Pārmērīgas svīšanas terapijas iespējas

Epidemioloģija

Literatūras dati rāda, ka no pārmērīgas svīšanas jeb hiperhidrozes cieš 0,6-4% populācijas. Dati par hiperhidrozes izplatību ir nepietiekami, līdz ar to ir neskaidri patiesie slimības apmēri. ASV veiktā pētījumā 2004. gadā, apsekojot 150 000 iedzīvotāju, secināja, ka no hiperhidrozes cieš 2,8% jeb 7,8 miljoni iedzīvotāju. [5; 22] 

Hiperhidrozes klasifikācija

Hiperhidroze tiek klasificēta pēc tās izplatības plašuma (lokāla, ģeneralizēta) un cēloņa (primāra, sekundāra).Lokāla hiperhidroze parasti ir bilaterāla un simetriska, lai gan retāk var būt unilaterāla. Visbiežāk tiek skartas paduses, plaukstas, pēdas un seja. Ģeneralizēta hiperhidroze var skart visu ķermeni. Primāra idiopātiska hiperhidroze ir nezināmas etioloģijas un gandrīz vienmēr lokāla. [4; 5; 7]. Sekundāra hiperhidroze lielākoties izpaužas kā ģeneralizēta svīšana; tās biežākie iemesli:

• endokrinoloģiskas slimības: hipertireoīdisms, feohromocitoma, akromegālija, diabētiska neiropātija, hipoglikēmija;
• infekcijas slimības (akūtas un hroniskas);
• CNS bojājumi: muguras smadzeņu bojājums, tabes dorsalis, siringomielija, galvas smadzeņu infarkts;
• neoplāzijas;
• medikamenti (aprakstīti aptuveni 500 klīniskie gadījumi): propranolols, fizostigmīns, pilokarpīns, tricikliskie antidepresanti.

Sviedru dziedzeri un to darbība

Sviedru dziedzeru sekretorā daļa ir savīta kamoliņā un atrodas dziļi dermā vai hipodermā. Ir ekrīnie (izveidojušies sviedri izdalās tieši uz ādas virsmas) un apokrīnie (dziedzera izvads atveras uz mata piltuvi un tikai pēc tam sasniedz ādas virsmu) sviedru dziedzeri. 

Embrioģenēzē ekrīnie sviedru dziedzeri (latīn. glandulae sudoriferae) attīstās no ektodermas un vispirms parādās pēdu un plaukstu ādā, kur šo dziedzeru ir īpaši daudz, aptuveni 450/cm2. Daudz ekrīno sviedru dziedzeru ir arī padusēs un pieres ādā. Cilvēkam ir vairāk nekā 3 miljoni ekrīno sviedru dziedzeru, kuru kopējā masa 100 g. To nav bugplēvītē, lūpu sārtajā daļā, naga gultnē, krūts zirnītī, mazajās kaunuma lūpās, klitorā, dzimumlocekļa galviņā un priekšādas iekšējā slānī.

Lai šūnu fermentu aktivitātes līmenis būtu optimāls, ķermeņa temperatūrai jābūt nemainīgai. Viens no svarīgākajiem termoregulācijas mehānismiem ir sviedru izdalīšanās, kas organismu atbrīvo no siltuma pārpalikuma. Sviedru izdalīšanās noris pēc merokrīnā tipa (eksocitoze). [24] Svīšanas process ir ļoti efektīvs, jo 1 ml sviedru iztvaikošanai organisms patērē 2,4 kJ enerģijas. Pieaugušam cilvēkam diennaktī izdalās aptuveni 0,7 l sviedru, bet, pieaugot fiziskai aktivitātei vai apkārtējās vides temperatūrai, sviedru dziedzeri var izdalīt 2,5-4 litrus sviedru vienā stundā. [23; 24]

Ekrīnajam sviedru dziedzerim ir cauruļveida sekretorā, izvadkanāla taisnā un intraepidermāla izlocītā daļa (skat. 1. attēlu).

Cauruļveida sekretorā daļa ir saritināta kamoliņā, ko apvij asins kapilāri. Dziedzera sekretorās daļas caurulītes sienu veido gan glandulocīti (tumšās un gaišās šūnas), gan vārpstveida mioepiteliālās šūnas. Gaišās šūnas ar plazmolemmas jonu sūkņiem aktīvi transportē uz dziedzera lūmenu nātrija jonus, tāpēc sviedros ir 99% ūdens un 1% sausnes. Tumšās šūnas ir bagātas ar sekretorām granulām, kas satur glikoproteīnus, tāpēc tās dēvē par mukocītiem. Izvadkanāla taisnās dermas daļas bazālā slāņa šūnas nodrošina nātrija, kālija un hlora reabsorbciju no sviedriem asinīs. Procesu sekmē aldosterons. Izvadkanāla epidermas daļa atveras uz ādas virsmu, kur arī tiek izvadīti sviedri. [23; 24] 

Svīšanas veidi

Termoregulatora svīšana - kontrolē holīnerģiskās simpatiskās nervu šķiedras, kuru stimulācijas ietekmē pirmie sviedrus sāk izdalīt ekrīnie sviedru dziedzeri galvas ādā. Tālāk process izplatās pa visu ķermeni, pēdējās sasniedzot plaukstas un pēdas. 

Emocionalā svīšana - uz adrenerģisko simpatisko nervu šķiedru radītiem impulsiem pirmie reaģē plaukstu, pēdu un padušu sviedru dziedzeri. Sviedru izdalīšanos sekmē mioepiteliālo šūnu kontrakcijas.

Ekrīnie sviedru dziedzeri izdala pienskābi un aminoskābes, kas piedalās ādas skābās mantijas jeb hidrolipīdu plēvītes veidošanā.

Histoloģiski ādas biopsijā hiperhidrozes gadījumā netiek konstatētas morfoloģiskas pārmaiņas, tāpēc hiperhidroze tiek klasificēta, izmeklēta un ārstēta atbilstīgi fizioloģiskām izmaiņām. [2]

Svīšanas izteiktības pakāpes novērtēšana

Sākot hiperhidrozes ārstēšanu, jāievāc rūpīga anamnēze, īpaši izjautājot par ikdienā lietotiem medikamentiem un blakus slimībām. Ja ir pārliecinoši skaidra primāras hiperhidrozes diagnoze, laboratori izmeklējumi nav nepieciešami. 

Mērķtiecīgi ir izvērtēt svīšanas izteiktības pakāpi, jo atšķirsies terapija vieglas vai ļoti izteiktas hiperhidrozes gadījumā. 

Praktiski jau sarunas laikā kļūst skaidrs, cik ļoti svīšana ietekmē ikdienas aktivitātes, darbu, apģērba izvēli u.c., lai ārstam dotu skaidru priekšstatu par hiperhidrozes izteiktības pakāpi. [2; 3; 5]

Hiperhidrozes izteiktības pakāpes skalas anketa

Literatūrā ir vairāku autoru ieteikumi, pēc kādiem kritērijiem objektīvi izvērtēt svīšanas izteiktību. Visbiežāk izmantotā ir hiperhidrozes izteiktības pakāpes skalas anketa, ko aizpilda pacients, un Hornberga piedāvātie primāras lokālas hiperhidrozes diagnostiskie kritēriji.

Hiperhidrozes izteiktības pakāpes skalas anketa ir specifiska konkrētai diagnozei. Tā ļauj izvērtēt svīšanas ietekmi uz ikdienas aktivitātēm, palīdz terapijas izvēlē un terapijas efektivitātes izvērtējumā ilgtermiņā pēc punktu skaita (skat. 1. tabulu).

Joda-cietes tests

Gadījumos, kad jānoskaidro precīzs svīšanas plašums, var veikt vieglu, bet ikdienas praksē neizmantotu metodi - joda-cietes testu. Hiperhidrozes skarto ādas laukumu apstrādā ar 2% joda vai 10% joda povidona šķīdumu. Tiklīdz āda nožuvusi, to pārkaisa ar kukurūzas cieti. Brīdī, kad pacients sāk svīst, kukurūzas ciete veido precipitātu ar jodu mitrā vidē un gaiši brūnā krāsa kļūst tumši violeta līdz melna, atklājot precīzu hiperhidrozes skarto ādas laukumu. Lai rezultāti būtu iespējami precīzāki, 5 dienas pirms testa pacientam jāpārtrauc antiperspirantu lietošana. Joda-cietes tests nesniedz kvantitatīvu informāciju par sviedru produkciju. [1; 4] Metode ir viegli izmantojama jebkurai ķermeņa vietai (skat. 2. attēlu).

Gravimetrijas metode

Klīniskos pētījumos tiek izmantota gravimetrijas metode, ar kuras palīdzību iespējams noteikt sviedru izdalīšanās daudzumu vienā minūtē kvantitatīvos skaitļos. Pacienta padusē aplicē iepriekš nosvērtu filtrpapīru, ko ik pēc 60 sekundēm nosver. Rezultāts tiek izteikts miligrams/minūtē ± 0,5 mg. Ja sviedru produkcija ir 50-100 mg/min., tā tiek klasificēta kā ļoti izteikta hiperhidroze. Metode ārstu praksē nav izmantojama. Hornberga kritērijiHornberga primāras lokālas hiperhidrozes diagnostiskie kritēriji ir svīšana bez redzama iemesla pēdējos 6 mēnešus un vismaz vēl divi no šiem simptomiem:

• bilaterāla un relatīvi simetriska svīšana;
• ietekmē pacienta ikdienas aktivitātes;
• pastiprinātas svīšanas epizodes biežāk nekā reizi nedēļā;
• pastiprinātas svīšanas sākums pirms 25 gadu vecuma;
• pozitīva ģimenes anamnēze;
• nakts svīšanas neesamība.

Terapija

Lokāla terapija

Alumīnija sāļi

Visiedarbīgākais no alumīnija sāļiem ir alumīnija hlorīda heksahidrāts etanola šķīdumā (AHH), kas bloķē ekrīno sviedru dziedzeru izvadkanālus, veicina to atrofiju epidermas līmenī un denaturē keratīnu epidermas raga slāņa korneocītos. Tā kā AHH darbojas tikai uz epidermas virsējiem slāņiem, pēc dažām dienām līdz ar raga slāņa nolobīšanos sasniegtais rezultāts zūd. Klīniski efekts tiek sasniegts pēc pāris nedēļām, AHH aplicējot katru dienu, un, lai to uzturētu, terapiju turpina 1-2 reizes nedēļā. Alumīnija sāļu aplicēšana ir efektīva vieglas līdz vidēji izteiktas hiperhidrozes gadījumā. [9]

Sākot terapiju, ieteicams lietot antiperspirantus, kas satur 10-12% alumīnija hlorīda heksahidrātu, un pakāpeniski sākt tādu antiperspirantu lietošanu, kam AHH koncentrācija ir 35%. AHH var adaptēt 2-4% salicilskābes gelā. Salicilskābes keratolītiskās īpašības veicina alumīnija hlorīda heksahidrāta absorbciju hiperkeratotiskā ādā (plantāra hiperhidroze), turklāt salicilskābe nodrošina optimālu ādas mitruma līmeni - pretēji etilspirtam. [11]

AHH aplicē uz nakti, kad ekrīnie sviedru dziedzeri ir funkcionāli neaktīvi. Aplicējot AHH, vēlams to viegli iemasēt ar dezodoranta rullīša palīdzību. Lai mazinātu ādas kairinājumu, alumīnija sāļus pēc 6-8 stundām ieteicams nomazgāt. Oklūzija nav nepieciešama, jo daļēji to rada paduses ieloces virsma. Ja pacients labi panes AHH, to var aplicēt divas reizes dienā.

Biežākās blaknes ir ādas kairinājums ar dedzinošām, sāpīgām sajūtām, kas proporcionālas alumīnija hlorīda heksahidrāta koncentrācijai. Jāteic, ka tā ir visbiežākā blakne, kuras dēļ pacienti nereti atsakās no šīs terapijas. Lai novērstu ādas kairinājumu, terapijā 7-14 dienas var pievienot kādu no kortikosteroīdus saturošiem krēmiem.

Alumīnija hlorīda heksahidrāts ir pirmās izvēles preparāts, sākot ārstēt viegli līdz vidēji izteiktu hiperhidrozi. [2; 3] 

Kosmētiskajos produktos tiek izmantota daļēji neitralizēta AHH forma - alumīnija hidro- hlorīds, jo šis savienojums retāk izraisa ādas kairinājumu. Visi lokāli aplicējamie antiperspiranti darbojas tikai uz ekrīnajiem sviedru dziedzeriem, neietekmējot apokrīno sviedru dziedzeru darbību.

Lokāla antiholīnerģiska terapija

Ļoti izteiktas sejas hiperhidrozes gadījumā lokāli var aplicēt 0,5 vai 2% glikopirolāta šķīdumu. Līdz šim aprakstīts vien pāris klīnisko pētījumu ar šo metodi. Lai gan glikopirolāta efektivitāte sejas hiperhidrozes ārstēšanā klīniskos pētījumos ir pierādīta, eihidrotiskais efekts ilgst 1-2 dienas.

Jonoforēze

Jonoforēze ir jonizētu vielu ievadīšana nebojātā ādā, izmantojot līdzstrāvu. Lai gan precīzi nav zināms jonoforēzes darbības mehānisms, metode atzīta kā efektīva palmoplantāras hiperhidrozes ārstēšanā. Jonoforēzes iekārta rada elektrisko potenciālu gradientu, kas atvieglo izšķīdušās vielas jonu kustību transdermāli, kā arī veicina neitrālu savienojumu penetrāciju ādā. Mikroskopiski ādas ulstrastruktūras izmaiņas vai izvadkanālu obstrukcija pēc jonoforēzes procedūrām nav konstatēta. Uzskata, ka jonoforēze maina sviedru dziedzeru izvadkanālu nātrija jonu absorbciju. Pēc procedūras mazinās sviedru izdalīšanās un nātrija koncentrācija tajos. 

Pirmo reizi jonoforēze medicīnas literatūrā minēta 1936. gadā, bet 1952.gadā publicēti pirmie dati par jonoforēzes efektivitāti, ārstējot hiperhidrozi. 

Jonoforēzes procedūra

Plaukstas vai pēdas novieto uz nelielas ar ūdeni pildītas paplātes (skat. 3. attēlu), kam pievienota 15-20 mA strāva (līdzstrāva/maiņstrāva vai iekārtas, kas kombinē abas). Procedūra ilgst 20-30 minūtes, 3-4 reizes nedēļā. Sasniedzot eihidrotisku efektu, bieži procedūras turpina profilaktiskos nolūkos reizi nedēļā vai reizi mēnesī. Ir arī mājās izmantojamas ūdens jonoforēzes iekārtas. [2; 4] Jonoforēze ir efektīva vieglas līdz vidēji izteiktas hiperhidrozes gadījumā. 

Biežākās jonoforēzes blakusparādības ir dedzināšanas sajūta, nelielas sāpes, eritēma, kas proporcionālas strāvas stiprumam.

Metode ir droša, rentabla un iedarbīga motivētiem pacientiem, to izmanto kā alternatīvu, ja lokāla terapija ar AHH ir neefektīva vai pacients nepanes AHH blakusparādības. Jonoforēze kontrindicēta pacientiem ar sirds elektrokardiostimulatoru. [25]

Jonoforēze + antiholīnerģiskie medikamenti

Glikopirolāta ievade ar jonoforēzes palīdzību ievērojami paildzina eihidrotisko periodu, salīdzinot ar ūdens jonoforēzi. Līdz šim šī terapijas metode izmēģināta pavisam nelielām pacientu grupām. 

Jonoforēze + A tipa botulīna toksīns

Nesenā pētījumā ASV tika pārbaudīta A tipa botulīna toksīna (BTX-A) efektivitāte, to ievadot ar jonoforēzes palīdzību. Pacienti tika ārstēti ar 250 DV Dysport, kas atšķaidīts 3 ml fizioloģiskā šķīduma (DV - darbības vienības). Metode izmantota vienai plaukstai, otru plaukstu ārstējot ar ūdens jonoforēzi. Hiperhidroze ievērojami samazinājās plaukstā, kas saņēma terapiju ar Dysport jonoforēzi, salīdzinot ar ūdens jonoforēzi. Šādi ievadot botulīna toksīnu, netika novērots plaukstas muskulatūras spēka zudums, kā tas mēdz būt pēc BTX-A injekcijām.Botulīna toksīna ievade ar jonoforēzi ir daudzsološa metode, lai gan patlaban nav plašu un liela apjoma pētījumu. [2; 12]

Sausā tipa jonoforēze

Sausā tipa jonoforēzē pacienta sviedri tiek izmantoti kā strāvas vadītājs, strāva tiek vadīta no cilindra, ko procedūras laikā tur pacients. Procedūra rada tūlītēju efektu, samazinot sviedru izdalīšanos, ko apstiprina arī kukurūzas cietes tests. Ļoti reti izmantota procedūra, turklāt bez klīniskiem pētījumiem.

Botulīna toksīna injekcijas

Pēdējo gados ievērojami pieaudzis zinātnisko publikāciju skaits (tādu ir ap 13 000) par botulīna toksīna darbību un efektivitāti. BTX-A injekcijas ieņem arvien stabilāku vietu hiperhidrozes ārstēšanā, ļaujot izvairīties no ķirurģiskām ārstēšanas metodēm. [17]Botulīna toksīns ir neirotoksīns, ko producē anaerobas Clostridium Botulinum baktērijas, un tā ir visspēcīgākā zināmā inde pasaulē.

Botulīna toksīns novērš acetilholīna izdalīšanos no nervgaliem presinaptiskajā spraugā, nomācot ekrīno sviedru dziedzeru darbību. Botulīna toksīns sastāv no toksiskām daļām un olbaltumvielām. Patlaban ir zināmi septiņi BTX serotipi: A, B, C, D, E, F, G. Katra serotipa imunoloģiskās īpašības atšķiras. Pirmais ražotais un šobrīd visbiežāk izmantotais ir A serotips.

Botulīna toksīna molekulu veido vieglā un smagā polipeptīdu ķēde, kuras saista disulfīda saite. Smagā ķēde atbild par saistīšanos pie holīnerģiskā nerva nobeiguma presinaptiskās vir- smas. Pēc endocitozes toksīns mijiedarbojas ar SNARE proteīnu kompleksu, katalizējot vienu no trim SNARE proteolīzēm (Snap-25, Sinaptobrevin vai Syntaxin) - to nosaka botulīna toksīna serotips. Acetilholīna izdalīšanās kavēšana ir specifisks un garš process. Pakāpeniski atjaunojas nervu funkcijas, pēc tam ekrīno sviedru dziedzeru funkcionalā aktivitāte un svīšana. Klīniskā praksē novērots, ka nereti pacientiem pēc atkārtotām A tipa botulīna toksīna injekcijām zūd eihidrotiskais efekts. Lai gan nav precīzi zināms, visticamāk, veidojas antivielas pret toksīna sastāvdaļām. Lielākoties tas novērots pacientiem, kas saņēmuši atkārtotas injekcijas ar lielām toksīna devām.

Botulīna toksīna A serotipa (BTX-A) efekts ir īslaicīgs (vidēji 3-6 mēneši) un atkarīgs no hiperhidrozes izteiktības pakāpes. Viegli izteiktas hiperhidrozes gadījumā efekts var ilgt 8 mēnešus, bet, atkārtojot injekcijas, pat gadu. Vidēji injekcijas jāatkārto 1-2 reizes gadā. Nākamo injekciju biežumu nosaka individuāli, tomēr ne biežāk kā ik pēc 3 mēnešiem. Vislielākais botulīna toksīna injekciju trūkums ir to lielās izmaksas, kā arī sāpes injekciju laikā.

Komerciāli pieejami trīs A tipa botulīna toksīna produkti: Botox®, Dysport® un Xemion®. Klīniskos pētījumos, kur salīdzināja Botox® ar Dysport®, netika atrastas būtiskas atšķirības starp to efektivitāti un darbības ilgumu. Xemion® ir jauns A tipa botulīna toksīns, kas praktiski nesatur saliktos olbaltumus, tā mazinot antivielu pret botulīna toksīnu veidošanos. [15]

Lai mazinātu sāpes injekciju laikā, BTX-A (ja tas ir sausā liofilizētā formā) var šķīdināt 2% lidokaīna šķīdumā (50 DV Botox® atšķaida ar 0,5 ml fizioloģiskā šķīduma un 1 ml 2% lidokaīna šķīduma). [16; 18] Lidokaīns neietekmē toksīna efektivitāti. Vēl pirms injekcijām un to laikā sāpju mazināšanai var lietot ledus vai auksta gela paku; pirms procedūras var aplicēt anestezējošu krēmu (Cr. Emla 5%). [13] Palmoplantāru injekciju gadījumos vēlama lokāla nerva anestēzija.

Botulīna toksīna injekcijas veic tad, ja antiperspiranti ar alumīnija hlorīdu un jonoforēze ir bijuši neefektīvi. BTX-A injekcijas visbiežāk izmanto aksillāras un palmāras hiperhidrozes ār- stēšanā, veiksmīgi tiek lietotas pēdu un sejas pārmērīgas svīšanas gadījumos. 

Aksillāra hiperhidroze

Aksillāras hiperhidrozes gadījumā ieteicamā BTX-A deva ir 100-200 DV Dysport® (vienā Dysport® flakonā ir 500 DV toksīna kompleksa) vai 50-70 DV Botox® katrā padusē atbilstīgi hiperhidrozes izteiktības pakāpei un skartajam ādas laukumam. Pēc ādas dezinfekcijas veic vidēji 20 intradermālas injekcijas ar 1-2 cm atstarpi (skat. 4. attēlu). Ieteicamās preparāta Dysport® devas pēc ievades zonas un svīšanas intensitātes apkopotas 2. tabulā. Maksimālais efekts redzams divas nedēļas pēc injekcijām. Padušu svīšanu BTX-A samazina par 82-87%. [26; 27]

Palmoplantāra hiperhidroze

BTX-A injekcijas tikpat veiksmīgi lieto arī plaukstu un pēdu hiperhidrozes gadījumā, tomēr procedūras efektivitāte ir variablāka nekā paduses hiperhidrozes gadījumā, vidēji efekts ilgst 4 mēnešus. Plaukstu hiperhidrozes ārstēšanai nepieciešamas aptuveni 60-100 DV Botox® vai 150-250 DV Dysport katrā plaukstā, t.i., 32 injekcijas Botox® preparāta vai 15-25 injekcijas Dysport® preparāta katrā plaukstā. Vidēji 2-3 vienības Botox® injicē ar 1-2 cm atstarpi. Pēdām - 80-100 DV Botox® un 150-250 DV Dysport® katrā pēdā. Vidēji 2-3 vienības Botox® vai 5-10 DV Dysport® injicē ar 1-2 cm atstarpi. Injekcijas jāveic intradermāli, lai izvairītos no plaukstu vai pēdu muskulatūras vājuma, kas parādās 1-3 dienas pēc injekcijām un var ilgt 2 nedēļas. Injekcijas jāveic slīpā leņķī, jo, veicot perpendikulāri, iespējama atpakaļplūsma, ko rada biezāka un cietāka āda nekā padusēs. Pēdu hiperhidrozes ārstēšanā BTX-A efektivitāte ir aptuveni 50% pacientu. [14]Kontrindikācijas BTX-A injekciju veikšanai: 

• alerģija uz botulīna toksīnu;
• infekcija vai iekaisums injekcijas vietā;
• iekaisums pēc iepriekšējām injekcijām;
• grūtniecība vai bērna barošana ar krūti;
• neiromuskulāras saslimšanas (Miastenia gravis, Lamberta-Eatona sindroms);
• ja līdztekus tiek lietots kāds no medikamentiem, kas var ietekmēt neiromuskulāro pārvadi;
• miorelaksanti;
• pagarināts APTL laiks.

Biežākās blaknes BTX-A injekcijām ir galvassāpes, mialģija, nieze, ar anestēziju saistītas blaknes. Visnepatīkamākā blakne ir kompensatoras hiperhidrozes attīstīšanās tajā pašā vai citā ķermeņa vietā, piemēram, kompensatora sejas svīšana pēc botulīna toksīna injekcijām padusēs. [26; 27]

Sistēmiski medikamenti hiperhidrozes ārstēšanai

Sistēmiskai lietošanai ordinē antiholīnerģiskus (glikopirolāts, oksibutīns) vai antiadrenerģiskus (klonidīns) perorālus medikamentus monoterapijā vai kombinācijā ar iepriekš minētajām terapijas metodēm. Visbiežāk izmantotie medikamenti sistēmiskai ārstēšanai ir klonidīns un glikopirolāts. Datu par šo medikamentu izmantošanu primāras lokālas hiperhidrozes ārstēšanā ir ļoti maz, visbiežāk tos ordinē ģeneralizētas hiperhidrozes gadījumā. [1; 5; 10]

Sākot terapiju ar glikopirolātu, ieteicamā deva ir 1-2 mg reizi dienā, ja nav blakņu - divas reizes dienā. Blakusparādības - kserostomija (sausa mute), gremošanas sistēmas traucējumi, galvassāpes.

Klonidīnu 0,1 mg lieto 2 reizes dienā. Blakusparādības - pazemināts asinsspiediens.

Aptuveni trešdaļai pacientu attīstās izteiktas blaknes, kas liedz turpināt terapiju ar glikopirolātu vai klonidīnu. Medikamentus līdztekus lietot nedrīkst. 

Propantelīna bromīds ir muskarīnreceptoru antagonists, kas bloķē acetilholīna izdalīšanos, tā nomācot svīšanu. Propantelīna bromīdu izmanto zarnu un urīnpūšļa motorikas mazināšanai. Blakusparādības ir tahikardija, aizcietējumi, kserostomija, urīna retence. Lieto pa 1-2 tabletēm četras reizes dienā. Latvijā medikamentu iespējams pasūtīt Saules aptiekā.

Ķirurģiska terapija

Ķirurģisku terapiju hiperhidrozes ārstēšanā izmanto tad, ja neviena cita no metodēm nesniedz vēlamo efektu. Ķirurģisku ārstēšanu izvēlas ļoti izteiktas padušu hiperhirozes gadījumā. Retāk ķirurģisku ārstēšanu izmanto sejas, plaukstu vai pēdu hiperhidrozes gadījumā. Protams, procedūrai ir palielināta komplikāciju iespējamība, tās efektivitāte dažādos literatūras avotos ir 41-78%. Visnepatīkamākā komplikācija ir kompensatora hiperhidroze tajā pašā vai citā ķermeņa vietā. Ķirurģiskas ārstēšanas rezultātus lielā mērā ietekmē ķirurga pieredze.

Lokālas operācijas veic tikai izteiktas padušu hiperhidrozes gadījumā. Tās ir:

• aksillāra liposakcija;
• retrodermāla kiretāža;
• sviedru dziedzeru ablācija ar lāzeru;
• sviedru dziedzeru izgriešana.

Aksillāra liposakcija

Operāciju sāk ar nelielu incīziju padusē, caur kuru ievada instrumentus. Vispirms atdala ādu no zemādas, tad ievada kanili ar asām malām, kas nodrošina paduses zemādas tauku un sviedru dziedzeru mehānisku atdalīšanu un atsūkšanu reizē. Operācijas rezultāts atkarīgs no tā, cik "agresīvi" veikta operācija, proti, pārāk saudzīga liposakcija nenodrošinās pietiekamu eihidrotisko efektu.

Liposakcijas rezultātā izveidojas padušu zemādas taukaudu un to nervu bojājums, kas rada neiespējamu nervu impulsu pārvadi uz sviedru dziedzeriem. Šī metode visvairāk piemērota pacientiem ar lieko svaru. Kā liposakcijas variants ir jauna metode - ultraskaņas liposakcija: paduses zemādas taukaudi speciāli tiek traumēti ar ultraskaņu. Apkārtējo audu bojājums ir nenozīmīgs, klīniski efekts ir ievērojamāks; procedūra izmaksā 2-3 reizes vairāk nekā vienkārša liposakcija. Aksillāra liposakcija ir tradicionālās liposakcijas paveids.

Retrodermāla kiretāža

Operāciju veic lokālā vai vispārējā anestēzijā. Tā kā operācija nav tik traumējoša un invazīva, pacients jau operācijas dienā var doties mājās un nākamajā dienā atgriezties darbā. Padusē tiek veikta 0,5-1 cm ādas incīzija, caur kuru sviedru dziedzeri kopā ar taukaudiem tiek izkasīti ar kiretāžas palīdzību. Operācija ilgst 45-60 minūtes. Svīšana samazinās pirmās nedēļas laikā, maksimālu eihidrotisko efektu sasniedzot pēc 4-6 nedēļām. Kosmētiski incīzijas vieta pēc operācijas ir praktiski neredzama. Fizioloģiska svīšana padusēs atjaunojas pēc 4-6 mēnešiem, parasti nesasniedzot hiperhidrozes apmērus. 

Procedūra efektīva 60-80% gadījumu, endovideoķirurģijas tehnikas attīstība ļāvusi izstrādāt videoķirurgisku kiretāžas metodi, kas terapijas efektivitāti palielina līdz pat 94%, kā arī strauji samazina komplikāciju iespējamību. Retrodermāla kiretāža ir populārākā un izplatītākā ķirurģiskā metode lokālas hiperhidrozes ārstēšanā.Sviedru dziedzeru ablācija ar lāzeru.

Šī ir visjaunākā lokālas hiperhidrozes ār- stēšanas metode ar lāzertehnoloģiju. Pirmo reizi sviedru dziedzeru ablācija ar lāzeru veikta 2009. gadā. Metodes būtība: lāzera stars sakausē sviedru dziedzerus ar augstas temperatūras siltuma enerģiju. Lāzera iznīcinātie sviedru dziedzeri tiek atsūkti, operācijas beigās incīzijas vietai tiek uzliktas šuves. Pēc operācijas divas dienas jānēsā kompresijas apģērbs. Procedūra nav jāatkārto. 

Sviedru dziedzeru izgriešana

Lai mazinātu hiperhidrozes izteiktību, ķirurģiski tiek izgriezta zemāda ar sviedru dziedzeriem. Tā ir reti veikta operācija ar lielu recidīvu un komplikāciju risku, turklāt kosmētiskais efekts rētu dēļ ne vienmēr ir pacientiem pieņemams.

Endoskopiska transtorakāla simpatektomija

Ļoti izteiktas hiperhidrozes gadījumos, kad lokālā un/vai sistēmiskā terapija ir neefektīva, indicēta endoskopiska transtorakāla simpatektomija (ETS). Tā ir minimāli invazīva operācija, ko lieto ļoti izteiktas palmāras/palmoplantāras hiperhidrozes ārstēšanā. Vispārējā anestēzijā veic nelielu griezienu padusē, caur kuru ar optikas palīdzību vizualizē krūškurvja simpatiskos nervus un ganglijus. Ar ultraskaņas skalpeli uzmanīgi pārgriež vai klipē simpatisko gangliju T2, T3 līmenī, pārtraucot nervu impulsu pārvadi, tā novēršot vai mazinot svīšanas izteiktību. Ultraskaņas skalpelis vienlaikus gan griež, gan koagulē, tādējādi novēršot blakus audu iespējamo traumēšanu. Operācija ilgst 30-50 minūtes katrā pusē. 

Lai būtu eihidrotisks efekts, ETS veikšanai nepieciešama ķirurga pieredze un liela precizitāte. Lielākoties jau pirmajās dienās pēc operācijas pacients pamana ievērojamu svīšanas samazināšanos plaukstās. Pirms endoskopiskas tora- kālas simpatektomijas pacients vienmēr jābrīdina par iespējamu kompensatoras hiperhidrozes attīstīšanos, kas pacienta dzīves kvalitāti vēl vairāk pasliktina, ierobežojot ikdienas un sociālās aktivitātes. 

Lai gan ETS ir efektīva hiperhidrozes ārstēšanas metode, kompensatora hiperhidroze attīstās pat 60% pacientu. Iespējamās ETS komplikācijas: pneimotorakss, starpribu neiralģija, hemotorakss. Ļoti izteiktas plantāras hiperhidrozes gadījumā iespējams veikt lumbālu endoskopisku simpatektomiju, bet komplikāciju attīstības iespējamība (seksuāla disfunkcija, asiņošana) ierobežo plašu tās lietošanu. [19]

Kopsavilkums

Pēdu hiperhidrozes ārstēšanā visefektīvākā metode ir injekcijas ar botulīna toksīnu. Pastiprinātas plaukstu un padušu hiperhidrozes gadījumā pirmās izvēles metode ir botulīna toksīna injekcijas, jo procedūra ir vienkārša, droša, efektīva un nav dārga. Gadījumā, kad šī metode nedod vēlamo rezultātu, ir vērts padomāt par operatīvu iejaukšanos.