Šā gada 11. aprīlī aprit 200 gadu, kopš pirmo reizi diagnosticēta Parkinsona slimība. Lai mazinātu Parkinsona slimības pacienta funkciju ierobežojumus un uzlabotu dzīves kvalitāti, pacients jāārstē multidisciplināri.
Ieskats vēsturē
Parkinsona slimība nosaukumu ieguvusi pēc angļu ārsta Džeimsa Parkinsona (1755—1824), kurš 1817. gadā darbā “Essay on Shaking Palsy” aprakstīja sešus klīniskos gadījumus par paralysis agitans jeb “trīcošo trieku”, lai gan slimība bija aprakstīta jau iepriekš. [1; 2]
1960. gadā tika konstatētas ķīmiskas atšķirības Parkinsona slimības pacientiem: galvas smadzeņu substantia nigra, putamen un nucleus caudatus apvidū nervu šūnās samazinās dopamīna produkcija, tādējādi izraisot nervu šūnu deģenerāciju. Šis atklājums 1960. gadā ļāva noteikt un ieviest pirmo efektīvo medikamentozās terapijas līdzekli Parkinsona slimības ārstēšanai — levodopu, kas vēl šodien ir “zelta standarts”. [3]
Mūsdienās jāuzsver multidisciplināra pieeja šīs slimības ārstēšanā, kas nozīmē ne tikai simptomātisku terapiju, bet arī rehabilitāciju ar mērķi uzlabot pašaprūpes aktivitātes, mazināt invaliditāti un nespēju pacientiem ar Parkinsona slimību.
Definīcija
Parkinsona slimība ir idiopātiska, neirodeģeneratīva, progresējoša centrālās nervu sistēmas slimība, ko raksturo dopamīnerģisko pigmentēto šūnu zudums smadzenēs. Slimības pamatā ir nervu šūnu neironu darbības traucējumi un bojāeja. Daži no neironiem producē dopamīnu, kas vada impulsus uz smadzenēm un tādējādi nodrošina atbilstīgas kustības un kustību koordināciju. [4] Attīstoties Parkinsona slimībai, neironu bojāejas dēļ samazinās dopamīna produkcija smadzeņu substantia nigra, putamen un nucleus caudatus apvidū, tāpēc cilvēks vairs nespēj kontrolēt savas kustības, attīstās līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi, izmainās gaitas stereotips. [4]
Epidemioloģija
Parkinsona slimība ir biežākā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības. Tās izplatība ir apmēram 0,3 % no kopējā iedzīvotāju skaita un apmēram 1 % pēc 60 gadu vecuma. []
Kādā pētījumā par Parkinsona slimības izplatību apdzīvotākajās Rietumeiropas un citās pasaules valstīs noskaidrots, ka 2005. gadā Parkinsona slimības pacientu skaits, kuri vecāki par 50 gadiem, sasniedzis 4,1—4,6 miljonus, un prognozē, ka 2030. gadā viņu skaits būs jau 8,7—9,3 miljoni. [5]
Parkinsona slimību ASV katru gadu diagnosticē apmēram 60 tūkstošiem cilvēku. Pacientu vidējais vecums ir 60—65 gadi, lai gan 5—10 % pacientu ar Parkinsona slimību pirmie simptomi parādās, nesasniedzot 50 gadu vecumu. Statistiskas dati liecina, ka vīrieši slimo biežāk nekā sievietes. [4; 9]
Pētījumos konstatēts, ka 2013. gadā 53 miljoni cilvēku slimoja ar Parkinsona slimību, izraisot ap 103 000 nāves gadījumu visā pasaulē. [6; 7] Savukārt dati no Parkinsona slimības fonda rāda, ka ASV ar šo diagnozi dzīvo miljons cilvēku, kas ir vairāk nekā cilvēku kopskaits, kuri slimo ar multiplo sklerozi, muskulatūras distrofiju un amiotrofo laterālo sklerozi. [8]
Simptomātika
Ikvienam cilvēkam, kas slimo ar Parkinsona slimību, simptomi izpaudīsies atšķirīgi. Piemēram, dažiem pacientiem pirmais simptoms būs trīce, citiem — līdzsvara traucējumi. Ir noteikti t.s. parkinsonisma simptomi: rigiditāte, miera trīce (tremors) un posturāla nestabilitāte. [9; 10]
Parkinsona slimībai raksturīgi gan motoriskie simptomi, gan ne–motoriskie simptomi. Svarīgi apzināties, ka Parkinsona slimības ne–motoriskie simptomi attīstās bieži un pacientam var traucēt vairāk nekā motoriskie simptomi. Pētījumi liecina, ka gadu pirms Parkinsona slimības diagnozes un vēl pirms motorisko simptomu parādīšanās cilvēkiem attīstās daži no ne–motoriskajiem simptomiem, piemēram, depresija, miega traucējumi, ožas zudums. [12] 85 % Parkinsona slimības pacientu raksturīgs ožas zudums, ko novēro agrīni pirms diagnozes. [13]
Kohortas pētījumā Nīderlandē piecus gadus analizēja ožas izmaiņas 361 cilvēkam — Parkinsona slimības pacientu pirmās pakāpes radiniekiem. Pētījumā noskaidroja, ka tikai vienam pētījuma dalībniekam ar ožas zudumu trīs gados attīstījās Parkinsona slimība. [14] Tas varētu liecināt, ka Parkinsona slimības pacientiem ožas zudums parādās tikai 2—5 gadus pirms motoriskās simptomātikas. [13]
Atpazīstamākie biežākie agrīnie ne–motoriskie simptomi ir ožas zudums, aizcietējumi, miega traucējumi, garastāvokļa traucējumi, ortostatiska hipotensija. Šie simptomi būtiski ietekmē pacienta ikdienas aktivitātes, tāpēc nedrīkst aizmirst par to ārstēšanu. [15]
Motoriskie simptomi
Pacientam ar Parkinsona slimību var būt balsta un kustību funkciju traucējumi. Slimībai ir četri galvenie motoriskie simptomi.
- Bradikinēzija jeb lēnas kustības, raksturīgs arvien izteiktāks neveiklums, samazināts kustību ātrums un apjoms, grūtības sākt kustību, šļūcoša gaita, sīki solīši, kājas tik tikko atraujot no zemes un rokām paliekot nekustīgām. Parkinsona slimības pacientam visa pēda uzreiz skar zemi, bet vēlīnās stadijās tā sākumā atsperas uz pirkstiem — veidojas līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi. Pacientiem izmainās rokraksts (mikrogrāfija), palēninās runa, bradikinēzijas dēļ ir grūtības veikt ikdienas aktivitātes, piemēram, aizpogāt kreklu, sagatavot ēdienu, izmazgāt zobus. [15]
- Tremors — visbiežāk roku, kāju, žokļa un galvas. Raksturīgi miera stāvoklī, agrīnā slimības stadijā apmēram 70 % pacientu var būt roku vai kāju tremors vienā ķermeņa pusē, retāk sejā un žoklī, vēlāk var pāriet arī uz otru ķermeņa pusi. Izzūd, veicot apzinātas kustības, kā arī miegā. Slimībai raksturīgo trīci var veicināt stress vai uztraukums. [15; 16]
- Rigiditāte jeb ekstremitāšu stīvums, raksturīgs paaugstināts muskuļu tonuss skartajā ekstremitātē, muskuļi netiek atslābināti, samazinās kustību apjoms locītavās. [15]
- Gaitas nestabilitāte jeb līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi. Ar laiku izzūd posturālais reflekss. Cilvēkam stāvot un ejot, ķermenis ir saliekts uz priekšu (kamptokormija). Kustoties rokas nesvārstās brīvi gar ķermeni. Ir palielināts kritienu risks. [15; 17]
Psihiskā stāvokļa izmaiņas
Pacientam ar Parkinsona slimību nereti attīstās dažādas psihiskā stāvokļa izmaiņas. [18] Biežāk progresē:
- depresija,
- trauksme,
- apātija,
- psihoze,
- kognitīvi traucējumi līdz pat demencei,
- vizuāli uztveres traucējumi,
- obsesīvi kompulsīvi traucējumi.
Psihozes halucinācijas un murgi raksturīgi pat 50 % pacientu, kas slimo ar Parkinsona slimību. Halucinācijas un murgi ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc pacienti nokļūst pansionātos un biežāk ir spiesti ārstēties stacionārā. Psihoze un demence negatīvi ietekmē ne tikai pacienta, bet arī aprūpētāja dzīves kvalitāti. [19]
Miega traucējumi
Nereti Parkinsona slimības pacientiem raksturīgi miega traucējumi. Biežāk tas izpaudīsies ar:
- bezmiegu;
- pārmērīgu miegainību dienas gaitā;
- REM (rapid eye movement) miega fāzes traucējumiem, ko raksturo:
- spilgti sapņi, murgi,
- nemierīgo kāju sindroms,
- runāšana miegā;
- dažkārt arī miega apnoju. [11]
Runas traucējumi
Apmēram 70 % Parkinsona slimības pacientu novērojamas runas grūtības, sejas hipomīmija. Kā raksturīgākās minamas dizartrija un klusināta runa; slimībai progresējot, tā kļūst monotona, neskanīga. Šo traucējumu mazināšanai pacientam ieteicama logopēda palīdzība. [11]
Sensoriskie un veģetatīvie traucējumi
- Parkinsona slimības pacientiem raksturīgi arī gastrointestinālā trakta traucējumi: rīšanas traucējumi, aizcietējumi, palēnināta kuņģa iztukšošanās, svara zudums vai pieaugums. Svarīgi sekot pacienta svara izmaiņām un to cēlonim. [11]
- Urīnizvadsistēmas un dzimumsistēmas funkciju traucējumus raksturo mazā iegurņa orgānu darbības traucējumi (nereti niktūrija) un seksuālā disfunkcija.
- Pacientiem ir pasliktināta oža, neskaidra redze, dubultošanās, parestēzijas, sāpes balsta—kustību aparātā.
- Pacientiem var būt sirds—asinsvadu sistēmas funkciju traucējumi, kas izpaužas kā ortostatiska hipotensija (OH). Lielākā daļa no dopamīnerģiskajiem medikamentiem, ko lieto Parkinsona slimības ārstēšanā, var izraisīt OH, bet arī pati Parkinsona slimība var izraisīt OH un citus autonomās nervu sistēmas mazspējas simptomus. [20]
- Iespējamas ādas izmaiņas — pastiprināta tauku dziedzeru darbība, proti, svīšana. Hipersalivācija raksturīga 75—80 % Parkinsona slimības pacientu. [11; 33]
Ārstēšana
Parkinsona slimības ārstēšanas pamatā ir simptomu atvieglošana, diemžēl līdz šim nav atklāti terapijas līdzekļi, lai slimību izārstētu pilnībā. [9; 10] Tiem jābūt efektīviem, savlaicīgiem un piemērotiem vecumam.
Motoriskās simptomātikas ārstēšana [22]
Levodopa
“Zelta standarts” Parkinsona slimības ārstēšanā. Medikamenta darbības pamatā ir mehānisms, kas ļauj smadzeņu neironiem levodopu pārvērst dopamīnā, tādējādi novēršot Parkinsona slimības radīto dopamīna deficītu un simptomātiku.
Lai gan levodopa ir visefektīvākais medikaments Parkinsona slimības motorisko simptomu ārstēšanā, dažos gadījumos, piemēram, ja ir viegli simptomi un raksturīgā trīce ir vienīgais vai redzamākais simptoms vecumā < 60 gadiem, tad vispirms var sākt citu zāļu (piemēram, MAO–B inhibitora amantadīna, antiholīnerģisko medikamentu, bēta blokatoru vai dopamīna agonistu) lietošanu, lai izvairītos no motorisko simptomu komplikācijām, kas saistītas ar levodopu. [24]
Ir pierādījumi, kas atbalsta levodopas un dopamīna agonistu lietošanu visos Parkinsona slimības posmos, ja ir motoriskie simptomi. Dopamīna agonisti un medikamenti, kas bloķē dopamīna vielmaiņu, ir efektīvi motorisko simptomu ārstēšanā. [24]
Dopamīna agonisti
Dopamīna agonisti iedarbojas tieši uz dopamīna receptoriem un imitē endogēno neiromediatoru, [23] tādējādi stimulējot tās smadzeņu daļas, ko ietekmē dopamīna deficīts.
COMT inhibitori
To darbības mērķis ir nomākt Catechol–O–Methyl Transferase (COMT)veidošanos. COMT inhibitori ir jaunākā Parkinsona slimības medikamentu klase. Šiem medikamentiem nav tiešas ietekmes uz Parkinsona slimības simptomiem, bet tos lieto, lai pagarinātu levodopas efektivitāti, bloķējot tā metabolismu. Biežāk lietotie pārstāvji ir entakapons un tolkapons.
MAO–B inhibitori
MAO–B inhibitoru darbības mērķis ir pasargāt dopamīnu no degradācijas organismā, nomācot tā enzīma darbību smadzenēs, kas vājina levodopas darbību. Pie šīs medikamentu grupas pieder rasagilīns, selegilīns.
Antiholīnerģiskie medikamenti
Antiholīnerģisko medikamentu darbības pamatā ir glutamāta (NMDA vai ne–NMDA) receptoru un muskarīna holīnerģisko receptoru nomākšana. Nedarbojas tieši uz dopamīnerģisko sistēmu, taču tie samazina acetilholīna aktivitāti. Medikamentu piemēri, kas bloķē muskarīna receptorus, ir benzatropīns, prociklidīns, bet glutamāta receptoru blokators ir memantīns.
Citi
- Amantadīns:
- veicina dopamīna atbrīvošanu no nervu galiem,
- bloķē tā atkārtotu uzņemšanu,
- nomāc glutamāta receptoru darbību smadzenēs.
- Droksidopa ir norepinefrīns, kas strādā, lai paaugstinātu asinsspiedienu.
- Rivastigmīna hidrogēntartāts nomāc fermentus, kas noārda acetilholīnu.
Ne–motoriskās simptomātikas ārstēšana
Lai gan ar levodopu un citiem medikamentiem labi kontrolē Parkinsona slimības motoriskos simptomus, pēc 5—7 gadiem prognozē ar ārstēšanu saistītu komplikāciju attīstību. Slimībai progresējot un attīstoties komplikācijām, kas saistītas ar medikamentozo terapiju, ievērojami samazinās pacienta ikdienas aktivitāšu apjoms (activities of daily living — ADL) un ar veselību saistītā dzīves kvalitāte(HRQoL).
Starptautiskā Parkinsona slimības pētījumā pasaules mērogā (piedalījās 201 Parkinsona slimības pacients un 176 viņu aprūpētāji) novērtēja, kādi faktori pētījuma dalībniekiem ietekmē ar veselību saistīto kvalitātes kvalitāti (HRQoL).Šajā pētījumā konstatēti trīs faktori, kas visbūtiskāk ietekmē dzīves kvalitāti pacientiem ar Parkinsona slimību:
- depresija (novērtēta arBeck Depression Inventory) (p < 0,001),
- pacientu apmierinātība ar skaidrojumu par diagnozi (p < 0,05),
- optimisms, kas var būt saistīts ar veidu, kā paziņo par diagnozi (p < 0,05). [25]
Svarīgi, ka subjektīvā dzīves kvalitātes novērtējumā pacienti neuzsver motorisko simptomātiku, bet kā būtiskākus aspektus min depresiju, kā arī pacienta un ārsta komunikācijas iznākumu.
Depresija
Depresijas, trauksmes un apātijas gadījumā ieteicams palielināt dopamīna agonistu devu. Kā pirmās izvēles medikamentu depresijas gadījumā izvērtē serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSRI) izrakstīšanu simptomu ārstēšanai, biežāk lietotie SSRI ir luoksetīns, sertralīns, paroksetīns, citaloprams, escitaloprams. [26]
Ja SSRI veicina motorisko simptomātiku, lieto antidepresantus, tos izraksta arī apātijas gadījumā. Ieteicamie antidepresanti: venlafaksīns, mirtazapīns, bupropions, tricikliskie antidepresanti, piemēram, amoksapīns. Veiksmīga ārstēšana var samazināt trauksmi, nespēju un būtiski uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.
Diemžēl vairākums antipsihotisko medikamentu var veicināt motorisko simptomātiku un pasliktināt Parkinsona slimības gaitu, jo darbības mehānisma pamatā ir D2 (dopamīna) receptoru nomākšana.
Pimavanserins ir pagaidām vienīgais FDA apstiprinātais medikaments, kas paredzēts psihozes ārstēšanai pacientiem ar Parkinsona slimību. Pimavanserins ir selektīvs serotonīna 5HT2A/5HT2C receptoru antagonists, kas darbojas, bloķējot serotonīna receptorus, neizraisot Parkinsona slimības simptomu pasliktināšanos. [26; 27] Latvijā iegādāties pimavanserinu pagaidām nav iespējams.
Aizcietējumi
Parkinsona slimībai raksturīga gastrointestinālā trakta nervu šūnu deģenerācija, tāpēc zarnās vājinās peristaltika. Arī medikamenti, ko lieto Parkinsona slimības ārstēšanai (levodopa, dopamīna agonisti, selegilīns, amantadīns u.c.), var izraisīt aizcietējumus. Aizcietējumu gadījumā katru dienu jālieto šķiedrvielām bagāts uzturs un pietiekams ūdens daudzums. [28]
Ieteicamie medikamenti:
- lubiprostons — palielina ūdens sastāvu fēcēs. Blakusparādības: galvassāpes, slikta dūša, caureja, sāpes vēderā un vemšana;
- linaklotīds — pastiprina zarnu peristaltiku. [29]
Miega traucējumi
Miega traucējumu gadījumā situāciju vērtē individuāli.
Rasagilīns ir selektīvs MAO–B inhibitors, kas inhibē dopamīna metabolismu, paaugstina melatonīna līmeni epifīzē, mazinot miega traucējumus pacientiem ar Parkinsona slimību. 2015. gadā perspektīvā pētījumā Itālijā salīdzināja miega traucējumu ārstēšanas efektivitāti, lietojot levodopu kopā ar rasagilīnu un tikai levodopu. [32]
Pētījumā pēc nejaušības principa 38 Parkinsona slimības pacientus ar miega traucējumiem iedalīja divās grupās 12 nedēļas ilgam ārstēšanas kursam: pirmajā grupā ar levodopu (200—300 mg/dienā), otrajā grupā ar levodopu (200—300 mg/dienā) un rasagilīnu (1 mg/dienā). Pētījuma gaitā vērtēja miega kvalitāti (aizmigšanas ātrumu, miega ilgumu, pamošanās biežumu).
Pētījuma rezultāti liecina, ka rasagilīna un levodopas kombinācija uzlabo miega kvalitāti pacientiem ar Parkinsona slimību, kuriem raksturīgi miega traucējumi. Pēc ārstēšanas kursa 12 nedēļu garumā kopējais miega ilgums ievērojami uzlabojās pacientiem kombinētās terapijas grupā, nevis grupā, kas lietoja tikai levodopu. [32]
Vēl citā dubultmaskētā pētījumā par pacientiem ar Parkinsona slimību un miega traucējumiem ievērojami samazinājās miegainība dienas laikā, lietojot rasagilīnu 1 mg/dienā, nevis pramipeksolu 1,5 mg/dienā. [21]
Citas simptomātikas ārstēšana
- Sāpju mazināšanai lieto NSPL, sāpju intensitātes dēļ var apsvērt arī opioīdu lietošanu.
- Lai mazinātu trauksmi un miega traucējumus pacientiem ar Parkinsona slimību, lieto benzodiazepīnus. [31] Kaut arī benzodiazepīni var būt efektīvi, to ilgstoša lietošana, īpaši gados vecākiem pacientiem, saistīta ar nelabvēlīgu ietekmi uz kognitīvajām spējām, gaitas kvalitāti un palielinātu kritienu risku. [30]
- Psihozes ārstēšanai izraksta holīnesterāzes inhibitorus.
- Ortostatiskas hipotensijas gadījumā kā pirmās izvēles medikaments rekomendējams fludrokortizona acetāts, kas ir sintētisks minerālkortikoīds ar minimāliem glikokortikoīdu efektiem.
- Klozepīns ir efektīvs halucināciju ārstēšanai pacientiem ar Parkinsona slimību. [24]
- Hipersalivācijas gadījumā botulīna toksīna ievade (USG kontrolē) lokāli pieauss siekalu dziedzerī. [33]
Multidisciplināra pieeja
Multidisciplināra pieeja nepieciešama, lai apvienotu gan farmakoloģiskās, gan nefarmakoloģiskās terapijas iespējas pacientiem ar Parkinsona slimību un lai mazinātu Parkinsona slimības simptomus, kas nepakļaujas farmakoloģiskai ārstēšanai, mazinātu funkcionālus traucējumus un invaliditātes iestāšanos, kā arī uzlabotu dzīves kvalitāti. [34]
Lai Parkinsona slimības pacientiem nodrošinātu biopsihosociālu ārstēšanu un aprūpi, nepieciešama multidisciplināra komanda, kur darbojas dažādi veselības aprūpes speciālisti: neirologs, fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārsts, medicīnas māsa, fizioterapeits, ergoterapeits, logopēds, uztura speciālists, sociālais darbinieks. Komandas darba mērķis — uzlabot pacienta līdzdalību ikdienas aktivitātēs. [35]
Lai veiksmīgi īstenotu multidisciplināras aprūpes pieeju Parkinsona slimības pacientam, svarīga laba komanda un komunikācija, kā arī pacienta iesaistīšanās un līdzestība ārstēšanas un rehabilitācijas procesā. Kopā ar pacientu un viņa piederīgajiem samērīgi slimības smagumam, simptomiem, mobilitātei un neatkarības līmenim jāizvirza kopīgi, sasniedzami mērķi, tādējādi uzlabojot pašaprūpes aktivitātes, dzīves kvalitāti un integrāciju sabiedrībā. [35]
Pētījumi rāda, ka fizioterapeita līdzdalība Parkinsona slimības pacientu aprūpē uzlabo pacienta gaitu, līdzsvaru, tādējādi mazinot kritienu risku, kā arī palielina aerobo kapacitāti un pilnveido funkcionālo neatkarību un mobilitāti. [35]
Ergoterpeita palīdzības mērķis ir atvieglot pacienta ikdienas aktivitātes, kā arī izglītot pacientu par kritienu risku profilaksi, adaptīvām iekārtām un to lietošanu, vides pielāgojumiem darbā un mājās ar mērķi maksimāli atvieglot ikdienu. Ergoterapeits izvērtē ikdienas un pašaprūpes aktivitātes un nepieciešamības gadījumā Parkinsona slimības pacientam rekomendē palīglīdzekļus aktivitāšu atvieglošanai, tādējādi aizkavējot nepieciešamību pēc aprūpes personāla piesaistes. [35]
Arī logopēds ir neatsverams Parkinsona slimības pacienta aprūpē, jo Parkinsona slimības ietekmē zūd garīgā elastība: process saistīts ar pieres daivas disfunkciju, tāpēc rodas valodas traucējumu klīniskā aina — grūti atcerēties vārdus un formulēt domu, komunikācija kļūst apgrūtinoša. Logopēds strādā ar mērķi uzlabot runas funkciju un veicināt artikulācijas aparāta darbību.
Adekvāta multidisciplināra terapija un aprūpe rada priekšnoteikumus sinerģiskai daudznozaru modeļa intervencei labāka terapeitiskā rezultāta sasniegšanai. [34]
KOPSAVILKUMS
- Parkinsona slimība ir idiopātiska, neirodeģeneratīva, progresējoša centrālās nervu sistēmas slimība, ko raksturo dopamīnerģisko pigmentēto šūnu zudums smadzenēs. Parkinsona slimība ir biežākā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības. Ikvienam cilvēkam, kas slimo ar Parkinsona slimību, simptomi izpaudīsies atšķirīgi, slimībai raksturīgi gan motoriskie, gan ne–motoriskie simptomi. Parkinsona slimības ārstēšanas pamatā ir simptomu atvieglošana, diemžēl līdz šim nav atklāts terapijas līdzeklis, lai slimību izārstētu pilnībā, levodopa ir “zelta standarts” Parkinsona slimības ārstēšanā.
- Lai veiksmīgi īstenotu biopsihosociālu aprūpi un ārstēšanu Parkinsona slimības pacientiem, būtiska nozīme ir multidisciplinārai pacienta aprūpes komandai, kā arī pacienta iesaistīšanai un līdzestībai.
