Perifēro artēriju slimība (PAS) ir bieža slimība. Daļai pacientu ar PAS nav nekādu simptomu, savukārt daļai ir sāpes kājās staigāšanas laikā, šīs sāpes parasti pāriet pēc pāris atpūtas minūtēm. Slimības biežums cieši saistīts ar vecumu: PAS sastopamība ir 2,5% pieaugušo pirms 60 gadu vecuma, 8,3% 60–69 gadu vecumā un 19% cilvēku pēc 70 gadu vecuma. Vīriešiem simptomus novēro agrāk nekā sievietēm. Varbūtību, ka attīstīsies PAS, palielina šādi faktori: smēķēšana, cukura diabēts, augsts asinsspiediens un augsts holesterīna līmenis. PAS lielākoties ārstē ar medikamentiem un dzīvesveida korekciju.
Perifēro artēriju slimības izplatība un riska faktori
Apakšējo ekstremitāšu perifēro artēriju slimība ir trešajā vietā (aiz koronāro artēriju slimības un insulta) aterosklerotisko sirds-asinsvadu slimību saslimstības struktūrā. Pētījumā perifēro artēriju slimības izplatību salīdzināja valstīs ar augstu un vidēju/zemu ienākumu līmeni, izvērtēja riska faktorus iedzīvotājiem dažādos reģionos.
Metodes
Tika veikta sistemātiska literatūras analīze par perifēro artēriju slimības izplatību, perifēro artēriju slimība tika definēta kā potītes brahiālais indekss zemāks vai vienāds ar 0,90. Lai noteiktu vecuma un dzimuma specifisko izplatības rādītāju valstīs ar augstu vai vidēju/zemu ienākumu līmeni, tika izmantota epidemioloģiskā modelēšana. Pēc iedzīvotāju skaita tika aprēķināta globālā perifēro artēriju slimības izplatība. Riska faktoru noteikšanai tika rēķinātas izredžu attiecības (OR).
Rezultāti
Pētījuma iekļaušanas kritērijiem atbilda 34 pētījumi (22 pētījumi bija veikti valstīs ar augstu ienākumu līmeni, 12 pētījumi valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni). Sistemātiskajā apskatā iekļāva informāciju par 112 027 dalībniekiem, no kuriem 9347 bija perifēro artēriju slimība. Dzimumam specifiskais izplatības rādītājs pieauga līdz ar vecumu, gan vīriešiem, gan sievietēm tas bija līdzīgs kā valstīs ar augstu, tā vidēju/zemu ienākumu līmeni. Izplatības rādītājs valstīs ar augstu ienākumu līmeni 45-49 gadu vecumā bija 5,28% (95% TI [3,38-8,17%]) sievietēm un 5,41% (95% TI [3,41-8,49%]) vīriešiem, savukārt vecumgrupā 85-89 gadi izplatība bija 18,38% (95% TI [11,16-28,76%]) sievietēm un 18,83% (95% TI [12,03-28,25%]) vīriešiem. Interesanti, ka vīriešiem valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni bija mazāki izplatības rādītāji nekā vīriešiem valstīs ar augstu ienākumu līmeni (2,89%; 95% TI[1,04-4,07%]) 45-49 gadu vecumā un 14,94%; 95% TI [9,58-22,56%] 85-89 gadu vecumā). Valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni sievietēm izplatības rādītāji bija lielāki nekā vīriešiem, īpaši jaunākās vecumgrupās (6,31%; 95% TI [4,86-8,15%] 45-49 gadu vecumā).
Smēķēšana ir nozīmīgs perifēro artēriju slimības riska faktors gan valstīs ar augstu, gan vidēju/zemu ienākumu līmeni, valstīs ar augstu ienākumu līmeni smēķētājiem ir 2,72 reizes (95% TI [2,39-3,09]) lielākas izredzes, ka attīstīsies perifēro artēriju slimība, nekā nesmēķētājiem, savukārt valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni šīs izredzes ir 1,42 (95% TI [1,25-1,62]). Vēl nozīmīgi riska faktori ir cukura diabēts (1,88; 95% TI [1,66-2,14]) pret 1,47; 95% TI [1,29-1,68]), arteriālā hipertensija (1,55; 95% TI [1,42-1,71] pret 1,36; 95% TI [1,24-1,50]) un hiperholesterinēmija (1,19; 95% TI [1,07-1,33] pret 1,14; 95% TI [1,03-1,25]).
Kopumā 2010. gadā pasaulē 202 miljoniem cilvēku bija perifēro artēriju slimība, 69,7% no tiem dzīvoja valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni. Tiek prognozēts, ka tuvākajā desmitgadē pacientu skaits ar perifēro artēriju slimību pieaugs par 28,7% valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni un par 13,1% valstīs ar augstu ienākumu līmeni.
Secinājums
21. gadsimtā perifēro artēriju slimība kļūst par globālu problēmu. Valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni būtu jāsadarbojas valsts, nevalstiskām un privātām organizācijām, lai risinātu sociālās un ekonomiskās slimības sekas un izvērtētu un pieņemtu labākās stratēģijas optimālai slimības profilaksei un ārstēšanai.
Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Deneneberg O, McDermott MM, Norman PE, Sampson UKA, Williams LJ, Mensah GA, Criqui MH. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. The Lancet, Early Online Publication, 1 August 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0
Komentē Dr. med. D. Krieviņš:
"Perifēro artēriju slimība ieņem stabilu vietu iedzīvotāju dzīves kvalitātes mazināšanā un invaliditātē. Pētījums labi iezīmē šīs slimības globālo tendenci, kas nav atkarīga no valsts ekonomiskā stāvokļa. Fakts, ka vīriešiem valstīs ar vidēju/zemu ienākumu līmeni bija mazāki izplatības rādītāji nekā vīriešiem valstīs ar augstu ienākumu līmeni, varētu būt skaidrojams ar to, ka viņi vienkārši nenodzīvo tik ilgi. Viņi jau ir miruši ar koronāro slimību, insultu vai onkoloģiskām slimībām, kas izplatības ziņā ir biežākas. Autori nav pētījuši, bet būtu interesanti aplūkot ārstēšanas metožu atšķirības pārticības ziņā dažādās valstīs. Ja Latvijā, kur ir viens no smieklīgākajiem finansējumiem perifēro asinsvadu ārstēšanai Eiropā, un valstīs ar mazāku finansējumu medicīnai modernas ārstēšanas metodes (asinsvadu angioplastiku, stentēšanu, rotoblatoru u.c.) un modernas konservatīvās ārstēšanas metodes izmanto maz, tad "vecajā Eiropā" tā ir ikdienas prakse. Tas neapšaubāmi ietekmē arī izplatības rādītājus. Latvijā katru gadu šīs slimības dēļ veic 600-800 kāju amputācijas. 2012. gadā Latvijas asinsvadu ķirurgi veica vairāk nekā 1600 operāciju un endovaskulāru manipulāciju, lai ārstētu perifēro asinsvadu slimības. Lai amputāciju skaits samērotos ar Eiropas vidējiem rādītājiem, finansējums perifēro asinsvadu slimību ārstēšanai būtu jāpalielina par 70-80%."
Profilakses aspekti perifēro artēriju slimībai
Ateroskleroze ir būtiski saistīta ar perifēro artēriju slimības (PAS) attīstību. Lielākā daļa zināmo aterosklerozes riska faktoru jāņem vērā arī attiecībā uz PAS.
Gan ietekmējamie, gan neietekmējamie riska faktori skar PAS patofizioloģiju. Neietekmējamie riska faktori ir vīriešu dzimums, vecums virs 50 gadiem, afroamerikāņu rase un asinsvadu slimības ģimenes anamnēzē.
Smēķēšana
Cigarešu smēķēšana ir galvenais cēlonis PAS attīstībā un progresēšanā. PAS diagnozi smēķētājiem konstatē vidēji 10 gadus agrāk nekā nesmēķētājiem. Ir arī pētījumi, kas apstiprina: ja smēķēšanu pārtrauc, samazinās iespējamība saslimt ar PAS. Šī saistība ir vēl ciešāka, ja pacients jau cieš no mijklibošanas. Ja pacients turpina smēķēt, mijklibošanas simptomi pasliktinās un palielinās varbūtība, ka būs nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ieguvumi no smēķēšanas pārtraukšanas tiek novēroti jau īsi pēc smēķēšanas pārtraukšanas, īpaši tas attiecas uz saslimstību ar sirds-asinsvadu sistēmas slimībām un mirstību no tām. Nikotīnu aizvietojošā terapija ir diezgan efektīva smēķēšanas pārtraukšanā. Smēķēšanas pārtraukšana ir viena no izmaksu efektīvākajām profilakses metodēm, lai novērstu sirds-asinsvadu slimību notikumus.
Hiperlipidēmija
Ir pārliecinoši pierādījumi, ka dislipidēmija ir PAS cēlonis un pasliktina PAS norisi. Pierādīts, ka pacienti, kas lieto holesterīna līmeni pazeminošus medikamentus, retāk slimo ar PAS. Zema blīvuma lipoproteīnu mērķa līmenis ir zem 2,59 mmol/l asimptomātiskiem PAS pacientiem bez citām sirds-asinsvadu slimību klīniskajām izpausmēm un zem 1,8 mmol/l pacientiem ar sirds-asinsvadu sistēmas slimībām.
Holesterīna līmenis vispirms jākoriģē ar izmaiņām dzīvesveidā, tikai tad ar medikamentiem. Pacientiem jāiesaka maztauku diēta un regulāras fiziskās aktivitātes. Ja dzīvesveida izmaiņas nedod gaidīto rezultātu, jāsāk lietot medikamenti. Statīniem ir arī pretiekaisuma īpašības, tie mazina aterosklerotisko plāksnīšu izmēru, tie ir pirmās izvēles medikamenti. Pacientiem ar PAS statīni pagarina bezsāpju periodu staigāšanas laikā.
Nevajadzētu aizmirst papildus statīnu terapijai izrakstīt arī Q10 preparātus, jo, lai pazeminātu holesterīna līmeni, statīni bloķē aknu enzīmu - HMG-CoA reduktāzi, kas ir būtiska arī Q10 ražošanai organismā. Pazeminoties Q10 līmenim, rodas dažādas nevēlamas blakusparādības: muskuļu sāpes un vājums, nogurums, galvassāpes, sirds un aknu bojājumi. Jau laikus pacientam papildus statīnu terapijai izrakstot Q10 preparātus, no šīm blakusparādībām iespējams izvairīties.
Fibrāti ordinējami cilvēkiem, kas nepanes terapiju ar statīniem, lai pazeminātu triglicerīdu līmeni un paaugstinātu augsta blīvuma lipoproteīdu līmeni. Dažos pētījumos pierādīts, ka fibrāti uzlabo arī insulīna rezistenci.
Hipertensija
Hipertensija ir neatkarīgs PAS riska faktors. Izolēta sistoliskā hipertensija ir saistīta ar aterosklerozes progresēšanu. Pat neliela asinsspiediena pazemināšana var mazināt koronārās sirds slimības, insulta un kopējās mirstības risku attiecīgi par 16%, 30% un 40%. Mērķa asinsspiediens ir zem 140/90 mmHg, izņemot pacientus ar cukura diabētu un nieru nepietiekamību, kam mērķa asinsspiediens ir 130/80 mmHg.
Pēc Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām tiazīdi un AKE inhibitori ir pirmās izvēles medikamenti. Šiem medikamentiem ir arī ieguvumi pacientiem ar PAS. Ja pacientiem ar PAS ir kontrindikācijas AKE lietošanai, nākamās izvēles preparāti ir bēta blokatori.
Cukura diabēts
Pacientiem ar cukura diabētu ir gandrīz četras reizes augstāks PAS attīstības riska līmenis nekā pacientiem bez cukura diabēta. Cukura diabēta pacientiem mijklibošanas izplatība ir divas reizes lielāka nekā vispārējā populācijā. HbA1c palielinoties par 1%, PAS risks palielinās par 26% un mirstības risks pieaug par 28%. Šī saistība nav atkarīga no vecuma, asinsspiediena, holesterīna līmeņa un smēķēšana statusa. Tā kā pacientiem ar cukura diabētu ir nozīmīgāks infekciju un neiropātijas risks, viņiem biežāk novēro arī PAS komplikācijas un biežāk veic ekstremitāšu amputāciju nekā pacientiem bez cukura diabēta. Insulīna rezistence bez cukura diabēta PAS riska līmeni paaugstina par 40-50%.
Ārstēšanas mērķis ir HbA1c līmenis zem 7% vai pat zem 6%, bet tikai tad, ja šo mērķi var sasniegt bez hipoglikēmijas epizodēm.
Kā hiperlipidēmijas gadījumā, tā arī cukura diabēta gadījumā ļoti liela nozīme ir dzīvesveida korekcijai, un tikai tad, ja ar dzīvesveida izmaiņām glikozes līmeni pazemināt neizdodas, jāordinē medikamenti.
Dzīvesveida izmaiņas
Dzīvesveida izmaiņas (smēķēšanas pārtraukšana, diētas izmaiņas un fiziskās aktivitātes) vēl arvien ir izmaksu efektīvākā iejaukšanās komplikāciju profilaksei pacientiem ar PAS. Pat neliels svara samazinājums var uzlabot insulīna rezistences, dislipidēmijas un asinsspiediena kontroli.
Diēta
Izmaiņām diētā būtu jānotiek saskaņā ar uzturvielu nepieciešamību un blakus slimībām. Amerikas Diabēta asociācijas vadlīnijās teikts, ka pacientiem jāiesaka diēta ar zemu ogļhidrātu un tauku saturu. Piesātinātajiem taukiem būtu jāveido nepilni 7% no kopējā uzņemto kaloriju daudzuma. Ikdienas uzturā jāiekļauj 14 g/1000 kcal šķiedrvielu, uzturā jālieto pilngraudu produkti.
Alkohola lietošana jāierobežo līdz 1 dzērienam dienā sievietēm un 2 dzērieniem vīriešiem.
Pacientiem ar hipertensiju jāsamazina sāls daudzums uzturā.
Fiziskās aktivitātes
Cilvēkiem bez mijklibošanas simptomiem ieteicamas fiziskās aktivitātes vismaz 150 minūtes nedēļā ar sirds ritmu 50-70% no vecuma maksimālās normas.
Pacientiem ar PAS jātrenējas trīs reizes nedēļā tādā līmenī, lai mijklibošana kļūtu mērena. Uzlabojumi parasti ir jau pēc 3 mēnešiem.
Hiperhomocisteinēmija
Plaši tiek runāts par hiperhomocisteinēmijas un aterosklerozes saistību. Tas, iespējams, ir spēcīgāks PAS riska faktors nekā koronāro artēriju slimība, bet tas nav pierādīts pilnīgi visos pētījumos. Augsts homocisteīna līmenis ir vairāk nekā 30% PAS pacientu, bet pētījumos nav pierādīts, ka, pazeminot homocisteīna līmeni, samazinātos mirstība no sirds-asinsvadu sistēmas slimībām. Lai izvērtētu homocisteīna līmeņa pazemināšanas nozīmi, jāveic papildu pētījumi.
Iekaisums
Vairākos pētījumos pierādīts, ka paaugstināts iekaisuma marķieru līmenis saistīts ar nozīmīgāku aterosklerozes un kardiovaskulāro notikumu risku. C reaktīvais olbaltums, fibrinogēns, monocītu skaits un plazmas audu faktors ir pierādīti kā restenozes faktori prognozē pēc revaskularizācijas. No visiem šiem faktoriem C reaktīvais olbaltums ir spēcīgākais neatkarīgais riska faktors PAS attīstībai un restenozei. Ir pierādīts, ka statīnu lietošana pazemina C reaktīvā olbaltuma līmeni pacientiem ar PAS.
Terapija ar antiagregantiem
Aspirīns
Aspirīna lietošana statistiski nozīmīgi mazina PAS progresēšanu. Pacientiem ar PAS un kardiovaskulāru vai cerebrovaskulāru slimību aspirīns jālieto 75-325 mg dienā. Pētījumos pierādīts, ka pacientiem ar PAS, kuri lieto aspirīnu, mazinās nepieciešamība pēc revaskularizācijas procedūrām. Ja pēc revaskularizācijas lieto aspirīnu, restenoze nepieciešama retāk.
Klopidogrels, tiklopidīns un prasugrels
Šie medikamenti ir efektīvi pacientiem ar aspirīna nepanesību.
Pētījumos pierādīts, ka klopidogrels mazina miokarda infarkta, insulta un ar nāvi saistītu sirds-asinsvadu sistēmas slimību risku pacientiem ar PAS. Dažos pētījumos pierādīts, ka išēmisku notikumu kontrolē klopidogrels ir pārāks par aspirīnu.
Nozīmīgā trombocitopēnijas un neitropēnijas riska dēļ tiklopidīnu mūsdienās izmanto reti.
Prasugrels mazina trombotisku notikumu risku tiem pacientiem ar akūtiem koronāriem notikumiem, kam veic perkutānu koronāru operāciju.
Cilostazols
Cilostazolu var izmantot kā papildu terapijas līdzekli pacientiem ar PAS. Tomēr tas nevar aizvietot terapiju ar aspirīnu vai klopidogrelu. Tas nemazina saslimstību ar sirds-asinsvadu sistēmas slimībām vai mirstību, bet tas palīdz mazināt mijklibošanas simptomus un pagarināt noejamo distanci pacientiem ar PAS.
Kombinētā terapija
Lai gan pierādīts, ka aspirīna un klopidogrela kombinācija ir efektīva pacientiem ar akūtu koronāro sindromu, tomēr pacientiem ar PAS šī kombinācija nav pierādīta kā efektīvāka par abu šo medikamentu lietošanu monoterapijā.
Kombinētā terapija ar aspirīnu un dipiridamolu pierādīta kā efektīvāka nekā aspirīna monoterapija, palēninot PAS progresēšanu. Tomēr šie ieguvumi pierādīti nelielos pētījumos; lai šos rezultātus validētu, nepieciešami lieli pētījumi.
Ārstēšana ar trim medikamentiem (aspirīns, klopidogrels un dipiridamols) pētīta insulta profilaksē. Nepieciešami atsevišķi pētījumi par šīs medikamentu kombinācijas efektivitāti PAS pacientiem.
Antikoagulanti
Šobrīd nav rekomendāciju par antikoagulantu lietošanu pacientiem ar PAS kardiovaskulāro notikumu profilaksei. Ātriju fibrilācija ir neatkarīgi saistīta ar sliktāku iznākumu pacientiem ar PAS. Pacientiem ar ātriju fibrilāciju un PAS noteikti jālieto antikoagulanti, lai mazinātu išēmisku notikumu risku.
Citi medikamenti
Pentoksifilīns
Pentoksifilīns bija pirmais medikaments, kas tika apstiprināts mijklibošanas simptomu ārstēšanai. Tas ir tikai nedaudz efektīvāks par placebo. Cilostazols ir efektīvāks par pentoksifilīnu. Pacientiem ar nopietniem mijklibošanas simptomiem, kuriem ir kontrindikācijas cilostazola lietošanai, iesaka lietot pentoksifilīnu.
Naftidrofurils
Naftidrofurils ir 5-hidroksitriptamīna-2 receptors, kas ir efektīvāks par placebo mijklibošanas simptomu uzlabošanā. Tas uzlabo arī vazomotoros simptomus pacientiem ar PAS un cukura diabētu.
Prostaglandīns E1
Pētījumos pierādīts, ka prostaglandīns E1 (PGE-1) uzlabo dzīves kvalitāti pacientiem ar PAS. PGE-1 izraisa vazodilatācijas efektu, palielinot ciklisko adenozīna monofostāfu, samazinot kalcija jonus šūnās un atslābinot asinsvadu gludo muskulatūru; tādā veidā atvieglojot staigāšanu. PGE-1 pagarina staigāšanas laiku bez sāpēm un noieto attālumu.
Kopsavilkums
PAS izplatība pieaug satraucošā ātrumā. Ar to saistītās saslimstības un mirstības dēļ vairāk uzmanības jāpievērš profilaksei un agrīnai ārstēšanai. Ir vairāki riska faktori, kas veicina PAS attīstību, un daudzi no šiem faktoriem ir ietekmējami. Ir aizvien vairāk pierādījumu tam, ka šīs slimības primārā un sekundārā profilakse ir ārkārtīgi svarīga.
Aggarwal S, Loomba RS, Arora R. Preventive Aspects in Peripheral Artery Disease. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2012; 6(2): 53-70.
Komentē Dr. med. D. Krieviņš:
"Agresīva koronāro asinsvadu ārstniecība ievērojami uzlabojusi arī perifēro asinsvadu stāvokli pacientiem. Pacients ir viens vesels, tāpēc antiagreganti, statīni, hipertensijas koriģēšana, diabēta adekvāta ārstēšana un virkne citu aterosklerozes primārās un sekundārās profilakses metožu ir efektīvas un mazina saslimstību ar perifēro asinsvadu slimībām, patoloģijas smagumu. Ir pierādīts, ka pacientiem ar PAS 40-60% gadījumu tiek konstatēta koronāro un cerebrālo asinsvadu patoloģija. Līdz ar to duālā terapija attiecīgo indikāciju gadījumā ir pārāka par aspirīna monoterapiju. Iespējams, ka turpmākie pētījumi pierādīs, kurām PAS slimnieku grupām duālā terapija ir indicēta. Pašlaik asinsvadu ķirurgi to ordinē vai nu pēc kardiologu izstrādātajām vadlīnijām (ja ir koronāra patoloģija), vai pēc savas empīriskās pieredzes pacientiem ar sliktu apakšstilba perifēro asinsvadu stāvokli, vai arī pēc endovaskulāras iejaukšanās
Tomēr būtu jāuzsver vēl daži svarīgi faktori. Perifēro asinsvadu slimības klīniskās izpausmes lielā mērā atkarīgas no bojātā asinsvada un kolaterālēm. Labākais veids, kā attīstīt kolaterāles, ir fiziska slodze. Vairākos pētījumos pierādīts, ka pastiprināta slodze - staigāšana 3-4 reizes nedēļā pa 30 minūtēm, kad kājās parādās sāpes, ievērojami saīsina mijklibošanas attālumu. Otrs faktors - savlaicīga diagnostika. Īpaši pēdējos gados asinsvadu ķirurgi atkal novēro smagākus un komplicētākus gadījumus, kas saistāmi ar to, ka pacienti pie ģimenes ārsta un speciālista dodas novēloti. Latvijā nākotnē būtu jāattīsta šīs hronizējošās un invalidizējošās patoloģijas agrīnas diagnostikas sistēma. Ar vienkāršām skrīninga metodēm (pulsa novērtēšana, potītes-brahiālais indekss) var laikus ārstēt pacientus, tādējādi samazinot kāju amputāciju skaitu un izvairoties no ļoti dārgām ķirurģiskas ārstēšanas metodēm. Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas asinsvadu ķirurgi pacientus konsultē katru darbdienu."
