Perihilāra holangiokarcinoma. Diagnostikas un ārstēšanas aktualitātes

Šajā rakstā apskatīsim būtiskākos diagnostikas un ķirurģiskas ārstēšanas (arī paliatīvas) aspektus. Eiropā un Ziemeļ-amerikā sastopamība aprakstīta no 0,5 līdz 2 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju, nedaudz biežāk vīriešiem. [2; 4] Lielākā daļa pacientu diagnosticēšanas brīdī ir vecāki par 65 gadiem. [1; 4]

Hilāro jeb perihilāro audzēju, kas lokalizējas kopējā aknu žultsvada bifurkācijas līmenī un ko dēvē arī par Klackina (Klatskin) tumoru (SSK–10 kods: C22.1) par godu autoram, kas to aprakstījis 1965. gadā [5], sastop apmēram 50 % gadījumu. [6] Turklāt par Klackina tumoru dēvē holangiokarcinomu aknu vadu saplūšanas līmenī neatkarīgi no tā, vai audzējs attīstījies no intrahepatiskās vai ekstrahepatiskās žults izvadsistēmas daļas. [39]

Perihilāras holangiokarcinomas pacientu prognoze ir slikta: piecu gadu dzīvildze nepilni 5 %. [1; 39] Bez ķirurģiskas iejaukšanās, kas ir vienīgā radikālā ār-stēšanas metode, no diagnozes brīža pacienti vidēji izdzīvo 24 mēnešus. [1] Klackina tumora rezekcija piecu gadu dzīvildzi uzlabo par 25—56 %. [4; 7; 8; 9; 10; 11; 26; 45; 46] Diemžēl obstruktīva dzelte, kas ir praktiski vienīgais šim audzēja veidam raksturīgais simptoms, uzskatāma par vēlīnu izpausmi, jo process bieži ir progresējis, tāpēc audzēja ķirurģiska ārstēšana ne vienmēr ir mērķtiecīga — rezecējamu gadījumu īpatsvars ir ap 50 %. Tomēr lielajos specializētajos hepato–pankreato–biliārās patoloģijas centros, kur multidisciplināras ārstu komandas ar šādiem pacientiem strādā ikdienā, rezecējamība var sasniegt 65 %. [7; 12]

Ņemot vērā Latvijas iedzīvotāju skaitu, šīs patoloģijas sastopamība nav liela, lielāko daļu pacientu diagnosticēšanas brīdī iespējams ārstēt tikai paliatīvi. Tāpēc ir būtiski šo pacientu ārstēšanu nodrošināt universitāšu slimnīcās, kur izmeklējumu rezultātus iespējams izvērtēt multidisciplināri un tādējādi izvēlēties piemērotāko taktiku, lai palielinātu potenciāli rezecējamo pacientu skaitu.

Diagnostika

Asins bioķīmiskā analīze

Asins bioķīmiskajās analīzēs perihilāras holangiokarcinomas gadījumā raksturīgas nespecifiskas holestāzes pazīmes: bilirubīna līmeņa paaugstināšanās uz galvenokārt tiešās frakcijas rēķina; paaugstināts tādu holestāzes marķieru līmenis kā sārmainā fosfatāze (SF) un gamma glutamiltranspeptidāze (GGT); var būt aminotransferāžu (AlAT, AsAT) līmeņa paaugstināšanās. [29] Holangiokarcinoma parasti izraisa nozīmīgāku kopējā bilirubīna līmeņa paaugstināšanos (virs 170 µmol/l) nekā labdabīgi obstruktīvas holestāzes iemesli (34—70 µmol/l). [9]

Radioloģiskā diagnostika

Attēldiagnostika ir holestāzes iemesla un obstrukcijas līmeņa noteikšanas standarta metode, tā ir pamatā Klackina tumora diagnostikai lielākajai daļai pacientu. [7; 48] Vēdera dobuma ultrasonogrāfija (US) ir pirmās izvēles metode pacientiem ar aizdomām par zemaknu dzelti. Hilāras holangiokarcinomas gadījumā tipiski redz intrahepatisko žultsvadu dilatāciju proksimāli no obstrukcijas aknu žultsvadu saplūšanas vai ductus hepaticus communis līmenī. [29; 48]

Obstrukcijas iemesla un procesa izplatības precizēšanai, kas dod iespēju novērtēt arī audzēja rezecējamību (nerezecējamības kritērijus skatīt tālāk) un izšķirties par ārstēšanas taktiku, jāveic augstas izšķirtspējas radioloģisks izmeklējums: datortomogrāfija (DT) vai magnētiskā rezonanse (MR)/MR holangiopankreatogrāfija (MRCP). [7] Tādas invazīvas izmeklēšanas metodes kā perkutāna transhepatiska holangiogrāfija (PTC) un endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP) ar procedūru saistītā nozīmīgā komplikāciju attīstības riska dēļ diagnostiskos nolūkos nav ieteicamas. [29; 48]

Konvencionālās DT jutība hilāras holangiokarcinomas atklāšanā ir 60—69 %, rezecējamību ar šo metodi precīzi izdodas prognozēt 44—80 % gadījumu. [7] Daudzfāžu DT izmeklējums ar kontrastvielu palielina jutību ļaundabīga procesa atšķiršanai no labdabīgiem žultsceļu obstrukcijas iemesliem. [33; 37] MR un MRCP priekšrocības pār DT ir lielāks specifiskums patoloģijas ļaundabīgā rakstura precizēšanai, labāka obstrukcijas līmeņa un aknu parenhīmas vizualizēšana, precīzāka intraduktālas izplatības izvērtēšana. [7; 51] Toties DT ir pārāka metode vaskulāras un distālas izplatības novērtēšanā. [7]

Rezecējamības kritēriju definēšanai radioloģiski jānovērtē audzēja izplatība žultsvados (klasifikācija pēc Bismuth—Corlette; 1.—3., 5. attēls) un ekstrabiliāri (metastāzes aknās, limfmezglos, peritoneāla diseminācija, distāla izplatība), reģionālo asinsvadu un aknu stāvoklis. [7; 22; 33] Lai precīzi definētu ārstēšanas taktiku un prognozi, diagnostikā jāizmanto gan DT, gan MR/MRCP, tad precīzi noteikt radioloģiskos rezecējamības kritērijus izdodas 75—90 % gadījumu.[7; 51] Ja obstruktīvās holestāzes korekcijai plāno žultsceļu stentēšanu, rezecējamības radioloģiskā novērtēšana rekomendējama pirms paredzamās invazīvās procedūras. [42; 51]

Onkomarķieri

Laboratoriski nosakāmo seruma un žults onkomarķieru spektrs ir plašs. Visvairāk pētītie ir CEA un CA 19–9, kam nav pierādīta nozīmīga jutība holangiokarcinomu diagnostikā [33; 34], taču CA 19–9 vairākos pētījumos rāda nozīmīgu specifiskumu (> 98 %). [7; 35] Klackina tumora diagnostikas vadlīnijās rekomendēta CA 19–9 noteikšana. [7] Pacientiem ar nerezecējamu holangiokarcinomu ir lielāka CA 19–9 koncentrācija nekā rezecējama audzēja gadījumā. [36]

Onkomarķiera CA 19–9 noteikšana asinīs iekļauta hilāras holangiokarcinomas diagnostiskajā minimumā kopā ar augstas izšķirtspējas radioloģisku izmeklējumu. [7]

Onkomarķiera CA 19–9 noteikšana ieteicama pēc biliāras dekompresijas, jo sākotnējais rezultāts hiperbilirubinēmijas fonā var būt neprecīzs. Jāatceras, ka 10 % pacientu audzējs nesekretē CA 19–9, radot viltus negatīvu rezultātu. [7] Viltus pozitīvs rezultāts var būt akūta holangīta pacientiem. [33]

Citi diagnostiski apsvērumi

Preoperatīvi apstiprināt diagnozi morfoloģiski neiesaka, jo perkutāna vai laparoskopiska biopsija saistīta ar lielu audzēja diseminācijas risku. [7; 22] Holangiogrāfijas un žultsceļu stentēšanas laikā iespējama materiāla paņemšana citoloģiskai izmeklēšanai, taču patiesi pozitīva atrade ir vien 40 % gadījumu. [13] Biopsija ir obligāta pirms paliatīva apstarošanas un/vai ķīmijterapijas kursa vai gadījumos, kad apsver aknu transplantāciju. [7]

Algoritms pacienta izmeklēšanai ar aizdomām par obstruktīvu holestāzi un Klackina tumoru: 6. attēlā. [48]

Ārstēšana

Pacienti, kam distālas metastazēšanās vai audzēja lokālās augšanas dēļ nav iespējams atjaunot biliārās sistēmas veselumu vai prognozētā pēcrezekcijas aknu audu funkcija būs nepietiekama, uzskatāmi par nepiemērotiem ķirurģiskai ārstēšanai. [7] Tāpēc vēlreiz vēlamies uzsvērt, ka galvenās izmeklēšanas metodes, kas ļauj izšķirties par radikālu operāciju, ir augstas izšķirtspējas DT un MR/MRCP izmeklējumi. [7; 22]

Perihilāru holangiokarcinomu par nerezecējamu definē šādi radioloģiskie kritēriji [7; 22]:

• distālu metastāžu klātbūtne;
• metastāzes limfmezglos ārpus hepatoduodenālās saites;
• bilaterāla segmentāla izplatība (4. tips pēc Bismuth—Corlette klasifikācijas) uz sekundārajiem intrahepatiskajiem žultsvadiem;
• audzējs ietver vai okludē v. portae pirms tās bifurkācijas vai a. hepatica communis; atsevišķos specializētos centros pacientiem, kam izpildās šis kritērijs, apsver rezekciju ar vaskulāru rekonstrukciju; [43; 44]
• unilaterāla aknu atrofija kopā ar audzēja kontralaterālu segmentālu duktālu izplatību vai kontralaterālu asinsvadu (v. portae, a. hepatica un to zari) iesaisti;
• unilaterāla segmentāla duktāla izplatība ar kontralaterālu asinsvadu iesaisti.

Ja neizpildās neviens no šiem kritērijiem, pacients uzskatāms par potenciāli rezecējamu un ir kandidāts ķirurģiskai holangiokarcinomas ārstēšanai.

Potenciāli rezecējamiem pacientiem rekomendējama diagnostiska laparoskopija, kad līdz 25 % gadījumu atrod metastāzes aknās vai vēderplēvē, kas iepriekš nav atklātas attēldiagnostikā. [22; 25] Ņemot vērā plašo laparoskopijas pieejamību, šobrīd to rekomendē arī radioloģiski nerezecējamu audzēju gadījumā, tādējādi izslēdzot attēldiagnostikas atrades kļūdas. [9] Tomēr visprecīzāk rezecējamība nosakāma intraoperatīvi: 20—50 % radioloģiski potenciāli rezecējamu pacientu operācijas laikā tiek atzīti par nerezecējamiem. [7; 9]

Procesā iesaistīto intra– un ekstrahepatisko žultsvadu rezekcija kopā ar ipsilaterālu hemihepatektomiju un holecistektomiju, atjaunojot biliārās sistēmas veselumu, ir radikālas ķirurģiskas ārstēšanas standarts. Pirms operācijas noteikti jāpārliecinās, ka paredzamais veselo atlieku aknu audu tilpums nav mazāks par 25—30 %. [7; 9] Nepieciešamības gadījumā preoperatīvi iespējama ipsilaterāla portālās vēnas embolizācija ar mērķi iegūt kompensatoru atlieku audu hipertrofiju, tādējādi samazinot aknu mazspējas risku pēc rezekcijas. [7; 9; 10] Operācijas laikā veicama arī limfadenektomija hepatoduodenālās saites apvidū un portālās vēnas bifurkācijas ekscīzija, ja tā iesaistīta patoloģiskajā procesā. [10] Pankreato-duodenektomija ir attaisnojama tikai pacientiem, kam šādi iespējams veidot negatīvas distālās rezekcijas līnijas.

Intraoperatīvi par nerezecējamiem atzītajiem pacientiem iespēju robežās žults drenāžas nodrošināšanai rekomendējama apejas anastomožu izveidošana. [9] Rutīnas lobus caudatus rezekciju atsevišķos centros veic visiem pacientiem ar Bismuth—Corlette 3. tipu. [22]

Pēcoperācijas staru terapija un ķīmijterapija piemērota pacientiem ar mikroskopiski pozitīvām rezekcijas līnijām un pierādītām metastāzēm limfmezglos. [7; 9]

Jāatceras, ka 10—18 % pacientu, kam veikta Klackina tumora rezekcija, operācijas materiālā histoloģiski konstatē labdabīgu žultsceļu obstrukciju. Taču, tā kā nav izteikti specifisku diagnostisko testu, kas preoperatīvi ļautu droši atšķirt labdabīgu hilāru striktūru no holangiokarcinomas, un rezekcija ir vienīgā radikālā ārstēšanas metode, jebkurš perihilārs veidojums jāvērtē kā ļaundabīgs un attiecīgi jāoperē. [10; 30]

Pacienti, kam izpildās 3.—6. kritērijs, bet ne 1.—2., ir kandidāti paliatīvai neoadjuvantai terapijai un aknu transplantācijai. [7; 24]

Pacientu piemērotību radikālai ķirurģiskai ārstēšanai nosaka ne tikai radioloģiski definētie nerezecējamības kritēriji, bet arī ar operāciju un anestēziju saistītie riska faktori: vispārējais stāvoklis, blakusslimības (īpaši aknu, plaušu un kardiovaskulārās) un to kompensācijas pakāpe. Ķirurģiska hilāras holangiokarcinomas ārstēšana saistīta ar relatīvi lielu perioperatīvu mirstību, salīdzinot ar jebkuru citu plānveida hepatobiliārās sistēmas operāciju; perioperatīvā mirstība sasniedz 5—10 %, pēcoperācijas komplikācijas (piemēram, intraabdominālu abscesu veidošanos, žults ekstravazāciju, bilomas) novēro 30—60 % pacientu. [9; 10; 22; 26] Galvenais pēcoperācijas letalitātes iemesls ir aknu mazspēja. [10] Tas nereti ir iemesls, kāpēc arī radioloģiski rezecējamiem pacientiem izvēlas neķirurģisku paliatīvu ārstēšanu.[12; 22]

Pilnu raksta versiju lasiet 2016. gada DOCTUS oktobra numurā!