Kritēriji un definīcijas
Pirmais pasaules karš un Otrais pasaules karš spēcīgi veicināja traumas problēmas izpēti, vairāk pievēršoties karavīriem un koncentrācijas nometņu gūstekņiem. 1941. un 1947. gadā Abrahams Kardiners (Kardiner) publicēja divas grāmatas par "kauju neirozi" (angliski combat neurosis). Kardiners pēctraumas reakcijas aplūkoja kā "fizioneirozes", kas apvieno gan psiholoģiskus, gan bioloģiskus aspektus un piecus galvenos kritērijus:
- noturīgas baiļu reakcijas vai uzbudināmība;
- nosliece uz eksplozīvu uzvedību;
- fiksācija uz traumu;
- vispārēja noslēgšanās sevī;
- miega traucējumi, nakts murgi.
Šī traumas koncepcija ir ļoti tuva mūsdienu pēctraumas stresa traucējumu jēdzienam. [2] Pēctraumas stresa traucējumi (PTST) ir novēlota vai ieilgusi atbildes reakcija uz psihotraumējošu situāciju (kā īslaicīgu, tā ilgstošu), kas bijusi sevišķi draudoša vai katastrofāla un var izraisīt smagus emocionālus pārdzīvojumus ikvienam (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM—IV, 1994). Saskaņā ar DSM—5 pēctraumas stresa traucējumiem atbilst šādi diagnostiskie kritēriji:
- traumatiskais stresors;
- ar traumatisko notikumu saistītie uzmācības simptomi;
- izvairīšanās;
- izmaiņas pārliecībā un garastāvoklī;
- pastāvīgi pastiprināta fizioloģiska un emocionāla uzbudinājuma stāvoklis;
- traucējumi ilgst vairāk par 1 mēnesi;
- traucējumi ietekmē svarīgākās cilvēka funkcionēšanas sfēras.
Traumatiskais stresors
Traumatiskā stresora faktors nozīmē, ka persona piedzīvoja, kļuva par liecinieku vai citādi tika konfrontēta ar traumatisku notikumu, kura laikā saskārās ar nāvi, nāves vai nopietnu ievainojumu draudiem vai seksuālo vardarbību. Vai arī pārdzīvoja to, ka nelaime notikusi ar kādu no ģimenes locekļiem vai tuviem draugiem. Tas var notikt arī sekundārās traumatizācijas rezultātā, atkārtoti pieredzot traumatiskā notikuma detaļas (piemēram, policisti, mediķi, psihologi).
Ar traumatisko notikumu saistītie uzmācības simptomi
Uzmācības simptomi, kas saistīti ar traumatisko notikumu:
- atkārtotas un uzmācīgas atmiņas par notikumu;
- atkārtoti nakts murgi par notikumu;
- disociatīvās reakcijas: šķitums, it kā traumatiskais notikums atkārtotos;
- intensīvas psiholoģiskas ciešanas, ko izraisa iekšējie vai ārējie signāli, kas atgādina vai simbolizē traumatisko notikumu;
- fizioloģiska reaktivitāte situācijās, kad iekšēji vai ārēji signāli atgādina vai simbolizē traumatisko notikumu.
Izvairīšanās
Izvairīšanās ir centieni izvairīties no domām, jūtām vai sarunām, kas saistītas ar traumu, izvairīšanās no darbībām, vietām, cilvēkiem, kas atsauc atmiņā traumu.
Izmaiņas pārliecībā un garastāvoklī
DSM—5 pirmo reizi PTST diagnostiskajos kritērijos iekļautas negatīvās izmaiņas personas pārliecību sistēmā.
Izmaiņas pārliecībā un garastāvoklī izpaužas ar:
- nespēju atcerēties svarīgus traumas aspektus;
- manāmi samazinātu interesi par nozīmīgām aktivitātēm vai piedalīšanos tajās;
- atšķirtību un atsvešināšanos;
- noturīgu negatīvu pārliecību par sevi, citiem un pasauli (piemēram, "es esmu sabojāts", "nevienam nevar uzticēties", "pasaule ir ļoti bīstama", "mana nervu sistēma ir pilnīgi sagrauta");
- noturīgu, izkropļotu pārliecību par traumatiskā notikuma cēloņiem un sekām, kas liek indivīdam notikušajā vainot sevi vai citus;
- noturīgām negatīvām emocijām (piemēram, bailes, šausmas, dusmas, vainas apziņa, kauns);
- noturīgu nespēju izjust pozitīvās emocijas (laimi, gandarījumu, mīlestību u.c.).
Pastāvīgi pastiprināts fizioloģiskais un emocionālais uzbudinājums
Izpaužas ar miega traucējumiem, aizkaitināmību vai dusmu lēkmēm, grūtībām koncentrēties, pārlieku modrību (hypervigilance), pārspīlētām baiļu reakcijām un pašdestruktīvu uzvedību.
Traucējumu ilgums
PTST attīstās vidēji mēnesi pēc traumatiskā notikuma un var turpināties dažus mēnešus vai pat vairākus gadu desmitus, pārejot hroniskā formā. [3]
Parasti simptomi attīstās pirmajos trīs mēnešos pēc traumatiskā notikuma. Taču iespējama arī aizkavēta simptomu attīstība pēc vairākiem mēnešiem vai gadu pēc pārdzīvotas traumas.
Turklāt pirmajā mēnesī pēc traumatiskā notikuma iespējamas akūta stresa reakcijas. Tas nozīmē, ka PTST diagnosticē ne ātrāk kā vienu mēnesi pēc pārdzīvotā traumatiskā notikuma.
Traucējumu ietekme uz svarīgākajām cilvēka funkcionēšanas sfērām
Ar PTST sirgstoša cilvēka veģetatīvā nervu sistēma atrodas pastāvīgā "gatavības stāvoklī", liekot izjust ilgstošu trauksmi un nervozitāti, t.i., pastāvīgi tirdošas raizes, ka var atgadīties kas briesmīgs. Indivīdam ir pastāvīga tieksme pārspīlēti novērot apkārt notiekošo un pamanīt pat visniecīgākās baiļu vai draudu pazīmes, papildus piedzīvojot biežas vai gadījuma rakstura panikas lēkmes. Aizkaitināmības dēļ bieži pasliktinās attiecības un palielinās vardarbīgas uzvedības risks un atsvešinātība. [2]
Indivīdi ar PTST traumatisko notikumu atkārtoti pārdzīvo pagātnes uzplaiksnījumu (flashback) veidā un cenšas izvairīties no darbībām un situācijām, kas atgādina psihotraumu, viņiem raksturīga pārlieka uzbudināmība, nakts murgi, nomāktība un domas par suicīdu.
PTST ir kompleksa problēma, tāpēc bieži izpaužas arī citi traucējumi, piemēram, depresija, atkarību izraisošu vielu lietošana, panikas lēkmes u.c.
Izplatība
Pētījumos ASV atklājies, ka PTST skar 7,8% populācijas, turklāt sindroms konstatēts 10—14% sieviešu un 5—6% vīriešu. [4] Dažādu pētījumu rezultāti Eiropas valstīs liecina par PTST izplatību dzīves laikā 1,5—5% populācijas. [5]
Riska faktori
Starptautiskā slimību klasifikācijas 10. versijā (International Classification Diseases — 10; SSK—10) atzīmēts, ka PTST predisponējošie faktori, personības īpatnības (kompulsīva, astēniska vai iepriekšēja neirotiska slimība anamnēzē) var veicināt sindroma rašanos vai padarīt tā norisi smagāku, bet paši par sevi šie apstākļi nav nedz nepieciešami, nedz pietiekami, lai izskaidrotu traucējumu rašanos. Šos simptomus un pazīmes pavada trauksme un depresija, nereti rodas suicidālas domas.
Kā PTST paaugstināta līmeņa ievainojamības un riska faktorus bieži min pirmstraumas faktorus, peritraumatiskus faktorus (traumas raksturojumu un traumas laikā piedzīvotās emocijas un sajūtas) un pēctraumas faktorus.
Par pirmstraumas riska faktoriem bieži uzskata sieviešu dzimumu, zemu sociālekonomisko statusu, personības iezīmes un psihiatrisko traucējumu vēsturi (arī ģimenes anamnēzē), iepriekšējus traumatiskus notikumus, piedzīvotas psihotraumējošas situācijas bērnībā, tendenci negatīvi vērtēt notikumus. [6; 7]
Tiek uzskatīts, ka PTST rašanos visspēcīgāk nosaka peritraumatiskie faktori. To vidū ir traumatiskā notikuma smagums, t.i., plaša mēroga traumatiskie notikumi (terorakti, karš, dabas katastrofas), individuāli pārdzīvotas briesmas (izvarošana, fiziskā un seksuālā vardarbība, bērnībā piedzīvotā vardarbība u.c.), emocionālās reakcijas traumas laikā (šausmas, bezpalīdzība, kauns, vainas apziņa u.c.), traumas laikā piedzīvotās disociācijas simptomi, panikas lēkmes u.c. [6; 8]
Par pēctraumas PTST noteicošajiem faktoriem bieži min sliktu sociālo atbalstu, neadaptīvas stresa pārvarēšanas stratēģijas, negatīvās pārliecības u.c. [8; 11]
Teorijas par PTST attīstību
PTST attīstību un šo traucējumu uzturošus faktorus mēģina skaidrot vairākas teorijas. Par vienu no pirmajiem ietekmīgākajiem PTST teorētiķiem uzskata Horovicu (Horowitz), kas ieviesa pēctraumas stresa traucējumu jēdzienu. Saskaņā ar viņa teoriju PTST gadījumā traumatiskie notikumi izraisa pamatkonfliktu starp vajadzību aptvert un integrēt traumatisku pieredzi un vēlmi izvairīties no emocionālām ciešanām. Šis konflikts izpaužas traumatiskā notikuma atmiņu uzplaiksnījumos. Konflikta radītā trauksme tiek mazināta ar psiholoģiskās aizsardzības mehānismiem, kā rezultātā attīstās traumas noliegums, izvairīšanās un sastinguma simptomi. Tāpat Horovics uzskata, ka traumatiskie notikumi maina cilvēka iekšējās pārliecības par sevi, pasauli un nākotni. PTST tika skaidroti kā normālo stresa reakciju pārspīlējums. [12]
Svarīga PTST izpētē ir pieeja, kas sakņojas iemācīšanās teorijā. Saskaņā ar to traumatiska notikuma laikā piedzīvotās bailes veido nosacījuma refleksu ar neitrāliem stimuliem, kas vēlāk izpaužas ar pastāvīgām bailēm, izvairīšanos un pārliekas modrības simptomiem.
Viena no ietekmīgākajām PTST pētniecēm Edna Foa piedāvā informācijas pārstrādes modeli. Saskaņā ar šo pieeju PTST attīstās gadījumos, kad atmiņā veidojas baiļu tīklojums, kas veicina izvairīšanos. Šā tīklojuma struktūru veido stimuli, reakcijas un tiem piešķirtais nozīmīgums. Ar traumatisku notikumu saistīta informācija var aktivizēt baiļu tīklojuma struktūras, veicināt izvairīšanos un pastiprinātu modrību. [13]
Cita ar informācijas pārstrādi saistīta PTST teorija ir Džounsas un Bārlova (Jones & Barlow) PTST modelis: kognitīvie faktori veido ar traumu saistītu baiļpilno gaidu ciklu, tāpēc attīstās un nostiprinās PTST simptomi. Turklāt autori salīdzina PTST ar panikas traucējumiem, piemēram, uzsverot, ka atmiņu uzplaiksnījumi PTST gadījumā pēc būtības ir līdzīgi panikas lēkmēm.
Informācijas pārstrādes un kognitīvo teoriju gaismā Brevins (Brewin) attīsta duālās reprezentācijas teoriju. Šī teorija aplūko divas atmiņas sistēmas: verbāli pieejamas atmiņas, ko regulē hippocampus, un situatīvi pieejamas atmiņas, ko regulē amygdala. Šajās atmiņas sistēmās tiek ierakstīta un pārstrādāta ar traumu saistīta informācija. PTST gadījumā tiek traucēta informācijas pāreja no amigdalām uz hipokampu, un tā netiek sakārtota. [14; 16]
Viena no mūsdienās populārākajām PTST teorijām ir Ēlersas un Klarka (Ehlers & Clark, 2000) kognitīvais modelis: traumatiskā informācija tiek pārstrādāta tādā veidā, ka briesmas saglabā aktualitāti. To uztur traumas un to seku kognitīvie novērtējumi, kas tiek ierakstīti autobiogrāfiskajās atmiņās.
Saskaņā ar vairākām PTST teorijām (Horovica, Džanofa—Bulmanes, Foas, Ēlersas un Klarka u.c.) to attīstību nosaka piedzīvotie smagie traumatiskie notikumi un to seku negatīvs kognitīvais novērtējums. Traumatiski notikumi sagrauj cilvēka pamata pārliecību un pieņēmumus, un tiek uzskatīts, ka šīs izmaiņas ir ļoti svarīgas emocionālajā atbildē uz traumu.
PTST kognitīvajās teorijās bieži minēti jēdzieni "pārliecības", "kognīcijas" un "kognitīvās shēmas". Beck uzskata: ja shēmas ir kognitīvās struktūras, pārdzīvotās pieredzes organizācijas forma un situāciju konceptualizēšanas mehānisms, tad pārliecības ir šo shēmu saturs. Kognitīvās shēmas saistītas ar pasaules uztveri, ārējo notikumu iespaidā tās var mainīties. Saskaņā ar Beka pieeju informācija tiek pārstrādāta pēc pamatpārliecībām, kas veido shēmas. [17] Ellis uzskatīja, ka cilvēka personisko filozofiju veido pārliecību sistēma, jo tā sastāv gan no racionālām, gan iracionālām pārliecībām, kas veidojas kā reakcijas uz labvēlīgiem un nelabvēlīgiem notikumiem, kuri atkārtojas gan bērnībā, gan brieduma gados. [18]
Horovics uzskata, ka ik cilvēkam ir vairākas "Es" tēla un apkārtējo cilvēku shēmas. "Es" tēla shēmas ir veidi, kā indivīds gūst apmierinājumu un izvairās no vilšanās, pozicionē sevi attiecībās ar pasauli un risina izvēles problēmas. Saskaņā ar Horovica pieeju psiholoģiskais stress rodas reālo situāciju un shēmu nesaskaņas dēļ.
Vairāki autori apraksta PTST raksturīgās negatīvās pārliecības. [19] PTST gadījumā traumatiskie notikumi radikāli maina cilvēka pārliecības par sevi, pasauli un citiem cilvēkiem. Jaunās, pēc traumatiskā notikuma izveidotās negatīvās pārliecības nespēj iekļauties vecajās shēmās, un šāda nesakritība pastiprina tādas nepatīkamas emocijas kā vaina, trauksme, panika, savukārt tās pastiprina izvairīšanos no šādiem emocionāliem pārdzīvojumiem. [17]
Lai gan vairākas traumu teorijas uzsver pēctraumas pārliecību nozīmi, tomēr tās atšķiras uzskatos par to, kuras pārliecības visvairāk ietekmē traumatiskie notikumi. Sākotnējās teorijas galvenokārt fokusējās uz traumatizēto un netraumatizēto indivīdu pārliecību atšķirībām, piemēram, uz to, kā traumas gadījumā notiek izmaiņas pamatpārliecībās par to, ka pasaule ir labvēlīga, ka pasaule ir jēgpilna, ka cilvēks ir vērtīgs un citi cilvēki ir uzticami. [24] Foa kopā ar kolēģiem ierosināja PTST attīstībā ietvert trīs galvenās pēctraumas pārliecības: par pasauli kā absolūti bīstamu, par sevi kā pilnīgi nekompetentu indivīdu un sevis vainošanu. Pētījumos konstatēja, ka cilvēkiem ar PTST parādās negatīvas pārliecības par sevi, citiem un pasauli, kas netika novērotas cilvēkiem bez PTST. [24; 25] Nesenos pētījumos konstatēts, ka cilvēkiem, kas tendēti notikumus novērtēt negatīvi, ir lielāks PTST attīstības risks. Bryant & Gunthrie pētījumos piedalījās ugunsdzēsēji, kam tika novērtēts negatīvo pārliecību līmenis pirms stresa situācijām (mācību laikā), sešus mēnešus un četrus gadus pēc potenciāliem traumatiskiem notikumiem. Negatīvo pārliecību par sevi paaugstināti rādītāji pirms traumatiskām situācijām bija cieši saistīti ar PTST simptomu attīstību vēlāk.
Saskaņā ar PTST kognitīvo modeli negatīvās pārliecības ir saistītas ar traumas ielaušanās simptomu, kas tiek interpretēts kā noturīgs psiholoģisks traucējums. Atmiņas uzplaiksnījumus par traumatisko notikumu cilvēki ar PTST interpretē kā savu nespēju kontrolēt sevi un situāciju, piemēram: "Es jūku prātā." Šādas pārliecības un bailes sajukt prātā raksturīgas arī panikas lēkmju gadījumā. [26]
Vairāku pētījumu rezultāti rāda, ka negatīvām pārliecībām ir cieša saistība ar PTST simptomu izpausmes smaguma pakāpi. Cilvēkiem, kas cietuši ceļu satiksmes negadījumos, konstatēta saistība starp viņu negatīvajām pārliecībām un PTST izpausmēm trīs mēnešus, gadu un trīs gadus pēc negadījuma. [27]
Negatīvie novērtējumi savstarpēji saistīti arī ar izvairīšanos, domu apspiešanu un rumināciju (rumination: domu iestrēgšana). Ir interesanti pierādījumi, ka nepilnīgas sociālās attiecības pēc traumatiskā notikuma pārdzīvošanas var būt saistītas ar spēcīgākām negatīvām pārliecībām. [28] 2010. gada pētījumā Fords, Ajers un Bredlijs izvērtēja negatīvo pārliecību un sociālā atbalsta ietekmi uz PTST simptomu attīstību sievietēm pēc bērna piedzimšanas, konstatējot, ka negatīvām pārliecībām ir nozīmīga saistība ar sociālo kontekstu un PTST simptomiem. [11]
Ēlersas un Klarka izstrādātajā PTST kognitīvajā modelī izvirzīts pieņēmums, ka noturīgas, mokošas negatīvas pārliecības par sevi, citiem un pasauli traumas gadījumā var radīt PTST un uzturēt tos. Saasināta, negatīva sevis un citu uztvere veido neuzticēšanos citiem un palielina sevis vainošanas tendenci. Pētījumos apstiprināts, ka ļoti nozīmīgas ir pārliecības par sevi. Vairākos pētījumos pierādīts, ka negatīvajām pārliecībām par sevi ir cieša saistība ar PTST simptomātiku un smaguma pakāpi, bet negatīvās pārliecības par pasauli ir pakārtotas izmaiņām pārliecībās par sevi. [29]
Iepriekšēju pētījumu rezultāti rāda, ka sevis vainošana bieži saistīta ar atkārtotu upura lomu un neadaptīvāku psiholoģisko funkcionēšanu. [32] Startup ar kolēģiem ierosinājuši, ka sevis vainošanā varētu būt divas dimensijas: ar rakstura iezīmēm saistīta vainas apziņa un ar uzvedību saistīta vainas apziņa, t.i., atšķirības starp pārliecību, ka sliktais noticis tāpēc, ka "es esmu tāds", un pārliecību, ka "mana uzvedība veicināja šo slikto". Šajā gadījumā sevis vainošana kā rakstura iezīme var būt saistīta ar PTST attīstību. [33; 34] Citi pētījumi atbalsta uzskatu, ka sevis vainošana ir samērā atkarīga no traumas veida un biežāk raksturīga cilvēkiem ar PTST pēc pārciestas seksuālās vardarbības. Piemēram, pētījumā par seksuālās vardarbības upuriem konstatēts, ka ar PTST smaguma pakāpi ir saistītas negatīvas pārliecības par citiem un sevis vainošana. [35]
Pētījums par pēctraumas pārliecību dzimumatšķirībām rāda, ka negatīvās pārliecības par sevi vairāk raksturīgas sievietēm, bet vīriešiem šīs pārliecības ciešāk saistītas ar PTST smaguma pakāpi. [29; 36] Šo saistību pētnieki skaidro ar iespējami atšķirīgām stresa pārvarēšanas stratēģijām, t.i., ja sievietes biežāk meklē atbalstu un palīdzību, tad vīrieši biežāk izmanto stresa pārvarēšanas iekšējās stratēģijas un savu nespēju pārvarēt spriedzes pieaugumu uztver kā personisku neveiksmi.
Pārliecību nozīme parādās apstāklī, ka, lai gan dzīvības apdraudējums cieši saistīts ar iespējamu PTST attīstību, subjektīvā draudu uztvere bieži izrādās ciešāk saistīta ar vēlākiem traucējumiem un negatīvu reakciju uz ārstēšanu. [37] PTST nereti saistīti ar pārliecību, ka trauma radījusi negatīvas un pastāvīgas izmaiņas cilvēka būtībā un spējā sasniegt dzīves mērķus. [38] Vairākos pētījumos konstatēts, ka negatīva simptomu interpretācija saistīta ar lēnāku atveseļošanos no PTST. [27; 37] Negatīvās pārliecības var neparādīties traumas laikā, bet var parādīties kā atsevišķu kognitīvā novērtējuma procesu rezultāts, kas notiek tikai pēc tam, kad traumatiskais notikums jau pagājis. Tomēr, ja pārliecības parādījušās traumas laikā, tās var veidot atkārtota pārdzīvojuma atmiņas, izraisot atgādinājumus par traumu. [39]
PTST gadījumā bieži tiek novērotas arī pārliecības par somatisko vai emocionālo simptomu smagumu, to nozīmi paceļot katastrofas līmenī. [40] Trauksmes slieksnis uzskatāms par ievainojamības faktoru trauksmes traucējumu kopumā, it īpaši PTST un panikas traucējumu gadījumos. [16]
Daļēji zināms, kā kognitīvie faktori ietekmē emocionālo traucējumu attīstību. Piemēram, indivīdiem, kas negatīvus notikumus tendēti skaidrot pēc iekšējās atribūcijas, t.i., uztverot tos kā savu atbildību, biežāk par citiem attīstās depresīvie traucējumi, bet cilvēki, kas tendēti negatīvi interpretēt normālas fizioloģiskās sajūtas (piemēram, izmaņas sirdsdarbībā), vairāk pakļauti panikas traucējumu attīstības riskam. [41]
Kognitīvie vērtējumi PTST attīstībā nozīmē to, ka indivīdi pārspīlēti negatīvi interpretē savas reakcijas uz traumatisku notikumu, to nozīmi un šā notikuma negatīvo ietekmi uz savu nākotni. Negatīva kognitīva atbilde uz traumatisko notikumu, domājams, nosaka PTST attīstību un smaguma pakāpi, jo emocionālo reakciju uz traumu katastrofizēta interpretācija rada apdraudētību un palielināto fizioloģisko reaktivitāti pat tad, kad tiešie ar traumu saistītie draudi jau garām. [38]
Psiholoģiskā palīdzība
Palīdzību cilvēkiem ar PTST veido vairākas sadaļas: PTST simptomu izvērtēšana, pacientam svarīgāko problēmu un PTST radīto negatīvo aspektu izvērtēšana (atkarības, suicidālais risks u.c.), cilvēka resursu noteikšana.
PTST simptomu izvērtēšanai izmanto strukturētas diagnostiskās intervijas un testus. Tagad arī Latvijā adaptēti vairāki psiholoģiskās izvērtēšanas instrumenti, piemēram, Clinician Administered PTSD Scale (CAPS; Blake et al, 1990; adaptācija Latvijā: Brice, 2010); The Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa, 1994; adaptācija Latvijā: Harlamova, 2011); Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI; Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo, 1999; adaptācija Latvijā: Harlamova, 2010).
Pirmās izvēles palīdzības stratēģijas PTST gadījumā ir uz traumu fokusēta kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT) vai EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing). PTST gadījumā šīs metodes ir ar pierādītu efektivitāti. [42] Kā pirmās izvēles palīdzības stratēģijas tās rekomendē gan ASV veterānu nacionālā PTST centra, gan Lielbritānijas Nacionālā veselības institūta vadlīnijās. Visefektīvākās KBT formas PTST gadījumā ir pagarināta pieradināšana (Prolonged Exposure) un kognitīvās pārstrādes terapija (Cognitive Processing Therapy). Nepieciešamības gadījumā psihoterapiju var kombinēt ar medikamentozu terapiju.
PTST attīstās baiļu tīklojuma (kas saistīts ar traumatisku notikumu) veidošanas rezultātā. Ik informācijas gabaliņš, kas saistīts ar traumu, ātri aktivizē šā tīklojuma struktūras. Rezultātā cilvēks izvairās no situācijām, stimuliem, kas var atgādināt traumu. Pieradināšanas metodi izmanto, lai mazinātu baiļu tīklojumu un to struktūru pārspīlētu aktivizāciju. Lai mazinātu bailes, vispirms tās jāaktivizē un pārdzīvojumā jāiekļauj jauna informācija. Atkārtoti pārdzīvojot traumatisku notikumu iztēlē (terapeitiskos, atbalstošos apstākļos), notiek pieradināšana pie traumatiskām atmiņām, līdz ar to mazinās gan trauksme, gan aplamā pārliecība par to, ka trauksmi var mazināt tikai tad, ja izvairās no stimuliem, kas atgādina traumu. Ilgstoša fokusēšanās uz atmiņām par traumu palīdz traumatisko pieredzi atdalīt no citiem dzīves notikumiem, tādējādi traumu uzskatot par atsevišķu gadījumu, nevis likumsakarību. Tas mazina pasaules un sevis negatīvo uztveri. Pieradināšanas rezultātā pacients iemācas uztvert ar traumu saistītas atmiņas un stimulus bez bailēm, respektīvi, saprot, ka tagadnē tie nav bīstami, vairs tik ļoti neizvairās no traumu atgādinošiem stimuliem vai situācijām.
Kognitīvā pārstrāde (reprocessing) palīdz veidot adekvātākus secinājumus un izpratni par traumatisku notikumu, savukārt tas mazina spēcīgas negatīvās emocijas un palīdz mazināt PTST simptomu nozīmi un negatīvās pārliecības.
Protams, ne katrs potenciāli traumatisks notikums rada PTST. Pārvarot traumu, cilvēks var no jauna atklāt gan ārējus, gan iekšējus resursus, mainīt prioritātes un vērtības, novērtēt savas spējas, kas var veicināt pašizaugsmi un bagātināt pieredzi.
Medikamentoza PTST ārstēšana
Pacientiem ar PTST bieži nepieciešami arī medikamenti dažādu simptomu mazināšanai, īpaši, ja pacientam ir arī komorbīdi psihiski traucējumi.
Vienīgie medikamenti, ko ASV Pārtikas un zāļu administrācija oficiāli apstiprinājusi PTST ārstēšanai, ir selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) [45]:
- Fluoxetinum 20—40 mg (aktivējošas darbības antidepresants; pirmajās terapijas nedēļās var pastiprināt trauksmes simptomus un bezmiegu);
- Paroxetinum 20—60 mg (sabalansētas darbības antidepresants; ieteicama pakāpeniska medikamenta lietošanas sākšana un pārtraukšana).
Pie pirmās izvēles medikamentiem PTST terapijā pieskaitāmi arī šie:
- Venlafaxinum 75—225 mg (deva palielināma pakāpeniski; ja devas ir lielas, jāseko hipertensijas riskam);
- Mirtazapinum 30—60 mg (sedatīvas darbības antidepresants; ieteicams sekot svara pieaugumam).
Atklātos pētījumos pozitīvi dati PTST ārstēšanā iegūti, ja pacienti lietoja:
- Amitriptilynum 75—200 mg (strikti jāseko blaknēm; deva jātitrē);
- Imipraminum 75—200 mg (strikti jāseko blaknēm; deva jātitrē).
Nav pietiekamu datu no klīniskiem pētījumiem, taču klīniskajā praksē PTST gadījumā efektīvi varētu būt arī šie medikamenti [46]:
- Escitalopramum 10—20 mg (ieteicama devu titrēšana un medikamenta pakāpeniska atcelšana; terapijas pirmajās nedēļās var pastiprināties trauksmes simptomi un bezmiegs);
- Citalopram 20—40 mg (ieteicama devu titrēšana un medikamenta pakāpeniska atcelšana; pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, deva jāsamazina uz pusi);
- Tianeptinum 25—37,5 mg (teorētiski terapijas laikā jāseko ķermeņa svaram, jo medikamentam ir tricikliska struktūra, klīniskajā praksē svara pieaugumu novēro reti);
- Agomelatinum 25 mg (terapijas laikā jāseko aknu fermentu rādītājiem);
- Trazodon 75—300 mg (trauksmi mazinošas darbības antidepresants, kas PTST gadījumā var mazināt miega traucējumus).
Trauksmes un miega traucējumu koriģēšanai īslaicīgi var lietot arī benzodiazepīnus (bromazepamum, alprazolamum, lorazepamum) un miega līdzekļus (zolpidem, zopiclon, triazolamum, nitrazepamum), taču, ja izraksta šos medikamentus, striktāk jāseko psiholoģiskas un fiziskas atkarības attīstībai. Jāņem vērā, ka benzodiazepīnu lietošana PTST gadījumā var pasliktināt pacienta kognitīvās funkcijas, koncentrēšanās spējas, atmiņu. [47] Trauksmi var mazināt arī antidepresanti, taču to iedarbība ir pakāpeniska (2—6 nedēļās).
Vieglas trauksmes gadījumā efektīvi varētu būt arī nebenzodiazepīnu grupas un trauksmi mazinošie līdzekļi (mebicarum, phenibutum, buspironum, pregabalinum).
Uzmācīgas domas un atmiņas par notikušo, atmiņas uzplaiksnījumus, impulsivitāti, disforiju, izvairīšanās uzvedību PTST gadījumā var mazināt, ordinējot carbamazepinum, valproātus, topiromatum, litija sāļu preparātus vai fluvoxaminum. [45] Ja izraksta šos medikamentus, deva palielināma pakāpeniski. Terapijas gaitā strikti jāseko blakusparādībām. Ja izrakstīti litija sāļu preparāti, regulāri jākontrolē litija līmenis asinīs.
Psihotiskos simptomus, izteiktu agresivitāti vai ažitāciju kupē ar antipsihotiskajiem līdzekļiem (halopreidolum, risperidonum, olanzapinum, quetiapinum, chlorprotixenum).
Sākot terapiju, jāizvērtē pacienta psihiskais stāvoklis, suicīda risks, terapijas efektivitāte, medikamentu blakusparādības. Sākumposmā pacientam, kam ir nozīmīgs suicīda risks, vizītē pie psihiatra būtu jāierodas vienreiz nedēļā. Pacientiem, kam nav izteikta suicīda riska, vizītes var plānot ik pēc 2 nedēļām. PTST simptomiem mazinoties, vizītes var plānot reizi 3—4 nedēļās.
Pacientiem ar PTST, kam izrakstīti antidepresanti, terapija būtu jāturpina 12 mēnešus pēc terapeitiskā efekta sasniegšanas. [48]
