Pēdu mikožu komplicētās formas. Klīniski ārstnieciskie aspekti

Pēdu mikozes sinonīms ir Tinea pedum. Biežākie šīs slimības ierosinātāji ir dermatofīti: Trychophyton rubrum, Trychophyton mentagrophytes vai interdigitale, Epidermophyton floccosum, retāk raugveida Candida ģints sēnītes.

Epidemioloģija un patoģenēze

Dermatofīti ir slima cilvēka ādas nolobošā virsējā raga slāņa zvīņās vai naga gabaliņos. Visbiežāk inficēšanās notiek pirtīs, dušas telpās, vannā, baseinos, sporta zālēs, ar inficētiem apaviem. Liela nozīme dermatofītu infekcijas izplatībā ir arī inficēšanai ģimenes lokā, kad saslimušais ģimenes loceklis neievēro personīgo higiēnu. Tradicionālie riska faktori:

• silts, mitrs klimats,
• slēgti apavi,
• svīšana.

Visbiežāk ar slimības ierosinātāju inficējas, basām pēdām ejot pa inficētu virsmu. Sēnīšu artrosporas dzīvotspēju cilvēka ādas zvīņās saglabā vismaz divpadsmit mēnešus.

Pēdu mikozes klīnisko simptomu attīstību sekmē arī šādi faktori:

• sviedru atdales traucējumi (hiperhidroze, hipohidroze vai anhidroze),
• funkcionāli apakšējo ekstremitāšu asinsvadu traucējumi,
• sīkas pēdu ādas traumas,
• plakanā pēda,
• šauras pēdas pirkstu starppirkstu spraugas,
• ilgstoša gumijas un mitru apavu valkāšana,
• organisma imunoloģiskās reaktivitātes samazināšanās, nereti arī nervu sistēmas un endokrīnās sistēmas funkciju traucējumi,
• ierosinātāju virulento celmu palielināšanās.

Pēdu mikozi biežāk konstatē 20—50 gadu vecumā, taču slimība nereti sākas arī pusaudžiem un gados jauniem cilvēkiem, biežāk slimo vīrieši. Slimības gaita var būt no dažiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem. Visbiežāk pacienti subjektīvi atzīmē niezi, bet gadījumos, kad sēnīšinfekcijai pievienojas bakteriālā infekcija, — sāpes.

Klīniskie varianti un diferenciāldiagnoze

Pēdas pirkstu starppirkstu dermatofītija

Šo klīnisko variantu konstatē visbiežāk. Nereti pacienti šo variantu pat īsti nepamana un pie ārsta dodas jau slimības vēlākās stadijās. Ja skarta āda starp pēdas pirkstiem, tad var būt slimības sausā forma (skvamozā; zvīņojošā) un izsitumu (intertriginozā). Skvamozās formas galvenie klīniskie simptomi ir lobīšanās ar iespējami nedaudz macerētu virsmu. Intertriginozās formas gadījumā ir hiperkeratoze un epidermas raga slāņa macerācija, neliela epidermas atslāņošanās, plaisas.

Visbiežākā lokalizācija — starpa starp pēdas piekto un ceturto pirkstu. Var būt skarti arī tuvākie pēdu ādas rajoni. Šī forma jādiferencē no eritrazmas,impetigo, starppirkstu kandidozes un infekcijas, ko var izraisīt Pseudomona aeruginosa.

Pēdas dermatofītija

Raksturīgās klīniskās pazīmes ir zvīņošanās un hiperkeratoze, tāpēc dermatoloģiskajā praksē šo variantu dēvē arī par skvamozi hiperkeratotisko formu. Šis klīniskais variants nereti noris vienlaicīgi ar ādas atopiskām slimībām, piemēram, atopisko dermatītu.

Klīniski ir eritēma ar skaidri izteiktām robežām un sīkiem papuloziem elementiem malās, miltveida lobīšanās, hiperkeratoze. Biežākā lokalizācija ir pēdas velve un tās sānu virsmas (atgādina mokasīntipa apavu vai baleta kurpīti). Bojājuma perēklis var aptvert visu pēdas virsmu vai izplatīties laterāli uz pēdas sānu virsmām. Parasti skartas abas pēdas, retāk — viena. Pēdas dermatofītija jādiferencē no psoriāzes, dishidrotiskās ekzēmas, atopiskā dermatīta, alerģiskā kontakta dermatīta, keratodermijas.

Dishidrotiskā dermatofītija

Salīdzinoši retāk par citiem klīniskajiem variantiem. Raksturīgs izteikts iekaisums, ārpus pēdas pirkstu ādas krokām veidojas vezikulas un sīki pūslīši, kas satur caurspīdīgu šķidrumu. Strutas liecina par Staphylococcus aureus superinfekciju. Pēc pūslīšu atvēršanās veidojas erozijas ar nevienmērīgām malām.

Biežākā lokalizācija ir pēda, pēdas mediālā virsma, starppirkstu spraugas. Ir pierādīts, ka patoģenētiski šis klīniskais variants līdzīgs alerģiskajam kontakta dermatītam (reakcija uz dermatofītu antigēniem). Jādiferencē no bullozā impetigo, alerģiskā kontaktdermatīta, dishidrotiskās ekzēmas, citām pūšļu dermatozēm.

Dziļā dermatofītija

Klīniskais variants attīstās kā starppirkstu dermatofītijas komplikācija. Šajā gadījumā macerācija un bakteriālās infekcijas pievienošanās izraisa dermas bojājumu un izčūlošanos. Izsitumi, kas raksturīgi starppirkstu dermatofītijai, izplatās pa visu pēdu un tās virspusi.

Dermatofitīdi

Attīstās vezikulāri izsitumi uz rokas pirkstu un plaukstu ādas pacientiem ar dishidrotisko pēdu dermatofītiju. Iespējama arī Candida spp., Pseudomona aeriginosa, Staphylococcus aureus un Streptococcus pyogenes superinfekcija.

Slimības gaita un prognoze

Pēdu mikozei raksturīga hroniska gaita un paasināšanās siltā laikā. Bojāta āda ir ieejas vārti bakteriālai infekcijai. Nereti konstatē pēdu mikozes komplikācijas limfadenīta, erysipelas un flegmonas veidā. Šādas komplikācijas īpaši raksturīgas pacientiem, kam bijušas kāju zemādas vēnu operācijas (piemēram, vēnas fragmenta paņemšana koronārai šuntēšanai) vai ir limfedēma. Ja neizvēlas atbilstīgu pēdu mikozes profilaksi, attīstās slimības recidīvi.

Pēdas sēnīšu infekcijas un cukura diabēts

Pēdas mikozi bieži konstatē cukura diabēta pacientiem. Slimības attīstību veicina asinsvadu pārmaiņas un organisma samazinātā aizsargspēja pret dažādām infekcijām. Pārmaiņas asinsvados ir mikroangiopātiju un makroangiopātiju veidā.

• Mikroangiopātiju gadījumā ir endotēlija šūnu proliferācija un mukopolisaharīdu nogulsnēšanās. Izmeklējot naga valnīti, konstatē paplašinātus asinsvadus. Naga valnīša krāsa šajā gadījumā ir zilgansārta (cianotiska).
• Makroangiopātiju gadījumā ir perifēro artēriju skleroze, kas ir iemesls aukstiem kāju pirkstiem, distrofiskām pārmaiņām nagā un plānai kāju pēdu ādai.

Cukura diabēta slimnieku organisms pastiprināti veido iekaisumu veicinošus citokīnus. Taču leikocītu hemotakse un fagocitozes spēja ir samazināta un tāpēc viegli pievienojas infekcijas. Turklāt infekcijas pievienošanos var veicināt asinsvadu pārmaiņas un ketoacidoze. [1] Pacientiem ar cukura diabētu bieži konstatē sekundāru piodermiju, kandidozi un virspusējās dermatomikozes. Dažkārt Candida infekcija ir iemesls pacienta tālākai izmeklēšanai, pārbaudot glikozes līmeni asinīs.

Pēdas sēnīšu infekciju konstatē trešdaļai cukura diabēta pacientu, un tā palielina diabēta pēdas attīstības risku. Diabēta pēda ir būtisks cukura diabēta slimnieku invaliditātes un pat mirstības iemesls. [4; 5] Nereti cukura diabēta pacientiem ir pavājināta jušana, tāpēc ir grūtības savlaicīgi atklāt pēdas ādas bojājumu.

Šiem pacientiem ir arī lielāka varbūtība, ka attīstīsies sēnīšinfekcijas komplikācijas. Pēdu mikožu izraisītā ādas sabiezēšanās un plaisāšana var būt ieejas vārti sekundārai infekcijai, kas sekmē diabētisko čūlu attīstību pēdā. Šīs čūlas ievērojami palielina gangrēnas risku, tālāk iespējama jau kājas amputācija.

Arī onihomikoze (nagu sēnīšu infekcija) diabēta slimniekiem nav tikai kosmētiska problēma un var izraisīt nozīmīgas komplikācijas. Publikācijās lasāms, ka cukura diabēta pacientiem, kas slimo ar onihomikozi, ir apmēram trīsreiz lielāks diabētisko čūlu un gangrēnas attīstības risks nekā cukura diabēta pacientiem, kam nagu sēnīšinfekcijas nav. [4]

Diabēta pacientiem iespējamas pēdu sēnīšu infekcijas komplikācijas, piemēram, paronīhija, celulīts, osteomielīts. Šiem pacientiem dermatofītu pēdu infekcija var izraisīt roku ekzēmu (dermatofitīdi), saasināt bronhiālo astmu un alerģiskas reakcijas. [6] Cukura diabēta pacientiem, kas slimo arī ar onihomikozi, biežāk skarti kāju 1. un 5. pirksta nagi. Bojātie nagi no brīvās malas sabiezē, lūst un drūp. Nagi ir trausli, ar izmainītu krāsu (dishromija) — tie ir dzeltenīgi. Nagu plātnīte var būt atdalījusies no naga gultnes (oniholīze) (1., 2. attēlā). Komplicētākos gadījumos var būt totāla distrofiska onihomikoze: nagi ir sāpīgi, iešana — apgrūtināta. Kandidozi biežāk konstatē pēdas pirkstu starpās un ap nagiem, dēvē par paronīhiju (naga valnīša apsārtums, pietūkums, sāpīgums).

Diagnostiskie principi

Pēdu mikozes diagnozi apstiprina laboratoriski. Materiālu mikroskopē ar kālija sārma (KOH) šķīdumu, analizē kultūrdiagnostiku (uzsējumu). Lai konstatētu slimības ierosinātāju, svarīgi pacientu pareizi sagatavot izmeklējumam: vismaz nedēļu pirms materiāla paraugņemšanas pacients nedrīkst lietot lokālus ārstniecības līdzekļus un divas dienas pirms paraugņemšanas nedrīkst mazgāt kāju un pēdu ādu ar ziepēm. Šo noteikumu neievērošana var būt iemesls viltus negatīvam rezultātam. Sēnītes kultūras izmeklējuma rezultātu ārsts parasti saņem pēc četrām nedēļām.

Ārstnieciskie principi un profilakse

Ordinējamā terapija pēdu mikožu gadījumā atkarīga no kultūrā identificētā ierosinātāja, infekcijas smaguma, kā arī iepriekšējās ārstēšanas. Candida spp. pacienti ar cukura diabētu lokālai terapijai var lietot pretsēnīšu krēmus un ziedes, kas satur nistatīnu, imidazolu, ekonazolu, izokonazolu. Gadījumos, kad lokālā terapija nav bijusi efektīva, izraksta flukonazolu per os 150 mg nedēļā 2—6 nedēļas. Svarīgi ir kontrolēt cukura līmeni asinīs. Itrakonazolu nav ieteicami lietot diabēta pacientiem medikamenta izraisīto blakņu dēļ.

Dermatofītu infekcijas ārstēšanai izmanto lokālās terapijas līdzekļus, kas satur itrakonazolu, terbinafīnu un flukonazolu. Terbinafīna krēms rekomendēts kā pirmās izvēles līdzeklis virspusējas ādas infekcijas gadījumā. To uzklāj uz skartās ādas, ietverot 2 cm no apkārtējās veselās ādas. Lokālo terapiju turpina vēl vismaz nedēļu pēc klīnisko simptomu izzušanas. Gadījumos, kad vēlama sistēmiska terapija, ordinē terbinafīnu (250 mg tableti reizi dienā 1—2 nedēļas) vai itrakonazolu pulsa terapijas veidā 400 mg dienā (200 mg divreiz dienā) vienu nedēļu. Pacientiem ar cukura diabētu sistēmiskās terapijas nepieciešamības gadījumā iesaka lietot terbinafīnu. Pacientiem hiperkeratotiskas pēdu mikozes gadījumā lokālos pretsēnīšu līdzekļus vēlams kombinēt ar lokāliem keratolītiskiem līdzekļiem, piemēram, salicilskābi.

Plaša pēdu nagu onihomikoze ir indikācija sistēmisko pretsēnīšu līdzekļu lietošanai. Piemēram, terbinafīna tabletes 250 mg dienā 12—16 nedēļas vai itrakonazola kapsulas pulsa terapijas veidā 400 mg dienā (200 mg 2 reizes dienā) 1 nedēļu mēnesī 3—4 mēnešus. Ja sistēmiskie medikamenti kontrindicēti, lieto lokālos līdzekļus — nagu lakas: 8 % ciklopiroksa nagu laku (uzklājama reizi dienā) un 5 % amorolfīna laku (uzklājama 1—2 reizes nedēļā). Laku lietošana ir droša arī cukura diabēta pacientiem, kā blakne retos gadījumos var būt neliels apsārtums. Laka jāuzklāj līdz veselā naga ataugšanai, apmēram 9—12 mēnešus. To izmanto tad, ja skarti ne vairāk kā pieci nagi vai ja bojājums ir ne vairāk kā 75 % no naga virsmas un naga lunula nav skarta.

Plānojot pretmikotisko sistēmisko terapiju, jāņem vērā, ka cukura diabēta pacienti bieži vien lieto plašu medikamentu klāstu, kuri var mijiedarboties ar pretsēnīšu līdzekļiem. Iespējamā mijiedarbība un blaknes rūpīgi jāizvērtē pirms terapijas. Piemēram, itrakonazols ir kontrindicēts sirds mazspējas gadījumā. Tā kā cukura diabēta slimniekiem bieži ir arī sirds slimības, tad šādos gadījumos terbinafīna izvēlei ir priekšroka pār itrakonazolu. Diabēta slimniekiem rekomendē arī kombinētu terapiju (lokālu un sistēmisku), jo šis ārstēšanās veids saīsina terapijas kursu un samazina blakusparādību attīstības risku, jo dažu pretsēnīšu līdzekļu devu var samazināt. Turklāt, lietojot lokālos pretsēnīšu medikamentus, regulāri iznāk pārbaudīt kāju ādu, tādējādi samazinot čūlu attīstības risku.

Nozīmīga pēdu mikožu terapijā ir profilakse: pēdu ādas un nagu stāvokļa novērošana, higiēna, piemērotu apavu un zeķu valkāšana, ādas apstrāde ar dezinficējošiem krēmiem un losjoniem (piemēram, tādiem, kas satur 10 % urīnvielu). Pacientiem pēc mazgāšanās vienmēr rūpīgi jānosusina pēdu āda, īpaši pirkstu starpas. Lai mazinātu kāju svīšanu, jāizvēlas kokvilnas zeķes un siltā laikā jāvalkā atvērta tipa apavi. Sabiedriskās koplietošanas telpās (baseinos, dušās, pirtīs, sporta zālēs) jālieto tikai personiskie apavi, jāizvairās no citu cilvēku apavu un zeķu, dvieļu un citu sadzīves un higiēnas piederumu lietošanas pat uz īsu brīdi. Jārūpējas par personisko apavu, zeķu, dvieļu, veļas tīrību. Lai mazinātu atkārtotas infekcijas attīstību, pacientiem stingri jāievēro sabiedriskās un personiskās profilakses pasākumi, regulāri jādezinficē apavi un zeķes.

KOPSAVILKUMS

• Pēdu mikoze ir hroniski norisoša slimība ar bojājuma lokalizāciju pēdas pirkstu starppirkstu krokās, pēdas ādā, kā arī ar biežu pēdas pirkstu nagu bojājumu.
• Ar pēdu mikozi cilvēki parasti inficējas sabiedriskās koplietošanas telpās, kur vesela cilvēka pēdas ādā var nokļūt dermatofīti, kas nelabvēlīgu faktoru ietekmē var izraisīt slimības klīniskos simptomus.
• Pēdu mikozes klīniskie varianti: pēdas pirkstu starppirkstu dermatofītija, pēdas dermatofītija, dishidrotiskā dermatofītija, dziļā dermatofītija, dermatofitīdi.
• Pēdas mikozi bieži konstatē cukura diabēta pacientiem. Slimības attīstību veicina asinsvadu pārmaiņas un organisma samazinātā aizsargspēja pret dažādām infekcijām.
• Pēdu mikozes diagnozi apstiprina laboratoriski. Materiālu mikroskopē ar kālija sārma (KOH) šķīdumu, analizē kultūrdiagnostiku (uzsējumu).
• Ordinējamā terapija pēdu mikožu gadījumā atkarīga no kultūrā identificētā ierosinātāja, infekcijas smaguma, iepriekšējās ārstēšanas. Nozīmīga pēdu mikožu terapijā ir profilakse.