reizes dienā. Ambrisentāna deva — 5 mg diennaktī, ko iespējams palielināt līdz 10 mg diennaktī. Terapijā ordinējot endotelīna receptoru antagonistus, nepieciešama ikmēneša aknu transamināžu un pilnas asinsainas kontrole, jo 5—10 % pacientu novēro ar zāļu lietošanu saistītu aknu transamināžu līmeņa pieaugumu.
Citas iespējamās blakusparādības: sāpes krūškurvī, galvassāpes, šķidruma aizture (tūskas).
Fosfodiesterāzes–5 inhibitori
Patoģenētiskai PAH terapijai vadlīnijas rekomendē arī fofodiesterāzes–5 inhibitorus. Tiem, iedarbojoties uz plaušu asinsvados sastopamo fosfodiesterāzi–5, ir izteikti vazodilatējoša, pretiekaisuma ietekme uz plaušu artērijām. Šiem medikamentiem raksturīgs arī vispārīgs asinsvadus paplašinošs efekts, tas sākumā var radīt vieglas blakusparādības, piemēram, piesarkšanu vai deguna asiņošanu. Galvenais PAH terapijā lietotais šīs grupas preparāts ir sildenafils, kura standarta deva ir 20 mg trīs reizes dienā. Devu iespējams palielināt līdz 80 mg trīs reizes dienā. Tā kā šīs grupas medikamenti neizraisa aknu rādītāju paaugstināšanos, tos ordinē arī aprakstītās portopulmonālās hipertensijas pacientiem.
Iespējama un lietderīga ir arī endotelīna receptoru antagonistu, sildenafila, kā arī prostanoīdu grupas medikamentu kombinēta lietošana. Medikamentu neefektivitātes gadījumos nepieciešama arī plaušu transplantācija.
Riociguats
Neoperējamas hroniskas trombemboliskas PH gadījumā var izmantot riociguatu — šķīstošās guanilātciklāzes inhibitoru. Operējamas hroniskas trombeboliskas PH gadījumā pacientam jāveic plaušu endarterektomija. Jāmin, ka šobrīd pasaulē sāk attīstīties arī plaušu artēriju balonangioplastijas metode.
Atgriežoties pie pacientes ar elpas trūkumu...
Veicot sirds labo daļu katetrizāciju, pacientei diagnosticēta smaga plaušu hipertensija — vidējais spiediens plaušu artērijā 55 mmHg (pacientiem, kam mPAP pārsniedz 50 mmHg, prognozējamā dzīvildze ir nepilns gads, ja netiek sākta terapija), nozīmīga plaušu vaskulārā rezistence — 13 Wood vienības (norma līdz 3 Wood ), prekapilāra plaušu hipertensija — jo plaušu kapilāru ieķīlēšanās spiediens zem 15 mmHg.
Mēģinot atšķetināt slimības iemeslu (piederību apakšgrupai), veikta arī datortomogrāfija ar kontrastvielu (sadarbībā ar P. Stradiņa KUS torakālās radioloģijas speciālistiem Dr . Zvaigzni, Dr . Krastiņu, Dr . Priedīti), pacientei atklāts plaušu hipertensijas cēlonis — hroniska plaušu artēriju trombembolija. Nekavējoties sākta antikoagulācija un specifiska PH terapija.
Datortomogrāfija plaušu artērijām, sirdij, sirds lielajiem asinsvadiem ar kontrastvielu jāveic visiem PH pacientiem, lai izslēgtu iedzimtas sirdskaites un hronisku trombemboliju.
Noslēgumā
Plaušu hipertensija ir komplicēts un daudzveidīgs klīniskais stāvoklis, kad nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja diagnostikā un ārstēšanā, kurā jāiesaistās daudzdisciplīnu komandai: kardiologam, reimatologam, pulmonologam, radiologam, plaušu un sirds ķirurgam, fizioterapeitam, psihologam, medicīnas māsai un nereti citiem speciālistiem. Šobrīd notiek darbs pie šādu komandu izveides arī mūsu universitātes slimnīcās, jo lielākās daļas reto slimību ārstēšanas stūrakmens ir daudzdisciplīnu komanda.
Reto slimību PH terapija un diagnostika iespējama tikai terciāros slimību centros — universitātes slimnīcās.
Kopsavilkums
Plaušu hipertensija ir daudzdisciplīnu patoloģija, tā bieži var būt komplikācija lielai daļai mums zināmo sirds, plaušu parenhīmas, plaušu artēriju, sistēmisku u.c. slimību gadījumā. Jaunajās vadlīnijās plaušu hipertensiju iedala piecās apakšgrupās.
Plaušu arteriālo hipertensiju reimatologi nereti novēro kā sistēmiskas slimības komplikāciju sistēmas sklerodermijas, sistēmas sarkanās vilkēdes, reimatoīdā artrīta gadījumā.
Plaušu hipertensija var būt saistīta arī ar portālo hipertensiju, un šo klīnisko stāvokli svarīgi diferencēt no hepatopulmonālā sindroma, tāpat plaušu hipertensijas attīstību var provocēt dažādas vielas un medikamenti.
Plaušu hipertensijas ārstēšanā izmanto dažādus medikamentus: kalcija kanālu blokatorus, prostanoīdus, endotelīna receptoru antagonistus, fosfodiesterāzes–5 inhibitorus un šķīstošās guanilātciklāzes inhibitoru riociguatu.
